MBA Gestão Hospitalar

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1 Projeto Curso Disciplina Tema Professora Pós-graduação MBA Gestão Hospitalar Auditoria Hospitalar Ferramentas da Auditoria em Saúde Joy Ganem Longhi Introdução Neste tema, temos como objetivo identificar as diferentes ferramentas que podem auxiliar os auditores em sua atividade, assim como orientar para a definição de rotinas e formas de pagamento de recursos e honorários, de modo a minimizar a incidência de erros e permitir a padronização dessas atividades. Acompanhe a aula inicial da professora Joy, disponível no material on-line e bons estudos! Problematização Os planos de saúde devem se respaldar em leis, contratos e normas bem estabelecidas, entre as partes, para realizar a auditoria e a remuneração dos prestadores de serviço. Isso evita dificuldades de relacionamento entre operadora x prestador, garante pagamento justo, atendimento de qualidade, eficaz e a sustentabilidade da operadora de planos de saúde. Para que as decisões sejam tomadas de forma segura, atendendo aos objetivos supracitados, garantindo o melhor a seus beneficiários e atendendo às necessidades dos prestadores de serviço, quais ferramentas para embasamento podemos utilizar? Ferramentas da auditoria em saúde Na Saúde Suplementar, os contratos firmados após a promulgação da lei nº 9656/98 têm garantidas coberturas mínimas que são revistas e atualizadas, 1

2 em média a cada dois anos, e a operadora pode aceitar, ou não, cobrir outros procedimentos além do mínimo que a lei prevê. A construção do Rol de Procedimentos é feita por meio de consultas públicas que propõem procedimentos novos ou, até então, não incorporados. Assim, mediante justificativas, tais consultas são submetidas a critérios técnicos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e podem ser incorporadas, ou não, ao novo rol (MORAIS, 2014). As ações da auditoria como mecanismo de controle dos gastos são também de suma importância. Com o auxílio de regras pactuadas nos contratos entre pagador e prestador sistematiza-se melhor esses procedimentos e a adoção de manuais de auditoria, nos quais se estabelecem protocolos para cobrança e consequentemente pagamento, pode servir também como uma ferramenta (CARMINATTI JUNIOR, 2012). Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) Existe uma tabela de honorários médicos que tem por finalidade estabelecer os valores dos procedimentos de todas as especialidades por meio do coeficiente de honorários (CH). Esse valor é representado em reais e é multiplicado pela quantidade de CHs determinados para cada procedimento médico da tabela. O honorário médico é uma taxa que remunera o profissional médico que realizou um procedimento, de acordo com a especialização em que atua (CARMINATTI JUNIOR, 2012). No link a seguir você poderá acessar essa e outras tabelas da AMB, como a CID e a CBHPM. Não deixe de conferir! Tabela de honorários médicos (CBHPM) A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos teve sua primeira edição em 2003 e passou a ser incorporada gradativamente no 2

3 Brasil por diferentes operadoras de saúde, culminando com o reconhecimento da ANS. Essa agência, inclusive, utiliza os procedimentos da CBHP para atualizar o seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (GUBOLINO et al., 2013). Essa classificação trata da remuneração dos procedimentos médicos e ordena os métodos e procedimentos existentes no campo terapêutico e de diagnóstico, estabelecendo portes para cada ato (UNIMED VITÓRIA, 2009). Os portes representados ao lado de cada procedimento estabelecem a comparação entre as diversas complexidades técnicas dos atos, o tempo de execução, a atenção requerida e o grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que as realiza (GUBOLINO et al., 2013). Os valores dos procedimentos médicos utilizados na CBHPM são agrupados em 14 portes e três subportes (A, B e C). Quanto aos custos se estabeleceu a Unidade de Custo Operacional (UCO), que incorpora a depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folhas de pagamento e outras despesas comprovadamente associadas aos procedimentos médicos (GUBOLINO et al., 2013). TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar No setor de planos de saúde sempre coexistiram múltiplas terminologias criadas por operadoras e prestadores de serviços de saúde. Diante das dificuldades para a troca de informação, foi verificada a necessidade de adoção de uma terminologia clínica comum. A TUSS é uma adoção da ANS à padronização da terminologia clínica para todo o setor da área da saúde, visando facilitar a tramitação das informações administrativas recorrentes da Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) (CARMINATTI JUNIOR, 2012). Essa tabela utilizou como base a CBHPM e é uma exigência da ANS, a qual substitui os códigos da tabela AMB e CBHPM, não implicando em mudança de remuneração e sim em uma padronização dos códigos entre os setores de saúde suplementar. Acesse a tabela TUSS no link a seguir: 3

4 slacao_regulamentacoes_normativas/in34_dides_anexo.pdf Contratos Toda e qualquer forma de acordo entre a operadora do plano de saúde e os prestadores de serviço deve ser expressamente disciplinada pelo instrumento contratual que define a relação (RN, 42/2003). O contrato entre os prestadores de serviço e a operadora de saúde expressa o acerto estabelecido entre as partes, para uma determinada finalidade, diante da contraprestação de valores, estabelecendo direitos e obrigações por meio de documento escrito (UNIMED VITÓRIA, 2009). Quanto melhor elaborados e mais completos forem os contratos entre os hospitais e as operadoras de planos de saúde, menores serão os índices de desgaste ou impasse no momento da auditoria (MOTTA, 2004). As relações que se estabelecem entre os planos de saúde e os prestadores de serviço incluem a forma de contratação, a remuneração e os instrumentos de regulação não financeiros. Tais relações interferem no modelo assistencial, assim como sobre a qualidade de serviços prestados (UGÁ et al., 2009). O contrato entre o prestador e a operadora é um instrumento normativo que estabelece a relação das partes, determinando os limites de atuação, serviços prestados e valores a serem pagos, ou recebidos, para estabelecer um equilíbrio de forças. É uma tentativa de normatizar os conflitos de interesse existentes (CARMINATTI JUNIOR, 2012). Os auditores devem conhecer os contratos vigentes acordados entre o prestador e a operadora de planos de saúde, os quais devem ser respeitados, pois trata-se de um documento formal. Qualquer incoerência, ou discordância, com relação ao expresso no contrato deve ser analisada como sugestão para novas negociações (MOTTA, 2004). No contrato, constarão as especialidades atendidas pelo prestador e de concordância da operadora. A operadora encaminhará somente os procedimentos condizentes com as especialidades listadas. Além das 4

5 especialidades, ainda há o oferecimento de serviços próprios, ou terceirizados, e também o rol de serviços, regulamentado pela ANS (CARMINATTI JUNIOR, 2012). É em contrato que se determina os preços para cada item cobrado pelo prestador da operadora, no qual a auditoria confrontará os valores cobrados versus os que estão em vigor. Geralmente os valores vêm em formato de anexos, ou aditivos, para facilitar a operacionalização dos reajustes periódicos. (CARMINATTI JUNIOR, 2012). Em contrato, a operadora exige que não seja permitida nenhuma cobrança direta ao beneficiário. Exceção para as situações autorizadas pela operadora, ou de seu consentimento (CARMINATTI JUNIOR, 2012). Protocolos e diretrizes clínicas Os protocolos são caracterizados por condutas médicas, de enfermagem ou de outros profissionais, realizados com fundamentação científica baseada em evidências por estudos prévios ou experiências anteriores. Essas ações devem ser formalizadas como um documento do prestador de serviço e validadas pela direção clínica (MOTTA, 2004). Medicina baseada em evidências é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da experiência do clínico e das preferências do paciente (SACKETT et al., 2000). A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e a precisão de testes diagnósticos, a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção, tratamento, ou reabilitação. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionam a sua substituição por outros mais acurados, eficazes e seguros. Como experiência clínica, entende-se a habilidade do clínico em usar seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico, o estado de saúde de cada paciente, valores, expectativas pessoais, riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções. Finalmente, os 5

6 valores dos pacientes, preocupações e expectativas trazidas para o médico, devem ser integrados à decisão clínica (PORTELA, 2014). A aplicação da medicina baseada em evidências não gera economia obrigatoriamente, pois, muitas vezes, o melhor tratamento é o mais tecnológico e mais caro, a sua aplicação justifica com total clareza o custo de uma terapia, ou rotina diagnóstica (SARAIVA, 2005). Diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidas para orientar médicos e pacientes sobre os cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas (IOM, 1990). Contemplam indicações e contraindicações, bem como benefícios esperados e risco do uso de tecnologias em saúde. Os fatores relevantes na seleção de tópicos para o desenvolvimento de diretrizes incluem: relevância epidemiológica, custo, potencial de mudança nos resultados da saúde, nível elevado de variação na prática e prevalência de uso de uma tecnologia (PORTELA, 2014). Ao editar o Rol de Procedimentos e Eventos em VSaúde RN nº167/08, a ANS introduziu protocolos de utilização para procedimentos específicos. Esses protocolos tinham como foco principal, coibir o mau uso de algumas tecnologias, imputando obrigatoriedade de cobertura e, apenas nos casos em que houvesse indicação prevista em lei, portarias governamentais ou diretrizes clínicas já produzidas (ANS, 2009). Observam-se na literatura algumas premissas que indicam a qualidade de uma diretriz clínica, entre elas a clareza da linguagem e, nas recomendações, a reprodutibilidade, aplicabilidade clínica, flexibilidade e transparência no que se refere aos elaboradores e aos métodos utilizados (FIELD & LOHR, 1992). No artigo de Robespierre Costa Ribeiro, a seguir, você pode estudar mais sobre as diretrizes clínicas e seu papel na avaliação da qualidade em saúde, aproveite! 6

7 Entenda melhor o que é a medicina baseada em evidências e a farmacoeconomia com a videoaula da professora Joy, disponível no material online. Custos hospitalares O conhecimento sobre os custos hospitalares subsidia atividades gerenciais para a melhoria da utilização dos recursos econômicos nas instituições (UNIMED VITÓRIA, 2009). Os valores verificados nas contas hospitalares não devem ser vistos de modo isolado e sim como o reflexo de todo o processo de gerenciamento de custos hospitalares. Custo pode ser definido como a avaliação, em numerário, dos bens materiais e serviços a serem produzidos, adquiridos ou consumidos por uma organização empresarial ou instituição (LEONE, 1981). É o somatório dos gastos com pessoal, material, estrutura física e aparelhos utilizados e deve ser compreendido como poderoso instrumento gerencial para análise de desempenho, produtividade e qualidade dos serviços (ASEVEDO & KOCHI, 2004). Tipos de custo: Custos diretos: gastos que se aplicam diretamente na produção de um produto ou de um serviço. Implicam uma retirada financeira real e imediata. Normalmente seguem a seguinte classificação: pessoal (salários, encargos sociais e benefícios); materiais de consumo (medicamentos, materiais médicos e cirúrgicos, gêneros alimentícios, gases, material de consumo, material de expediente, combustíveis, lubrificantes, entre outros) e custos e despesas gerais (depreciação, manutenção, conservação, serviços de terceiros, impostos, taxas, entre outros). Custos indiretos: são comuns a diversos procedimentos ou serviços, não sendo atribuídos a um setor ou produto exclusivo. Sua apropriação se faz por meio de rateio, baseado em fator volumétrico. Ex.: água, luz, aluguel, limpeza e seguros. 7

8 Custos fixos: vinculados à infraestrutura instalada. Mantêm-se constantes, mesmo havendo variações no número de atendimentos. Ex.: aluguel e salário. Custos variáveis: estão relacionados ao volume de produção, podendo aumentar ou diminuir de acordo com o número de atendimentos. Ex.: materiais, medicamentos e lavanderia. Desse modo, as operadoras tem importante papel no controle dos custos hospitalares e, por isso, devem seguir algumas regras, a citar: Criar uma normativa em que a instituição já credenciada deve passar por avaliação periódica, com levantamento de dados que verifiquem se os valores praticados por ela estão de acordo com o previsto pela operadora de planos de saúde. Inspecionar rigorosamente os serviços que aguardam possível credenciamento e a proposta apresentada, verificando a necessidade do mercado e os benefícios, ou não, desse credenciamento. Determinar nos contratos todas as cobranças de taxas de serviços, sendo estudados os custos de acordo com a realidade atual do mercado em que está inserida a prestadora de serviço. Estudar as cobranças de valores de equipamentos por cálculos de depreciação. Estabelecer um padrão de cobrança para a rede de acordo com sua abrangência de atendimento, características locais e regionais. Pacotes, procedimentos de preços previsíveis ou procedimentos gerenciados Os procedimentos gerenciados são utilizados para atendimentos e procedimentos em que o consumo de recurso apresenta pouca variação. Diante disso, ocorre uma redução dos custos administrativos para prestadores e 8

9 operadoras de planos de saúde, considerando que essa modalidade de remuneração pressupõe o compartilhamento de risco entre os mesmos (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). Para auxiliar no trabalho do auditor, os pacotes de procedimentos são elaborados pelo levantamento e descrição de todos os itens que o compõem. A elaboração dos pacotes deve ser realizada levando em consideração a técnica utilizada e os custos. Os pacotes são negociados entre a operadora e os prestadores de serviços médicos/hospitalares, e têm sido criados especialmente nas áreas de alto custo, embora também existam para procedimentos de maior frequência (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). Destaca-se ainda o fato de que os pacotes devem ser descritos, levando em consideração alguns aspectos comuns: elegibilidade do paciente, recursos necessários e indicação de possíveis intercorrências. Além disso, existe a necessidade de definição conjunta de itens que deverão compor os procedimentos gerenciados: dias de internação, tipo de acomodação, sala cirúrgica/tempo cirúrgico médio, instrumentos permanentes, equipamentos, materiais de consumo, medicamentos, serviços de enfermagem, SADT, gases etc. (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). Na composição de um pacote, deve-se buscar agregar todos os itens que sejam obrigatórios para a execução de um determinado procedimento, acrescendo-os de eventuais taxas e usos. Para a determinação da composição, deve-se recorrer à série histórica de utilização dos itens necessários ao procedimento, a fim de estabelecer a frequência e a quantidade de uso desses (MORAIS, 2014). De modo geral, a elaboração de pacotes representa grande vantagem tanto para os planos de saúde, quanto para os prestadores de serviço de saúde, a citar: Vantagens para os planos de saúde: Facilita o entendimento, pelo serviço, de autorizações para a liberação de guias. 9

10 Diminui a mão de obra e economiza tempo na análise de contas hospitalares. Diminuição de conflitos entre operadora e prestador de serviço. Vantagens para os prestadores de serviço de saúde: Diminui a mão de obra na análise de contas hospitalares. Facilidade em controlar valores a serem recebidos pelo hospital. Diminuição de conflitos entre operadora e prestador de serviço. No entanto, vale ressaltar algumas desvantagens, caso haja falha contratual ou falta de controle do preço de mercado dos produtos que compõem os pacotes, como: Os custos, não elaborados por estudos, podem não estar adequados à realidade do mercado. Caso o hospital não tenha controle de reajustes de mercado, pode perder a noção sobre o custo real do procedimento. Em síntese, os procedimentos hospitalares gerenciados minimizam os custos assistenciais, permitindo a previsibilidade das despesas e contribuindo para um melhor gerenciamento da assistência prestada ao cliente É fundamental conhecer a realidade da instituição, na fase de elaboração, e envolver a equipe para avaliar os itens e as devidas quantidades que deverão compor esses pacotes (RODRIGUES JUNIOR & OLIVEIRA, 2013). Revistas de referenciais de preço (Simpro e Brasíndice) Simpro é uma publicação com orientações de materiais e medicamentos usados no mercado. Possui apresentação na forma de revista trimestral e na forma de programa informatizado com atualização semanal (sistema Videofarma). 10

11 A revista Simpro é um referencial de preços para negociações entre hospitais, clínicas, órgãos públicos e operadoras de saúde. Parâmetro para faturamento, análise de contas médicas e cotações de preço. Apresenta diversas informações sobre o produto, como: nome do fabricante; importador ou distribuidor; descrição completa de equipamentos, materiais permanentes, reutilizáveis e descaráveis; preço de fábrica, vigência de atualização; dados da empresa e código da terminologia unificada de saúde suplementar (TUSS) (SIMPRO, 2014). O Sistema Videofarma é um sistema eletrônico com atualização semanal, composto por banco de dados cujo conjunto de ferramentas disponibiliza grande diversidade de informações sobre cada item. Contém aproximadamente itens ativos entre medicamentos e produtos para a saúde, abrangendo equipamentos hospitalares, materiais implantáveis, permanentes, reutilizáveis e descartáveis. Permite que seu usuário realize seu faturamento, cotação, ou análise de conta médica, diretamente no programa, ou que exporte o banco de dados para o seu próprio sistema de gestão (SIMPRO, 2014). Brasíndice é uma publicação quinzenal de orientação farmacêutica, que apresenta em cada nova edição novos preços atualizados de medicamentos e materiais. É uma referência de preços estabelecida como padrão de cobrança em muitos contratos de instituição de saúde (MOTTA, 2004). Ambos os casos têm dois parâmetros de preços com diferentes alíquotas de ICMS para atender os estados do Brasil. O primeiro parâmetro é o Preço Fábrica (PF), que representa o valor médio que o fabricante vende seus medicamentos. Quando no contrato estabelece o PF, a operadora acrescenta um percentual, que corresponde à margem de comercialização. Essa margem é necessária para contemplar os serviços logísticos e de controle que os prestadores possuem (CARMINATTI JUNIOR, 2012). A outra forma referenciada de cobrança de medicamentos é o Preço Máximo ao Consumidor (PMC), ou seja, valor máximo que o órgão regulador permite que seja comercializado o medicamento, evitando que sejam 11

12 empregadas práticas desleais de preços no mercado, garantindo a concorrência entre os fabricantes. Como o PMC é o máximo permitido, o acordo entre a operadora e o prestador é a aplicação de um deflator (CARMINATTI JUNIOR, 2012). No próximo vídeo, disponível on-line, a professora Joy comenta os diversos referenciais de preço que podem ser utilizados para o setor. Resoluções dos conselhos de classe Por meio da legislação vigente é possível adquirir informações de como agir de modo lícito sem ferir os princípios estabelecidos por esses órgãos. Os órgãos competentes disponibilizam a todos as principais leis e resoluções que regulamentam as atividades dos profissionais de saúde, cuja prática da auditoria é prevista. Tabela própria Existem diversas tabelas de cobrança hospitalares sugeridas no mercado. Cada instituição estabelece e utiliza aquela em que acredita lhe trazer maiores benefícios. O interessante seria que as operadoras e hospitais possuíssem suas próprias tabelas negociadas em parceria, sem haver unilateralidade, sendo estabelecidos os preços adequados às partes (MOTTA, 2004). Para a operadora de planos de saúde a tabela própria, sendo bem estudada e calculada, uniformizaria a cobrança na rede credenciada, não havendo diferenciação nas cobranças, bem como nos pagamentos das contas hospitalares, facilitando o trabalho e controle dos custos (MOTTA, 2004). Além disso, a tabela própria possibilita a precificação de itens sem referencial de preço como Simpro e Brasíndice. As tabelas próprias têm preços congelados, os quais são revisados periodicamente (trimestralmente, semestralmente ou anualmente, conforme regras contratuais). Diárias globais Formada pela remuneração de serviços hospitalares que vem ganhando terreno, com grandes resultados, e significa a precificação única de um conjunto 12

13 de serviços hospitalares, compreendendo: diárias, serviços de enfermagem, utilização de equipamentos, gasoterapia, honorários médicos em áreas fechadas e taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. Os demais itens da diária hospitalar: medicamentos, materiais hospitalares, órteses e próteses, serviços auxiliares de diagnóstico e outros, permanecem sendo cobrados pela conta aberta. Sua utilização ainda é reduzida devido à baixa capacidade de negociação, tanto dos prestadores, quanto das operadoras de saúde (SILVA, 2003). As vantagens da cobrança da diária global compreendem: facilidade na conferência das contas, redução no índice de glosas e facilidade de elaboração de orçamentos (SILVA, 2003). Na linha das diárias globais de internação, seguem as diárias globais de unidades de tratamento intensivo, as taxas globais de centro cirúrgico, centro obstétrico e hemodinâmica; as consultas globais, incluindo procedimentos de consultório; os exames de diagnóstico e tratamento; o atendimento de emergência global, entre outros (SILVA, 2003). 13

14 Revendo a problematização Muito bem! Acredito que você já teve tempo suficiente para refletir sobre o problema apresentado no início dos estudos deste tema. Caso queira relembrá-lo, releia o problema, caso contrário, escolha entre as alternativas a seguir aquela que você julgar mais adequada. O Rol da ANS, que orienta os valores a serem remunerados a cada profissional pelos serviços prestados. O contrato entre a operadora e o prestador, e o emprego de estudos de medicina baseada em evidências. Desse modo, todas as ações a serem desenvolvidas estarão devidamente regradas e, em casos de novas tecnologias ainda não negociadas, haverá embasamento para pareceres finais. Além disso, o número de ferramentas será limitado, não havendo risco de divergências entre tabelas, anexos contratuais, leis, estudos, diretrizes, entre outros. Tabelas para referência de honorários médicos; estudos para definição de protocolos; diretrizes; Leis e definições dos conselhos de classe; tabelas próprias, negociadas previamente com os prestadores; avaliação de custos hospitalares; referenciais de preços comerciais e definições de obrigatoriedade definidas pela ANS. Preferencialmente essas ferramentas deverão estar explicitadas em contrato. Os feedbacks para cada alternativa estão disponíveis on-line. Síntese Nesse tema aprendemos as diversas ferramentas que podem auxiliar no momento da auditoria. Com elas temos os referencias de preços, as diretrizes e protocolos a serem seguidos no momento do atendimento aos beneficiários, as leis, normas e regras que definem coberturas, ou isentam a remuneração de determinadas práticas. 14

15 Pôde-se observar também que os auditores também podem participar da elaboração das diversas ferramentas aqui apresentadas como: estudos de medicina baseada em evidências, pacotes, tabelas próprias e análise de custos. Corroborando com o primeiro tema, a necessidade de profissionais que detém o conhecimento nas mais diversas áreas. Podemos também avaliar as práticas que se utilizadas corretamente, garantem a sustentabilidade das operadoras e o lucro dos prestadores de serviço. Por esse motivo, deve-se reforçar a importância da parceria entre ambas as partes e a necessidade de firmar um contrato claro, completo e bem escrito. Veja uma retomada rápida desses conteúdos na última videoaula da professora Joy, disponível no material on-line. Atividades Com relação às ferramentas que auxiliam os auditores, podemos afirmar que: a. A utilização dessas é voltada ao faturamento hospitalar, uma vez que todas pregam valores para honorários médicos, procedimentos, ou medicamentos, e materiais hospitalares. b. São importantes não somente para conferência de valores, mas também para averiguação de melhores práticas a serem empregadas e coberturas impostas pela lei. c. Desde que o contrato seja bem descrito e claro, não são necessárias. d. O beneficiário deve ser envolvido na escolha das ferramentas que serão utilizadas para a validação de seu atendimento. 15

16 Podemos afirmar que são ferramentas que atuam diretamente sobre regramento de precificações: a. Revista Simpro, Revista Brasíndice, Pacotes e Tabelas Próprias. b. Pacotes, contratos, medicina baseada em evidências e Revistas Simpro e Brasíndice. c. Pacotes, Definições de conselhos de classe e tabelas próprias. d. Revista Simpro, Revista Brasíndice, Diária Global e Medicina Baseada em Evidências. Em relação à tabela AMB, podemos afirmar que: a. Estabelece fatores de referência para remuneração de honorários dos procedimentos médicos, sendo utilizada, também, para identificar se determinado procedimento é de alto custo, ou não, e para fazer rateio dos custos indiretos. b. A tabela AMB não é indicada para o rateio de custos indiretos, uma vez que orienta apenas o valor de honorários médicos. c. A tabela AMB define valoração de procedimentos médicos, honorários, taxas de acomodações e exames diagnósticos. d. A tabela AMB deverá ser extinta, uma vez que houve a criação dos códigos TUSS. Conforme a RN 42/2003, toda e qualquer forma de acordo entre a operadora do plano de saúde e os prestadores de serviço deve ser expressamente disciplinada pelo instrumento contratual que define a relação. Assim, podese afirmar que: a. Os contratos são imutáveis, podendo ser alterados somente conforme periodicidade nele estabelecida. b. Os contratos bem formulados e escriturados tem maior possibilidade de evitar desentendimentos entre operadora e prestadores 16

17 c. Regras contratuais são apenas aporte burocrático, pois havendo pareceria entre operadora e prestador, o que vale é o acordo de cavalheiros firmado entre as partes. d. O contrato pode ser rompido por qualquer uma das partes, a qualquer momento, desde que haja cláusulas que sejam julgadas como desinteressantes. Quando falamos de diária global, entendemos que: a. Todo o atendimento do beneficiário, por um período de 24h, está incluso para a remuneração dessa taxa. b. Ao seu molde existe a taxa de cirurgia global, a qual, independentemente do porte da cirurgia e sua complexidade, o valor a ser remunerado será o mesmo. Para isso, é realizado o cálculo do valor médio dos procedimentos realizados por um determinado prestador. c. Para esse modelo de remuneração são consideradas todas as matérias, medicamentos e também os produtos de higiene pessoal utilizados pelo paciente, nos moldes das técnicas de hotelaria turística. d. Compreende a precificação única de um conjunto de serviços hospitalares, como diárias, serviços de enfermagem, utilização de equipamentos, gasoterapia, honorários médicos em áreas fechadas e taxas diversas, independentemente da patologia apresentada pelo paciente. Materiais e medicamentos são remunerados a parte. Feedbacks para cada atividade estão disponíveis no material on-line. Referências AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. A implantação de diretrizes clínicas na atenção à saúde: experiências internacionais e o caso da saúde suplementar no Brasil. Brasília,

18 ASEVEDO, F. M. F; KOCH, H. A. Avaliação dos custos para a implantação de um serviço de mamografia. Radiol. Bras., 37(2):101-5, CARMINATTI JR., E, V. Controle da utilização de tecnologias em saúde: Estudo de caso em um hospital materno infantil. Dissertação de mestrado: Ribeirão Preto: 205, FIELD, M.; LOHR, K. (Ed.). Guidelines for clinical practice from development to use. Washington: National Academy Press, GUBOLINO, L. A. et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a qualidade profissional e institucional, centro de treinamento e certificação profissional em hemodinâmica e cardiologia intervencionista. 3ª edição. Arq Bras. Cardiol, 101(6), supl. 4, INSTITUTE OF MEDICINE (U.S.). Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. FIELD, M. J.; LOHR, K. N. (editores) Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington: National Academy Press, LEONE, G. S. G. Custos: planejamento, implantação e controle. São Paulo: Atlas, MORAIS, M. V. de. Auditoria em saúde. São Paulo: Saraiva, MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem nos hospitais e operadoras de planos de saúde. São Paulo: Editora Iátria, PORTELA, M. C. Diretrizes clínicas como instrumento da melhoria da qualidade da assistência suplementar: O papel da Agência Nacional de Saúde. Disponível em: ( cas.pdf). Consultado em: 9 out RODRIGUES JR., V.; OLIVEIRA, K. R. D. de. Auditoria em saúde: Contextualizando a auditoria e as boas práticas na saúde. São Paulo: Unimed do Brasil, SACKETT, D. L.; STRAUS, S. E.; RICHARDSON, W. S.; ROSENBERG, W.; HAYNES, R. B. Evidence based-medicine: How to practice and teach 18

19 EBM. London: Churchill Livingstone, SARAIVA, R. S. A medicina baseada em evidências como ferramenta de gestão e mediadora de conflitos de interesse entre operadoras de saúde, médicos e organizações assistenciais. UFRS: Porto Alegre, SILVA, A. A. da. Relação entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço Um novo relacionamento estratégico. Porto Alegre, Disponível em: ( aooperadorasplanos.pdf). Acesso em: 7 out SIMPRO. Informações e soluções em saúde. Disponível em: ( Acesso em: 8 out UGÁ, M. A. D.; VASCONCELLOS, M. M.; LIMA, S. M. L; PORTELA, M. C.; GERSCHMAN, S. Mecanismo de microrregulação aplicados por operadoras de planos de saúde sobre hospitais privados. Rev. Saúde Publ. 43(5): 832-8, UNIMED VITÓRIA. Normas de auditoria de enfermagem. Caderno 1. Vitória: Unimed,