Prof. Herval de Lacerda Bonfante

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1 Prof. Herval de Lacerda Bonfante Hipotálamo Desiodinase Aspectos de anatomia T4 T3 Hipófise anterior núcleo citoplasma Ação biológica nuclear T3 T3 T3 T3 CoR CoA T3 CoA TR TRE Genes-alvo expressão gênica Tireóide Iodo TBG. SNC. crescimento. metabolismo. cardiovascular. TMB 1

2 Folículos Célula folicular Coloide Coloide Célula folicular Síntese de Hormônios Tireoideanos IODO Principal elemento para a síntese de HT.O iodo ingerido é reduzido a iodeto no trato digestivo e absorvido pelo intestino delgado. TIREOGLOBULINA (TG) Glicoproteína expressa apenas na tireóide.representa 70 a 80% do conteúdo protéico glandular. Basal Tg Apical Colóide T3 T4 T3 T4 Tg 2Na + - I NH2 TSH-receptor NIS Gsα PI3K - Adenil 2Na + I Ca ciclase ++ COOH AMPc TPO T3 Tg T4 I Tireoglobulina (Tg) T3 T4 TSH Pendrina DUOX TPO I I H2O2 DIT Tg I + Tg MIT TPO 2

3 Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Gerais: Aumento da taxa do consumo basal de oxigênio. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Respiratórios: Aumento do volume ventilatório por minuto. Aumento da produção de calor Aumento do hematócrito (estímulo a produção de eritropoietina). Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Cardiovasculares: Aumento do débito cardíaco. Vasodilatação na pele e músculo esquelético. Ativação do sistema RAA. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Metabólicos: Aumento da lipólise. Aumento da glicogenólise. Aumento da gliconeogênese. OBS: Sua deficiência aumenta deposição de mucopolissacárides no tecido subcutâneo. 3

4 Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre os ossos, pelo, unhas: Estimula o crescimento ósseo. Aumento da atividade dos condrócitos na placa de crescimento da cartilagem. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre as gônadas: Estimula os folículos ovarianos. Estimula a espermatogênese. Estimula o amadurecimento dos folículos pilosos e matriz ungueal. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre o SNC: Feto e neonato Estimula o crescimento da córtex cerebral e cerebelo. Estimula a proliferação de axônios e sinaptogênese. Estimula a mielinização das fibras nervosas. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre o SNC: Adultos Aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Aumento do metabolismo de glicose do SNC. Melhora da vigília, memória e responsibilidade aos estímulos. 4

5 Deficiência da produção de hormônios pela glândula tireóide Alteração funcional mais frequente da tireóide Hipotireoidismo Clínico Hipotireoidismo Subclínico.Causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica Tireoidite de Hashimoto Ac anti tireoperoxidase (anti-tpo).tratamento do hipertireoidismo.outras tireoidites.doenças infiltrativas, radioterapia externa Como fazer o diagnóstico de Hipotireoidismo?.Excesso ou deficiência de iodo, fármacos. 5

6 Sinais e Sintomas dislipidemia Pele seca e grossa Reflexo aquileu lento bradicardia Ganho de peso Fala lenta menorragia anorexia macroglossia frio Edema facial letargia Queda de cabelo memória fraqueza Palidez cutânea nervosismo surdez rouquidão constipação área cardíaca anasarca Grupos Populacionais de Risco Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos ) Radiação ou cirurgia tireoideana prévias Disfunção tireoideana anterior Anti-TPO positivo Amiodarona / Lítio Doenças autoimunes: DM1, Lupus, Artite Reumatóide, Vitiligo Síndrome de Down / Turner Exames Laboratoriais TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central ( normal = 0,4-4,5 mui/l ) T4 livre Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO) 6

7 Levotiroxina Sódica 1,6-1,8 mcg/kg de peso Tratamento do Hipotireoidismo Iniciar com 12,5 a 25mcg aumento semanal Jejum ( 30 minutos antes do desjejum ) Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite Ajustes individuais monitoramento 8 semanas Eutireoidismo = anualmente CASO CLÍNICO MTS, 72 anos, professora universitária, procura aconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado por seu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL. Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis e perda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o peso estável. Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, mas sua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética. Ao exame físico, está em boas condições e não apresenta qualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, de consistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficie irregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegalias cervicais. Peso = 61 kg Traz os seguintes exames: TSH = 11,9 mui/l ( normal = 0,4-4,5 mui/l ) T4 livre = 0,9 ng/dl ( normal = 0,8-1,8 ng/dl ) Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL ) Colesterol total = 287 mg/dl HDL = 50 mg/dl LDL = 198 mg/dl Triglicerídeos = 120 mg/dl Glicemia de jejum = 80 mg/dl Qual o diagnóstico e conduta para esta paciente? 7

8 Hipotireoidismo Subclínico Concentração sérica de TSH acima do limite superior da normalidade T3 e T4 L normais Sintomas sistêmicos Quem deve ser tratado? Perfil lipídico Doença Cardiovascular Mortalidade Doença neuropsiquiátrica / cognição Qualidade de vida 8

9 Recomendações TSH alto/ T4 livre normal 2-3 meses TSH 4.5 a 10 mlu/l Recomendações TSH acima 10 mlu/l Repetir TSH + T4L + Anti-TPO HC HSC tratamento com L-T4 Sintomas ausentes : Não tratar Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular Anti-TPO positivo e USG típica Tratamento recomendado - Maior risco de ICC, doença cardiovascular e mortalidade por DAC. - Taxa de progressão é alta Tratamento da Paciente? Tratamento: Levotiroxina Sódica 1,1-1,2 mcg/kg de peso 9

10 Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoideanos circulantes. Hipertireoidismo refere-se ao aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoideanos pela glândula tireóide. Doença de Graves ( 90% ) autoimune Bócio multinodular tóxico Adenoma tóxico ( Doença de Plummer ) Tireoidites Como fazer o diagnóstico de Tireotoxicose? 10

11 Sinais e Sintomas nervosismo Sudorese excessiva Intolerância ao calor Palpitação Fadiga Perda de peso Dispnéia Queixas oculares Edema de mmii Diarréia Taquicardia Bócio Tremor Pele quente e úmida Sopro na tireóide Alterações oculares Eritema palmar Exames Laboratoriais TSH : usualmente menor que 0,1 mui/l exceto adenoma de hipófise T4 livre e T3 aumentados Anticorpos anti receptor de TSH (TRAb ) Cintilografia da tireóide com captação 131 I 11

12 ETIOPATOGENIA estresse, virus, bactéria outros fatores ambientais Predisposição genética Tireotoxicose Oftalmopatia Bócio difuso Auto-Ac contra receptor de TSH ( TRAb ) proteína G AMPc Gsα Ac Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE) 12

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14 Clínico Tratamento da Doença de Graves Iodo Radioativo Cirurgia 14

15 Tratamento Clínico Tratamento Clínico Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas Propiltiouracil (PTU) mg/dia Metimazol (MMI) mg /dia dose única MECANISMOS DE AÇÃO: Inibem síntese HT Efeito imunomodulador REMISSÃO : meses bloqueia utilização do iodeto e acoplamento (catalizados pela TPO) EFEITOS ADVERSOS Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5% CASO CLÍNICO 2 Agranulocitose Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like Hepatite tóxica 1% Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária. Q.P.= emagrecendo muito Colestase Anemia aplástica 15

16 H.D.A.= Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de alimentos. Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o sono. Relata ardência nos olhos e lacrimejamento. Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano. Relata estar muito emotiva, com choro fácil nos últimos dias. H.P.P.= Refere gastrite no passado. H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo. H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar. H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico: Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas mãos. Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos. Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7 Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais. ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmhg. AR e abdome sem alterações. Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto de casca de laranja. Exames laboratoriais: Glicemia de jejum = 92mg/dl Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dl ( ) TSH= 0.03 mu/ml ( mu/ml) Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%) Diagnóstico e Tratamento? 16