Preditores Ecocardiográficos de Mortalidade Hospitalar na Insuficiência Cardíaca Descompensada: valor adicional ao escore ADHERE

Transcrição

1 Gripp et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Preditores Ecocardiográficos de Hospitalar na Insuficiência Cardíaca Descompensada: valor adicional ao escore ADHERE Echocardiographic Predictors of In-Hospital Mortality for Decompensated Heart Failure: added value for adhere score Artigo Original 5 Eliza de Almeida Gripp, Andréa Silvestre de Sousa, Fernanda de Souza Nogueira Sardinha Mendes, Tatiana Abelin Saldanha Marinho, Marcelo Iorio Garcia, Luiz Augusto Feijó, Sérgio Salles Xavier Resumo Fundamentos: A insuficiência cardíaca é um grave problema de saúde pública com alto custo, frequentes hospitalizações e elevada mortalidade. Conhecer as características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada é fundamental para o clínico. A partir do registro ADHERE, elaborou-se um escore para avaliar o risco de mortalidade hospitalar com acurácia limitada na coorte de derivação (área sob a curva ROC - ASC 0,76). Objetivos: Avaliar o desempenho do escore ADHERE na população de hospital universitário no Rio de Janeiro e testar os parâmetros ecocardiográficos que, associados ao escore ADHERE, melhorariam sua acurácia. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional de 634 casos internados com IC descompensada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no período de 01/01/2006 a 28/02/2011, dentre os quais, 413 continham dados do ecodopplercardiograma, constituindo a população do estudo. Resultados: A mediana das idades foi 64 anos, com predomínio do sexo masculino (55,0%) e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (82,1%). A área sob a curva ROC do escore ADHERE da população geral e daqueles que realizaram ecodopplercardiograma foi diferente do valor derivado do estudo ADHERE (0,63 vs. 0,62 vs. 0,76, respectivamente). Associando a pressão sistólica de artéria pulmonar ao modelo preditivo de mortalidade hospitalar, houve incremento para 0,70 (IC95% 0,59-0,80). Conclusões: Nesta coorte de pacientes com IC descompensada, a estimativa do risco de mortalidade utilizando somente o escore ADHERE foi limitada. O parâmetro ecocardiográfico pressão sistólica de artéria Abstract Background: Heart failure (HF) is a major public health problem with high costs, frequent hospitalizations and high mortality rates. An awareness of clinical aspects and the laboratory and echocardiography findings of decompensated HF patients is crucial for clinicians. Through the ADHERE registry, a score was constructed to evaluate the risk of in-hospital death, with limited accuracy for the derivation cohort (ROC area under the curve - AUC 0.76). Objectives: To evaluate the ADHERE score performance in a university hospital population in Rio de Janeiro, testing echocardiography parameters that, in association with the ADHERE score, would improve its accuracy. Methods: Retrospective observational study of 634 cases hospitalized for decompensated HF in the Clementino Fraga Filho University Hospital between January 1, 2006 and February 28, 2011, of whom 413 included echodopplercardiogram data, constituting the study population. Results: The median age was 64 years old, with male predominance (55.0%) and systolic dysfunction of the left ventricle (82.1%). The ADHERE score area under the ROC curve for the general population and patients with echodopplercardiograms differed from the ADHERE study values (0.63 vs vs 0.76 respectively). Associating the pulmonary artery systolic pressure with the predictive in-hospital mortality model resulted in an increase to 0.70 (CI 95% ) Conclusions: In this cohort of decompensated HF patients, the in-hospital death risk estimate using only the ADHERE score was limited. The pulmonary artery Serviço de Cardiologia - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Eliza de Almeida Gripp elizagripp@yahoo.com.br Rua Belizário Távora, 211 ap Laranjeiras Rio de Janeiro - RJ - Brasil Recebido em: 01/12/2012 Aceito em: 05/12/

2 Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Gripp et al. pulmonar adicionou informação prognóstica independente, permitindo modesto incremento na acurácia desse escore. Palavras-chave: Insuficência cardíaca/mortalidade; Ecocadiografia Doppler; Hospitalização systolic pressure parameter added independent prognostic data, allowing a modest increase in the accuracy of this score. Keywords: Heart failure/mortality; Echocardiography, Doppler; Hospitalization Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição clínica de importante morbidade e mortalidade que atualmente afeta cinco milhões de habitantes nos EUA, resultando a cada ano em um milhão de hospitalizações 1. Na Europa acomete aproximadamente 6,5 milhões de indivíduos 2. No Brasil, a IC foi a causa mais frequente de doenças cardiovasculares, desde O registro ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) foi desenvolvido para descrever as características demográficas e clínicas dos pacientes internados com IC descompensada (ICD) e criar modelos preditores de mortalidade, contando com informações de mais de hospitalizações por ICD nos EUA 2. Um dos objetivos do registro ADHERE foi elaborar um escore para estimar o risco de mortalidade hospitalar dos pacientes internados com ICD, utilizando um critério clínico e dados laboratoriais obtidos à admissão 4. Entretanto, a acurácia desse modelo de predição essencialmente clínico apresentou desempenho inferior ao valor ideal >0,80 (área sob a curva ROC 0,76), valendo-se apenas das informações de pressão arterial sistólica, idade, ureia e frequência cardíaca à admissão. Como a estatística C do estudo ADHERE foi limitada, não há validação nacional e não utiliza variáveis ecocardiográficas (atualmente é considerado classe I pelas Diretrizes americana e europeia 5 a realização de ecodopplercardiograma em pacientes com ICD), os objetivos deste estudo foram: avaliar o desempenho do escore ADHERE em uma população de hospital universitário no Rio de Janeiro e testar quais variáveis ecocardiográficas adicionadas às do escore ADHERE melhorariam sua acurácia em estimar o risco de mortalidade hospitalar dos pacientes com ICD. Metodologia Para realização deste projeto foi criado, em 2007, um registro com coleta retrospectiva e prospectiva de dados de todos os pacientes internados no HUCFF com ICD a partir de 01/01/2006. O presente estudo utiliza as informações contidas no banco de dados deste registro de um único centro. Estudo retrospectivo, observacional no qual foram incluídos pacientes consecutivos internados no HUCFF com quadro de ICD, no período de 01/01/2006 a 28/02/2011. Esses pacientes foram identificados com a utilização de um instrumento de busca disponível no prontuário eletrônico do HUCFF (Medtrack/Pront-HU). A identificação dos casos também se realizou através do sumário de alta de diagnósticos de IC com o Código Internacional de Doenças em sua 10ª revisão (CID-10): IC (I-50) e suas variações, como doença cardíaca hipertensiva com IC (I-11.0). No presente estudo, utilizou-se a mesma metodologia do registro ADHERE, cujos dados são organizados por hospitalizações e não por pacientes individuais, o que consequentemente, permite que pacientes sejam arrolados mais de uma vez no registro. Seleção dos pacientes Os critérios de inclusão foram: pacientes internados com ICD que realizaram ecodopplercardiograma durante a internação; e os critérios de exclusão foram: a ausência de dados clínicos ou laboratoriais necessários para o cálculo do escore ADHERE e pacientes com idade inferior a 18 anos. No período descrito de 62 meses (01/01/2006 a 28/02/2011) foram identificadas 634 hospitalizações consecutivas por ICD, dos quais 417 pacientes realizaram ecodopplercardiograma (ECO). Destes, 4 foram excluídos pela ausência de informação de ureia e/ou creatinina, restando 413 hospitalizações, que constituem a população do estudo. Após a identificação do CID de alta, as informações referentes à internação foram revisadas com o objetivo de confirmar o diagnóstico de ICD como causa de internação. O critério adotado para o diagnóstico de IC foi o recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 5. Esse critério requer a presença de sintomas e sinais de IC associada à evidência objetiva de disfunção cardíaca (avaliação da função ventricular esquerda ao ECO) ou aumento 480

3 Gripp et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): da concentração do peptídeo natriurético. Em caso de dúvida, o diagnóstico deveria ser confirmado pela resposta ao tratamento da IC. Por utilizar dados objetivos da função ventricular, esse critério parece mais adequado para ser aplicado em estudos retrospectivos do que os critérios de Framingham ou Boston, que dependem de informações mais detalhadas de exame físico, nem sempre presentes nos prontuários, mesmo os eletrônicos. Para o diagnóstico de IC descompensada foi considerado necessário o surgimento de novos sintomas ou piora recente da classe funcional, com indicação de internação. Uma vez preenchidos os critérios citados, as informações dos pacientes foram coletadas e inseridas no banco de dados para o registro de ICD no HUCFF. O projeto geral denominado Insuficiência Cardíaca Descompensada (ICD): Análise do perfil etiológico, preditores prognóstico e impacto da clínica de IC na qualidade da abordagem diagnóstica e terapêutica foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho sob o nº 065/09. Definição das variáveis analisadas As seguintes variáveis demográficas e comorbidades dos pacientes que realizaram ecodopplercardiograma e daqueles excluídos pela não realização do método foram analisadas: sexo, idade, etiologia da IC (isquêmica vs. não isquêmica), fibrilação atrial, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, internação prévia por IC e insuficiência renal crônica. Em relação às variáveis clínicas e laboratoriais: pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC), além de ureia, creatinina, sódio. A ureia foi transformada em BUN (blood urea nitrogen) através da fórmula: BUN (mg/dl)=ureia(mg/dl)x0,467. As variáveis ecocardiográficas analisadas foram: modelo de IC (sistólica ou diastólica), gravidade da insuficiência mitral, presença de disfunção do ventrículo direito, pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP), diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (VED), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (VES), FE e padrão da função diastólica. A aquisição de ambos os diâmetros do VE e a sua função foram realizados ao Modo M. O ponto de corte para definir disfunção sistólica foi o mesmo utilizado pelo ADHERE, ou seja, FE <40%. O desfecho foi mortalidade hospitalar (MH) por todas as causas. Análise estatística Para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS 15.0 para Windows. As variáveis categóricas foram descritas por seu percentual e comparadas através do teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram descritas por sua mediana e intervalo interquartil e comparadas através do teste t de Student ou Mann Whitney U, de acordo com o padrão de distribuição. O nível de significância adotado foi 5%. Para validação do modelo logístico ADHERE nesta população foi aplicada em cada paciente a fórmula de regressão logística descrita no estudo: (0,0212 x BUN - 0,0192 x PAS + 0,0131 x FC + 0,0288 x idade - 4,72). A acurácia preditiva desse modelo para mortalidade hospitalar foi estimada com a construção da curva ROC e avaliação da área sob a curva (ASC). Regressão logística multivariada foi realizada para identificar variáveis ecocardiográficas com valor prognóstico independente ao escore ADHERE para prever mortalidade. Foram incluídas no modelo variáveis de ECO que, na análise univariada, apresentaram associação com mortalidade hospitalar com valor de p <0,1. A acurácia preditiva do modelo com inclusão de variáveis ecocardiográficas foi estimada pela curva ROC e avaliação da área sob a curva (estatística C) e pelos índices de discriminação e reclassificação 6. Tem sido recomendado que a estatística C não seja o único determinante da utilidade clínica de um novo modelo. O índice de discriminação mede a mudança na diferença das médias de probabilidade de MH estimadas entre o grupo de óbito e o de sobreviventes depois da inclusão da nova variável ecocardiográfica no modelo. O índice de reclassificação mede a melhora na classificação de risco usando tabelas de reclassificação evento-específicas. Regressão logística é utilizada para determinar as probabilidades estimadas de morte hospitalar para cada paciente no modelo tradicional (ADHERE). As probabilidades são então categorizadas em tercis (valores obtidos no presente estudo: 4%; entre 4%-8% e 8%). A seguir os pacientes são reclassificados de acordo com as probabilidades de morte hospitalar estimadas pelo novo modelo. Os resultados são apresentados em tabelas específicas para os casos de óbitos e para os sobreviventes. Para fins de validação da árvore de classificação de risco do ADHERE, esta foi aplicada na população do presente estudo, com análise da discriminação de risco 481

4 Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Gripp et al. em cada nó. O primeiro nó é composto pelo BUN (ponto de corte de 43 mg/dl), o segundo nó pela PAS (ponto de corte de 115 mmhg) e o terceiro nó pela creatinina (ponto de corte de 2,75 mg/dl). Os pacientes foram classificados como baixo, moderado e alto risco de acordo com o trabalho do registro ADHERE. Nas etapas em que a discriminação não fosse satisfatória foi incluída a variável ecocardiográfica e reavaliada a capacidade de discriminação da árvore. Análises adicionais foram feitas para avaliar a possível influência do tempo de realização do ECO com os níveis de PSAP e na mortalidade hospitalar. Análise univariada foi realizada para avaliar a associação entre o tempo do ECO e a mortalidade hospitalar. Regressão logística foi realizada para testar se a associação PSAP e mortalidade hospitalar permanecia, mesmo ajustada para o tempo de ECO. Resultados As características demográficas e comorbidades da população do estudo que realizou o ecodopplercardiograma estão descritas nas Tabelas 1 e 2. A mediana de tempo de internação foi 16 dias, com intervalo interquartil entre dias e da realização do ECO após admissão de sete dias, com intervalo interquartil entre 4-10 dias. A mediana da idade dos pacientes foi 64 anos, com predomínio do sexo masculino (55%). Hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco mais prevalente, encontrado em 69% da população e diabetes mellitus em 29%. Relato de fibrilação atrial prévia foi encontrado em 38% dos casos. A etiologia não isquêmica da IC foi observada em 38,3% dos casos. Observação relevante a ser feita é o fato de que 44,6% da população apresentava internação prévia por IC. A maioria dos pacientes apresentava disfunção sistólica em relação à diastólica (82,1% vs. 13,3%). As variáveis clínicas e laboratoriais estão expressas na Tabela 2 através de suas medianas e percentis. Os níveis elevados de creatinina à idade de 64 anos expressa por sua mediana definem uma população de baixo clearance de creatinina. Em relação aos dados ecocardiográficos estudados, a função sistólica ventricular esquerda apresentava-se gravemente comprometida, com FE de 33%, representada por sua mediana (Tabela 3). A informação da função diastólica foi descrita em 362 pacientes, dos quais 15,9% apresentavam déficit de relaxamento, 8,3% padrão pseudonormal, 22,9% padrão restritivo e, em 53% dos casos, a avaliação foi prejudicada pela presença da insuficiência mitral moderada a grave Tabela 1 Variáveis demográficas e comorbidades dos pacientes estudados, de acordo com a realização ou não de ecodopplercardiograma na internação Variáveis Com ECO Sem ECO valor p n % n % Sexo masculino , ,2 0,982 Etiologia isquêmica , ,5 0,916 DM , ,7 0,611 HAS , ,5 0,945 IRC , ,8 0,167 FA , ,0 0,816 hospitalar 32 7,7 20 9,2 0,502 DM=diabetes mellitus; HAS=hipertensão arterial sistêmica; IRC=Insuficiência renal crônica; FA=fibrilação atrial; ECO=ecoDopplercardiograma Tabela 2 Variáveis do escore ADHERE da população estudada, de acordo com a realização ou não de ecodopplercardiograma com ECO sem ECO Variáveis Mediana Percentis Mediana Percentis valor p (50th) (25-75th) (50th) (25-75th) PAS (mmhg) ,101 FC (bpm) ,09 Ureia adm (mg/dl) ,469 Creat adm (mg/dl) 1,3 0,9-1,8 1,2 0,9-1,6 0,352 Idade (anos) ,443 PAS=pressão arterial sistólica; FC=frequência cardíaca; Ureia adm=dosagem de ureia à admissão; Creat adm=creatinina à admissão; ECO=ecoDopplercardiograma 482

5 Gripp et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Tabela 3 Parâmetros ecodopplercardiográficos encontrados na população do estudo Variáveis Mediana Percentil 25th 75th FE (%) VED (mm) VES (mm) PSAP (mmhg) FE=fração de ejeção; VED=diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; VES=diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; PSAP=pressão sistólica de artéria pulmonar evidenciada em 60,2% dos pacientes, por FA, além de marca-passo em 16,5% da coorte. Disfunção contrátil do VD foi encontrada em 52% dos casos. A análise comparativa entre a população estudada e aquela excluída pela não realização do ECO em relação às variáveis demográficas, comorbidades e aos dados referentes ao escore ADHERE foram bastante semelhantes e estão descritas nas Tabelas 1 e 2. A mortalidade hospitalar entre os grupos foi 7,7% vs. 9,2%, respectivamente (p=0,502). A curva ROC do escore ADHERE da população do estudo está apresentada na Figura 1. Após a realização do modelo de regressão logística com as variáveis ecocardiográficas selecionadas na análise univariada foi observado que o acréscimo da PSAP ao escore ADHERE permitiu um modesto incremento na área sob a curva ROC (0,70), evidenciado na Figura 2. Figura 2 Acréscimo do parâmetro PSAP ao escore ADHERE demonstrado pela curva ROC ASC=0,70 95% IC 0,59-0,80 PSAP=pressão sistólica da artéria pulmonar; ASC=área sob a curva; IC=intervalo de confiança Considerando que a PSAP é uma parâmetro hemodinâmico que pode variar com o tratamento da ICD, procurou-se avaliar a possível influência do tempo de realização do ECO na medida da PSAP e na mortalidade hospitalar. Não houve correlação significativa entre PSAP e tempo de realização do ECO (r=0,008, p=0,890). Da mesma forma, na análise univariada não houve associação entre o tempo do ECO e a mortalidade hospitalar (p=0,280). Na análise multivariada, a associação entre PSAP e mortalidade permaneceu significativa, mesmo quando ajustada para o tempo de realização do ECO (OR: 1,038 IC95% 1,01 1,07; p=0,006). Também foi testada na regressão logística a interação PSAP-tempo de ECO, que não se mostrou significativa (p= 0,920). Figura 1 Curva ROC dos 413 casos que realizaram ecodopplercardiograma ASC=0,62 95% IC 0,52-0,72 ASC=área sob a curva; IC=intervalo de confiança Além de avaliar o valor adicional das variáveis ecocardiográficas ao escore ADHERE através da estatística C, mais dois índices foram incluídos: o de discriminação e o de reclassificação. O primeiro é a mudança nas médias de probabilidades de morte hospitalar estimada pelo modelo original que foi 14,8% no grupo de óbitos e 7,4% no grupo de sobreviventes, resultando numa diferença de 7,4%. No modelo com a PSAP, as médias foram 20% no grupo de óbitos e 7,7% no grupo de sobreviventes, 483

6 Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Gripp et al. com diferença de 12,3%. Portanto, houve um ganho de discriminação de 4,9%. O segundo índice melhora o risco de classificação usando tabelas de reclassificação eventoespecíficas. As probabilidades foram categorizadas em três tercis ( 4%, 4%-8% e 8%). No modelo original, dos 25 óbitos, 17 foram classificados no tercil mais elevado, enquanto no modelo acrescido da PSAP 19 foram classificados neste tercil, resultando, portanto, em reclassificação correta de 2 casos (Tabela 4). Entre os 258 sobreviventes, 90 foram classificados no tercil mais baixo pelo modelo original, enquanto no modelo acrescido da PSAP 114 foram classificados neste tercil, resultando em reclassificação correta de 24 casos (Tabela 5). No total, 26 das 283 hospitalizações nas quais a PSAP pôde ser obtida, foram mais bem reclassificadas com a adição da PSAP ao modelo original (9,2%). Ao se construir a árvore de risco para estratificação dos pacientes utilizando-se apenas as variáveis selecionadas pelo estudo (BUN, PAS e creatinina), concluiu-se que a creatinina não discriminou os pacientes de forma satisfatória no terceiro nó, pois pacientes com creatinina 2,75mg/dl paradoxalmente apresentaram melhor desfecho em relação aos que tinham menor valor de creatinina. Optou-se, então, pela substituição da creatinina pelo parâmetro ecocardiográfico independente selecionado neste estudo a PSAP com o ponto de corte de 51 mmhg estipulado pela curva ROC. BUN e PAS foram mantidas nos dois primeiros nós. A PSAP foi utilizada para discriminar os pacientes em dois pontos distintos (Figura 3). BUN<43mg/dl 0/10 Baixo Risco PSAP <51mmHG 413 Hospitalizações PAS>115mmHG 14/236 (5,9%) Risco Moderado 236 Hospitalizações 4/102 (3,9%) Baixo Risco BUN>43mg/dl 32/403 (7,9%) 403 Hospitalizações PSAP >51mmHG PAS<115mmHG 16/167 (10,7%) 127 sem PSAP 6/49 (12,2%) Risco Moderado PSAP <51mmHG 6/75 (8%) Risco Moderado 125 Hospitalizações PSAP >51mmHG 9/50 (18%) Alto Risco Figura 3 Preditores de mortalidade hospitalar inseridos na árvore de estratificação BUN=blood urea nitrogen; PAS=pressão arterial sistólica; Cr=creatinina Tabela 4 Índice de reclassificação dos pacientes que foram a óbito Óbitos (n=25) Modelo original + PSAP Modelo original 4% 4% 8% 8% 4% % 8% % /25 = 8% PSAP=pressão sistólica de artéria pulmonar Tabela 5 Índice de reclassificação dos pacientes que sobreviveram Sobreviventes (n=258) Modelo original + PSAP Modelo original 4% 4% 8% 8% 4% % 8% % /258 = 9,3% PSAP=pressão sistólica de artéria pulmonar 484

7 Gripp et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): No primeiro ponto, incluiu-se a informação da PSAP entre os pacientes com BUN 43 mg/dl e PAS 115 mmhg, classificados pelo escore ADHERE como de risco moderado. Neste caso, a PSAP contribuiu para melhor estratificação, pois aqueles com PAS 115 mmhg e PSAP 51 mmhg apresentaram mortalidade de 12,2% vs. 3,9% com PAS 115 mmhg e PSAP <51 mmhg. No terceiro nó, no qual a creatinina não teve o poder discriminatório pelo escore ADHERE, e no presente estudo foi inclusive responsável por resultado paradoxal, substituiu-se a creatinina pela PSAP, resultando em um desempenho para estratificá-los bastante satisfatório, pois aqueles com PSAP 51 mmhg apresentaram mortalidade de 18% vs. 8%, dos que apresentavam PSAP <51 mmhg. Discussão Validação do escore ADHERE Os resultados do presente estudo demonstram um desempenho ruim do modelo logístico ADHERE na predição de mortalidade hospitalar em pacientes com ICD internados no HUCFF, com ASC de apenas 0,62, bem inferior à encontrada nas coortes de derivação (ASC de 0,76) e de validação (ASC de 0,757) do artigo original. Da mesma forma, a aplicação da árvore de risco proposta no estudo ADHERE resultou em discriminação insatisfatória do risco de morte hospitalar nos pacientes da coorte do HUCFF. Ao que se conhece, este é o primeiro estudo nacional realizado para validar o modelo preditivo ADHERE. Em estudo prévio, publicado em 2008 e realizado com o objetivo de descrever a mortalidade hospitalar e evolução pós-alta de 263 pacientes internados com ICD, comparou-se a mortalidade entre os pacientes do registro ADHERE e dos pacientes do Hospital Auxiliar de Cotoxó em cada nó da árvore de risco 7. Não há, no entanto, por parte dos autores, a intenção de usar esses dados para validar a árvore de risco (não é o objetivo do estudo) e, consequentemente, esses resultados não são analisados com esse foco e nenhum comentário a respeito é feito na discussão. Analisando os dados apresentados é possível constatar que a discriminação obtida com a árvore de risco também foi insatisfatória nos pacientes do Hospital Auxiliar de Cotoxó. Nenhum dado sobre a aplicação do modelo logístico ADHERE foi descrito no estudo. É importante ressaltar que o Hospitalar Auxiliar de Cotoxó, onde o trabalho foi realizado, é um hospital de apoio ao Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e reconhecido por atender uma população de pacientes com ICD de alto risco. É, portanto uma população de pacientes com ICD que provavelmente não reflete o perfil da ICD encontrado no Brasil. Por que o modelo preditivo ADHERE teve um desempenho ruim na predição de mortalidade hospitalar no presente estudo? Existem diferenças entre a população internada com IC descompensada no HUCFF em comparação à do registro americano, que já foram apontadas em estudo prévio deste grupo 8. Comparativamente ao registro ADHERE, os pacientes do HUCFF apresentavam idade inferior (63,5 anos vs. 72,4 anos), menos etiologia isquêmica (39,0% vs. 57,5%) e IC devido à disfunção sistólica (80,0% vs. 51,3%). À admissão, os pacientes do presente estudo apresentavam PAS inferior (121,8 mmhg vs. 144 mmhg) e creatinina mais elevada (1,69 mg/dl vs. 1,00 mg/dl). A mortalidade no HUCFF foi mais elevada (6,6% vs. 3,2%) assim como o tempo de internação hospitalar (17,9 dias vs. 4,4 dias). Essas diferenças de idade, sexo, etiologia, modelo fisiopatológico, hemodinâmico e de tratamento podem ser responsáveis, pelo menos em parte, pelos resultados insatisfatórios obtidos na validação do modelo preditivo ADHERE nos pacientes do HUCFF. Por outro lado, será que as características da população do presente estudo refletem o perfil de pacientes com ICD em meio brasileiro? Estudos nacionais prévios sugerem que existam dois perfis diferentes de pacientes internados com ICD: um perfil encontrado na rede pública e outro diferente na rede privada. Essas diferenças foram apontadas no Projeto EPICA Niterói, estudo prévio e pioneiro no Brasil 9. Foram analisados 203 pacientes com ICD, 98 internados em hospitais públicos e 105 em hospitais privados. Os pacientes dos hospitais públicos apresentaram média de idade (61,0±11,3 anos), taxa de mortalidade hospitalar (9%) e duração da internação (12,6 dias) semelhante ao presente estudo. Já os pacientes da rede privada apresentavam média de idade (72,0±12,7 anos), taxa de mortalidade hospitalar (13%) e duração de internação de oito dias. Estudo deste grupo realizado em colaboração com dois hospitais privados confirma esses dados 10. Os resultados mostraram diferenças significativas com os pacientes dos hospitais da rede privada apresentando um perfil demográfico, etiológico, fisiopatológico e prognóstico muito semelhante ao do registro americano ADHERE. Recentemente foi iniciado projeto de um registro nacional multicêntrico de ICD o estudo BREATHE planejado para incluir pacientes hospitalizados por ICD em diversos centros brasileiros, das redes pública e privada. Os resultados desse projeto serão 485

8 Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Gripp et al. de grande importância para um melhor conhecimento da ICD no Brasil. Preditores ecocardiográficos de morte hospitalar De todas as variáveis ecocardiográficas testadas no presente estudo somente a pressão sistólica da artéria pulmonar apresentou associação significativa com mortalidade hospitalar, tanto na análise univariada quanto no modelo multivariado, ajustada ao escore ADHERE. Disfunção sistólica do VD se aproximou da significância estatística na análise univariada (p<0,1), porém não apresentou associação significativa com mortalidade hospitalar quando testada no modelo multivariado junto com o escore ADHERE. É importante ressaltar que a informação sobre a função contrátil do VD usada no presente estudo foi apenas qualitativa, baseada geralmente em análise subjetiva, sem utilização dos parâmetros ecocardiográficos objetivos, atualmente recomendados, como a excursão sistólica do anel tricúspide, a onda S do anel lateral tricúspide ao Doppler tecidual ou a redução fracional de área de VD. A presença de padrão restritivo no fluxo mitral foi associada à maior mortalidade hospitalar na análise univariada (71% vs. 49%), mas sem alcançar significância estatística, talvez pelo número reduzido de casos cuja informação estivesse disponível (apenas 22,9% dos pacientes incluídos no estudo), o que reduz o poder estatístico dessa análise, podendo resultar em erro do tipo 2 (falso-negativo). Essa grande proporção de pacientes com função diastólica indeterminada foi causada pela elevada prevalência de fibrilação atrial (38%) nesses pacientes, além dos casos com insuficiência mitral moderada ou grave (60,2%) e uso de marcapasso (16,5%). A fração de ejeção de VE foi outro parâmetro sem associação com mortalidade no presente estudo. Ela foi o único dado ecocardiográfico analisado dentre as 39 variáveis testadas no registro ADHERE e também não foi selecionada para o modelo preditivo final. No Brasil, a fração de ejeção de VE também foi a única variável ecocardiográfica analisada no estudo de Barreto et al. 7 em pacientes com ICD e não foi associada à maior mortalidade durante o seguimento 7. Da mesma forma em estudo de Villacorta et al. 11, a fração de encurtamento de VE (correspondente à fração de ejeção) não apresentou associação significativa com mortalidade em 170 pacientes consecutivos com ICD. Vários estudos têm descrito mortalidade semelhante entre pacientes com ICD e FE reduzida versus FE 486 preservada, demonstrando que esse parâmetro não é útil para prever evolução hospitalar. Revisão da literatura demonstra uma escassez de estudos dedicados a identificar preditores ecocardiográficos de mortalidade hospitalar em pacientes com ICD, não tendo sido encontrado nenhum estudo nacional com esse objetivo. A PSAP parece, portanto, ser um útil preditor ecocardiográfico de mortalidade hospitalar em pacientes com ICD. Embora no presente estudo esta informação só tenha sido descrita no laudo em 68,5% dos pacientes, dados da literatura demonstram que ela pode ser obtida na quase totalidade dos pacientes com IC, desde que efetivamente buscada. A taxa de descrição da PSAP nos laudos do presente estudo aumentou ao longo do tempo, provavelmente refletindo a renovação do equipamento ecocardiográfico que ocorreu a partir de 2008, a implantação da clínica de IC no HUCFF no final de 2007 e o maior reconhecimento por parte da equipe de ecocardiografistas da importância clínica dessa informação. Valor adicional da PSAP ao escore ADHERE na predição de mortalidade hospitalar A adição da PSAP ao modelo logístico do escore ADHERE acrescentou modesto incremento da área sob a curva ROC, de 0,62 para 0,70. Além disso, a adição da PSAP resultou em um ganho de discriminação de 4,9% e uma taxa de reclassificação de 9,2%. O resultado ainda modesto obtido com a adição da PSAP no modelo logístico ADHERE, assim como os obtidos na coorte de derivação e de validação do estudo original mostram a dificuldade em se estimar de forma mais precisa o prognóstico hospitalar de pacientes com ICD. Isso provavelmente se deve à natureza extremamente heterogênea desses pacientes. Sob o mesmo diagnóstico de ICD são incluídos pacientes de características demográficas, comorbidades, etiologia, modelo fisiopatológico, modelo hemodinâmico, tempo de doença e forma de apresentação clínica completamente diferentes. Analisando apenas a etiologia, são pacientes com cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia dilatada, cardiomiopatias inflamatórias, cardiomiopatias infiltrativas, cardiomiopatia hipertrófica, cardiotoxicidade por drogas, valvulopatias, entre outras, que apresentam grandes diferenças em vários aspectos e um ponto em comum: quadro clínico de ICD. É difícil desenvolver um modelo preditivo mais preciso diante de tanta heterogeneidade.

9 Gripp et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): No estudo original, além do modelo logístico, o estudo ADHERE construiu uma árvore de risco, método de estratificação prático, facilmente aplicável à beira do leito e que simplifica a informação da regressão logística. Esse modelo acrescenta, mas não substitui a avaliação clínica. Conforme discutido anteriormente, sua aplicação na coorte do presente estudo resultou em discriminação insatisfatória no risco de mortalidade hospitalar. Na análise de cada nó da árvore foi possível identificar que a discriminação era mais deficiente na etapa definida pelo nível de creatinina, que resultava em dois grupos com mortalidade semelhante embora, de forma paradoxal, um pouco mais elevada nos pacientes com creatinina inferior. De certa forma é de se estranhar que ureia e creatinina sejam utilizadas em etapas diferentes de uma mesma árvore de risco, já que são duas variáveis colineares que fornecem essencialmente a mesma informação. É importante ressaltar que, embora derivados da mesma população, o modelo preditivo logístico e a árvore de risco do estudo ADHERE não são compostos pelas mesmas variáveis prognósticas. A creatinina não faz parte de modelo logístico, que apresenta em seu lugar a idade, que por sua vez não compõe a árvore de risco. Ao se incluir a PSAP na árvore de risco do ADHERE, ela foi capaz de discriminar muito bem os pacientes em dois nós. Em todo modelo prognóstico é fundamental, além da acurácia preditiva, que as variáveis sejam facilmente obtidas e disponíveis. O ECO é um método diagnóstico amplamente disponível e a sua utilização em pacientes com ICD é uma recomendação classe I de todas as diretrizes existentes. A sua realização em pacientes com ICD é considerado um critério de qualidade no atendimento. Assim, faz parte do manuseio do paciente com ICD a realização de ECO que, conforme dito anteriormente, pode fornecer informação precisa da PSAP na quase totalidade dos pacientes, desde que esta informação seja efetivamente buscada pelo ecocardiografista. Limitações O estudo foi realizado em um único centro, e por ser tratar de estudo retrospectivo, os dados são provenientes de um registro, não há possibilidade de controle rigoroso da metodologia, da coleta de dados e da sua confiabilidade. Na realidade, os registros espelham o mundo real, diferente do observado nos ensaios clínicos, no qual é possível um controle mais rigoroso da metodologia. No presente estudo, utilizou-se a mesma metodologia do registro ADHERE, cujos dados são organizados por hospitalizações e não por pacientes individuais, portanto, as análises da coorte podem conter múltiplas admissões para um mesmo paciente. Entretanto, esse dado provavelmente não influenciou nos resultados do estudo porque cada parâmetro de desfecho, níveis de PAS, PAD, ureia e creatinina são específicos para cada episódio individual de hospitalização. O prontuário eletrônico não foi implantado no serviço de emergência, dificultando a coleta de dados da admissão dos pacientes, portanto os sinais vitais e exames laboratoriais basais referem-se aos da admissão nas unidades de internação. Os pacientes incluídos no presente estudo fazem parte de uma população maior de pacientes consecutivos internados com ICD (n=634) no HUCFF, dos quais uma parcela significativa (n=217) foi excluída por não ter realizado ECO durante a internação, o que poderia ter causado um viés (de seleção) no estudo. Foi realizada uma análise comparativa entre a população que realizou ECO e a excluída do estudo (n=217), em relação às variáveis utilizadas para o cálculo do escore ADHERE e em relação à mortalidade, não sendo evidenciada nenhuma diferença significativa. O ECO, considerado um exame operador dependente, foi realizado por diferentes ecocardiografistas, entretanto oriundos de hospital universitário, com experiência no método, formando uma equipe semelhante que adota as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Pode-se considerar que os seus resultados refletem a prática da ecocardiografia do dia a dia de um hospital universitário. Outro fator limitante foi que o ECO não foi realizado de forma rotineira no momento da admissão do paciente ao hospital e a PSAP é um parâmetro hemodinâmico que reconhecidamente pode variar com o tratamento da ICD. A mediana de realização do exame foi de sete dias, provavelmente devido a vários fatores como o pequeno número de aparelhos, suas disponibilidades nos setores pela estrutura física do hospital e a gravidade do paciente que impede sua locomoção ao setor de ecocardiografia. Para analisar a possível influência do tempo de realização do ECO nos resultados obtidos, foram realizadas análises que demonstraram não haver correlação entre o tempo de realização do ECO e a PSAP e que o valor prognóstico da PSAP persiste independente do tempo de realização do ECO. 487

10 Rev Bras Cardiol. 2012;25(6): Gripp et al. Conclusões O escore ADHERE foi aplicado pela primeira vez em um estudo nacional, demonstrando desempenho inferior ao da população derivada, considerado não satisfatório na prática clínica. O parâmetro PSAP foi considerado como única variável adicional independente ao escore ADHERE, acrescentando um modesto aumento na acurácia do modelo de predição de morte hospitalar. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Este artigo representa parte da dissertação de Mestrado de Eliza de Almeida Gripp pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Referências 1. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, Lejemtel TH, Costanzo MR, Abraham WT, et al; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators.Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005;149(2): Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(11): Bocchi EA, Marcondes-Fraga FG, Bacal F, Ferraz AA, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq Bras Cardiol. 2012:98(1 supl. 1): Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ; ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2005;293(5): Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski, P, Poole-Wilson PA, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29(19): Erratum in: Eur Heart J. 2010;12(4):416; Eur Heart J. 2010;31(5): Pencina MJ, D Agostino RB Sr, D Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008;27(2): Barretto ACP, Del Carlo CH, Cardoso JN, Morgado PC, Munhoz RT, Eid MO, et al. Re-hospitalizações e morte por insuficiência cardíaca - índices ainda alarmantes. Arq Bras Cardiol. 2008;91(5): Gripp EA, Tedeshi B, Sales ALF, Isso MA, Spineti PPM, Coloma M, et al. Os resultados dos registros internacionais de insuficiência cardíaca descompensada se aplicam aos pacientes brasileiros? Rev SOCERJ. 2009;22(3): Tavares LR, Victer H, Linhares JM, Barros CM, Oliveira MV, Pacheco LC, et al. Epidemiologia da insuficiência cardíaca descompensada em Niterói: Projeto EPICA Niterói. Arq Bras Cardiol. 2004;82(2): Gripp EA, Gorgulho PCC, Silva FB, Garcia MI, Sales ALF, Oliveira RF, et al. Estudo comparativo da insuficiência cardíaca descompensada em hospitais privados e hospital público universitário: análise de 578 internações consecutivas. Anais do VIII Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca; 2009 jun 11-13; São Paulo, SP Brasil. Pôster nº Disponível em: < 11. Villacorta H, Mesquita ET, Cardoso R, Bonates T, Maia ER, Silva AC, et al. Preditores de sobrevida obtidos na unidade de emergência em pacientes atendidos por insuficiência cardíaca descompensada. Rev Port Cardiol. 2003;22(4):