ENTRE A INTERNAÇÃO E O AMBULATÓRIO: A EXPERIÊNCIA DE CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO COM UMA PACIENTE PSIQUIÁTRICA

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Raquel Fartaria Castelhano
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1 ENTRE A INTERNAÇÃO E O AMBULATÓRIO: A EXPERIÊNCIA DE CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO COM UMA PACIENTE PSIQUIÁTRICA Fernanda de Sousa Vieira e Fernanda Kimie Tavares Mishima INTRODUÇÃO A psicoterapia na abordagem psicanalítica pode ser entendida como lugar para produção de espaço propício à experiência emocional (Trinca, 1988). Quanto à atenção a pacientes psicóticos, que necessitam de holding, constante com um vínculo suficientemente bom, a psicoterapia se abre como um lugar privilegiado para o desenvolvimento. O manejo terapêutico em um contexto institucional traz ao profissional de saúde mental a questão, segundo Ribeiro (2005), sobre como lidar com um cotidiano que retira o profissional de saúde, na orientação psicanalítica, da confortável posição da sala de análise para um lugar indefinido. Esse espaço é desde o início no locus por excelência em que o psicótico habita. A postura do terapeuta de orientação psicanalítica diz respeito à aposta na subjetividade do outro e estar disponível para encontrar-se com ele. Essa postura é importante para permitir ao mesmo a adesão ao tratamento. Considera-se nessa abordagem que existe no psicótico alguém capaz de desejo, de construir psiquismo e de se relacionar com o outro. Ribeiro (2005) enfatiza que a construção de um lugar de analista na clínica das psicoses implica na manutenção do paradoxo entre disponibilizarse suficientemente para que o encontro aconteça, ao mesmo tempo que se ausenta o suficiente para que o paciente possa ocupar o espaço terapêutico. Levando em considerações tais aspectos, este trabalho tem por objetivo discutir, os psicodinamismos de uma paciente com diagnóstico de transtorno bipolar com

2 sintomas psicóticos, egressa de hospital psiquiátrico público, a partir do atendimento psicológico de orientação psicanalítica por dois anos. CASO CLÍNICO A participante deste estudo, Florzinha, 26 anos, paciente de hospital psiquiátrico público pela primeira vez, com histórico de internação num hospital-dia por uma vez. Nessa permanência no hospital psiquiátrico recebeu atendimento individual duas vezes por semana. Após a internação, continuou o tratamento em núcleo de saúde mental uma vez semanal. Foi reinternada, em hospital de clínicas e a terapeuta visitou-a nesse período, voltando para o hospital psiquiátrico depois. Essa internação teve acompanhamento psicoterapêutico. Após alta, reencaminhada ao núcleo de saúde mental, foi atendida uma vez semanal, posteriormente duas vezes até o final do atendimento. Desde então, não teve mais internações, foi tratada com medicação por todo o período, discutindo-se o caso com os médicos e equipes. Ao fim, foi encaminhada para outra terapeuta no mesmo local. A paciente foi diagnosticada pela equipe médica com transtorno bipolar com sintomas psicóticos. Ela tem quatro irmãos, dois homens e duas mulheres: irmã mais velha, um irmão, outra irmã, a paciente e o caçula, temporão. Aos 14 anos, teve uma filha, do irmão, na época com mais ou menos 18 anos. Essa relação não foi estupro, porque foi consentida. A relação atual entre ela e o irmão não é boa e a paciente pede a ele pensão para a filha. Relata que esse incesto não foi o único na família, como os pais nunca estavam presentes, não houve interdições. Ela acredita que caso a mãe estivesse por perto, não teria engravidado.

3 Essa situação dividiu a família: seu pai saiu de casa e a mãe lhe buscou um marido; na época, um senhor de 50 anos, que acolheu e registrou a menina como sua. Esse relacionamento gerava grande sofrimento para a paciente, pois não o via como marido, mas como pai/provedor. Ele era a quem recorria em momentos de dificuldades. Para a filha da paciente, este homem é seu verdadeiro pai, o que gera angústia e raiva ao relatar esses acontecimentos. Ela conta que sua reação a essa opressão foi fazer com que o senhor lhe pagasse em coisas para ela e a filha. Nos surtos, são essas aquisições que são atacadas. Com seu primeiro marido, a relação foi de dependência financeira e conflitos relacionados à figura ausente do pai e à situação do incesto. Ao longo do tratamento ela pôde perceber como vivenciava o relacionamento com ele, tentando mudanças. Ao final, ela já conseguia manter uma relação cordial com ele, reconhecendo sua importância para a filha. A união durou cinco anos e acabou porque a paciente começou a se relacionar com outro homem. A nova relação ocorreu durante dois anos. Nessa época a paciente apanhava do companheiro e muitas vezes se drogava com ele, embora mencione ter vivido intensa paixão. Ao final do atendimento, Florzinha havia voltado a namorar esse homem, vivendo com ele na casa da mãe, com a filha. Embora ele seja objeto de amor adesivo, ela encontra continência nele; em contrapartida, é odiado pela filha, que não permanece onde ele está. A paciente dividida entra a filha e o namorado e tudo se mistura para ela. Durante o atendimento, a filha de Florzinha, 12 anos, frequentava a escola, com dificuldades sérias de aprendizagem. Ela também sofreu com um tumor na coluna, tirado cirurgicamente. Ela passa por atendimento psicopedagógico. Percebe-se um

4 grande esforço de Florzinha em cuidar desses aspectos da filha, apesar de não saber direito como, muitas vezes identificando-se com eles. Das relações apresentadas, a de maior qualidade afetiva parece ser com a filha, porém, sem muito limite, pois ela tem dificuldade de manter o papel de mãe, permanecendo, em alguns momentos como amiga. Essa relação ainda é muito confusa, pois lhe lembra a situação incestuosa. A filha quem faz a ligação entre a paciente e a família o que condiz com a imagem que Florzinha parece ter da relação com a mãe: indiscriminação, ficando em dúvida quanto a que relacionamento manter com alguém objeto de tanto ódio. A mãe também tem muitas dificuldades em lidar com a paciente, rotulando-a de doente mental. Porém, em momentos de crise, é quem leva ao hospital. O contato com a terapeuta, apesar de disponível, tem dificuldades no início do contato, por temer o gesto espontâneo. Assim, mostra-se sedutora, com falas sem sentido. Para facilitar a comunicação inicial, a terapeuta usa material gráfico: a paciente escreve e depois lê, conversando sobre o que foi escrito, propiciando organização mental. O reasseguramento do espaço da terapia permite-lhe encontrar-se consigo, apesar de não saber por onde começar. Ela pode pode utilizar, na sala de terapia, discurso não verbal, como forma de nomear sentimentos e integrar o tratamento medicamentoso a esse. A paciente consegue relatar tristeza, sentindo-se sem recursos, pois não contava antes com um apoio que delineasse limites entre interno e externo. Valoriza o espaço da terapia, mas também, projeta para fora da sala de atendimento tudo o que há de mal e errado. Um ambiente suficientemente bom permite a maternagem, mas gera desconfiança na terapeuta, projetando as dificuldades maternas.

5 A loucura é outro assunto importante: enlouquecer seria o contrário de ser normal. O medo da loucura é de que ela se torne tão intensamente louca que contaminaria a filha e a todos que estão a sua volta. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os relacionamentos da paciente retratam a ambivalência em relação aos sentimentos e atitudes, que ora quer a presença de todos os personagens da sua história, ora não as quer, ora tenta construir vínculos de proximidade, ora isso se torna uma grande agressão. Nestes contatos, a paciente também tem dificuldades em reconhecer o que é seu do que é necessidade do outro, confundindo-se em um estado mental que gera intenso sofrimento e angústia, muitas vezes são amenizados por acting-outs. Há preocupação com o outro, mas relacionada aos próprios sentimentos e desejos, necessitando sentir o acolhimento para se sentir capaz de ser uma pessoa normal. Percebeu-se que a continuidade do tratamento, desde o período de internação até o ambulatorial, junto do fortalecimento do vínculo terapêutico possibilitou desenvolvimento emocional. O vínculo terapêutico funcionou como espaço transicional, que permitiu a presença de um ambiente confiável para a discriminação da realidade compartilhada. BIBLIOGRAFIA RIBEIRO, A. M. O lugar do psicanalista em uma clínica das psicoses: algumas reflexões. Revista Psychê, n. 16, jul-dez/2005. TRINCA, W. A arte interior do Psicanalista. São Paulo: EPU, 1988.

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