Morte encefálica e neonatos como doadores de órgãos

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1 Revisão e Ensaio Review and Essay Revisión y Ensaio Morte encefálica e neonatos como doadores de órgãos Brain death and neonates as organ donors Muerte encefalica y neonatos como donadores de órganos Erasmo Barbante Casella 1 Unidade de Neurologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Resumo O diagnóstico de morte encefálica está estabelecido segundo critérios internacionais normatizados no Brasil pelo Conselho Federal de Medicina. O médico deve conhecer estes critérios para fazer o diagnóstico da morte no momento em que ocorre. O diagnóstico da morte cerebral quando é estabelecido precocemente possibilita vantagens psicológicas e financeiras para a família e a sociedade, além da realização de transplantes. A interrupção de medidas extraordinárias ineficazes de suporte cardiorrespiratório deve ser feita após esclarecimento e orientação familiar. Descritores: Morte cerebral, diagnóstico. Morte cerebral, legislação e jurisprudência. Doadores de tecidos, legislação e jurisprudência. Recém-nascido. Anencefalia. Atitude frente à morte. Família, psicologia. Abstract The brain death diagnosis is already stablished by international criteria ruled in Brazil through the guidelines published by the Conselho Federal de Medicina. The physician should know these criteria to recognize the death as soon as it happens. The precocious recognition of brain death allows psychological and financial cost reduction to the family and to the society, besides the transplants surgery proceeding. Innefective extraordinary cardiorespiratory support measures should be withhold after family has been informed. Keywords: Brain death, diagnosis. Brain death, legislation and jurisprudence. Tissue donors, legislation and jurisprudence. Infant, newborn. Anencephaly. Attitude to death. Family, psychology. Resumen El diagnóstico de muerte encefálica está establecido según criterios internacionales normatizados en el Brasil por el Consejo Federal de Medicina. El médico debe conocer estos criterios para hacer el diagnóstico de muerte en el momento que esta ocurre. El diagnóstico de muerte cerebral cuando es establecido precozmente posibilita ventajas psicológicas y financieras para la familia y la sociedad, además de la realización de transplantes. La interrupción de medidas extraordinarias ineficaces de suporte cardiorrespiratorio debe ser hecha después do esclarecimiento y orientación familiar. Palabras clave: Muerte cerebral, diagnóstico. Muerte cerebral, legislación y jurisprudencia. Donadores de tejido, legislación y jurisprudencia. Recién nacido. Anencefalia. Actitud frente a la muerte. Familia, psicología. 1 Doutor em Neurologia pela FMUSP. Médico da Unidade de Neurologia do ICr HC/FMUSP 184

2 Pediatria (São Paulo) 2003;25(4): Introdução O avanço no suporte cardiorrespiratório e na ressuscitação cardíaca tem possibilitado a recuperação da vida em pacientes extremamente graves. Porém, originam um contingente de crianças em morte encefálica, irrecuperáveis, que podem permanecer em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) por períodos prolongados. Isto resulta em problemas sociais, econômicos e psicológicos para os familiares. Devido a estes problemas, e ainda à demanda de órgãos para transplante, tornou-se necessário o estabelecimento de critérios para o diagnóstico de morte encefálica. Isto possibilita a interrupção das medidas de suporte cardiorrespiratório. Neste sentido, foi efetuada a presente revisão das bases de dados MEDLINE e LILACS, a partir do ano de 1980, utilizando como palavras-chave para a pesquisa os termos - Brain death, Neonates, Organ donors, Anencephalic e os seus correspondentes em português. Foram selecionadas para análise as publicações de entidades mais relevantes e os autores citados nas referências. Critérios diagnósticos O conceito de morte encefálica foi proposto pela primeira vez, de modo formal, em uma Comunicação Especial ao Journal of the American Medical Association, em 1968, por um Comitê da Harvard Medical School 1. Os outros critérios para a definição de morte encefálica foram desenvolvidos principalmente nos Estados Unidos, e referendados por representantes de sociedades médicas; abrangeram, a partir de 1981, crianças com 5 ou mais anos de idade 2. Em 1987, foram incluídos os neonatos de termo com 7 ou mais dias de vida 3. No ano de 1988 o Congresso Nacional Brasileiro emitiu parecer determinando que o Conselho Federal de Medicina (CFM) era o órgão capacitado e responsável para decisões relacionadas à área médica. Em 1990 o CFM reconheceu que a morte encefálica tem equivalência à morte clínica, de acordo com os conceitos vigentes em quase todo o mundo. No ano de 1997 o CFM apresentou a resolução de n o 1480, adotando critérios diagnósticos de morte encefálica no Brasil, para crianças a partir dos 7 dias de vida 4,5. Deve ser observado que, em relação aos prematuros e recém-nascidos de termo nos primeiros sete dias de vida, não existem critérios estabelecidos. Isto se deve à avaliação tanto clínica como dos exames subsidiários nesta faixa etária. Os critérios estabelecidos para a determinação de morte encefálica em crianças no ano de 1987, através de uma comissão de representantes da Academia Americana de Neurologia, da Associação Americana de Neurologia, da Academia Americana de Pediatria e da Sociedade de Neurologia Infantil, estão assinalados na Tabela 1 3. O período de observação necessário para a comprovação do diagnóstico varia com a idade do paciente, assim como o exame subsidiário a ser utilizado. Tabela 1 Critérios para a determinação de morte encefálica em crianças. História: coma sem causa tratável ou reversível Exame físico: 1. Coma e apnéia; 2. Ausência de funções do tronco encefálico - Pupilas em midríase ou médio-fixas, reflexos de olhos de boneca e prova calórica negativas, ausência de movimento da musculatura bulbar e dos reflexos corneano, nauseoso, tosse e sucção, ausência de esforço respiratório após o teste padronizado da apnéia; 3. O paciente não pode estar hipotérmico ou hipotenso; 4. Tônus flácido e ausência de movimentos espontâneos ou induzidos, excluindo-se atividade mediada no nível espinal; 5. O exame deve ser mantido de modo consistente com o diagnóstico de morte encefálica por um período pré-determinado de tempo, de acordo com a idade. Para crianças com 7 dias a 2 meses: 2 exames clínicos e 2 eletroencefalogramas no período de 48 horas. Para crianças com 2 meses a 1 ano: 2 exames clínicos e 2 eletroencefalogramaspelo período de 24 horas, ou um exame clínico e um eletroencefalograma com silêncio elétrico cerebral associado a um outro exame que confirme ausência de fluxo sangüíneo cerebral. Após 1 ano de idade: 2 exames clínicos com 12 horas de intervalo. Se a causa da morte for um evento hipóxico-isquêmico, recomenda-se 24 horas de intervalo, que pode ser diminuído se houver silêncio elétrico ou ausência de fluxo sangüíneo cerebral. O exame subsidiário é opcional. 185

3 A resolução do CFM de n o 1480, de 1997 normatizou os critérios para morte encefálica no Brasil. Adota parâmetros semelhantes aos americanos. Porém, não permite a utilização de provas de fluxo sangüíneo cerebral em todo primeiro ano de vida, como comprobatório de morte encefálica; e exige sempre a realização de um exame subsidiário para a definição diagnóstica, independentemente da idade 5. A Tabela 2 especifica estas determinações. Tabela 2 Resolução do Conselho Federal de Medicina, n o 1480, de 08 de agosto de 1997, em relação aos critérios de morte encefálica. Período de observação de acordo com a idade: 7 dias a 2 meses: 2 exames clínicos e 2 eletroencefalogramas no período de 48 horas; 2 meses a 1 ano: 2 exames clínicos e 2 eletroencefalogramas no período de 24 horas; 1 ano a 2 anos : 2 exames clínicos com 12 horas de intervalo. O exame subsidiário utilizado pode ser o eletroencefalograma, o estudo de fluxo sangüíneo cerebral ou da atividade metabólica cerebral. Quando se optar pelo EEG, serão necessários 2 exames com intervalos de 12 horas entre um e outro; Após os 2 anos: 2 exames clínicos com 6 horas de intervalo e um exame complementar para constatar morte encefálica, devendo demonstrar de forma inequívoca ausência de atividade elétrica ou metabólica ou da perfusão sangüínea cerebral. Avaliação clínico-laboratorial De modo geral, o diagnóstico da morte encefálica é facilmente estabelecido. Pode ser evidenciada uma etiologia, clinicamente, ou através de neuroimagem, com a presença de uma lesão grave do Sistema Nervoso Central, de caráter irreversíve l6. Para esta avaliação, devem ser excluídas causas reversíveis de coma, como intoxicações, envenenamentos, distúrbios hidro-eletrolíticos ou endocrinológicos 6. Para o diagnóstico de morte encefálica, é necessário atentar durante o exame clínico para a temperatura corpórea. A presença de hipotermia (temperatura menor que 32,2 o Celsius) deve ser combatida pelo aquecimento externo do paciente. Também deve ser efetuada a estabilização do quadro hemodinâmico, pois o choque, assim como a hipotermia, pode reduzir o metabolismo cerebral e determinar a abolição de reflexos neurológicos induzindo a resultados falso-positivos 6. Três achados são cardinais para o diagnóstico de morte encefálica: a) coma aperceptivo, com ausência de respostas motoras supra-espinais aos estímulos nociceptivos; b) ausência dos reflexos de tronco encefálico (pupilas médio-fixas ou em midríase paralítica; olhos de boneca e prova calórica negativas; ausência de reflexos corneano, nauseoso ou de tosse), e c) presença de apnéia, confirmada através do teste da apnéia 6,7. A ordem no exame dos reflexos é opcional, com exceção do teste de apnéia, que deve ser o último a ser pesquisado. A ausência dos reflexos integrados no tronco encefálico é fundamental no diagnóstico da morte encefálica 6,7. Avaliação das pupilas: os dois olhos devem ser ocluídos inicialmente, para se excluir a possibilidade de uma resposta consensual, minimizando a resposta constritora. Abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco luminoso pela lateral, evitando-se uma resposta de acomodação. A pupila deve ser observada por um minuto, para verificar se ocorre uma resposta mais lenta. Depois repete-se o procedimento no outro olho. No paciente em morte encefálica as pupilas não apresentam reflexo fotomotor, estando dilatadas ou médio-fixas. Reflexo corneano: estimula-se a córnea com um algodão. A resposta normal é caracterizada por uma contração palpebral, que está ausente no paciente em morte encefálica. Reflexo nauseoso: uma espátula é utilizada para estimular cada lado da orofaringe e observa-se a ausência de qualquer movimento da faringe ou do pálato. Reflexo da tosse: introduz-se um cateter na traquéia para estimular a carina. Observa-se a presença de 186

4 Pediatria (São Paulo) 2003;25(4): tosse ou movimento do tórax ou do diafragma. Reflexo dos olhos de boneca: avaliado através da movimentação passiva da cabeça no plano horizontal. No paciente em morte encefálica não ocorre movimentação dos olhos relacionados à rotação do segmento cefálico. Prova calórica: inicialmente deve-se observar a integridade das membranas timpânicas. O paciente deve estar na posição supina com a cabeça na linha média e elevada a 30 o. Isto assegura que o canal semicircular horizontal esteja na posição vertical, que é a de máxima resposta; injeta-se 50 ml de líquido (soro fisiológico ou água), próximo a zero grau C, através do conduto auditivo externo. Os olhos devem ser mantidos abertos e observados por um minuto após o término da infusão, antes de se testar o lado oposto. Na presença de morte encefálica não ocorre resposta ocular ao estímulo térmico. Teste da apnéia: é o exame mais importante para o diagnóstico, e só deve ser realizado após todos os outros reflexos estarem compatíveis com o diagnóstico de morte encefálica. O limiar para o estímulo respiratório, mínimo de pco 2 no qual a respiração é iniciada, depende de alguns fatores. O limiar em adultos sadios é menor que 40 mmhg, certas doenças podem alterar o nível de pco 2 no qual o esforço respiratório é iniciado 7. Para o diagnóstico de morte encefálica, considerase o limiar de pco 2 > de 55 mmhg com apnéia 6. A prova da apnéia deve obedecer uma seqüência, na qual o paciente deve ser normoventilado por 10 minutos com O 2 a 100%, com fluxo contínuo e pressão expiratória final positiva. Deste modo espera-se que, decorridos 10 minutos, o paciente apresente níveis de CO 2 suficientes para desencadear o estímulo respiratório. A prova é considerada positiva quando o paciente não apresenta qualquer esforço respiratório decorrido este período de tempo e a gasometria, no final do teste, demonstra níveis elevados de PaCO 2. No caso de haver queda da saturação de O 2 ou instabilidade cardiovascular o exame é suspenso, não sendo possível definir morte encefálica. Nos casos em que não houver elevação da PaCO 2 a níveis maiores que 55 mmhg, após 10 minutos, recomenda-se novo teste com 15 minutos de duração 6,8. Exames subsidiários confirmatórios: vários estudos têm sido empregados para confirmação do diagnóstico de morte encefálica, como a angiografia cerebral, o mapeamento cerebral com tecnécio, o Doppler transcraniano, a tomografia computadorizada com xenônio, e a monitorização da pressão intracraniana 9. Todavia, no período neonatal e até os 12 meses de vida em nosso país, conforme assinalado anteriormente, o único exame confirmatório aceito é o eletroencefalograma (EEG), que deve obedecer às normas da Sociedade Americana de Eletroencefalografia 9. Deverá ser observado o silêncio elétrico cerebral, que é definido como a ausência de atividade elétrica maior que 2 microv, por um mínimo de 30 minutos. Um fator de complicação na interpretação do EEG é o uso de sedativos e anticonvulsivantes. O fenobarbital causa grande interferência, devido à meiavida prolongada. No período neonatal, níveis séricos de fenobarbital maiores que 25 mcg/dl podem determinar silêncio elétrico cerebral 8. A hipotermia também pode suprimir a atividade metabólica e mimetizar a morte encefálica, porém alguns estudos têm mostrado que a supressão do EEG só ocorre em temperaturas inferiores a 29 0 C, e que a perda completa da atividade elétrica cerebral só ocorre em temperaturas menores que 18 0 C 7. Limitações diagnósticas no recém-nascido A determinação da morte encefálica, no recém-nascido, baseia-se principalmente na avaliação das funções do tronco encefálico. O diagnóstico apresenta algumas dificuldades no exame clínico, pois a avaliação das pupilas é prejudicada pela menor pigmentação da íris nesta faixa etária, e pelo freqüente edema palpebral. Adicionalmente, ocorre também constrição pupilar desencadeada por medicações utilizadas em pacientes graves. Nos prematuros a dificuldade no reconhecimento de morte cerebral é ainda maior. Vários reflexos integrados no tronco encefálico, fundamentais na definição da morte encefálica, surgem apenas com semanas de idade gestacional (Tabela 3) 8. Tabela 3 Reflexos integrados no tronco encefálico em prematuros. Reflexo Idade gestacional em que o reflexo surge (semanas) Sucção, nauseoso Cócleo-palpebral Fotomotor Resposta óculo-cefálica Corneano Moro Resposta respiratória ao PaCO

5 Um outro problema importante na definição diagnóstica de morte encefálica no paciente imaturo está relacionada ao estudo do fluxo sangüíneo cerebral (FSC). Os estudos de Ashwal et al. 8 mostraram que 1/3 dos neonatos com diagnóstico confirmado de morte encefálica ainda apresentam FSC. No momento, não estão definidos os limites inferiores de FSC necessários para o suporte do cérebro imaturo. Ashwall et al. 8 mediram o FSC utilizando o xenônio, através da tomografia computatorizada em 10 crianças em morte encefálica e encontraram fluxos de 1,3 +/- 1,6 ml/min/100 g 7,8. Em outros 11 lactentes em coma, o fluxo variou de 11,8 +/- 4,1 até 62,3 +/- 1,9 ml/min/100 g. Dois dos 4 sobreviventes apresentaram fluxos de 11,8 +/- 4,1 e 12,1 +/- 5,1 ml/ min/100/g. O limite inferior do FSC nestes 2 sobreviventes foi, respectivamente de 7,7 e 7,0 ml/min/100 g (média menos 1 desvio padrão), e o limite superior do fluxo em pacientes do grupo em morte encefálica era de 6,6 ml/min/100 g (média mais + 3 desvios-padrão) 7,8. Isto sugere que em lactentes jovens o FSC é pouco preciso para o diagnóstico de morte encefálica, o que serve de base para a não utilização desta prova em lactentes jovens. Anencefalia e doação de órgãos Anencefalia é a ausência congênita da maior porção do cérebro, do crânio e do couro cabeludo, determinada durante a fase de neurolução, no primeiro mês da gestação 9,10. Observa-se na porção superior da calota craniana um tecido fibroso hemorrágico, coberto por uma fina membrana contínua com a pele, estando praticamente ausentes os hemisférios cerebrais, o trato piramidal, o cerebelo e as meninges 9,10. Esta malformação apresenta uma incidência de 0,3-1 caso para cada nascidos vivos; destes, 95% evoluem para óbito na primeira semana de vida e o restante dos casos em 2-3 semanas. Casos excepcionais, submetidos a terapêuticas mais agressivas, mantiveram condições vitais por alguns meses 10,11. Por tratar-se de pacientes que apresentam evolução inexorável para o óbito em curto espaço de tempo, tem sido considerada pelos médicos e, muitas vezes pelos próprios familiares, a possibilidade da doação de órgãos destas crianças, logo após a confirmação diagnóstica. Esta idéia está baseada na contínua necessidade de transplantes, antes que os órgãos destas crianças sejam danificados. Isto ocorre na evolução destes pacientes por episódios repetidos de apnéia e bradicardia, que determinam hipóxia e lesão isquêmica tecidual, antes de ocorrer a morte encefálica. É importante lembrar que a criança com anencefalia não apresenta ausência do encéfalo. Estas crianças têm o tronco encefálico parcialmente funcionante e geralmente apresentam, pelo menos inicialmente, respiração espontânea e outros reflexos integrados no tronco encefálico, não preenchendo assim os critérios de morte encefálica 10,11. A maioria dos anencéfalos apresenta parada cardiorrespiratória por disfunção endócrina, hipotensão arterial, hipopnéia ou infecção, antes de atingir os 7 dias de vida, quando desaparecem as funções do tronco encefálico 10,11. Nesta fase, de falência das funções do tronco encefálico, os demais órgãos já foram lesados por hipoxemia. Peabody et al. 10, avaliando prospectivamente 12 anencéfalos, observaram que apenas 2 preencheram os critérios para a definição de morte encefálica, e não serviram como doadores de órgãos 10. O EEG e o FSC são tecnicamente passíveis de utilização como instrumento confirmatório de morte encefálica em pacientes com anencefalia. De acordo com o Medical Task Force on Anencepahly, os pacientes anencéfalos que desenvolvem quadro clínico compatível com morte encefálica, não necessitam de exames subsidiários confirmatórios. A definição de morte encefálica pode ser estabelecida após 7 dias de vida, baseada exclusivamente em parâmetros clínicos 11. A resolução do CFM de 1997 sobre morte encefálica não aborda o anencéfalo de modo específico. Deve ser observado que estas crianças não preenchem inicialmente os critérios para o diagnóstico de morte encefálica. A remoção de órgãos, apenas com a confirmação de anencefalia, representaria um homicídio do ponto de vista legal, ou eticamente uma eutanásia, até que sejam efetuadas alterações nos critérios diagnósticos atuais A opinião pessoal do autor é que alterações nos critérios estabelecidos não são adequadas, e que poderiam determinar uma diminuição, e não elevação, no número de órgãos disponíveis para transplantes, pela apreensão que o fato poderia determinar no público em geral. Paralelamente, poderiam ser considerados os riscos de surgirem interesses excusos na eventual ampliação dos critérios, para crianças com malformações graves. Sugerimos que o anencéfalo deva ser tratado como uma pessoa que apresente uma doença terminal e que 188

6 Pediatria (São Paulo) 2003;25(4): terapias extraordinárias só deveriam ser efetuadas se fossem o desejo dos familiares, mesmo após serem suficientemente esclarecidos. É fundamental que este paciente seja entendido como uma vida, que precisa ser respeitada e tratada com dignidade, independente de sua qualidade e do prognóstico. De modo geral, acreditamos que deva ser efetuada apenas terapia básica com nutrição, hidratação e remoção de secreções até ocorrer a perda das funções vitais ou a morte encefálica. Quando os familiares permitirem a remoção de órgãos, o médico deverá dar assistência respiratória e cardiovascular até que a determinação da morte encefálica seja efetuada de acordo com os parâmetros médicolegais. Nestes casos, a família deve ser informada da possibilidade de que os órgãos possam deteriorar-se durante o processo, tornando-os inúteis para transplante. Quando ocorrer parada cardíaca, poderão ser retirados o mais rápido possível aqueles órgãos que normalmente são transplantados de cadáveres, como as córneas, as válvulas cardíacas e os rins. Morte encefálica e retirada de suporte cardiovascular O diagnóstico de morte encefálica é equivalente à morte biológica, do ponto de vista médico, religioso e, inclusive no País, também do ponto de vista legal. Portanto, assim que for constatada a morte, mesmo que não efetuada a doação de órgãos, os aparelhos poderão ser desligados 15. Esta conduta também é amparada do ponto de vista ético, baseada na racionalização de recursos, no desequilíbrio entre a oferta e a demanda de leitos de UTI e ainda no sofrimento psicológico, e eventualmente também financeiro, dos familiares. Estes aspectos estão negligenciados quando o paciente, já com diagnóstico de morte encefálica, é mantido através de medidas extraordinárias de suporte por dias, semanas ou mais raramente meses. Algumas famílias apresentam maior dificuldade em entender a morte encefálica como morte do paciente enquanto o coração e os pulmões têm função, ainda que através de suporte tecnológico. A aceitação da morte tem início com a compreensão do quadro e a caracterização do estado vegetativo permanente, e não de um estado de consciência mínima. A situação requer tato e atenção, e geralmente resulta em adequada compreensão do fato Sob aspecto religioso, não há na Bíblia ou na Igreja impedimento à caracterização da morte encefálica como morte biológica. O Papa Pio XII, em 1958, em pronunciamento sobre a morte a um grupo de anestesistas disse: Concerne ao médico dar uma precisa e clara definição de morte e do momento em que ocorreu 19. Pio XII ainda afirmou: É incumbência do médico efetuar todas as medidas para restaurar as condições vitais e a consciência e em empregar medidas extraordinárias para este fim 19. Não é obrigatório, contudo, manter atividades extraordinárias indefinidamente em casos sem esperança 6,14. Em nosso meio, o Padre Leocir Pessini diferencia claramente eutanásia de morte encefálica, quando escreve que para uma maior clareza conceitual, deveríamos desfazer o equívoco em falar de eutanásia quando se tratar de desligar os aparelhos sustentadores da vida, estando a pessoa já em morte encefálica comprovada por todos os exames necessários 20. Para os judeus ortodoxos, a vida é sagrada e portanto o término prematuro da mesma é inaceitável. Porém, a ausência de batimento cardíaco não é um pré-requisito para a definição de morte. A morte pode ser declarada na ausência de função cerebral e da respiração. Uma vez que a morte tenha sido definida pelo critério de morte encefálica, não há nenhuma obrigação bíblica de manter-se tratamento ou suporte artificial para o corpo. Diante de situações nas quais os familiares estão reticentes na compreensão e aceitação da morte, vale comentar o parecer de Nei Moreira da Silva, integrante do CFM: Os médicos podem e devem interromper a terapêutica de suporte, após ser constatada a morte encefálica, mas o médico deve esclarecer de modo minucioso a família do paciente para que não se amplie a dor e o sofrimento dos familiares 21. Porém, antes da ação unilateral do médico, este deve reiterar a irreversibilidade da situação e conceder um tempo para reflexão para que se possa questionar o diagnóstico e, inclusive, solicitar outro profissional para confirmar o diagnóstico. Para esta situação, o médico necessita de uma formação científica e humanística 1, devendo procurar entender e respeitar sentimentos, posicionamentos religiosos e filosóficos. Devese considerar que o ser humano necessita de um tempo para elaborar qualquer situação de estresse, e este período varia de um indivíduo para outro, dependendo das experiências anteriores e valores pessoais. Conclusões É fundamental que o médico tenha um conhecimento sólido da definição de morte encefálica e que o diagnóstico seja efetuado de modo meticuloso. Se 189

7 houver qualquer tipo de dúvida, o diagnóstico deverá ser postergado pelo tempo necessário e, ainda, confirmado pelos exames subsidiários. Ao mesmo tempo, o atraso no diagnóstico da morte encefálica não é benéfica para o paciente, para a família, para a UTI ou para a sociedade. Deve ser destacado ainda, em relação aos recém-nascidos, que existe dificuldade para o diagnóstico de morte encefálica, a qual limita, mas não inviabiliza totalmente, a possibilidade do neonato ser doador de órgãos ou tecidos. Referências 1. Harvard Medical School. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: President s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Guidelines for the determination of death. JAMA 1981; 246: Task Force for the Determination of Brain Death in Children. Guidelines for the determination of brain death in children. Arch Neurol 1987;44: Brasil, leis e decretos. Disposições sobre a retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, com fins terapêuticos, científicos e humanitários. Lei nº da República Federativa do Brasil. Diário Oficial da União 04 fev Brasil, leis e decretos. Critérios para a caracterização da morte encefálica. Resolução nº do Conselho Federal de Medicina do Brasil. Diário Oficial da União 08 ago Dobb GJ, Weekes JW. Clinical confirmation of brain death. Anaesth Intens Care 1995;23: Ashwal S, Schneider S. Brain death in children. Part I. Pediatr Neurol 1987;3: Ashwal S. Brain death in the newborn. Clin Perinatol 1997;24: Ashwal S, Schneider S. Brain death in children. Part II. Pediatr Neurol 1987;3: Peabody JL, Emery JR, Ashwal S. Experience with anencephalic infants as prospective organ donors. N Engl J Med 1989;321: The Medical Task Force on Anencephaly. The infant with anencephaly. N Engl J Med 1990;322: Cecchi R, Del Vecchio S. Diagnosis of brain death in anencephalic infants: medicolegal and ethical aspects. Med Law 1995;14: Council on Ethical and Judicial Affairs of the American Medical Association. The use of anencephalic neonates as organ donors. JAMA 1995;273: Payne SK, Taylor RM. The persistent vegetative state and anencephaly: problematic paradigms for discussing futility and rationing. Sem Neurol 1997;17: Farrell MM, Bao BCh, Levin DL. Brain death in the pediatric patient: historical, sociological, medical, religious, cultural, legal, and ethical considerations. Crit Care Med 1993;21: Crain N, Boyle RJ. Pediatric brain death. Pediatr Rew 2002;23: Rivers RPA. Decision making in the neonatal intensive care environment. Brit Med Bull 1996;52: Tsai E, Shemie SD, Cox PN, Furst S, McCarthy L, Hebert D. Organ donation in children: role of the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2000;1: Papa Pio XII. The prolongation of life: address to an Intemational Congress of Anesthesiologists. The Pope Speaks 1958;4: Pessini L. Eutanásia e América Latina: questões éticoteológicas. Aparecida: Santuário; p.32-9: Novo conceito de morte: a morte encefálica. 21. Silva, NM. Parecer do Conselho Federal de Medicina sobre morte encefálica de 2 de março de Aprovado em Sessão Plenária no dia 16 de junho de Processo-consulta CFM n /97 - Morte encefálica: aspectos legais para desligar os aparelhos. Disponível em: (21 maio 2003). Endereço para correspondência: Dr. Erasmo Barbante Casella Unidade de Neurologia do Instituto da Criança do HC/FMUSP Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 CEP: São Paulo - SP - Brasil Tel.: 0XX (11) / erasmobc@icr.hcnet.usp.br Recebido para publicação: 09/06/2003 Aceito para publicação: 11/08/