UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE A COORDENAÇÃO MOTORA FINA E SEU DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR EM PACIENTES COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA JOEL DE AGUIAR VICENTE Orientado por: Mary Sue C. Pereira ITAPERUNA RJ JULHO 2004

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE A COORDENAÇÃO MOTORA FINA E SEU DESENVOVIMENTO PSICOMOTOR EM PACIENTES COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA Apresentação da monografia á Universidade Candido Mendes como condição para a conclusão do curso de Pós-graduação LATO SENSU EM PSICOMOTRICIDADE. Por: JOEL DE AGUIAR VICENTE. ITAPERUNA RJ JULHO 2004

3 AGRADECIMENTOS A todos os autores, e ao Colégio Estadual Romualdo Monteiro de Barros, em especial aos professores do CIPNE (Centro de Integração a Portadores de Necessidades Especiais). E a minha amiga de trabalho, Drª Silvani Barreto e Prof.ª Mary Sue C. Pereira, que me deram maior apoio durante a realização deste trabalho, com presteza e atenção e um sorriso lindo, dos verdadeiros amigos! Peço a Deus que de saúde e felicidade a todos que me ajudaram na confecção desse trabalho de LATO SENSU Projeto a Vez do Mestre. A todos vocês meu muito obrigado de coração!!!

4 DEDICATÓRIA Dedico este meu trabalho em primeiro lugar á Deus e a nossa Senhora Mãe do Divino Amor que é uma intercessora junto ao pai, nos momentos de mais necessidade e de tristeza e angustia foi nela que me apegava nas minhas orações, suplicando para que tudo pudesse correr bem, como deu tudo certo e hoje estou aqui comemorando mais um capitulo da minha vida, dentre muitos que por certo viram! E em segundo lugar á Maria Lúcia minha esposa e os meus filhos, Joel e Marina. Como não poderia deixar de dizer aos meus queridos pais Alvino Flausino e Nadir de Aguiar, graças a eles aqui estou para a realização de mais uma etapa na minha vida. E também a um amigo que me deu uma oportunidade no momento em que estava precisando

5 Drº Juliano França, e a minha professora da pósgraduação Maria de Fátima, foi a mestra que mais me incentivou naqueles momentos de maior tribulação, onde eu pensa em desistir, ela me dizia não desista já mais, são palavras que só colocam o ser humano para cima por isso você é especial. E finalizo dizendo a minha velha máxima, Só posso levantar as mãos pro céu agradecer e ser fiel ao destino que Deus me Deixa a vida me levar vida leva eu! Obrigado!!!

6 RESUMO Esse trabalho objetiva dirigir o olhar para profissionais da saúde, e da educação ao desenvolvimento da criança com deficiência auditiva. Abordará a anatomia do ouvido com todas as suas subdivisões regionais e os principais tipos de deficiência auditiva e a importância da psicomotricidade enquanto ramo da fisioterapia e sua historia, e relação com as três unidades funcionais do cérebro Segundo Luria. A abordagem psicomotora tem como objetivo a estimulação da praxia fina, nas crianças com deficiência auditiva permitindo-lhes ter uma independência para socializar-se, integrar-se à escola e ao seu meio, tornando-os capazes de realizar tarefas até antes jamais conseguida. Para isso o aprendizado da comunicação com a linguagem de sinais, se faz importante para a inclusão da criança á socialização e recuperação da auto-estima tornando-a um ser humano menos diferenciado dos ditos normais.

7 METODOLOGIA Os métodos que levaram as respostas deste trabalho foram os seguintes: avaliação e o tratamento da criança dentro do Colégio Estadual Romualdo Monteiro de Barros. Pesquisa de campo e revisão bibliográficas.

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I 10 UMA ABORDAGEM SOBRE O ORGÃO VESTIBULO-COCLEAR 10 CAPÍTULO II 20 CLASSIFICAÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS AUDITIVAS 20 CAPÍTULO III 26 HISTÓRIA DA PSICOMOTRICIDADE 26 CAPÍTULO IV 35 ANATOMIA DA MÃO 35 CAPÍTULO V 48 PRÁXIA FINA 48 CAPÍTULO VI 53 AVALIAÇÃO NEUROPSICOMOTORA 53 CAPÍTULO VII 56 TRATAMENTO 56 CONCLUSÃO 60 BIBLIOGRAFIA 61 ÍNDICE 64

9 INTRODUÇÃO Sabendo do aumento populacional da comunidade dos deficientes auditivos brasileiros. O governo se uniu a sociedade para tentar melhorar a qualidade de vida dessa comunidade. Juntou se a professores, educadores, terapeutas, profissionais da área de saúde que trabalham com crianças especiais, para tentar realizar um bem estar para essas crianças visando a inclusão com o objetivo principal a socialização delas para que tenham uma maior chance na vida profissional futura. Esse trabalho visa levar informação sobre de que maneira essa inclusão é processada, e como ela ocorre. No colégio Estadual Romualdo Monteiro de Barros, existe um setor que é só para desenvolver esse trabalho a crianças com deficiência auditiva que o CIPNE (Centro de Integração á Portadores de Necessidades Especiais). A criança quando se apresenta ela chega tímida e triste junto com seus pais que também não tem conhecimento de como proceder com o seu filho e a sociedade também não sabe como agir. Ai nós fazemos uma avaliação psiconeuromotora para detectarmos sua verdadeira deficiência motora. Daí iniciamos uma estimulação da praxia fina, pertence a 3ª unidade funcional de acordo com o modelo de Luria e constitui o sétimo e ultimo fator psicomotor da Bateria Psicomotora (BPM) esta unidade localiza-se na áreas anteriores do córtex cerebral, ou seja, nos lóbulos frontais. A intima relação que a praxia fina tem com a percepção visual é de grande importância para o desenvolvimento psicomotor e para o desenvolvimento da aprendizagem. Acreditamos ser a mão a melhor arquitetura existente no homem. Com ela, é possível capturar objetos, através do tato nas diversas formas, texturas, pesos, temperaturas, tornando-se um instrumento de preensão com movimentos precisos na manipulação dos pequenos objetos.

10 Quando se alcança esse objetivo, a criança já começa com a linguagem de sinais ou linguagem brasileira de sinais (LIBRAS). Através dessa comunicação já se começa o processo de integração social e escolar. Após todo esse trabalho de reabilitação, a criança aumenta a auto-estima, melhoram seus relacionamentos com colegas, com seus pais, ele comunicase mais participa mais das aulas e de todo o processo de sua reabilitação. Os pais renovam também sua alta estima já vêem seus filhos como cidadãos brasileiros e respeitados como seres humanos, a família se enche de felicidade. Utiliza-se para essa estimulação jogos lúdicos, quebra cabeça, recortar papeis, colar, colorir, jogo de basquete, desenhos etc. A psicomotricidade devolve a essas crianças tudo que eles precisam para sobreviver com dignidade dentro de uma integração da 3ªunidade funcional da bateria psicomotora utilizando as atividades motoras finas para obter sucesso na movimentação precisa.

11 CAPÍTULO I 1 Uma Abordagem Sobre o Órgão Vestíbulo-Coclear 1.1 Conceito É um órgão que recebe não apenas estímulos sonoros mas também estímulos provocados por alterações da posição da cabeça no espaço. Deste modo, o órgão vestíbulo-coclear é o órgão da audição mas também do equilíbrio e compreende três parte: ouvido externo, médio e interno. A orelha tem duas funções: equilíbrio e audição. A membrana do tímpano separa a orelha externa da orelha media ou cavidade timpânica. A tuba auditiva comunica a orelha media com a nasofaringe. 1.2 Anatomia Topográfica do Órgão Vestibulo-Coclear Ouvido Externo Compreende o pavilhão e o meato acústico externo. O pavilhão, dobra cutânea em forma de concha, suportada por esqueleto cartilaginoso incompleto, é continuado pelo meato acústico externo, este canal, cartilaginoso no terço lateral e tem forma de S, e ósseo nos dois terços mediais, é revestido internamente por pele, rica em glândulas serosas e sebáceas que produzem cerum (cera de ouvido). As ondas sonoras captadas pelo pavilhão seguem pelo meato acústico externo até a membrana do tímpano, lamina conjuntiva flexível situada entre o ouvido externo e o ouvido médio. O pavilhão, que possui muitas partes com nomes específicos, é formado por cartilagens elástica revestida por pele. O meato acústico externo estende-se da concha da orelha até a membrana do tímpano.

12 A membrana do tímpano, com cerca de 1cm de diâmetro, é uma membrana delgada, oval e semitransparente na extremidade medial do meato acústico externo. Constitui uma divisão entre as partes externas e media da orelha. Ela é revestida por pele fina, externamente, e túnica mucosa, internamente. A membrana apresenta uma concavidade voltada para o meato, com uma depressão central, o umbigo da membrana do tímpano. A partir do umbigo, uma área luminosa chamada cone de luz (pirâmide de luz), irradia-se ântero-inferiormente. A membrana do tímpano movimenta-se em resposta ás vibrações do ar que chegam até ela pelo meato acústico externo. Os movimentos da membrana do tímpano são transmitidos por meio dos ossículos da audição (auditivos) (martelos, bigorna e estribo) pela orelha media até a orelha interna. A face externa da membrana do tímpano é inervada principalmente pelo nervo auriculotemporal, um ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo (V par). Uma parte da inervação advém de um pequeno ramo auricular do nervo vago (X par), esse nervo contém algumas fibras glossofaríngeas (IX par) e, possivelmente, algumas fibras do nervo facial (VII par). A face interna da membrana do tímpano é inervada pelo (IX par).

13 1.2.2 Ouvido Médio É uma pequena cavidade (cavidade de tímpano) cheia de ar e separada do ouvido externo pela membrana do tímpano. Localizada na parte petrosa do osso temporal, abrange a cavidade timpânica, o espaço diretamente medial á membrana do tímpano, e o recesso epitimpânico, o espaço superior á membrana. A orelha media comunica-se anteriormente com a nasofaringe pela tuba auditiva. Postero-superiormente, a cavidade timpânica, comunica-se com as células mastóideas por meio do antro mastóideo. A cavidade timpânica é revestida pela túnica mucosa que é continua com a que reveste a que reveste a tuba auditiva, as células mastóideas e o antro mastóideo. Os conteúdos da orelha media são: Ossículos da audição (martelo, bigorna e estribo). Músculo estapédio e tensor do tímpano. Corda do tímpano, ramo do VII par. Plexo nervoso do tímpano no promotório. A orelha média, com a forma de uma caixa estreita, tem um teto, um assoalho e quatro paredes. O teto (parede tegmentar) é formado por uma lâmina delgada de osso, o tegme do tímpano, que separa a cavidade timpânica da duramáter no assoalho da fossa média do crânio. O assoalho (parede jugular) é formado por uma camada de osso que separa a cavidade timpânica do bulbo superior da veia jugular interna. A parede lateral (membranácea) é formada quase totalmente pela membrana do tímpano, superiormente, é formada pela parede óssea lateral do recesso epitimpânico, o cabo (manúbrio) do martelo é preso à membrana do tímpano e sua cabeça estende-se para o recesso epitimpânico.

14 A parede medial ou labiríntica separa a cavidade timpânica da orelha interna. A parede anterior (parede carótica) separa a cavidade timpânica do canal carótico, superiormente, tem o óstio (abertura) da tuba auditiva e o seminal do músculo tensor do tímpano. A parede posterior (parede mastóidea) comunica-se pelo adito do antro mastóide às células mastóideas no processo mastóideo, ânteroinferiormente, o antro mastóideo relaciona-se com o canal facial. O antro mastóideo é uma cavidade no processo mastóideo do osso temporal. Comunica-se com o recesso epitimpânico da cavidade timpânica pelo adito do antro mastóideo e está separado da fossa media do crânio por um teto delgado, o tegme do tímpano. Seu assoalho tem diversas aberturas através das quais o antro mastóideo comunica-se com as células mastóideas (áreas) no processo mastóideo. O antro e as células mastóideas são revestidos pela túnica mucosa que é continua com a da orelha média. Ântero-inferiormente, o antro mastóideo relaciona-se com o canal facial. O princípio da audição repousa na utilização de estímulos sonoros que fazem vibrar a membrana do tímpano e dão inicio aos impulsos nervosos que devem ser conduzidos pela porção coclear do nervo vestíbulococlear (VII par) até as áreas auditivas do cérebro. Para que o estimulo cruze o ouvido médio, estende-se através dele, uma cadeia de minúsculos ossos denominados ossículos do ouvido. A base do estribo está aplicada a uma abertura oval da parede medial do ouvido médio, denominada janela do vestíbulo. As vibrações da membrana do tímpano são transmitidas pelos ossículos do ouvido á base do estribo e dela para o ouvido interno. A tensão da cadeia de ossículos do ouvido é controlada por dois músculos: m. tensor do tímpano e o m. estapédio. Logo abaixo da janela do vestíbulo nota-se uma segunda abertura, a janela da cóclea, obliterada pela membrana secundaria do tímpano.

15 1.2.3 Tuba Auditiva A tuba auditiva comunica a cavidade timpânica com a parte nasal da faringe (nasofaringe), onde se abre posteriormente ao meato inferior da cavidade do nariz. O terço posterior da tuba é ósseo e o restante é cartilaginoso. A túnica mucosa que reveste a tuba auditiva é continua, posteriormente, com a da cavidade timpânica e, anteriormente, com a da nasofaringe. A função da tuba auditiva é de equalizar a pressão na orelha media com a pressão atmosférica, permitindo assim o livre movimento da membrana do tímpano. Ao permitir que o ar entre e saia da cavidade, ela equilibra a pressão em ambas as faces da membrana. As artérias da tuba auditiva derivam da artéria faríngea ascendente, um ramo da artéria carótida externa, e das artérias meníngea media e do canal pterigóideo, ramos da artéria maxilar. As veias drenam para o plexo venoso pterigóideo. Drenagem da fossa infratemporal. Os nervos faciais (VII par) e glossofaríngeo (IX par). A tuba auditiva também recebe fibras dos gânglios pterigopalatino Ossículos da Audição (aditivo) Os ossículos da audição (martelo, bigorna e estribo) forma uma cadeia de ossos que atravessa a cavidade timpânica, desde a membrana do tímpano ate a janela oval (janela do vestíbulo). O martelo está fixado á membrana do tímpano e o estribo ocupa a janela do vestíbulo. A bigorna está situada entre esses dois ossos e articulase com eles. Os ossículos são revestidos pela túnica mucosa que reveste a cavidade timpânica. A parte superior arredondada, ou cabeça do martelo, situa-se no recesso epitimpânico. O colo do martelo situa-se contra a parte flácida da membrana do tímpano, e seu manúbrio (cabo) está firmemente fixo na membrana do tímpano, movendo-se com ela. A cabeça do martelo articula-se com a bigorna e o tendão do músculo tensor do tímpano insere-se no seu manúbrio. A corda do tímpano cruza a face medial do colo do martelo.

16 O grande corpo da bigorna localiza-se no recesso epitimpânico, onde se articula com a cabeça do martelo. O ramo longo da bigorna articula-se com o estribo e seu ramo curto está unido á parede posterior da cavidade timpânica por um ligamento. A base do estribo, o menor ossículo, adapta-se á janela do vestíbulo na parede medial da cavidade timpânica. Sua cabeça, direcionada lateralmente, articula-se com a bigorna. O martelo funciona como uma alavanca com o mais longo dos sues dois braços unido á membrana do tímpano. A base do estribo é consideravelmente menor do eu a membrana do tímpano. Em conseqüência, a força vibratória do tímpano é aproximadamente dez vezes a da membrana do tímpano. Assim, os ossículos auditivos aumentam a força, mas diminuem a amplitude das vibrações transmitidas a partir da membrana do tímpano. Dois músculos produzem movimentos dos ossículos auditivos, os quais afetam a membrana do tímpano; tensor do tímpano e o estapédio Tensor do Tímpano Este pequeno músculo origina-se da face superior a parte cartilaginosa da tuba auditiva, da asa maior do esfenóide e da parte petrosa do osso temporal e insere-se no manúbrio do martelo. O músculo tensor do tímpano é inervado pelo nervo mandibular (V par). Sua ação é puxar o manúbrio do martelo medialmente, tencionando a membrana do tímpano e reduzindo a amplitude de suas oscilações. Isso tende a evitar danos para a orelha interna quando a pessoa é exposta a sons altos Estapédio Este diminuto músculo localiza-se na eminência piramidal (pirâmide). Origina-se dessa eminência na parede posterior da cavidade timpânica. Seu tendão entra nessa cavidade atravessando um forame bem definido no ápice

17 da eminência piramidal e insere-se no colo do estribo. O nervo para o músculo estapédio origina-se do nervo facial (VII par). O músculo estapédio puxa o estribo posteriormente e inclina sua base na janela do vestíbulo, retesando assim o ligamento anula e reduzindo a amplitude oscilatória. Também impede o movimento excessivo do estribo Ouvido Interno A orelha interna (órgão vestibulococlear) esta envolvida na recepção do som e na manutenção do equilíbrio. Situado na parte petrosa do osso temporal, tem uma forma complicada e, é formada por sacos e ductos do labirinto membranáceo, por esta razão, é denominado labirinto. Esse sistema membranáceo contém endolinfa e os órgãos terminais da audição e do equilíbrio. O labirinto membranáceo, circundado por perilinfa, está suspenso no labirinto ósseo. Na verdade, há dois labirintos: um ósseo que aloja o segundo, membranoso. Labirinto Ósseo Ocupa muito da porção lateral da parte petrosa do osso temporal. O labirinto ósseo consiste de três partes: a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares. Cóclea Esta parte em forma de concha do labirinto ósseo contém o ducto colear, a parte da orelha interna que se relaciona com a audição. A cóclea faz duas voltas e meia em torno de um eixo ósseo chamado modíolo, no qual existem canais para os vasos sanguíneos e para os nervos. É a grande volta basal da cóclea que forma o promontório na parede medial da cavidade timpânica.

18 Vestíbulo Essa pequena câmara oval (cerca de 5mm de comprimento) contém o utrículo e o sáculo, partes do aparelho de equilíbrio. O vestíbulo é contínuo anteriormente com a cóclea, posteriormente com os canais semicirculares e com a fossa posterior do crânio, através do aqueduto do vestíbulo. Esse aqueduto estende-se até a face posterior da parte petrosa do osso temporal, onde se abre póstero-lateralmente ao meato acústico interno. Contém o ducto endolinfático e dois pequenos vasos sanguíneos. Canais Semicirculares Esses canais (anterior, posterior e lateral) comunicam-se com o vestíbulo do labirinto ósseo. Os canais localizam-se póstero superiormente ao vestíbulo no interior do qual se abrem e se dispõem em ângulos retos entre si. Ocupam três planos no espaço. Cada canal semicircular forma aproximadamente dois terços de um círculo e tem cerca de 1,5mm de diâmetro, com exceção de uma das extremidades, onde há uma dilatação chamada ampola óssea. Os canais têm apenas cinco aberturas para o vestíbulo, porque os canais anteriores e posteriores têm uma haste (pilar ósseo) comum a ambos, alojados no interior dos canais estão os ductos semicirculares. Labirinto Membranáceo O labirinto membranáceo é composto por uma série de sacos e ductos comunicantes que estão suspensos no labirinto ósseo. Esse labirinto contém endolinfa, um liquido aquoso cuja composição difere da perilinfa que o circunda no labirinto ósseo. O labirinto membranáceo é formado por três partes principais: Utrículos e Sáculo, dois pequenos sacos comunicantes no vestíbulo do labirinto ósseo; Três ductos semicirculares nos canais semicirculares; Ducto coclear na cóclea.

19 O labirinto membranáceo está suspenso no labirinto ósseo. Um espessamento em espiral do revestimento periosteal do canal coclear, a crista espiral (ligamento espiral), prende o ducto coclear ao canal coclear. As diversas partes do labirinto membranáceo formam um sistema fechado de sacos e ductos que se comunicam entre si. Os ductos semicirculares abremse no utrículo por meio de cinco aberturas, e o utrículo comunica-se com o sáculo por meio do ducto utrículo-sacular do qual se origina o ducto endolinfa. O sáculo é continuo com o ducto coclear, por meio de uma estreita comunicação conhecida como ductos reuniens (ducto de união). Os utrículos e o sáculo possuem áreas especializadas de epitélio sensorial chamadas máculas. A mácula do utrículo situa-se em seu assoalho, paralela á base do crânio, enquanto a mácula do sáculo tem posição vertical junto á parede medial do sáculo. As células pilosas nas máculas são inervadas por fibras da divisão (raiz) vestibular do nervo vestibulococlear (VII par), os neurônios sensitivos primários localizam-se no gânglio vestibular, que se situa no meato acústico interno. O ducto endolinfático emerge a través do osso da fossa posterior do crânio e expande-se, formando uma bolsa em fundo cego chamada saco endolinfático. Localiza-se sob a dura-máter que reveste a face posterior da parte petrosa do osso temporal. O saco endolinfático é um reservatório para o excesso de endolinfa formado pelos capilares sanguíneos nos interior do labirinto membranáceo. Cada ducto semicircular tem uma ampola membranácea, a expansão em uma das extremidades, que contém uma área sensorial, a crista ampular. As cristas são sensores que registram os movimentos da endolinfa na ampola, resultantes da rotação da cabeça no plano do ducto. As células pilosas das cristas, como as das máculas, são inervadas por neurônios sensitivos primários cujos corpos celulares encontram-se no gânglio vestibular. O ducto coclear é um tubo espiral em fundo cego, firmemente fixado ás paredes interna e externa do canal espiral da cóclea pela crista (ligamento) espiral. Esse ducto triangular situa-se ente a lamina espiral óssea e a parede externa do canal espiral da cóclea. O teto do ducto coclear

20 é formado pela membrana vestibular e seu assoalho é formado pela membrana basilar (espiral e pela parte externa da lamina espiral óssea). O receptor dos estímulos auditivos é o órgão espiral (de Corti), situado na membrana basilar (espiral). É recoberto pela membrana tectória, gelatinosa. O órgão espiral contém células pilosas que respondem ás vibrações induzidas na endolinfa pelas ondas sonoras. Meato Acústico Interno O meato acústico interno é um canal estreito que se dirige lateralmente por cerca de 1cm no interior da parte petrosa do osso temporal. A abertura do meato situa-se na parte póstero-medial desse osso, em linha com o meato acústico externo. O meato acústico intern o é fechado lateralmente por uma fina lamina perfurada de osso que o separa da orelha interna. Por essa lamina passam o nervo facial (VII par), ramos dos nervos vestibulococlear (VIII par) e vasos sanguíneos. O nervo vestibulococlear divide-se próximo da extremidade lateral do meato acústico interno, em uma raiz coclear e uma raiz vestibular.

21 CAPÍTULO II 2 Classificação das Deficiências Auditivas As perdas de audição podem ser classificadas segundo a sua localização topográfica (condutiva, sensorioneurais, mistas, centrais e funcionais) ou conforme sua expressão clinica (hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia). 2.1 Conceito Surdez: O termo surdez é designado para identificar todo tipo de perda auditiva, parcial ou total. É um termo muito forte e depreciativo da condição do individuo, daí a tendência atual em utilizar deficiência auditiva em seu lugar. É uma menor capacidade de perceber o mundo sonoro que nos cerca, como, por exemplo, o canto dos pássaros, uma música, o som de um instrumento, a voz humana, etc Deficiência Auditiva Condutiva As ondas sonoras não alcançando a orelha interna de forma adequada, quer por problema na orelha externa (meato acústico) ou na orelha média (membrana do tímpano, cadeia ossicular, janelas redondas ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam uma redução da acuidade auditiva, constituindo-se em deficiência do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela diminuição da audição aos sons graves (aumento da rigidez do sistema) com certa conservação da audição aos sons agudos, apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com lateralização para a orelha pior.o teste de Scchwabach é prolongado e o Friesdriech mais intenso na mastóide.

22 2.1.2 Deficiência Auditiva Sensorioneural Neste tipo de deficiência auditiva, o aparelho de transmissão do som encontra-se normal, mas há uma alteração na qualidade do som. O termo sensorioneural é hoje empregado para substituir surdez de percepção. Engloba desde lesões sensoriais (orelha interna ou órgão de Corti) a neurais (lesões desde o nervo coclear até os núcleos auditivos no tronco). Nas deficiências auditivas do tipo sensorioneural há uma conservação de audição para sons graves com perda de audição mais acentuada em agudos. A deficiências auditivas sensorioneurais podem também apresentar perdas de audição localizadas, como nos traumas acústicos ou nas deficiências auditivas induzidas pelo ruído. Ao teste de diapasão, o Rinne costuma se positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach está encurtado Deficiência Auditiva Central É relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacientes, embora supostamente apresentando audição normal, não conseguem entender o que lhe é dito. Quanto mais complexa a mensagem sonora, maior dificuldade haverá. Muitos testes têm sido desenvolvidos para os diagnósticos adequados destas lesões, mas poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prática clínica. Um deste teste, o SCAN (Screentinng Test for Auditory Disorders), tem o objetivo de determinar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central na criança Deficiência Auditiva Mista Esta perda auditiva apresenta-se com características diversas das anteriores, pois, dependendo do predomínio do fator de condução ou da gravidade da lesão sensorial, apresentará características diferentes. Em tais

23 casos poderemos dizer que a audição pela via aérea é pior que a óssea, a discriminação auditiva pouco comprometida, ausência de reflexo do músculo do estribo (quando a lesão localiza-se na orelha média), e os teste de diapasão são difíceis de ser interpretados, especialmente nos casos unilaterais Deficiência Auditiva Funcional Neste tipo de disfunção auditiva (também denominada de pseudohipoacusia, quando simulada), o paciente não apresenta lesões orgânicas no aparelho auditivo, quer periférico ou central. A dificuldade de entender a audição pode ser de fundo emocional ou psíquico, podendo sobrepor-se a alguma lesão auditiva prévia, apresentando pioras bruscas do quadro clínico. Hipoacusia Uma diminuição na sensibilidade da audição. Há uma diminuição dos limiares auditivos sem, no entanto, expressar qualquer alteração da qualidade da audição. O paciente escuta menos os sons menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte sonora, ele poderá escutar de modo bastante adequado. As perdas de audição relativas á hipoacusia são expressas em decibels, nas curvas audiométricas. Disacusia Expressa um defeito na audição. Defeito este que não pode ser expresso em decibels. Nela as, alterações da discriminação auditiva são as responsáveis pela qualidade da audição. Nestes pacientes, mesmo que se aumente à intensidade da fonte sonora, não vão conseguir entender perfeitamente significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes costumam dizer que escutam, mas não entendem.

24 Anacusia Literalmente significa falta, ausência de audição. É diferente de surdez, onde há resíduos auditivos. Na anacusia, o comprometimento do aparelho auditivo é de tal ordem que não há nenhuma audição. Surdez Significa audição socialmente incapacitante. O surdo é incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente porque não a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes são de tal forma elevados, que não conseguem escutar o som de modo adequado Deficiência Auditiva de Origem Genética A deficiência auditiva é a forma mais comum de desordem sensorial no homem, podendo ser causada por fatores do ambiente, decorrentes, por exemplo, de traumas ou de infecções pelo vírus da rubéola durante a gestação, ou por fatores genéticos. Aproximadamente 50% das deficiências auditivas profundas possuem etiologia genética e, nesses casos, via de regra, ainda não existe uma terapia eficiente, sendo o diagnostico preciso seguido do aconselhamento genético, o principal mecanismo de prevenção. A expressão doença de etiologia genética abrange tanto as alterações submicroscopicas do genoma humano, que são as alterações dos genes presentes no indivíduo e que podem ser transmitidas a gerações futuras, quanto o aumento ou a diminuição da quantidade de DNA, decorrente de alterações numéricas ou estrutural dos cromossomos, que são anomalias detectáveis ao microscópio comum. As desordens genéticas que provocam deficiência audutiva determinam apenas perda auditiva (deficiência auditiva isolada) ou estão associadas a anomalias de outros órgãos (deficiência auditiva associada a outras anormalidades). Elas podem ser congênitas, quando presentes desde o nascimento, ou tardias, quando manifestadas mais tardiamente. Tanto as deficiências auditivas isolada quanto a associada a outras anormalidades

25 podem ser classificadas em sensorioneurais, condutivas ou mistas, dependendo da fisiopatologia da deficiência. As deficiências auditivas poderão apresentar etiologias cromossômica, monogênica e autossômica dominante ou recessiva, monogênica ligada ao sexo dominante ou recessiva. O recolhimento desse mecanismo de herança norteia o aconselhamento genético e fica extremamente facilitado quando se faz a representação gráfica da genealogia (heredograma) do paciente. Definições É fundamental o conhecimento adequado dos termos empregados para exprimir as varias formas de deficiência auditiva, a fim de evitar confusões, especialmente numa área onde a maioria dos termos é de conceituação recente e em função do emprego de novas técnicas de semiologia. Foi Hallowell Davis, em seu livro Hearing And Deafness, quem procurou definir de modo correto estes termos. 2.2 Avaliação da Audição A avaliação da função auditiva pode ser feita através de vários testes que nos informam sobre a sua origem, localização, qualidade, evolução, prognostico, etc. Os teste mais empregados são os descritos a seguir pela ordem de sua execução: Diapasões. Audiometria tonal. Discriminações auditivia. Imitanciometria. Audiometria automática de Békessy. Teste de Fowler. Teste SISI. Teste tone decay.

26 Audiometria de tronco cerebral. Eletrococleografia. Emissão otoacústica. Antes de qualquer avaliação auditiva, quer inicialmente pelo especialista em seu consultório ou pelo (a) audiologista, deve ser precedida de uma otoscopia adequada. Através da otoscopioa, poderemos evidenciar as condições do meato acústico externo, prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria, verificar a presença ou não de perfuração na membrana do tímpano (a imitanciometria só terá valor com membrana do tímpano íntegra), presença de secreções (que podem alterar significativamente a audição pela via aérea), enfim elementos importantes para uma adequada avaliação audiológica.

27 CAPÍTULO III 3 História da Psicomotricidade A palavra psicomotricidade surgiu pela primeira vez no ano de 1870, devido á necessidade crescente dos médicos, principalmente neurologistas, de se descobrir uma área que explicasse determinados problemas clínicos. No início do século XIX, aparece no discurso médico, com a finalidade de nomear as zonas do córtex cerebral, localizada mais adiante das áreas motoras. Sendo só a partir deste século, que o corpo começa a se estudado, primeiro por neurologistas, para que pudessem compreender as estruturas cerebrais, e mais tarde por psiquiatras. Em 1909, a figura de Dupret, neuropsiquiatra, é de extrema importância, pois ele afirma que: A independência da debilidade motora, de um possível correlato neurológico. Em 1925, Henri Wallon foi o pioneiro da psicomotriciade, onde iniciou uma das obras mais relevantes no campo do desenvolvimento psiquiátrico da criança. Ele se esforçou para mostrar a ação recíproca entre as funções recíprocas entre as funções mentais e motoras, argumentos que a vida mental não é resultado de ações únicas e isoladas, e defende que esta está mais sujeita ao determinismo dialético de ambas funções. Eduard Guilmair, neurologista, (1935) desenvolveu em exame psicomotor para fins de diagnóstico, de indicação terapêutica e de prognóstico. Ele afirma que: Com a descoberta da reeducação psicomotora que em todas as crianças ocorre à maturação, devido à organização das funções do sistema nervoso, podendo então reabilitar as manifestações próprias das funções em sua causa.

28 Em 1947, Julian de Ajuriaguerra, psicomotora dá um novo conceito à debilidade motora, passando a considerá-la uma síndrome com suas próprias particularidades. É ele quem determina: Os transtornos psicomotores que oscilam entre o neurológico e o psiquiátrico. Com estas novas contribuições a psicomotricidade, é diferenciada de outras disciplinas, adquirindo suas próprias especificidade e autonomias. A psicomotricidade hoje é concebida como a integração superior da motricidade, correlação da criança com meio. O desenvolvimento da motricidade humana e a perfeição, está relacionada com a formação de áreas terciárias do córtex frontal. A psicomotricidade compreende uma mediação corporal e expressiva na qual o reeducador ou terapeuta estuda e compensa as condutas motoras inadequadas e inadaptadas em diversas situações geralmente ligadas á problemas de comportamento, de desenvolvimento e maturação psicomotora, de aprendizagem, e de âmbito psico-afetivo. Ela não pode ser encarada como técnico da Educação Físico, pois encerra uma concepção global e unitária (não dualista) única (psicologicamente individualizada e diferenciada) e evolutiva (maturacional) do Ser Humano, que não pode ser concebido como um lugar transitório, nem como uma mecânica perfeita, a qual se justapõe exteriormente uma vida psíquica. Efetivamente, a organização motora não pode ser separada da organização psíquica, e esta não dissociável do mundo exterior, da realidade, da situação, ou do conjunto de estímulos em presença, isto é, da organização sensorial que lhe é intrinsicamente inerente. 3.1 Conceito De acordo com Jocian (1998, pág. 19 e 20), é uma ciência relativamente nova que, por ter o homem como objeto de seu estudo, engloba várias outras áreas, educacionais, pedagogias e de saúde.

29 Envolve-se com o desenvolvimento global e harmônico do individuo desde o nascimento, portanto, é a ligação entre o psiquismo e a motricidade. Há varias definições acerca o que seja a psicomotricidade e seu estudo é bastante recente. Hoje existe a Sociedade Brasileira de Psicomotricidade, a qual vem lutando para que os profissionais atuantes caminhem de forma seria e estruturada. Ela define a psicomotricidade como uma ciência que tem por objetivo o estudo do homem por meio de seu corpo em movimento, nas relações com seu mundo interno e externo (1982). A Psicomotricidade tem por objetivo maior fazer do individuo: Um ser de comunicação Um ser de criação Um ser de pensamento operativo, ou seja, a psicomotricidade leva em conta o aspecto comunicativo do ser humano, do corpo e da gestualidade. Neste ano e em futuros, acreditamos que a psicomotricidade caminha para profissionais atualmente nela envolvidos determinará o seu percurso e concreticidade. Sua própria identidade, e clareza de atuação dos profissionais Ontogênese e Retrogênese De acordo com Fonseca (1998): O desenvolvimento humano é, conseqüentemente um processo contínuo, iniciando na concepção e seguido por metamorfoses seqüencializadas e faseadas até a morte, de tal forma que cada estágio apresenta um determinado nível de maturidade. De uma imaturidade característica, o ser humano caminha para uma maturidade, vencendo vários obstáculos e integrando

30 varias aquisições que são essenciais para lidar com as realidades existentes, culminando posteriormente numa desmaturação declinativa na 3ª idade. A evolução humana contém uma reorganização desde o nascimento até a morte, desde a criança ao adulto, desde o adulto ao idoso, nascemos e renascemos muitas vezes, seguindo sempre uma dinâmica organizativa dentro do próprio cérebro, onde ocorrem migrações, proliferações, mortes e interconexões seletivas de células, que permanente reorganizam e remodularizam os mecanismos existentes, não destruindo por conseguinte, as estruturas antigas, mas pelo contrario, desenvolvendo-se em estruturas completamente novas. As grandes mudanças que ocorrem da infância á adolescência, desta á vida adulta e a velhice, são inevitáveis, e elas atingem todas as áreas do comportamento humano, e conseqüentemente a psicomotricidade. O cérebro é o órgão mais organizado do organismo, e apresenta em sua evolução, no seu aspecto filogenético, uma passagem do mais organizado (medula) aos menos organizado (córtex), dos centros inferiores mais organizados, aos centros superiores que vá se organizando durante a vida; do mais simples ao mais complexo; do mais automático, ao mais voluntário, representando desta forma organização verticais ascendente. De acordo com A.R. Luria, no livro psicomoricidade: Filogênese, Ontogênese e Retrogênese, de Fonseca (1998): A organização funcional resulta da interação conjunta e hierarquizada de três blocos funcionais, dos quais dependem as funções que presidem ao trabalho do cérebro, implicando em todas formas de comportamento.

31 Os três blocos funcionais, seguindo o modelo de Luria que estão associadas à Bateria Psicomotora, subdividida em 7 fatores psicomotores são: 1ºBloco: Tem como função regular o nível de energia e o tônus cortical. Os fatores psicomotores são: tonicidade (T) e Equilibração (E). 2ºBloco: Compreende a análise, a codificação e o armazenamento de informações. Os fatores psicomotores são: Lateralização (L), Noção do Corpo (NC), Estruturação Espaço-Temporal (ETT). 3ºBloco: Envolve a formação, a programação, a virgulação, e a verificação das condutas. Os fatores psicomotores relacionados são: Praxia Global (PG), e Praxia Fina (PF). (Fonseca-1988) Em outras palavras, a ontogênese, de acordo com o modelo psiconeurológico pressuposto por Luria, evolui do 1º Bloco ao 3º Bloco, isto é, evolui da tonicidade á Praxia Fina, a indução maturacional do córtex humano, parte do tronco cerebral (1º Bloco), para os hemisférios centrais (2º e 3º Bloco), caracterizando o principio de hierarquia estrutural do cérebro. O ser humano na 3ª idade caminha para a indução, que é o produto final da evolução, e representa um processo inverso á esta. A involução apresenta uma mudança de comportamento intrínsicas no período final da vida, que leva uma interiorização dos sistemas formados, propriedades e funções, seguindo uma seqüência inversa. A organização vertical ascendente e a hierarquia estrutural dos blocos funcionais do cérebro que caracterizam a filogênese e ontogênese da psicomotricidade, inverte durante a retrogênese. Na criança os fatores psicomotores encontram-se inter-relacionados de acordo com a organização vertical ascendente da tonicidade e equilibração (1º Bloco\Tronco Cerebral) á Praxia Fina (1º Bloco\Lobos Frontais). Do recém nascido á maturidade pubertal opera-se uma verdadeira ontogênese sistêmica numa evolução psicomotora e complexifica-se pela experiência integrada durante a vida adulta.

32 3.1.2 As Três Unidades Funcionais Psicomotoras do Cérebro Segundo Fonseca (1996): O cérebro é composto por unidades funcionais básicas, cada um possuindo uma função particular e peculiar. No todo, que constitui a atividade mental humana nas suas múltiplas e variadas formas. A participação conjunta das três unidades funcionais é fundamental para que ocorra qualquer tipo de atividade mental, seja movimento voluntário, criação práxica, e psicomotora ou produção de linguagem falada escrita. Cada uma dela apresenta uma estrutura hierarquizada e uma função específica no processo mental, contribuindo para a materialização do comportamento humano. As três unidades funcionais psicomotoras, de acordo com o modelo de Luria, são:

33 Primeira Unidade Funcional É responsável pela regulação tônica de alerta e dosa estados mentais. Encontra-se localizado no tronco cerebral e na formação reticulada. Tem como funções: seleção, discriminação e vigília. Qualquer atividade humana que se desenvolva de forma adequada, é necessário condições mínimas de alerta e vigilância, a fim de que as informações extras e intracorporal possam se recebidas e integradas. Apresenta os seguintes fatores psicomotores da Bateria Psicomotora: Tonicidade, que é indispensável a qualquer função de alerta e de vigilância, que exigem uma certa energia, para que ocorra a ativação dos sistemas de conexão, sem estes, nenhuma atividade mental poderá ser processada, mantida ou organizada. É a equilibração que tem um papel importante na construção do movimento voluntário, que é necessário para estabelecer o ajustamento postural e gravitacional, sem eles nenhum movimento intencional será atingido. Sendo assim, são indissociáveis o movimento e a postura. Segunda Unidade Funcional É responsável pela recepção, analise e armazenamento da informação. Localiza-se nas zonas posteriores do córtex, ou seja, lobos occiptal, temporal e parietal. Apresenta funções especificas e hierarquizadas em zonas primarias, secundarias e terciárias que estão relacionadas com os analisadores visuais, auditivos, tátil-quinestésico. Esta unidade compreende os seguintes fatores psicomotores da Bateria Psicomotora: Lateralização: Fonseca (1998) afirma que: Retrata a organização inter-hemisférica em termo de dominância: telerreceptora (ocular e auditiva), propriocepção (manual e pedal) e indutiva (inata e adquirida). A identificação da predominância seletiva de um dos lados do corpo reflete a qualidade da integração sensorial, que intracorporal (vestibular e tátilquinestésica), quer extra-corporal (visual e auditiva), daí

34 sua importância na organização funcional da psicomotricidade e na atividade mental superior. Noção do Corpo: Este fator ocupa o lobo parietal que é uma unidade especializada na integração das informações sensoriais globais e vestibulares. Esta regra é importante para integração dos movimentos globais associados ao espaço e a formação da imagem corporal. Estruturação Espaço Temporal: Esta localização nos lobos occiptais e temporais, ou seja, ocupa áreas primarias, secundarias e terciárias dos analisadores visuais e auditivas. Tem como funções: recepção, processamento e armazenamento espacial, que precisam de uma estruturação perceptivo-visual que envolve áreas visuais do córtex occiptal. Terceira Unidade Funcional É responsável pela programação, regulação e verificação da unidade. Localiza-se nas zonas anteriores do córtex, isto é nos lobos frontais. Apresenta as seguintes funções: planificação, utilização e execução das praxias. Ela integra os dois últimos fatores psicomotores da Bateria Psicomotora: Praxia Global: Que está, localizada nas zonas pré-motoras relacionadas com a área 6. compreende tarefas seqüenciais globais que necessitam da participação de grandes grupos musculares. Praxia Fina: Será considerada com mais detalhes no próximo capitulo está mais relacionada com a área 8, e compreende tarefas de dissociação digital e da coordenação oculomanual e da fixação da atenção visual. Ela se encontra plenamente estabelecida aos 6 a 7 anos e o seu declínio se inicia na 3ª

35 idade, ou seja, esta 3ª unidade é a ultima a estabelecer-se e a primeira a desintegrar-se. Enfim, os sete fatores da Bateria Psicomotora, associada ás unidades funcionais psicomotoras, formam uma verdadeira constelação psicomotora, que trabalha em união, em sintonia, com integração, onde cada um realiza as suas contribuições para que a organização psicomotora global possa ser formada.

36 CAPÍTULO IV 4 Anatomia da Mão 4.1 Os Ossos da Mão A mão é a extremidade distal do membro superior. É composta por cinco dedos: o polegar e os outros quatro dedos, e por metacarpais e falanges. Os ossos da mão são divididos em três partes: Carpo É constituído por oito ossos que estão articulados entre si e são mantidos por fortes ligamentos. Eles estão dispostos em duas fileiras: Fileiras proximal escafóide, semilunar, piramidal e psiforme. Fileiras distal trapézio, trapezóide, o grande osso (capitato) e o unciforme (hamato). A extremidade proximal do carpo é convexa, antero-posterior e lateromedialmente, articulando-se com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal articulam-se com os ossos do metacarpo. Metacarpo Que constitui propriamente o esqueleto da mão. Os ossos do metacarpo que são numerados de Ia V á partir do lado radial. O II, III, IV e V podem ser considerados em conjunto. Todos eles apresentam uma base, um corpo (ou diáfise) e uma cabeça arredondada, que se articulam com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e articulam com ossos da fileira distal do corpo. Falanges Constituem o esqueleto dos dedos. Cada dedo possui falanges proximal, média e distal, com exceção do polegar, onde falta a falange média. Cada falange possui uma base corpo e cabeça. Todas são côncavas no sentido da palma da mão.

37 Figura 3 - Articulações da mão. (Adaptado de LIPPERT, Cinesiologia Clinica para Fisioterapeutas, 2003, pág.ll7). Articulações Ossos a) Articulações CMC f) Carpais b) Articulações MCF g) Metacarpais c) Articulações IFP h) Falanges Proximais d) Articulações IFD i) Falanges Médias e) Articulações IF j) Falanges Distais Figura 4 Esqueleto da mão esquerda em vista posterior (Adaptada de: FATTINI, Anatomia básica dos sistemas orgânicos, 2000, pág. 275).

38 Figura 5 - Esqueleto da mão esquerda em vista anterior. (Adaptado de: FATTINI, Anatomia básica dos Sistemas Orgânicos, 2000, pág. 274). 4.2 Estruturação das Articulações da Mão As articulações da mão incluem: Articulação Carpometacárpica (CMC) - Com exceção do polegar são junturas sinoviais, com cápsula articular comum reforçada por numerosos ligamentos carpometacárpico dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais e ligamentos metacárpicos interóseos que forçam os ossos do metacarpo a se moverem com os ossos do metacarpo. Articulação metacarpofalángia (MCF) Segundo Kisner (1998): São articulações condilóides biaxiais com extremidade distal de cada metacárpico convexa e falange proximal côncava mantida por um ligamento volar o dois ligamentos colaterais tornam-se tensos durante a flexão completa e restringem a abdução e a adução nessa posição.

39 Articulação Interfalângica (IF) As articulações interfalângicas proximal e distal são junturas sinoviais do tipo gínglimo (em dobradiça), uniaxial. Estas articulações estão presentes do 2º ao 5º quirodáctilo. A superfície articulada da extremidade distal de cada falange é côncava. Cada cápsula articular é reforçada por ligamentos colaterais Articulações e Movimentos do Polegar O primeiro quirodáctilo apresenta 3 articulações: Articulação carpometacarpal do polegar Essa articulação é biaxial em forma de sela entre o trapézio e a base do 5º metacárpico. Ela é muito móvel se comparada á articulação metacarpofalângica. Articulação metacarpofalângica do polegar É uma articulação em dobradiça, uniaxial, é reforçada por dois ossos sesamóides. Articulação interfalângica do polegar é a única articulação falangica (LIPPERT ). Os movimentos do polegar são: Flexão (extensão que ocorrem em plano paralelo á palma da mão), abdução e adução (que ocorrem em plano perpendicular), aposição (que é uma combinação média e distal). São articulações em dobradiça uniaxiais e permitem apenas flexão e extensão. Os movimentos dos dedos são Flexão, extensão, hipertensão, abdução e adução Articulações e Movimentos dos Dedos Os 2º, 3º, 4º e 5º dedos são respectivamente conhecidos como: indicador, médio, anular e mínimo. Eles apresentam quatro articulações cada um: Articulações carpometacarpais São articulações sinoviais, planas, anaxiais, que dão maior estabilidade do que mobilidade. Articulações metacarpofalângicas São articulações esferóides biaxiais. Elas permitem os seguintes movimentos dos dedos: Flexão, Extensão, Hiperextensão, Adução e Adução. O dedo médio é ponto de

40 referencia para abdução e adução. A abdução ocorre quando 2º, 4º e 5º dedos se afastam do deo médio. A adução é o retorno e ocorre quando os 2º, 4º e 5º, com exceção do dedo médio, que realiza apenas abdução em qualquer direção, retornam a posição anatômica. 4.3 Ligamentos da Mão e Outras Estruturas Ligamento do Retináculo dos Músculos Flexores De acordo com Lippert (2003): É uma faixa fibrosa que se estende sobre o pulso na face anterior em uma direção mediolateral. É formado por duas partes que anteriormente eram conhecidas como: ligamento carpal e ligamento carpal transverso. Atualmente são agrupados como retináculo dos músculos flexores. O ligamento carpal palmar é mais proximal e superficial do que o ligamento carpal transverso. Ele se fixa nos processos estilóides do radio e da ulna e passa sobre os músculos flexores. Sua principal função é manter estes tendões perto do pulso, impedindo que eles se afastem durante a flexão. Já o ligamento carpal transverso situa-se mais profundamente e assim distalmente. Se Fixa no pisiforme, no hamato, no lado medial, e no escafóide e trapézio lateralmente. Curva-se sobre os ossos carpais, formando um túnel através do qual os longos tendões dos flexores dos dedos e o nervo mediano passam. face palmar. Ligamentos Interósseos Interligam os ossos palmares vizinhos tanto na face dorsal quanto na

41 Ligamentos Metacárpicos Transversos Profundos Que tem como função fixar os metacárpicos durante a flexão dos dedos, aumentando a potência deste movimento. (Fattini ). Ligamentos Colaterais Estão presentes de cada lado da articulação metacarpofalângica, tornam-se tensos durante a flexão dos dedos. E nas articulações interfalângicas tem como objetivo reforçar os contornos medial e lateral das cápsulas destas articulações. Retináculo dos Músculos Extensores Segundo Lippert (2003): Uma faixa fibrosa que atravessa o pulso no lado posterior, em direção mediolateral. Fixa no processo estilóide da ulna, medialmente e no piramidal, pisiforme e lado lateral do rádio. Segura os tendões dos músculos extensores perto do pulso, especialmente durante a extensão do pulso. Expansão Extensora Também denominada capuz extensor, é uma pequena aponeurose, triangular, localizada no dorso e nos lados da falange proximal dos dedos. É uma contaminação do tendão dos músculos extensores dos dedos. É mais larga na base sobre a articulação metacarpofalângica á medida que se aproxima da articulação interfalângica proximal, une-se aos tendões dos músculos lumbricais e interósseos. Os extensores dos dedos, como os lumbricais e os interósseos, formam uma inserção na falange média e ou distal para a expansão.