Atualização. Lisieux Eyer de Jesus 1, Kleber M. Anderson 2

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1 Atualização Tratamento e Complicações do Refluxo Vesicoureteral Persistente além da Adolescência Treatment and Complicatons of Post-Adolescent Vesicoureteral Reflux Lisieux Eyer de Jesus 1, Kleber M. Anderson 2 1 TCBC/RJ, Titular CIPE, Cirurgiã Pediátrica do Hospital Universitário Antônio Pedro, UFF, RJ e Hospital dos Servidores do Estado, RJ; 2 Titular CIPE, Cirurgião Pediátrico Hospital dos Servidores do Estado, RJ RESUMO Objetivo: Verificar o estado da arte no tratamento dos refluxos vesicoureterais (RVU) persistentes além da infância. Métodos: Revisão de literatura. Resultados: Foram revisados os dados de literatura com relação ao tratamento e às complicações do refluxo vesicoureteral persistente no adolescente e no adulto. Conclusão: Não há dados que permitam aconselhar o tratamento intervencionista (cirúrgico ou endoscópico) do refluxo vesicoureteral no adolescente e adulto, exceto em pacientes com lombalgia secundária à doença e infecção urinária (ITU) febril recorrente mesmo com tratamento clínico correto. A cirurgia aumenta o risco de complicações obstétricas urológicas obstrutivas sem modificar outras variáveis obstétricas, que são primariamente determinadas pela presença de cicatrizes renais e pela maior susceptibilidade a infecções urinárias, independente da presença de RVU em atividade. Não há dados disponíveis para analisar as conseqüências clínicas tardias do tratamento endoscópico do RVU depois da infância. A cirurgia por si mesma não impede que ocorram complicações do RVU na idade adulta. Descritores: Refluxo vesicoureteral. Adolescentes. Cirurgia. Complicações obstétricas. Tratamento endoscópico. ABSTRACT Objectives: To find modern guidelines to treat vesicoureteral reflux persisting in adolescents and adults. Methods: Literature review. Results: We reviewed literature data concerning treatment and complications related to persistent vesicoureteral reflux in adolescents and adults. Conclusion: There are no data to advocate surgical treatment of adolescent/ adult persistent vesicoureteral reflux, except for cases with lumbar pain secondary to reflux and recurrent febrile urinary infections despite correct clinical treatment. Surgery increases the incidence of obstructive ureterohydronephrosis and does not modify other obstetrical risks, which are primarily related to reflux sequelae (kidney scars) and susceptibility to urinary infections (independent of reflux). There are no data concerning late clinical consequences of endoscopic treatment for reflux in adolescents and adults. The surgery itself does not necessarily prevent later complications from reflux. Keywords: Vesicoureteral reflux. Adolescent. Surgery. Obstetrical complications. Endoscopic treatment. Recebido em 17/12/07 / Aprovado em 27/03/08 Endereço para correspondência: Lisieux Eyer de Jesus Rua Presidente Domiciano 52/801, Boa Viagem , Niterói, Rio de Janeiro. lisieux@uol.com.br

2 158 Tratamento do Refluxo Vesicoureteral no Adulto A experiência da comunidade médica com o RVU, uma condição freqüente que atinge até 1% das crianças (cerca de 1/3 daquelas com história clínica de ITU), pode ser descrita em várias fases conforme o entendimento fisiopatológico e o tratamento da doença evoluíram. Numa primeira fase (décadas de do século XX), a presença de RVU como doença foi valorizada e a conduta típica era a intervenção cirúrgica, considerando a eficácia e segurança das novas técnicas propostas, em especial a proposta de Politano-Leadbetter, com > 90% de bons resultados e poucas complicações. Num segundo momento, a descoberta de que a doença é modulada pelo comprimento do segmento intravesical do ureter sugeriu a possibilidade de cura espontânea pelo crescimento da criança, e o tratamento clínico expectante com o apoio de antibioticoterapia profilática em baixas doses por longos períodos (de base inteiramente empírica) passou a predominar, reservandose o tratamento cirúrgico para os fracassos da terapia clínica e persistência do refluxo em longo prazo. Estudos da década de 80 mostraram que a taxa de resolução espontânea dos RVU primários na infância é de 9% ao ano em maiores de 1 ano: 80% dos casos pediátricos resolvem-se espontaneamente. A substituição da cirurgia agressiva, porém puntual pela antibioticoterapia prolongada que exige seguimento em longo prazo e disciplina rígida do médico e das famílias - deslocou o atendimento ao RVU pediátrico dos cirurgiões para os nefrologistas. No entanto, a taxa de abandono terapêutico do tratamento clínico para RVU é alta (1/3 dos pacientes nos EUA, independentemente de origem socioeconômica ou geográfica) 1, e traz de volta o debate quanto à indicação de tratamentos mais intervencionistas, porém resolutivos, puntuais e de baixo risco. Os anos 90 trouxeram recursos endoscópicos minimamente invasivos para tratar o RVU, demonstraram a importância da doença funcional da bexiga no determinismo e manutenção do RVU e questionaram o uso da antibioticoprofilaxia além da primeira infância. Há uma forte tendência, no início deste século XXI, a estabelecer o tratamento endoscópico como padrão terapêutico do RVU, embora dados de longo prazo ainda não estejam disponíveis. O RVU evoluiu conceitualmente de doença por definição a um quadro complexo, possibilitando várias nuances, desde uma situação fisiológica por imaturidade ou característica morfológica individual, doença secundária por disfunção miccional ou doença urológica per se. Questiona-se se a presença de um RVU assintomático é prejudicial. Uma metanálise recente 2 concluiu que os benefícios da exploração diagnóstica e do tratamento do RVU da criança são discutíveis e, embora haja uma associação entre RVU, ITU e dano renal, a assunção de que o RVU é um fator de risco modificável não está baseada em evidência empírica forte a partir de estudos randomizados. Paradoxalmente, a tendência a tratar RVU, mesmo leves, aumentou, por causa da disponibilidade dos tratamentos endoscópicos, mas a necessidade de intervenção é discutível. Nesta linha de discussão, um trabalho australiano recente demonstra que a incidência de insuficiência renal terminal em portadores de refluxo não foi afetada pelas intervenções médicas, comparativamente a uma população anterior aos anos Adolescentes e adultos portadores de RVU são um grupo em que a indicação de intervir é clássica, por não ser esperada cura espontânea depois de completo o processo de crescimento, na intenção de impedir a ocorrência de infecção urinária complicada, principalmente nas pacientes do sexo feminino, para evitar complicações nos períodos de vida sexual ativa e gravidez. Dor lombar permiccional causada por RVU é característica de adolescentes e adultos e tem indicação inquestionável de intervenção cirúrgica. Há poucos estudos além da infância que substanciem estas idéias clássicas, e os poucos dados de longo prazo disponíveis estão restritos a RVU diagnosticados após ITU. Recentemente a ultra-sonografia fetal de rotina mostrou um novo grupo de portadores de RVU, com hidronefrose assintomática. Não há dados quanto à evolução em longo prazo desses bebês, que representam casos que previamente não eram reconhecidos e não estão estudados nas estatísticas disponíveis. Os mecanismos de doença renal secundária ao RVU têm sido questionados. À idéia de lesão secundária a pielonefrites foram superpostas hipóteses sugerindo hipertensão no sistema (disfunção vesical) como fator de agressão e dismorfogênese embrionária (displasia renal) como causa primária capaz de amalgamar RVU e lesão renal no mesmo conceito fisiopatológico. Bebês portadores de RVU e hidronefrose fetal podem mostrar lesão renal ao nascimento antes de qualquer infecção, assim como animais experimentais. O RVU primário, considerado causa de cerca de 10% dos casos de rim terminal no adulto, pode ser a representação final de um conjunto de problemas diferentes, que não necessariamente se excluem, segundo três modelos fisiopatológicos principais: 1. RVU associado à displasia renal: a manifestação clínica mais comum é de RVU grave, hidronefrose fetal e lesão renal perinatal no sexo masculino. 2. RVU associado à doença funcional da bexiga (bexiga hiperativa/hipertensiva) e disfunção do assoalho pélvico (dissinergia entre detrusor e esfíncteres urinários), que pode ser resolvido pela maturação neurocomportamental e tratamento do problema funcional.

3 RVU associado à dismorfogênese (anatômica) do óstio ureteral, que, se não resolve com o processo de crescimento, tende a persistir na idade adulta. O terceiro modelo é o mais comum no adolescente ou adulto assintomático com RVU persistente, embora os três modelos de doença possam apresentar áreas de superposição. Casos de RVU do tipo 1 e crianças apresentando infecção febril de repetição não tratada ou tratada tardiamente com seqüelas graves (insuficiência renal e hipertensão arterial) em geral complicam na adolescência ou adulto jovem (até 1/5 dos casos de insuficiência renal nesta idade é atribuído às seqüelas do RVU). Kohler 4 estudou 115 adultos sintomáticos ou nefropatas portadores de RVU por uma média de 14 anos (coorte retrospectiva não randomizada). Quase todos (91%) nasceram antes dos anos 60, e metade sofreu cirurgia anti-refluxo na idade adulta. A média etária na avaliação inicial foi de 28 anos. Considerando todo o grupo, 73% tinham dano renal em urografia excretora e 67% dos demais tinham história de ao menos um episódio de pielonefrite aguda. Cerca de 1/4 dos pacientes com lesão radiológica não tinha história anterior de pielonefrite. Metade dos demais não teve nenhum episódio de pielonefrite reconhecido antes dos 4 anos de idade, sugerindo que a relação entre lesão renal e ITU não é clara. O significado desta observação deve ser questionado devido à natureza retrospectiva do trabalho e ao melhor reconhecimento clínico das ITU da criança a partir dos anos 70, posteriormente à infância destes pacientes. A análise de uma amostra limitada de pacientes biopsiados ou sujeitos a nefrectomias (amostra enviesada na direção dos casos mais graves e pacientes sintomáticos) mostrou displasia em apenas um rim: os demais portavam lesões compatíveis com dano adquirido. Oitenta e sete pacientes têm uma urografia inicial (média 26 anos) e final (média 41 anos): 75% dos rins tinham lesão na urografia inicial, proporcional ao grau de refluxo (leve 62%, moderado 82% e grave 94%). Havia refluxo persistente em 33/87 adultos. Não houve dano em rins inicialmente normais, e houve piora da lesão renal em apenas 5% dos demais (quatro casos), nenhum deles submetido à cirurgia anti-refluxo (uma mulher e um homem apresentaram pielonefrite aguda e uma paciente foi operada para pielolitotomia. Para um quarto paciente, não foi encontrada explicação para a evolução desfavorável). A incidência de pielonefrite aguda foi igual entre pacientes com ou sem dano renal preliminar e com ou sem evolução do dano renal durante o seguimento, sugerindo, conforme outros estudos, que, no adulto, é improvável a ocorrência de lesão renal por ITU, mesmo em presença de RVU persistente. Köhler et al 5 (estudo retrospectivo não randomizado) descrevem 103 pacientes > 16 anos (média etária 28 anos, 85% sexo feminino) diagnosticados com RVU novo (sem diagnóstico da doença enquanto crianças) entre 1967 e 1984, com seguimento médio de 16 anos. Pouco mais da metade (55%) foi operada (por ITU clínica recorrente 86%, para profilaxia de futura lesão renal 37% ou por lombalgia persistente 30%) e 45% receberam tratamento conservador. Os grupos não eram uniformes: 91% dos pacientes operados eram do sexo feminino (78% no grupo de tratamento clínico), a proporção de portadores de RVU grave no grupo cirúrgico foi de 21% contra 11% no grupo conservador, havia mais casos de ITU no grupo operado e a proporção de lesão renal presente inicialmente era de 91% no grupo cirúrgico e 78% no conservador. De forma geral, o grupo operado concentrava mais mulheres e pacientes mais graves. Metade dos doentes operados recebeu quimioprofilaxia antibiótica por 2,5 anos (1,3 pré e 1,2 pós-operatório). No grupo de tratamento conservador, apenas 1/3 recebeu quimioprofilaxia, em média por 6,2 anos (quatro antes do diagnóstico e 2,2 depois). Um terço dos pacientes não recebeu quimioprofilaxia. No grupo operado, todos os pacientes fizeram ao menos uma uretrocistografia de controle, mas apenas metade dos pacientes em seguimento clínico repetiu o exame, em média 4,2 anos após o diagnóstico. Os autores optaram por caracterizar clinicamente ITU, abrindo mão das culturas como critério exclusivo para o diagnóstico. Dois de um total de 57 pacientes (3,5%) apresentaram obstrução ureteral pós-operatória e precisaram ser reoperados e 6% dos operados pela técnica de Politano- Leadbetter apresentaram recorrência do RVU (taxa global de problemas pós-operatórios de 9,5%). Os resultados foram uniformemente ruins com a técnica de avanço ureteral, abandonada pelos autores. Dos pacientes sob tratamento clínico, 21% apresentaram pielonefrite aguda (versus 45% antes do tratamento), e 72% dos pacientes operados apresentaram pielonefrites antes da cirurgia (apenas 10% no pós-operatório). A tendência a um menor número de pielonefrites pós-tratamento, comparando pacientes operados (cerca de 10%) e tratados clinicamente (cerca de 20%), é reafirmada em vários outros trabalhos em literatura pediátrica 6-8. Os dois tratamentos diminuíram a incidência de ITU (p<0,001 para o tratamento clínico e p<0,0001 para o tratamento cirúrgico), mas não puderam abolir completamente o problema: a indicação de cirurgia apenas para evitar pielonefrites é questionável. A incidência de ITU baixa ( cistite clínica) foi semelhante ou aumentou nos dois grupos. A proporção de pacientes com piora da função renal durante o seguimento foi de 17/46 pacientes

4 160 Tratamento do Refluxo Vesicoureteral no Adulto seguidos clinicamente (14 com déficit renal no momento do diagnóstico) e 7/57 pacientes operados (seis com déficit renal no momento do diagnóstico). A maioria absoluta dos casos que evoluiu mal já apresentava elevação da creatinina sérica no momento do diagnóstico, sugerindo evolução inexorável da lesão renal determinada antes do tratamento, independente da opção terapêutica (20/21 pacientes com Cr inicial 115µmol/L tiveram piora da função renal, com 14 casos de insuficiência renal crônica terminal). Nielsen et al 9 (estudo retrospectivo não randomizado) descrevem em longo prazo 60 crianças (48 meninas), recrutadas entre 2 e 16 anos (média 7,4 anos), 95% após ITU (100% das meninas), tratadas clinicamente com seguimento em 85% dos casos (média de 14 anos). Metade apresentava enurese (não definida pelos autores), num nítido viés do estudo, sugerindo disfunção miccional primária. O estudo desta coorte, com 21 casos de RVU severo unilateral e nove de RVU severo bilateral, analisou os resultados do tratamento do RVU em adultos jovens com RVU mantido além da infância. Este grupo é único no gênero por descrever em longo prazo uma coorte tratada por métodos modernos, inclusive para distúrbios do padrão miccional. Quimioprofilaxia foi utilizada em todos os pacientes até obter urina estéril por > um ano ou em caso de ITU reincidente. Dois pacientes evoluíram com hipertensão arterial e apenas quatro persistiam com RVU ao término do estudo. Nenhum paciente com RVU leve mostrou piora da função renal. Nos 21 pacientes com RVU grave unilateral, a função do rim ipsilateral decaiu em média 4,5% durante o período de avaliação. Nos casos de RVU grave bilateral, a avaliação funcional foi estável. Em todos os casos, a função renal global persistiu estável e maturou conforme o esperado no processo de crescimento, embora o ganho funcional nas unidades refluxivas tenha sido mais lento, atestando um menor potencial funcional nos rins atingidos por RVU. O estudo atesta a segurança do manejo conservador do RVU na infância, adolescência e adulto jovem, mas é incapaz de atestar a evolução em longo prazo, considerando a idade média dos pacientes analisados no final do estudo (21 anos), a maioria ainda gesta zero. O maior estudo das conseqüências na vida adulta do RVU pediátrico associado à ITU foi publicado por Smellie et al em (prospectivo, sem randomização), com até 41 anos de seguimento. Cento e noventa e três crianças foram tratadas clinicamente (quimioprofilaxia até a resolução do RVU ou até a puberdade se houver cicatrizes renais, ingesta hídrica farta, micção programada e tratamento de constipação) e 33 foram operadas (portadores de cicatrizes renais pós-operados receberam quimioprofilaxia até a puberdade mesmo após resolução do RVU). O RVU inicial era bilateral em 51%, grave em 30%, com 37% de cicatrizes renais (28% uma a duas cicatrizes, 42% cicatriz renal extensa, 16% irregularidade extensa e afilamento cortical com deformidade papilar, 14% rim atrófico) e os pacientes foram diagnosticados entre 2 meses e 12 anos de idade (média 5 anos) nos anos Do total de casos, 62 crianças persistiam com RVU aos 8-14 anos de idade, inclusive 4/33 (12%) pósoperadas, metade apresentando cicatrizes renais. A maioria (69%) dos pacientes tratados clinicamente (59% do total) resolveu espontaneamente o RVU. O grau inicial de RVU ou a presença de cicatrizes não foi determinante da cura do RVU ou recorrência de ITU, embora cicatrizes renais fossem muito mais prevalentes nos casos de RVU grave. Seis crianças apresentavam creatinina elevada inicialmente e evoluíram para disfunção renal. Dezesseis crianças apresentavam hipertensão arterial sustentada, todas portadoras de cicatrizes renais. A análise dos pacientes adultos foi feita após um mínimo de oito anos do diagnóstico inicial. Mais de 90% estavam clinicamente bem e normotensos. Nove apresentaram função renal diminuída, todos com cicatrizes renais (um óbito e dois transplantes renais); e 15, hipertensão arterial (14 com cicatrizes renais). Oito apresentavam aumento de creatinina sérica e/ou hipertensão desde a infância (oito pacientes normotensos na infância apresentaram hipertensão arterial na terceira década de vida). Cinqüenta e três adultos persistiam com RVU, mas nenhum dos que não tinham cicatrizes renais apresentou problemas secundários. Cerca de 2/3 dos adultos não apresentaram novos episódios de ITU. 80% das ITU recorrentes se deram em mulheres, 69 com história clínica de cistite e 19 com ITU febril (oito com RVU resolvido). Apenas 1/36 homens apresentou novos episódios de ITU. Não houve relação entre persistência de RVU ou cicatrizes renais e recorrência de ITU, mas a presença de cicatriz renal se relacionou à caracterização das ITU como febris. Cento e trinta e cinco adultos foram submetidos a uma nova urografia excretora, e não houve desenvolvimento de novas cicatrizes renais após o período da infância em nenhum. Alguns pacientes (9/135) aparentavam melhora das cicatrizes renais inicialmente presentes, presumivelmente pelo crescimento compensatório do tecido renal saudável. Cinqüenta e duas mulheres tiveram 91 gestações (24 tinham cicatriz renal e dez, RVU persistente). Aproximadamente metade das gestações (54) foram normais, 37 apresentaram ITU (apenas uma tratada a nível hospitalar), hipertensão (dez portadoras de cicatriz renal, quatro pós-operatórios de reimplante ureteral e dois RVU

5 161 persistentes) ou bebês pequenos para a idade gestacional. À exceção de uma ITU, todas as complicações gestacionais verificadas em mulheres portadoras de RVU persistente ocorreram em pacientes com cicatriz renal. De dez mulheres pós-operadas, quatro apresentaram hipertensão da gravidez e outras quatro, ITU. Das 15 mulheres que apresentaram ITU gestacional, seis eram pósoperadas (versus 9/42 das mulheres não operadas). Aproximadamente 1/3 dos conceptos pesquisados apresentou RVU. Não houve piora renal detectável após as gestações. Cicatrizes renais estiveram diretamente relacionadas às complicações da gestação (p<0,001), ao contrário da persistência do RVU. Um subgrupo de 161 pacientes foi reavaliado após 16 anos, por questionário postal (79/82 portadores de cicatrizes renais e 51/53 com RVU persistente), com mediana etária de 32 anos. Um quarto dos pacientes reportava ITU recorrente, independente da presença de cicatrizes renais. Mais nove pacientes referiram hipertensão arterial (7/9 portadores de cicatriz renal), num total de 17 hipertensos, praticamente todos portadores de cicatrizes renais. Nenhum paciente evoluiu para insuficiência renal terminal. Mais 64 gestações foram relatadas em 46 pacientes, com oito complicações e dois bebês portadores de RVU. O estudo sugere que meninas tratadas tardiamente por RVU/ITU recorrente e cicatrizes renais e pacientes masculinos diagnosticados até os 2 anos de idade com RVU grave e lesão parenquimatosa renal extensa com atrofia cortical constituem os grupos de pior prognóstico já na terceira/quarta décadas de vida e sugere um maior índice de complicações na gravidez para mulheres previamente submetidas a reimplantes ureterais. Beetz 11 (estudo retrospectivo não randomizado) analisa pacientes reimplantados em média após 20 anos da cirurgia, demonstrando altas taxas de ITU pósoperatória (aproximadamente metade dos casos, com 1/3 de infecções febris), recorrentes na maioria e predominantes no sexo feminino (incidência de 10% em homens e 74% em mulheres). Lombalgia, incomum em pacientes pediátricos, tem sido relatada entre 10% e 67% dos adultos portadores de RVU, principalmente moderado ou grave. Kohler et al 5 descrevem 1/3 de freqüência de lombalgia em um grupo de 103 adultos (único sintoma do RVU em apenas 1/57 operados) e atestam que, em 29/31 operados, a queixa desapareceu, enquanto que, em apenas 1/12 pacientes sob tratamento conservador, houve resolução da dor, apesar de ter havido resolução radiológica espontânea do RVU em cinco casos, sugerindo que o tratamento intervencionista é o melhor recurso para tratar lombalgias secundárias ao RVU. As implicações obstétricas da persistência do RVU são a área de maior controvérsia (tabela 1). Durante a gestação, o baixo tônus ureteral secundário à impregnação por progesterona, o aumento da diurese e a compressão direta do ureter pelo útero se associam e podem determinar hidroureteronefrose obstrutiva. Este fenômeno é mais freqüente após reimplante ureteral, talvez pelo trajeto intravesical alongado e elasticidade ureteral diminuída pela cicatrização. Vinte e cinco por cento a 30% das mulheres normais e 2/3 das portadoras de RVU apresentam ITU durante o período de vida sexual ativa. Uma revisão de 67 pacientes pós-operadas por RVU na infância mostrou ITU em 57% (17% pielonefrite) durante a gestação 12. Outro estudo, em 65 gestantes portadoras de ITU na infância (19 cicatrizes renais) mostrou que a incidência de bacteriúria foi de 2% em mulheres normais, 27% em portadoras de ITU sem cicatriz renal e 47% nas portadoras de cicatrizes renais. A incidência de pielonefrite foi quatro vezes maior nas portadoras de RVU persistente 13. Trinta e sete mulheres submetidas a tratamento clínico para RVU e 103 mulheres submetidas antes da gestação a um reimplante ureteral pela técnica de Politano foram comparadas, mostrando 40% de bacteriúria, 22% de cistites e 13% de pielonefrites em gestantes pós-operadas, contra 13% de cistites e 1,5% de pielonefrites naquelas tratadas clinicamente, sugerindo que a cirurgia não protege contra pielonefrites na gestação. As taxas de abortamento foram semelhantes para as duas populações. Cooper et al 15, em estudo (retrospectivo de avaliação em longo prazo) que avaliou 96 mulheres > 16 anos operadas para tratamento de RVU entre (17% de cicatrizes renais bilaterais e 33% bilaterais), a maioria em idade escolar, com seguimento pós-operatório médio 20 anos, mostraram 4,5% de hipertensão arterial (todas portadoras de cicatrizes renais). Apenas 1/3 não apresentou ITU pós-operatória, mas nenhum episódio foi caracterizado como pielonefrite aguda e não houve progressão das lesões renais no pós-operatório. Doze pacientes tiveram 22 gestações, com ITU em cerca de 1/3 e incidência de outros problemas obstétricos semelhante às mulheres normais. No estudo de Beetz 11, 28 pacientes tiveram 46 gestações, com 17% de ITU sem conseqüências adversas e três casos de hipertensão. Mor et al 16, referindo-se a 322 pacientes reavaliados 20 anos depois de um reimplante ureteral, citam 43% de ITU pós-operatórias nas mulheres e 24% nos homens, (metade febris) e 6% de hipertensão arterial. Nas 94 gestações no grupo, houve 28% de ITU, 7% de hipertensão e quatro partos prematuros. Bukowski et al 17 estudaram 122 mulheres (de uma coorte de 227 pacientes > 18 anos pós-operadas pela

6 162 Tratamento do Refluxo Vesicoureteral no Adulto Tabela 1. complicações na gestação de pacientes portadoras de RVU. Autor, gestantes ITU Abortamentos Obstrução ureteral Hipertensão arterial RVU neonatos com RVU prévio Martinell, 1990, 2% bacteriúria normais, 65 gestações 27% história RVU sem cicatriz, 47% história RVU com cicatriz, pielonefrite 4x mais comum RVU persistente Mansfield, 1995, 22% cistite, 13% Operadas = 5% operadas, 140 gestantes, pielonefrite (operadas), não operadas 1/37 não operadas 103 operadas 13% cistites, 1,5% pielonefrites (não operadas) Cooper, 1993, 36% ITU 15%RVU 22 gestações/ 12 pacientes operadas Beetz, 2002, 17% ITU 2/46 3/46 46 gestações/ 28 pacientes Mor, 2003, 28% ITU 4/94 partos 2/94 7% 94 gestações prematuros Bukowski, 1998, 18/41 ITU não febril 13 abortos 1/77 17%, 4/77 gestoses 77 gestações/ e 5/41 pielonefrites involuntários hipertensivas 41 mulheres operadas El-Khatib, 1994, 12% abortamentos 7% sem cicatriz renal 137 gestações (maior com cicatriz 24% com cicatriz renal renal) Mor, casos técnica de Politano-Leadbetter em média aos 7 anos de idade). Cerca de metade da amostra apresentava RVU bilateral e 19% cicatrizes renais. A incidência de hipertensão arterial foi de 17% e a de insuficiência renal 3% dos casos com cicatrizes renais. Setenta e sete gestações (41 mulheres) ocorreram, com sete abortamentos voluntários e 13 espontâneos. Entre as não-grávidas, a taxa de ITU foi de 1/ano (5/81 pacientes pielonefrites tratadas em nível hospitalar). Entre as gestantes, a taxa de ITU prégestação era a mesma, mas a incidência de pielonefrite foi maior (7/41). Foi demonstrada uma relação entre cicatrizes renais e ITU (34% das pacientes sem cicatrizes renais sofreram ITU fora da gestação e 21% enquanto grávidas, contra 57% e 42% das portadoras de cicatrizes nos rins). Entre as portadoras de cicatrizes renais, foram registrados quatro casos de pré-eclampsia. El-Khatib et al 18, no maior estudo publicado até o momento a respeito das complicações obstétricas em pacientes portadoras de nefropatia de refluxo (137 gestantes), referem 12% de abortamentos espontâneos e 39% de complicações durante a gestação (ITU, hipertensão, disfunção renal e litíase urinária). A taxa de perda fetal e complicações maternas foi significativamente maior nas portadoras de disfunção renal e cicatrizes renais bilaterais. Hipertensão da gravidez ocorreu em 24% das portadoras de cicatriz renal bilateral e 7% das demais (p<0,001). Mor et al 19 descrevem quatro casos próprios de uma síndrome específica de obstrução distal do ureter em mulheres grávidas previamente submetidas a reimplante ureteral pela técnica de Politano-Leadbetter, sugerindo que este fenômeno é transitório e típico do último trimestre, mas pode exigir tratamento específico descompressivo até o nascimento do bebê, geralmente utilizando stents ureterais inseridos por cistoscopia ou nefrostomias percutâneas. Vários outros autores relatam esta complicação. Cinco por cento das pacientes relatadas por Manfield necessitaram da drenagem cirúrgica dos ureteres durante a gestação após cirurgia de reimplante ureteral prévia (apenas uma paciente do grupo de tratamento clínico evidenciou obstrução ureteral na gravidez) 14. Beetz 11 cita dois outros casos e Bukowski 17 mais um, tratado com stent por insuficiência renal persistente. Foi sugerido que a biomecânica da gravidez (elevação da

7 163 bexiga e compressão do ureter distal), associada às modificações anatômicas induzidas pela cirurgia de Politano (túnel longo e fixado à parede posterior da bexiga), cause esta complicação, e a ausência de estudos em pacientes operadas através de outras técnicas cirúrgicas ou por técnicas endoscópicas não permite comprovar uma morbidade técnica-específica. Em teoria, é possível que reimplantes peritrigonais (modelo de Cohen) ou infiltrações endoscópicas não causem este problema. Mulheres grávidas previamente submetidas à cirurgia de Politano-Leadbetter devem sofrer vigilância com respeito à possibilidade de hidroureteronefrose obstrutiva (ultrasonografia e provas de função renal), em especial no último trimestre de gestação. CONCLUSÕES A maior parte das informações disponíveis para análise do tratamento do RVU no adolescente e adulto e quanto às implicações da presença do RVU persistente é de qualidade metodológica precária, prejudicando, inclusive, conclusões em eventuais metanálises. Trabalhos prospectivos em longo prazo são necessários, mesmo reconhecendo as dificuldades técnicas que envolvem a passagem do atendimento pediátrico para o atendimento para adultos e seguimentos clínicos em prazo > dez anos. O tratamento cirúrgico do RVU em adolescentes e adultos não é capaz de impedir as conseqüências em longo prazo do RVU: as lesões renais já estarão presentes e definidas nesta faixa etária, e é muito improvável a evolução da doença renal, mesmo em presença de pielonefrite, entre adultos. Não há indicação para intervenção cirúrgica em adolescentes e adultos na intenção de evitar lesões renais pelo RVU. O tratamento cirúrgico do RVU no adolescente e no adulto não é capaz de evitar ITU, embora haja uma diminuição na freqüência de ITU febris. Não há indicação, em casos corriqueiros, de antibioticoterapia profilática nesta faixa etária, embora ciclos curtos de quimioprofilaxia possam ser discutidos em casos específicos com ITU recorrentes de alta freqüência ou situações especiais (iniciação da vida sexual ativa com ITU de repetição, gestantes). ITU são incomuns no sexo masculino (em torno de 10% dos portadores de RVU) e a incidência de infecções febris diminui nos pacientes operados, que, no entanto, mantêm freqüências de ITU semelhantes às do período pré-operatório. O tratamento intervencionista estará indicado para casos de RVU persistente em adultos e adolescentes quando houver associação com lombalgia. A incidência de problemas obstétricos, mormente hipertensão gestacional e ITU, está diretamente relacionada à presença de cicatrizes renais. Pacientes previamente operadas parecem apresentar um maior risco de obstrução ureteral na gestação, talvez pelo somatório de um ureter submetido à cirurgia com a estase ureteral fisiológica da gestação. Os dados disponíveis se referem apenas aos resultados da cirurgia de Politano-Leadbetter. Não há dados com relação às demais técnicas operatórias, nem estudos disponíveis referentes às conseqüências do tratamento endoscópico: deve ser considerado que a cirurgia endoscópica visa induzir uma suboclusão do hiato ureteral com efeito terapêutico sobre o RVU, mas, diferente da cirurgia aberta, não afeta a integridade da parede ureteral. Algumas destas pacientes precisarão de drenagem cirúrgica/endoscópica dos ureteres durante a gestação. Não há dados para advogar a cirurgia de reimplante ureteral como profilaxia de complicações obstétricas futuras nas adolescentes portadoras de RVU. As implicações em longo prazo do tratamento endoscópico do RVU não são conhecidas até o momento, e as conseqüências do uso desta forma de tratamento em adolescentes e adultos portadores de RVU não podem ser avaliadas ainda. REFERÊNCIAS 1. Wan J. Greenfield SP, Talley M, Ng M. An analysis of social and economic factors associated with follow up of patients with vesico-ureteral reflux. J Urol. 1996;156: Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics and surgery for vesico-ureteral reflux: a meta-analysis of ramdomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003;88: Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevents end-stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics. 2000; 105: Köhler J, Thysell H, Tencer J, Forsberg L, Hellström M. Longterm follow up of reflux nephropathy in adults with vesicoureteral reflux: radiological and pathoanatomical analysis. 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