Factores específicos ou factores comuns? Processo e mudança na psicoterapia psicanalítica

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1 Factores específicos ou factores comuns? Processo e mudança na psicoterapia psicanalítica Filipe Leão Miranda 1a, António Pazo Pires 1b, Guilherme Rui Canta 2c 1 Instituto Superior de Psicologia Aplicada, 2 Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (Hospital Miguel Bombarda) a leao.miranda@gmail.com, b apires@ispa.pt, c guilhermeruicanta@gmail.com Resumo O objectivo deste estudo consistiu na construção de uma teoria sobre o processo psicoterapêutico na Psicoterapia Psicanalítica e verificar a relevância dos factores específicos e factores comuns em relação ao mesmo. Os participantes foram três psicoterapeutas de orientação psicanalítica. Foram utilizadas entrevistas semi-estruturadas feitas aos terapeutas e notas de 15 sessões fornecidas por um dos terapeutas (processo psicoterapêutico de um paciente psicótico de 24 anos de idade) analisadas de acordo com o método Grounded Theory. Encontrou-se na base da psicoterapia psicanalítica um processo que se denominou por modificação constante, através do qual se modifica o funcionamento psíquico e estilo relacional do paciente. Este processo opera tanto a nível intrapsíquico como extrapsíquico. Desenvolveu-se um modelo com base no conceito de Catálise Enzimática com o intuito de integrar e relacionar os factores comuns (vínculo terapêutico), os factores específicos (intervenções do terapeuta), características do paciente, características do terapeuta, factores externos e os resultados terapêuticos com o processo central. Conclui-se que tanto factores específicos como factores comuns contribuem para o processo terapêutico numa dinâmica mútua em que nenhum tem um efeito preponderante por si só. Palavras-chave: Psicoterapia Psicanalítica; Investigação de Processos; Grounded Theory 1

2 Introdução A investigação em psicoterapia tem incidido, mais recentemente, no estudo de duas áreas específicas e suas relações: processos e produtos. A investigação ao nível dos processos centra-se nas interacções dinâmicas que ocorrem ao longo das sessões terapêuticas, enquanto que a investigação ao nível dos produtos centra-se na avaliação dos resultados, eficácia ou eficiência de determinada psicoterapia (Garfield, 1990; Sirigatti, 2004). Ao longo das últimas décadas a investigação ao nível dos produtos, concluiu que o processo terapêutico é eficaz na maioria dos casos, os seus efeitos tendem a surgir ao longo do mesmo e os seus resultados tendem a ser duradouros (Lambert & Ogles, 2004). Porém, os resultados revelam uma ausência de diferenças ao nível da eficácia entre as diversas terapias (Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986, cit. por Garfield, 1990), suscitando novas questões e propiciando mudanças ao nível da investigação. Desta forma diversos autores, como Greenberg (1986, cit. por Drozd & Goldfried, 1996), propõem uma mudança de perspectiva, orientando o estudo para o como funciona, e não só para o que funciona. A investigação ao nível dos processos tende a centrar-se na diferenciação de dois factores distintos factores específicos e factores comuns. Assume-se como factores técnicos ou específicos os procedimentos intrínsecos a cada terapia, e como factor comum a relação existente entre o paciente e o terapeuta, uma vez que é independente da abordagem teórica (Sirigatti, 2004). Lambert e Barley (2001) após uma revisão de literatura concluíram que existem quatro variáveis que influenciam o processo terapêutico: factores extra-terapêuticos; expectativas; técnicas; factores relacionais. Segundo este estudo, apenas 15% da mudança terapêutica está relacionados com os factores que são específicos a cada terapia, enquanto que os restantes 85% dizem respeito a factores comuns e extra-terapêuticos. Porém, e embora seja consensualmente assumido que uma boa relação traduz-se em bons resultados terapêuticos, Orlinsky, Ronnestad e Willutsky (2004), na sua revisão de literatura, 2

3 encontraram poucas evidências para estas conclusões. Na opinião dos autores este tipo de conclusões não pode ser verificada com base nos métodos de investigação frequentemente utilizados. Tendo em conta estas divergências, Greenberg e Pinsof (1986) tentaram descrever uma dinâmica de interacção entre os factores comuns e aqueles que são específicos. Desta forma, a aliança terapêutica não é um factor em si mesmo independente dos factores técnicos, mas uma parte constituinte da terapia que permite o desenvolvimento de aspectos específicos, que parecem fazer a diferença. Assim sendo, a qualidade particular da aliança terapêutica, em determinados instantes da terapia, pode ou não permitir a utilização com sucesso de certas técnicas. No que diz respeito às terapias de orientação dinâmica encontram-se as mesmas dificuldades ao nível da investigação. As diferentes bases teóricas, as contradições ao nível das conceitualizações e as questões metodológicas inerentes a este tipo de investigação, deixam em aberto um elevado número de questões práticas. De uma forma geral, considera-se que a técnica interpretativa é o meio por excelência do método psicanalítico (Etchegoyen, 1987). Porém, também nesta área se verificam divergências a diversos níveis. Os clínicos Freudianos colocam uma elevada importância no insight e nos conflitos inconscientes, enquanto que analistas mais orientados para as relações objectais ou psicologia do self, colocam maior ênfase em aspectos da relação terapêutica, que referem ter capacidades curativas em si mesmas (Freedman, 1995). Existe uma lacuna na investigação que procura aprofundar o conhecimento fundamental do como e do que funciona nas psicoterapias. Não se tem conhecimento suficiente do que a terapia é na realidade ou o que faz. Apesar das inúmeras investigações realizadas ao longo das últimas décadas no âmbito da investigação em psicoterapia continua-se sem saber concretamente como é que a psicoterapia leva e produz mudanças. O objectivo deste trabalho prendeu-se com o estudo, daquilo que é feito pelos terapeutas e pacientes, de forma a impedir 3

4 ou facilitar determinadas mudanças no processo terapêutico. Procurou-se construir um modelo teórico, através de uma metodologia qualitativa, com o intuito de se apreender de uma forma mais aprofundada e enraizada, aquilo que se passa ao longo de um processo psicoterapêutico de orientação psicodinâmica. Participantes, procedimento e análise de dados Os dados utilizados neste estudo são o resultado de entrevistas realizadas a três psicoterapeutas e das notas de quinze sessões de psicoterapia de um caso clínico ao longo de um período de um ano. Todos os entrevistados têm uma formação de base em psicologia. Dois psicoterapeutas já terminaram a sua formação psicoterapêutica, e um encontra-se a terminar a mesma. As formações são realizadas em sociedades especializadas na área, sendo que têm uma orientação teórica na vertente psicodinâmica (inspiração psicanalítica). Para analisar estes dados, foi utilizada uma metodologia qualitativa Grounded Theory. Atendendo às questões primordiais a que este método se propõe responder (Qual é o problema principal? Como é que os intervenientes o resolvem constantemente?), procedeu-se à construção da teoria, em que se construiu um modelo teórico centrado numa categoria central e se estabeleceu as suas relações com as outras categorias. Resultados Considerou-se que o problema central se traduz na existência de uma pessoa em sofrimento que, ao ser incapaz de lidar com essa situação pelos seus próprios meios, pede ajuda a um técnico especializado. A psicoterapia é o meio utilizado para resolver esse problema, uma vez que procura ajudar a pessoa a ultrapassar o sofrimento. Inerente à psicoterapia, encontrou-se um processo que se considerou ser central na resolução desse sofrimento modificação constante do funcionamento psíquico e estilo relacional do 4

5 paciente. Este processo, mais ou menos consciente por parte de terapeuta e paciente, consiste em constantes mudanças no funcionamento do paciente ao longo do tempo, permite que ultrapasse o sofrimento actual e possibilita que se criem ferramentas para lidar com futuras situações de sofrimento. O processo de catálise enzimática foi utilizado como uma codificação teórica que permitiu não só modelar uma teoria em torno da categoria central modificação constante mas também definir o papel de cada uma das outras categorias (estabelecer etapas, condições, condicionantes e a forma como influenciam e estão ligadas à categoria central). Existem quatro etapas que ocorrem ao longo do processo de catálise enzimática: a enzima e o substrato estão no mesmo espaço; a enzima liga-se ao substrato adaptando-se à forma do substrato numa área denominada de centro activo; ocorre a catálise em que o substrato se altera (quebram-se ou criam-se ligações a outras moléculas, criando-se algo de novo); a enzima liberta-se e retorna ao normal, ficando pronta para outra reacção. O substrato já não é o mesmo e denomina-se por produto. De certa forma foi o que se verificou com os dados encontrados. O terapeuta (enzima) possibilita o desencadeamento de um processo de modificação constante (catálise) que se vai traduzir em mudanças no paciente (substrato). Tanto paciente como terapeuta têm um papel activo no processo e características distintas que vão influenciar o decorrer do mesmo, nomeadamente na criação de um vínculo terapêutico (centro activo) passível de ligar os dois intervenientes condição para que se dê o processo. As intervenções do terapeuta em conjunto com o paciente, visam alterar e criar novas ligações no segundo, acelerando o processo de modificação, que seria passível de ser feito pelo próprio paciente mas que se alongaria de tal forma no tempo que poderia nunca acontecer. Os factores externos condicionam o processo permitindo que este se dê ou não. No final do processo as 5

6 características do paciente são distintas das que se encontravam no início do mesmo (produto), e o terapeuta não está presente nesse momento. O processo de modificação constante desenvolve-se com o auxílio e em conjunto com o terapeuta, através do qual se modifica o funcionamento psíquico e estilo relacional do paciente, ou seja, através do qual se altera a forma como este interpreta, sente e se relaciona consigo mesmo e com o mundo exterior. Este processo tem três dimensões: intrapsíquica, extrapsíquica e transitiva. Intrapsíquica no sentido em como este processo se traduz em mudanças na forma como o paciente pensa, sente e se relaciona com os seus próprios objectos (representações internas). Extrapsíquica no sentido em como este processo se traduz em mudanças na forma como o paciente pensa, sente e se relaciona com os objectos externos. Transitiva no sentido em como os objectos internos afectam e estão relacionados com os objectos externos e vice-versa. Todas estas modificações dão-se na presença do psicoterapeuta, que tanto pode ter um papel de auxiliador (estimulando as mudanças intrapsíquicas) ou interactivo (participando das mudanças extrapsíquicas no aqui-e-agora, na criação de uma nova relação) e assentam na dinâmica de dois sub-processos: compreensão e reconstrução. Por um lado temos um subprocesso através do qual o paciente se compreende em relação a si mesmo ou em relação com o outro, o que se traduz numa compreensão dos seus pensamentos e afectos quer seja na sua vivência pessoal, quer seja na relação com o outro. Por outro lado temos o sub-processo através do qual o paciente se reconstrói a si mesmo ou na relação com o outro, que se traduz numa reconstrução dos seus padrões relacionais em relação a si mesmo (relações entre pensamentos e afectos), ou em relação com o outro. Pressupõe-se que existam mudanças ao longo do tempo: mudanças cognitivas, na forma como atribui sentido aos seus pensamentos e na forma como vê e interpreta o mundo e os outros (traduz-se numa capacidade de pensar, generalizar e num incremento do auto- 6

7 conhecimento); mudanças afectivas, na forma como identifica os afectos, gere as angústias e como os vivencia consigo e na relação com os outros; mudanças relacionais na forma como se relaciona com os objectos (internos e externos). O vínculo terapêutico é tudo aquilo que liga afectivamente o terapeuta e paciente. Este vínculo baseia-se em sentimentos de confiança, proximidade, aceitação e disponibilidade. O vínculo é uma condição para que se produza mudança, uma vez que é no seio do vínculo terapêutico que vai entrar o processo de modificação constante. Partindo do princípio de que um dos pressupostos da mudança é a alteração de modalidades relacionais, e tendo em conta que esta alteração depende do trabalho na transferência e na criação de uma nova relação, o vínculo terapêutico é algo de essencial para a mudança. Existem determinadas propriedades e características do terapeuta que vão funcionar como impulsionadores do processo de mudança. Uma dessas características são as intervenções que o terapeuta faz, ou seja, a forma como age directamente sobre o processo. As intervenções terapêuticas têm como objectivo facilitar o processo de mudança. Quer seja positivamente através da criação de hipóteses, explicações, fomentar o pensamento, elucidar relações entre aspectos do próprio na relação consigo mesmo (intrapsíquico) ou com os outros (extrapsíquico), quer seja negativamente desconstruindo modelos anteriores, fantasias e pensamentos entre aspectos do próprio na relação consigo mesmo (intrapsíquico) ou na relação com o outro (extrapsíquico). Parecem funcionar como o motor do processo uma vez que têm implicações directas no funcionamento do mesmo, quebrando ligações e preparando terreno para a criação de novas ligações (compreensão e reconstrução). Contudo, existe um outro conjunto de factores e características do próprio que preparam e criam condições para o desenrolar do processo. A postura empática é uma dessas características, que apesar de não ter um impacto directo no processo, actua como algo que prepara a construção de um vínculo terapêutico. Esta postura caracteriza-se pela criação de um clima de acolhimento e de 7

8 transmissão de conforto, permitindo que seja produzido no paciente uma sensação de que pode ser compreendido pelos outros. Relativamente às características do paciente concluiu-se que o empenhamento que este revela, é algo fundamental para o processo de mudança, e traduz-se numa motivação intrínseca e verdadeiro comprometimento em relação ao mesmo. É um empenhar-se para a resolução do problema, para o ultrapassar do sofrimento. Parece que inerente a este empenhamento persiste um real desejo de reconstrução, algo que perdura e mantém acesa a chama da esperança de poder vir a ter novas e diferentes relações. Conclusão O objectivo deste estudo consistiu na construção de um modelo teórico acerca do processo de mudança na psicoterapia psicanalítica verificando a relevância e a relação entre os diversos factores inerentes a este processo. Este estudo permitiu identificar qual o problema central para os intervenientes no processo terapêutico e de que forma o tentam resolver. Assim sendo, verificou-se que o processo de modificação constante é preponderante no ultrapassar do sofrimento, e criou-se um modelo com base no conceito de Catálise Enzimática que permitiu estabelecer relações, condições e condicionantes entre os diferentes factores e em relação à categoria central. No que diz respeito à complexa dinâmica entre factores específicos e factores comuns, parece que o modelo desenvolvido por Greenberg e Pinsof (1986) é o que mais se adequa aos resultados encontrados. Este modelo preconiza que as variáveis específicas modelam e estão envolvidas na constituição das variáveis gerais, que por sua vez modelam as variáveis específicas e mais técnicas. De certa forma foi o que se verificou neste estudo, em que existe uma estreita ligação entre os factores considerados comuns (vínculo terapêutico) e aqueles mais específicos (intervenções técnicas). Esta investigação revela que, ao nível da 8

9 psicoterapia psicanalítica, não faz qualquer sentido separar ou ponderar a importância destes dois factores individualmente, uma vez que ambos contribuem para o processo terapêutico numa dinâmica mútua em que nenhum tem um efeito preponderante por si só. Apesar de se ter verificado que a nível teórico tende a existir uma clara separação conceptual, nomeadamente entre o papel da relação e do insight no desenrolar do processo terapêutico, verifica-se que a nível mais prático essa clivagem é esbatida. Embora possa existir uma tendência para valorizar cada um destes aspectos de uma forma distinta, dependendo da identificação teórica de cada psicoterapeuta, hipotetiza-se que ambos os aspectos são valorizados em qualquer intervenção psicoterapêutica de orientação analítica. Por esta altura surge a questão se se estará a caminhar para uma integração teórica em que se aproximam as vertentes teóricas mais tradicionais e as vertentes teóricas mais dialógicas, ou se ao longo das últimas décadas sempre existiu este esbatimento conceptual ao nível da pratica clínica acompanhado com uma separação ao nível da teoria? Este estudo levantou questões em relação à forma como a investigação nesta área é realizada. Será que se pode comparar resultados entre as diferentes vertentes psicoterapêuticas de uma forma tão linearizada? Ou seja, até onde poderá ir o poder explicativo das conclusões da investigação ao nível dos resultados? Embora se possa considerar o objectivo das diferentes psicoterapias como o mesmo de um ponto de vista mais abstracto amenizar o sofrimento e fornecer instrumentos para lidar com complicações futuras os caminhos para o atingir são distintos. Se se estudar processos em detrimento de produtos, poder-se-á perceber o que é de facto relevante e preponderante a cada uma das vertentes psicoterapêuticas. A tónica coloca-se então no como se atingiu determinada mudança e não na mudança em si mesma, uma vez que os resultados podem ter um invólucro e aparência semelhante e se sustentarem em alicerces distintos. É necessário perceber qual o papel de cada um dos intervenientes, quais os condicionantes e quais as condições, e de que forma é que todos estes 9

10 factores se articulam num processo psicoterapêutico e num processo de mudança. Somente assim se poderá avaliar, distinguir e comparar as diferentes vertentes psicoterapêuticas, senão apenas se estará a comparar resultados sem se saber o que os sustenta. Referências Bibliográficas Drozd, J. F., & Goldfried, M. R. (1996). A Critical evaluation of the state-of-the-art in psychotherapy outcome research. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 33(2), Consultado em Dezembro, 29, 2006, através da fonte EBSCOhost Academic Search Elite database. Etchegoyen, R. H. (1987). Fundamentos da Técnica Psicanalítica. Porto Alegre: Artes Médicas. Freedman, D. K. (1995). History of Psychotherapy. A century of change. Washington: American Psychological Association. Garfield, S. L. (1990). Issues and methods in psychotherapy process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, Consultado em Dezembro, 29, 2006, através da fonte EBSCOhost Academic Search Elite database. Greenberg, L. S., & Pinsof, W. M. (1986). The psychotherapeutic process: A research Handbook. New York: The Guilford Press. Lambert, M. J., & Barley, E. B. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), Consultado em Janeiro, 3, 2007, através da fonte EBSCOhost Academic Search Elite database. Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th Ed.). John Willey & Sons. Orlinsky, D. E., Ronnestad, M. H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: continuity and changes. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th Ed.). John Willey & Sons. Sirigatti, S. (2004). Application of the jone s psychotherapy process q-sort. Brief Strategic and Systemic Therapy European Review, 1, Consultado em Dezembro, 29, 2006, através da fonte 10