Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico com Câncer do Aparelho Digestivo

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1 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico com Câncer do Aparelho Digestivo WANDERLEY Hewlett-Packard [Data]

2 1 Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico com Câncer do Aparelho Digestivo Autoria: Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Elaboração Final: 26 de junho de 2013 Participantes: Malafaia O, Montagnini AL, Luchese A, Accetta AC, Zilbertein B, Malheiros CA, Jacob CE, Quireze-Junior C, Cláudio Bresciani JC, Kruel CDP, Cecconello I, Sad EF, Ohana JAL, Aguilar- Nascimento JE, Manso JEF, Ribas-Filho JM, Santo MA, Andreollo NA, Torres OJM, Herman P, Cuenca RM, Sallum RAA, Bernardo WM Diagramaçao: Ana Paula Trevisan

3 2 O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, Responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

4 3 DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: A Diretriz foi escrita a partir da elaboração de 15 questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco, tratamento e prognóstico do paciente submetido a tratamento cirúrgico do Câncer do Aparelho Digestivo, quanto aos eventos tromboembólicos associados e a tromboprofilaxia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também foi realizada busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação critica utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos Randomizados e New Castle Otawa scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, estes foram selecionados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford (disponível em incluindo a evidência disponível de maior força.

5 4 GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Os critérios de inclusão dos estudos utilizados para sustentar as recomendações, quanto ao P.I.C.O. (Paciente, Intervenção, Comparação e Outcome), variou de acordo com a pergunta, mas genericamente foram: pacientes de câncer do aparelho digestivo submetidos a operações curativas ou paliativas, e/ou evidência extrapolada a partir de populações com câncer e/ou submetidas a procedimentos cirúrgicos abdominais; intervenções de tromboprofilaxia farmacológica ou não farmacológica, na prevenção primária de eventos tromboembólicos venosos; desfechos relacionados à trombose venosa profunda, embolia pulmonar, eventos hemorrágicos, mortalidade e complicações no peri-operatório. Foram avaliados trabalhos pelo título e/ou resumo; selecionados (1ª seleção) 478

6 5 trabalhos avaliados pelo texto completo; e incluídos 133 trabalhos utilizados no sustento das recomendações. OBJETIVO: Oferecer aos cirurgiões que atuam na cirurgia digestiva e geral orientação segura sobre como efetuar a tromboprofilaxia dos pacientes que necessitam de operações no tratamento de doenças malignas digestivas. CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretiz estão detalhados na página 35.

7 6 INTRODUÇÃO Tromboembolismo venoso é a complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Ela tem maior representatividade em determinados segmentos anatômicos e nas condições em que se associam fatores de risco dos pacientes. A prevenção do tromboembolismo é tema de grande importância na prática diária dos cirurgiões. Várias são as formas físicas e medicamentosas que podem ser utilizadas. Nos últimos anos abordagens novas, tanto em relação às manobras físicas como em posologia medicamentosa, têm sido estudadas com boa metodologia. Estes novos enfoques ainda são pouco divulgados e talvez pouco conhecidos pela maioria dos cirurgiões. No câncer a importância desse tema é ainda maior que nas doenças benignas. A Medicina Baseada em Evidência incorpora dados obtidos com base nas mais recentes revisões sistemáticas disponíveis na literatura originando várias formas de contribuições científicas. As mais frequentes são o Projeto Diretrizes e o consenso.

8 7 O primeiro, no Brasil, é efetuado pelas associações de especialidades acreditadas pela Associação Médica Brasileira - AMB e divulgados por este órgão oficial da classe médica. Pretendem ser guias das boas práticas assistenciais respondendo às perguntas que se tem no dia-a-dia do exercício profissional. Eles não substituem a vivência médica e a expertise que a assistência e o trato com os pacientes demonstram ser válidos na vida de cada um. Além disso, as Diretrizes podem não ser completas ou de recente atualização, uma vez que publicações muito novas podem não ter sido incorporadas na última edição delas sobre o tema. Os usuários devem ser estimulados a procurarem atualização, a partir da data de publicação do guia, os estudos que possam impactar no diagnóstico e tratamento de seus pacientes no período de tempo que separa a divulgação oficial e a data do atendimento. O segundo tem por objetivo sugerir recomendações aos pontos em que as evidências não são de elevado grau ou que não existam. As melhores, por seu elevado grau, são inquestionáveis e passam normalmente somente por homologação do grupo do consenso. A reunião de experientes e renomados especialistas da área para discutir os pontos controversos é de fundamental importância

9 8 na orientação das atitudes médicas em temas de difícil abordagem. Normalmente esses consensos substanciam a posterior criação das Diretrizes emanadas pelos órgãos oficiais da classe. Eles, para terem maior validade, devem ser por sua vez o quanto possível validados por estudos impressos em periódicos com conteúdo revisto cegamente e por pares. Os indicadores maiores da qualidade desses periódicos são o fator de impacto que eles apresentam, sua indexação e acesso internacional. Fatores genéticos e circunstanciais aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV). O reconhecimento deles é fundamental para poder-se atuar com maior precisão e eficiência. Várias classificações de risco têm sido propostas ao longo do tempo e algumas realizadas com base em pesquisas com elevado grau de evidência. Contudo, orientação atualizada e segura é sempre necessária. Ela deve somar as evidências existentes com as condições do local de sua aplicação, além, é lógico, das condições individuais de cada paciente. O Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, em sua abrangência, colabora com a AMB na formulação das Diretrizes. O tema ora divulgado foi motivado pela importância que a prevenção do tromboembolismo possui no pré e pós-operatório

10 9 das operações abdominais por câncer. Em recentes anos, devido a que novos e interessantes aspectos foram agregados a este assunto, as atitudes médicas em vigência merecem um repensar. Por conseguinte, o objetivo desta Diretriz é recomendar aos cirurgiões que atuam no câncer do aparelho digestivo (CAD) as mais recentes possibilidades no manuseio e prevenção do tromboembolismo com base na Medicina Baseada em Evidências. 1. O DOENTE CIRÚRGICO COM CÂNCER DO APARELHO DIGESTIVO (CAD) APRESENTA RISCO AUMENTADO DE

11 10 TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) NOS PERÍODOS DE PRÉ E PÓS- OPERATÓRIOS? A associação entre TEV e câncer está bem estabelecida. Estima-se que 10% a 20% dos pacientes oncológicos terão o diagnóstico de evento trombótico durante a evolução da doença. Por outro lado em até 10% dos doentes com TEV idiopático será diagnosticado uma neoplasia oculta ou desenvolverão um câncer sintomático 1-2 (B). Em uma população de pacientes com neoplasia em diferentes regiões anatômicas e submetidos a procedimento cirúrgico, a taxa de TEV, durante um período de até 30 dias após a admissão hospitalar (incluindo pré e pós-operatório), foi de 13.2% (IC95%, 8,8% a 18,9%) para esofagectomia; 7.5 (IC95%, 5 a 10,7%) para pancreatectomia; 5,2% (IC95%, 3,5% a 7,2%) para gastrectomia e 4,7 (IC95%, 4,6 a 4,9) para colectomia. O intervalo de confiança foi calculado de acordo com o tamanho de cada subgrupo 3 (B). Em uma análise de até 30 dias de pós-operatório, com pacientes submetidos a cirurgia por neoplasia em diferentes sítios anatômicos, o TEV

12 11 ocorreu em 1.6%, sendo que foi mais frequente após cirurgia esofagogástrica (4.2%) e hepato-pancreaticobiliar (3.6%). Dos pacientes com TEV, em cirurgias do aparelho digestivo (esôfago, hepato-pancreáticobiliar, cólon e reto) 29.5% ocorrem após alta hospitalar. Os fatores associados com TEV foram: idade 65 anos, tipo de procedimento cirúrgico, doença metastática, insuficiência cardíaca congestiva, índice de massa corpórea (IMC; 25 kg/m 2 ), ascite, trombocitose (> cells/mm 3 ), albumina (<3.0 g/dl), tempo de cirurgia (>2h); todos com p < Pacientes com TEV tiveram uma mortalidade seis vezes maior (8.0% vs 1.3%, p < 0.001) 4 (B). A taxa de recorrência de TEV de acordo com o estadiamento do tumor sugere um risco aumentado (36%) para pacientes com neoplasia maligna metastática em comparação com pacientes com doença localizada (RR = 1,36; IC95% = 1,06 a 1,74; p = 0,01). Não foi possível reunir dados para avaliar a recorrência de TEV de acordo com a localização do tumor e histologia 5 (B). Há um aumento de TEV em pacientes com doença avançada que recebem quimioterapia em comparação com pacientes com doença avançada

13 12 mas que não receberam quimioterapia [(OR 3,5, IC 95% 0,99-12,35, p = 0,041)] 6,7 (B). A maior incidência de TEV em pacientes internados com câncer está naqueles com carcinoma de pâncreas 8 (B). Estes pacientes submetidos a cirurgia, curativa ou paliativa, têm um risco 4,5 vezes maior de TEV (HRadj 4,5 - IC95% 0,5 a 40,9 - ajustado para idade, sexo, cirurgia e quimio ou radioterapia), até 30 dias pós procedimento. Este risco é 1,9 vezes maior na presença de metástases à distância (HRadj 1,9 - IC95% 0,7 a 5,1). A quimioterapia aumenta o risco em 4,8 vezes (HRadj 4,8 - IC95% 1,1 a 20,8), porém a radioterapia não 9 (B). Em uma análise de pacientes com câncer colorretal e submetidos a cirurgia, com tromboprofilaxia primaria farmacológica (> 60 anos, doença cardiovascular ou história de TEV) e mecânica, a incidência de TEV (trombose venosa profunda [TVP] e/ou tromboembolismo pulmonar [TEP]) sintomática, até 6 meses da cirurgia, foi de 0,85% (TVP = 74,25%; TEP = 51,6%; TVP e TEP = 25,8%); 45,2% em cirurgia do reto. Os fatores de risco para TEV foram: história de TEV, doença cardiovascular pré-existente, complicações pósoperatórias, estadiamento avançado da doença e

14 13 imobilização pós-operatória (p < 0,05 para todos) 10 (B). Há um aumento de TVP em paciente com câncer colorretal ASA (American Society of Anesthesiologists) III ou IV versus ASA I ou II (ORadj 6,8; IC95% 1,6 a 28,7) 11 (B). A transfusão perioperatória aumenta o TEV em 50%, nos pacientes do sexo feminino e submetidos a cirurgia por câncer colorretal (OR 1.5; IC95% 1.04 a 2.1) 12 (B). Em pacientes com adenocarcinoma de esôfago localmente avançado, sem metástase à distância e submetidos a terapia neoadjuvante (quimio e radioterapia), a incidência de TEV foi de 14%. Nos pacientes que receberam 5-fluoruracil a TEV aumentou 2 vezes (OR 2.12; IC a 4.26), enquanto que não houve diferença para os que receberam cisplatina (OR 1.10; IC95% 0.65 a 1.88). A TEV aumentou o tempo entre a quimio ou radioterapia e a esofagectomia na comparação com pacientes sem TEV (média - dias p = ), porém não houve diferença no número de complicações pós-operatórias (p>0.05) e mortalidade (30º PO e 36 meses) [p=0.90] 13,14 (B).

15 14 Em 5651 pacientes submetidos a hepatectomia (esquerda, direita, segmentectomia ou ampliada) a TEP ocorreu em 2.88% até 30 dias de pós-operatório (93% de TVP e 1.31% de TEP). Os fatores associados com a TEP foram: extensão da ressecção, aspartato aminotransferase (AST) 27, ASA 3, tempo de cirurgia > 3.5hs, A mortalidade foi maior no grupo com TEV (p=0.001). A taxa de TEV excede em muito a taxa de complicações por hemorragia 15 (B). A incidência de TEV varia de acordo com o local da neoplasia maligna (de 0,0 a 52,7 eventos por casos), em pacientes operados. Há aumento no risco de TEV de 8,7% e de 11,4% em pacientes com câncer de intestino grosso e reto, respectivamente, em comparação a neoplasias benignas de mesma localização. Mas, não há diferença de TEV no câncer de esôfago, estômago, hepatobiliar e de pâncreas, em comparação às neoplasias benignas de mesma localização 16 (B). Recomendação Existe um risco aumentado de TEV em pacientes com neoplasia maligna do aparelho digestivo com

16 15 indicação de procedimento cirúrgico tanto no pré como no pós-operatório, inclusive após a alta hospitalar. Fatores de risco (sítio do tumor, estadiamento, quimioterapia, idade entre outros) devem ser considerados na tomada de decisão para tromboprofilaxia. 2. EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE OS LOCAIS DOS CAD E O RISCO DE TEV NO PÓS- OPERATÓRIO? (ESÔFAGO, ESTÔMAGO, FÍGADO, PÂNCREAS, CÓLON, RETO) A incidência de TEV dentro de um ano após o diagnóstico de câncer do aparelho digestivo, para todos os estadios, varia de acordo com a sua localização, sendo para neoplasia de pâncreas, estômago, esôfago e cólon respectivamente 14%, 7.45%, 5.8% e 2.7% (/100 pts ano). Estas taxas dobram na presença de metástase até um ano 17 (B). Quando se avalia o risco de TEV (TVP e/ou TEP), as neoplasias gastrointestinais, como um todo, são as que apresentam maior risco durante o período que vai da cirurgia até o 30º pós-operatório. Durante este período a incidência de TEV para esofagectomia, cirurgia hepato-pacreatico-biliar, reto e cólon são respectivamente: 5.5%, 3.6%, 2.3% e 2.0%. Do número total de TEV, a taxa de evento após a alta hospitalar,

17 16 para cada tipo de procedimento foi: 33.9% para cólon, 32.5% hepato-pancreático-biliar, 23.2% reto e 17.9% para esôfago 4 (B). Recomendação Após operação por câncer gastrointestinal, os dados mostram que a TEV está associada com a localização do tumor, possibilitando cuidados pósoperatórios específicos. 3. A VIA DE ACESSO POR LAPAROTOMIA OU LAPAROSCOPIA NA CIRURGIA DO CAD MODIFICA O RISCO DE TEV? Em pacientes com câncer de esôfago ou da junção esôfago gástrica; ressecável (ct1-3, N0-1, M0); do tipo histológico adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas ou carcinoma indiferenciado; com ou sem quimioterapia neoadjuvante; a esofagectomia minimamente invasiva (toracoscopia e/ou laparoscopia) comparada com esfagectomia transtorácica aberta, não aumenta o risco de tromboembolismo pulmonar (TEP), até duas semanas após a cirurgia (ARR ; IC95% a 0.016; NNH = NS) 18 (A). Em um coorte histórico, que avaliou esofagectomias por câncer, incluindo pacientes que

18 17 tiveram tromboembolismo venoso (TEV) antes da cirurgia (2.6% do total) e que comparou a esofagectomia minimamente invasiva com a esofagectomia aberta, não houve diferença no número de TEV (OR 1.62; IC95% 0.68 a 1.05), até 30 dias após a cirurgia. Não houve diferença também na análise de trombose venosa profunda (TVP) e TEP como eventos separados (p = 0,701 e p = 0,613 respectivamente [χ2 test]). Pacientes que tiveram tromboembolismo venoso antes da cirurgia apresentaram um aumento de 12 vezes no risco de tromboembolismo no pós-operatório (OR 12.63; IC95% 8,26 a 19,32) 19 (B). Comparando a gastrectomia distal assistida e a gastrectomia aberta, em pacientes submetidos a cirurgia curativa por adenocarcinoma gástrico, não houve diferença no número de TVP (OR 0,31; IC95% 0,01 9,3) 20 (B). Em pacientes com câncer de cólon, sem metástase á distância, a colectomia laparoscópica assistida (cólon exteriorizado para ressecção e anastomose) quando comparada com a colectomia aberta, não mostra diferença no número de TVP (OR 0,45; IC95% 0,18 1,18) e TEP (OR 0,59 IC955 0,20 1,74) 21,22 (B).

19 18 Em pacientes com câncer ressecável de cólon ou reto (ressecção anterior ou abdominoperineal); classificados como Dukes A, B, C ou D; com ou sem terapia neoadjuvante; a cirurgia laparoscópica para câncer de cólon diminuiu em 88% a TVP (OR 0,12 IC95% 0,006 0,74) e em 93% a TEP (OR 0,007 IC ); para a cirurgia do reto não houve diferença entre as duas técnicas em relação ao número de TVP (OR 0,49; IC95% 0,02 3,5) e TEP (OR 0,82; IC95% 0,11 3,92) B). Em uma meta-análise que comparou ressecção de reto por câncer por meio da via laparoscópica e aberta (anterior e/ou abdominoperineal), dois estudos, dos nove ensaios clínicos randomizados (ECR) incluídos, apresentaram resultados de trombose venosa profunda e não houve diferença na redução do risco (NNT = NS) 26 (A). Um ECR, com pacientes chineses, portadores de câncer de reto; sem metástase à distância (M0); com IMC < 30 e sem quimioterapia neoadjuvante; submetidos a ressecção do reto (anterior e/ou abdominoperineal) com excisão do mesorreto, também não mostrou diferença no risco de TVP (RRA 0,006; IC95% -0,005 a 0,017; NNT = NS) 27 (A).

20 19 A pancreatectomia distal laparoscópica comparada com a aberta em pacientes com câncer ou doença benigna, não mostra diferença no número de TEV (TVP + TEP), (OR 0,74; IC95% 0,16 3,40), até 30 dias após a cirurgia 28 (B). Nenhum estudo recuperado, incluindo três revisões sistemáticas (B) e um coorte histórico 32 (B), apresentou dados comparativos para TEV em ressecção hepática laparoscópica e aberta. Recomendação A operação laparoscópica, como variável independente, não modifica o risco de tromboembolismo (TVP e/ou TEP) em pacientes com câncer do aparelho digestivo, devendo a indicação e a estratégia de tromboprofilaxia perioperatória serem semelhantes às utilizadas nas operações abertas 4. DEVE-SE EMPREGAR INSTRUMENTOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE TEV NA AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA DO

21 20 PACIENTE COM CAD? QUAIS OS INSTRUMENTOS MAIS FREQUENTES? QUAIS OS INSTRUMENTOS VALIDADOS? Antigos índices procuravam predizer eventos tromboembólicos em pacientes hospitalizados (cirúrgicos), como o Índice de Clayton, baseado na lise de globulina, idade, presença de varizes, produtos de degradação da fibrina e no peso, ou o de Lowe, baseado no peso e idade, ou o de Sue Ling, que se baseava na idade, lise da globulina, cirurgia abdominal prévia, varizes de membros inferiores, antitrombina III, plaquetas e tabagismo. E apesar de seu rudimento, eram mais baseados em evidência do que atuais recomendações que estabelecem padrões de risco (baixo, médio e alto) baseados em consensos, antes mesmo de serem validados na prática diária. Muitos fatores, incluindo agentes pró-coagulantes secretados pelas células tumorais, imobilização, cirurgia, catéteres, e tratamento sistêmico (incluindo quimioterapia e biológicos), contribuem para aumentar o risco de trombose venosa em pacientes com câncer. O tratamento da trombose em pacientes com câncer pode ser modificado quando houver risco elevado de recorrência ou de sangramento, apesar de que isso pode variar de acordo com o tipo e localização da neoplasia. Provavelmente a tromboprofilaxia perioperatória em pacientes com

22 21 câncer ativo é baseada nas recomendações do American College of Chest Physicians, American Society of Clinical Oncology, ou National Comprehensive Cancer Network, onde é recomendada durante a hospitalização para pacientes que tem um mínimo risco de eventos. Exemplo de modelo de risco para pacientes cirúrgicos é ilustrado na tabela 1, e demonstra que já vem de muito tempo o hábito de utilizar o consenso para elaborar modelos de predição e recomendação (D). Nivel de risco Trombose venosa profunda (%) Embolia pulmonar (%) Conduta

23 22 Baixo 0,4 0,2 Sem Cirurgia menor, idade < 40 anos, sem fatores adicionais profilaxia específica; mobilização precoce Médio 4 a 8 2 a 4 Heparina ou Cirurgia em compressão pneumática pacientes com > 60 anos de idade, ou idade entre 40 e 60 anos, fatores adicionais com Alto 10 a 20 4 a 10 Heparina Múltiplos fatores de risco (idade, antecedente de TEV, artroplastia de femur ou associada a compressão pneumática ou meia elástica quadril, fratura femur, trauma) Tabela 1: Escore de risco de Tromboembolismo Venoso (TEV) em pacientes cirúrgicos Vários fatores gerais relacionados às características dos pacientes aumentam o risco (expresso por odds ratio, risco relativo ou hazard ratio) de eventos tromboembólicos, como: idade

24 23 (Risco de 1,8 a 14,8), história pessoal de tromboembolismo (Risco de 1,7 a 4,7), obesidade (Risco de 1,0 a 4,5), história familiar de tromboembolismo (Risco de 3,3 a 3,4), tabagismo (Risco de 1,0 a 3,3), e sexo masculino (Risco de 0,6 a 1,4). Também, fatores relacionados à diferentes situações clínicas aumentam o risco de eventos tromboembólicos, como: cirurgia recente (Risco de 3,7 a 21,7), hospitalização não cirúrgica ou imobilização (Risco de 5,7 a 11,1), câncer e quimioterapia (Risco de 6,5), câncer (Risco de 2,4 a 5,6), e insuficiência venosa (Risco de 0,9 a 4,2) 36 (B). Em pacientes submetidos a cirurgia para tratamento de câncer (40% abdominal), em tromboprofilaxia (75% com heparina de baixo peso), a incidência de eventos tromboembólicos, no pósoperatório imediato, é de 2,1%. Os fatores envolvidos no aumento da chance são: idade superior a 60 anos (OR: 2,6), história prévia de tromboembolismo (OR: 6,0), duração do procedimento > 2 horas (OR: 4,5), internação > 4 dias (OR: 2,7) e tumor avançado (OR: 4,4) 37 (B). A presença de tumor pancreático (com ou sem metástases) tratado com cirurgia paliativa ou curativa (50% dos casos), confere aumento no risco

25 24 de evento tromboembólico de 58,6 (hazard ratio), em relação à população sem câncer 9 (B). Avaliando-se população geral de câncer, a incidência de eventos tromboembólicos é maior em pacientes: com metástases, com mortalidade elevada no 1º ano (como tumores pancreáticos), com tumor sólido não susceptíveis ao tratamento cirúrgico, em pacientes com associação de comorbidades (obesidade, anemia, insuficiência renal), e mais de 3 meses de diagnóstico 17 (B). A identificação de variáveis independentes de risco pós-operatório de eventos tromboembólicos, em pacientes submetidos a cirurgia geral ou vascular, como: dependência de ventilador, albumina < 3,5, cirurgia gástrica ou intestinal comparada com endócrina, câncer disseminado, escore ASA, hematócrito < 38, quimioterapia pré-operatória, escore de parede (limpa, contaminada e infectada), e presença de dispneia, permite a elaboração de índice pré-operatório, que estratifica o risco dos pacientes em baixo (1 a 6 pontos), médio (7 a 10) e alto (> 10), com índice de validação de 0,70 38 (B). Modelo de risco validado para identificar pacientes sob alto risco de TEV é desenvolvido em pacientes com câncer sob quimioterapia,

26 25 identificando cinco fatores: tipo do câncer, contagem plaquetária > /L, hemoglobina menor de 10 g/dl e/ou uso de agente estimulante de eritropoiese, contagem leucocitária maior de /L, e IMC > 35 kg/m 2. Índices de TEV são de 0,3% na categoria de baixo risco (escore = 0), 2% no risco intermediário (escore de 1 a 2), e 6,7% no alto risco (score > 3). O valor preditivo negativo, com ponto de corte no alto risco, é de 98,5%. Os fatores de risco clínicos para TEV associado ao câncer incluem o tipo do câncer primário, estadio, período após o diagnóstico, comorbidades, e modalidades de tratamento (incluindo quimioterapia, terapia antiangiogênica e hospitalização). Biomarcadores incluem contagem de plaquetas ou leucócitos elevadas, fator tecidual, e D-dímero 39,40 (B). Em pacientes com câncer coloretal recémdiagnosticado e ausência de trombose venosa prévia, tendo seus níveis de D-dímero plasmático e a ultrassonografia de compressão realizados no préoperatório e no pós-operatório até um ano de seguimento, demonstram que há aumento no risco de trombose venosa profunda de 15% nos pacientes com D-dímero positivo comparado aos pacientes D- dímero negativo 41 (B). Investigando-se o D-dímero e os fragmentos de protrombina em pacientes com câncer (30% gastrointestinal) recém-diagnosticados e

27 26 ainda sem tratamento (cirurgia, quimioterapia ou radioterapia), e seguidos por 18 meses, demonstrase que há ocorrência de 7,6% eventos tromboembólicos, os quais podem ser preditos (hazard ratio HR) em pacientes com D-dímero (HR: 1,8) e Fragmentos de protrombina elevados (HR: 2,0), sendo o aumento de risco de 10,2% (NNH: 10) nos pacientes com os dois marcadores elevados em comparação aos pacientes com os níveis normais 42 (B). A probabilidade de TEV após um ano de seguimento de pacientes com câncer recémdiagnosticado aumenta em 28,4% (NNH: 4) naqueles cuja contagem plaquetária está acima do percentil 95º ( /L) comparado com os pacientes em níveis menores. São fatores de risco (HR) para TEV a contagem plaquetária elevada (HR: 3,5), P-selectina elevada (HR: 2,66) e cirurgia (HR: 4,05) 43 (B). A avaliação de pacientes com câncer recémdiagnosticado utilizando escore preditor de risco de TEV, que inclui critérios clínicos (tipo de tumor e IMC) e laboratoriais (hemoglobina, plaquetas e leucócitos) pode ou não incorporar os biomarcadores P-selectina e D-Dímero. Durante o seguimento desses pacientes, após 6 meses, o acréscimo da P- selectina e D-dímero ao modelo original de predição,

28 27 aumenta a probabilidade de TEV em 17,3% para os pacientes classificados como alto risco 44 (B). A presença de pico elevado de trombina (> 611 nm) aumenta o risco de eventos tromboembólicos (TEV) em pacientes com câncer recém-diagnosticado (HR: 2,1) em relação à população sem câncer, e aumenta o risco em 7% em relação aos pacientes com valores < 611 nm 45 (B). O uso de programa de computador preditor do risco de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em pacientes hospitalizados, no qual cada fator de risco é ponderado de acordo com a escala: os fatores maior risco no câncer, como tromboembolismo prévio e hipercoaglabilidade é pontuado com escore 3; o risco intermediário de cirurgia de maior porte é pontuado com escore 2; e os fatores de menor risco, como idade avançada, obesidade, restrição na cama, e uso de terapia de reposição hormonal, é pontuado com escore 1, permite, com ponto de corte para risco no valor de escore acima de 4, definir: aumento no uso de tromboprofilaxia mecânica de 8,5% ou farmacológica de 10,6%, com redução absoluta em eventos tromboembólicos de 3,3%, ou hazard ratio de 41%. Além disso, o programa permite estimar a probabilidade de ausência de trombose venosa

29 28 profunda ou de embolia pulmonar, em 94,1% e 90,6% dos casos, respectivamente 46 (B). Modelo de análise de risco de TEV em pacientes hospitalizados permite orientar tromboprofilaxia nos pacientes de alto risco (39,7%). Há redução no risco de trombose de 8,8% (NNT: 12) nos pacientes submetidos a tromboprofilaxia em comparação com os não medicados, com evento hemorrágico de 1,6%, e ocorrência de TEV de 0,3% em pacientes definidos como baixo risco 47 (B). Em pacientes hospitalizados, o risco de eventos tromboembólicos analisados por quatro itens (TVE prévio, restrição ao leito, catéter central e diagnóstico de câncer), demonstra acurácia na predição de eventos tromboembólicos (área abaixo da curva de 0,874), superior à obtida pelo escore Kucher 46,48 (B). O Khorana escore preditor de risco de TEV assinala 2 pontos para tipos de câncer de alto risco (pancreáticos ou gástricos). Em adição, 1 ponto para cada um dos seguintes critérios: contagem plaquetária > /L, Hemoglobina < 10 g/dl, ou uso agentes estimulantes de eritropoiese, contagem leucocitária > /L e IMC > 35 kg/m 2. No Protecht escore, tratamento com cisplatina ou carboplatina ou gemcitabina adiciona 1 ponto e a

30 29 associação 2 pontos ao escore Khorana. Pacientes com escore > 3 são de alto risco, e entre 0 e 2 de baixointermediário risco para TEV. Nos pacientes analisados, o Protecht escore aumenta a proporção de alto risco em 20,9% em comparação ao escore Khorana, e há aumento na ocorrência de eventos tromboembólicos de 33,4% nos pacientes de alto risco pelo escore Protecht comparado com o escore Khorana. Portanto, o uso de heparina de baixo peso nos pacientes classificados como de alto risco pelo escore Protecht permite a redução significativa de eventos de 5,9% (NNT: 17), o que não acontece com a decisão baseada no escore Khorana 49 (B). Riscos independentes envolvidos no desenvolvimento de tromboembolismo venoso em pacientes após a alta hospitalar podem ser: câncer (OR = 3,66), idade entre 41 a 59 anos (OR = 1,72), idade > de 60 anos (OR = 2,48), IMC > 40 kg/m 2 (OR = 1,81), tempo cirúrgico > 120 minutos (OR = 1,69), cirurgias artroscópica (OR = 5,16) ou de safena (OR = 13,20), e cirurgia não envolvendo cirurgia venosa (OR = 15,61). A ponderação do índice de risco identifica variação em 30 dias de TEV entre baixo risco (0,06%) e alto risco (1,18%) 50 (B). Pacientes submetidos à cirurgia eletiva oncológica abdominal utilizando algum método de

31 30 tromboprofilaxia (mecância ou farmacológica), investigados por ultrassonografia no 7º dia de pósoperatório, definem grupos de pacientes sob elevado risco de trombose venosa profunda: sexo feminino (aumento no risco ARA de 18,5%), IMC menor nos pacientes com trombose (< 22 kg/m 2 ), aumento no risco em cirurgia gastrointestinal em comparação a cirurgia hepatobiliopancreática, e aumento do risco com D-dímero > 3 mg/ml 51 (B). Recomendação Os instrumentos de predição de risco de eventos tromboembólicos em pacientes hospitalizados (clínicos ou cirúrgicos), e/ou com câncer (em tratamento curativo ou paliativo) sofrem a influência de inúmeros fatores (vieses). Não há instrumentos que permitam estimar, com precisão, o risco de TEV nesses pacientes. Entretanto, existem fatores de risco independentes (clínicos e laboratoriais), que, quando presentes, justificam a tromboprofilaxia, em qualquer dos níveis de risco (baixo, intermediário ou alto). 5. A PROFILAXIA FARMACOLÓGICA COM HEPARINA DE BAIXO PESO MOLÉCULA (HBPM) PODE DIMINUIR O RISCO DE TEV NO PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE COM CAD?

32 31 Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não específica abdominal e/ou de câncer, a profilaxia perioperatória com heparina de baixo peso molecular comparado com ausência de profilaxia, produz redução nos eventos tromboembólicos detectados clinicamente em 8,3% (NNT: 12) 52 (B). O tratamento tromboprofilático de pacientes submetidos à cirurgia abdominal (independente de por neoplasias) com enoxaparina (dose variando de 20 mg a 40 mg ao dia) ou dalteparina (dose variando de a UI 1x/dia), geralmente 2 horas antes da cirurgia, 8 horas após e depois por 10 dias ou após a alta, demonstra, em sua comparação indireta (com heparina não fracionada) resultados semelhantes quanto à eficácia (redução no risco de trombose venosa) ou quanto à segurança (sangramento) 53 (B). A ressecção de quatro ou mais segmentos hepáticos no tratamento de metástases de câncer coloretal ou de carcinoma hepatocelular pode ser acompanhada de deambulação precoce e meias de compressão gradativa de membros inferiores, mas também de tromboprofilaxia medicamentosa, procurando reduzir o número de eventos tromboembólicos no pós-operatório. Em pacientes recebendo profilaxia perioperatória (com heparina

33 32 não fracionada e/ou de baixo peso molecular), a presença de perda sanguínea no intra-operatório é menor no grupo submetido ao tratamento profilático, apesar de não haver diferença nas transfusões, quando comparado com pacientes que não recebem profilaxia. Semelhantemente, não há diferença na mortalidade ou na morbidade pósoperatórias quando se compara com ou sem profilaxia. Entretanto, há uma redução no risco de trombose venosa profunda (2,1% - NNT: 50) e de embolia pulmonar (4,1% - NNT: 25) com o uso de tromboprofilaxia perioperatória 54 (B). O uso de tromboprofilaxia (nadroparina 0,3 ml ou enoxaparina 0,4 ml subcutânea, iniciando no dia da cirurgia até 7 dias de pós-operatório ou na alta) em pacientes com cirrose e hepatocarcinoma, submetidos à ressecção cirúrgica, não aumenta o risco de eventos tromboembólicos ou de eventos hemorrágicos, quando comparado com pacientes sem tromboprofilaxia 55 (B). A profilaxia secundária, em pacientes com câncer (operados ou não) que já experimentaram eventos tromboembólicos, utilizando heparina de baixo peso molecular, em comparação com antagonistas da vitamina K, revela redução na recorrência de eventos tromboembólicos de 5% (NNT: 20), sendo que o benefício é maior com o uso de heparina de baixo

34 33 peso molecular por 3 meses, mas a diferença em relação aos antagonistas de vitamina K desaparece quando o tratamento se prolonga a 6 meses 5 (B). Pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico (gastrectomia distal ou total com dissecção de linfonodos regionais), recebendo heparina de baixo peso molecular (parnaparina UI SC, 2 a 6 horas antes da cirurgia e uma vez ao dia até a alta hospitalar), comparado com grupo histórico recebendo meias de compressão de membros inferiores, com seguimento de 6 meses, não apresentam diferença nos episódios de trombose venosa, entretanto têm aumento nas complicações cirúrgicas em 12% (NNH: 8), com aumento na incidência de sangramento pós-operatório de 7,9% (NNH: 12) e complicações de parede de 3,4% (NNH: 30) 56 (B). A cirurgia eletiva, curativa ou paliativa para tratamento de câncer gastrointestinal (excluindo esôfago) (80% dos casos), genitourinário ou de órgãos reprodutores femininos, pode ser associada ao uso de injeções subcutâneas de bemiparina, UI por 10 dias iniciais, sendo a primeira dose iniciada 6 horas após o término da operação, seguido de 20 dias adicionais, com seguimento de 3 meses. Avaliando a incidência combinada de trombose

35 34 venosa profunda (com ou sem sintomas), embolia pulmonar e todas as causas de mortalidade, não há diferença entre receber ou não profilaxia. Entretanto, tromboembolismos graves e trombose venosa profunda têm seu risco relativo reduzido em 82,4% e 87,9%, respectivamente 57 (A). Pacientes submetidos à laparotomia curativa por câncer (cólon descendente, cólon sigmoide, reto, bexiga, próstata, útero, tuba de falópio, ovário, estômago, duodeno, jejuno, cólon ascendente, cólon transverso, fígado, vesícula, duto biliar, pâncreas, rim, ureter, e adrenal), quando recebem compressão pneumática e enoxaparina 20 mg SC, duas vezes ao dia, iniciado horas após a cirurgia e por 14 dias, quando comparado ao uso isolado de compressão pneumática, apresentam redução no risco de eventos tromboembólicos venosos de 18,2% (NNT: 6), e não há diferença no risco de eventos de sangramento ou de trombocitopenia 58 (A). A ressecção do adenocarcinoma coloretal, independente do estadio, pode ser acompanhada de injeções SC de UI de nadroparina, ou enoxaparina UI (40 mg) SC, 2 4 horas antes da cirurgia, seguido de uma vez ao dia, por 7 a 11 dias, e seguimento de 2 meses, apresentam o mesmo resultado com relação a eventos tromboembólicos.

36 35 No entanto, o uso de nadroparina reduz o risco de eventos hemorrágicos em 4,2% (NNT: 23), mas os eventos adversos, incluindo trombocitopenia, são semelhantes em ambas formas de tratamento 59 (A). A cirurgia abdominal (67,9% de câncer e 56,2% de cirurgia coloretal), com um ou mais riscos adicionais de complicações tromboembólicas (obesidade, história de tromboembolismo venoso, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença inflamatória intestinal, ou cirurgia para câncer), pode ser associada à injeção SC 2 horas antes da indução anestésica de fondaparinux 2,5 mg ou dalteparina UI uma vez ao dia durante 5 a 9 dias. Não há diferença nos eventos tromboembólicos com as duas formas de tratamento profilático anticoagulante na cirurgia abdominal geral, sendo a cirurgia para câncer, a duração da cirurgia e o IMC fatores que favorecem o risco de tromboembolismo independente do tratamento. Quando avalia-se apenas os pacientes operados de câncer abdominal há redução significativa com o uso de fondaparinux em comparação com a dalteparina de 3% (NNT: 33), mas não há diferença nos eventos de sangramento entre as duas formas de profilaxia 60 (A). Pacientes operados por doenças de colon (95% por câncer), após serem submetidos à

37 36 tromboprofilaxia com enoxaparina 20 mg SC, 12 horas antes da cirurgia, e depois 40 mg SC por 4 dias, tem redução de 3% no risco de trombose venosa profunda (NNT: 33), entretanto com aumento de complicações hemorrágicas em 4,9% (NNH: 20), em comparação a pacientes sem profilaxia 61 (A). Pacientes com CAD operados, submetidos à tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (seleparina SC, UI) 12 horas após a cirurgia, até o 7º dia pós-operatório, levam a redução de 28% (NNT: 4) no risco de trombose venosa profunda, sem diferença no risco de complicações hemorrágicas, quando comparado a pacientes não submetidos à profilaxia 62 (B). O uso de tromboprofilaxia com dalteparina (2.500 UI SC) ou com nadroparina (3.075 UI SC), iniciando 2 horas antes da cirurgia, até o 10º dia pósoperatório, em pacientes operados por laparotomia (50% com neoplasia), revela por meio de flebografia de membros inferiores, trombose venosa profunda em 24,3% dos casos, sendo esse índice menor em 16% (NNT: 6) nos pacientes tratados com nadroparina 63 (A). Em pacientes submetidos a tromboprofilaxia com enoxaparina SC nas doses de 20 mg, 40 mg ou 60

38 37 mg, 2 horas antes da cirurgia geral (30% de câncer), durante 7 dias, não demonstra diferenças no índice de eventos tromboembólicos ou hemorrágicos quando comparado com a heparina não fracionada (5.000 UI SC, 3x/dia) 64 (B). Em cirurgia abdominal de grande porte, os pacientes submetidos à tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (2.500 UI SC, 2 horas antes da cirurgia e depois por 5 a 10 dias), tem o risco de trombose venosa profunda reduzido em 11,7% (NNT: 8), e nos casos de câncer (30% dos casos), apresentam redução no risco de trombose de 19,9% (NNT: 5) 65 (B). Quando a dose de UI SC, duas vezes ao dia é comparada com UI SC uma vez ao dia, não há diferença nos resultados em relação à trombose venosa profunda ou eventos hemorrágicos 66 (B). Recomendação A profilaxia com heparina de baixo peso molecular reduz o risco de eventos tromboembólicos em pacientes com operação abdominal por câncer, em comparação aos que não recebem tromboprofilaxia. Não há diferença estatisticamente significativa entre os diversos tipos de heparinas de baixo peso molecular quanto à eficácia.

39 38 6. A PROFILAXIA FARMACOLÓGICA COM HEPARINA NÃO FRACIONADA PODE DIMINUIR O RISCO DE TEV NO PÓS- OPERATÓRIO DO DOENTE COM CAD? Uma dose padrão de profilaxia pré-operatória (5.000 unidades de heparina subcutânea, 3 vezes ao dia), pode ser utilizada em pacientes submetidos à excisão de lesão do pâncreas por pancreatectomia, com diagnóstico de adenocarcinoma (50%), neoplasia endócrina pancreática (6%) ou neoplasia indeterminada (38%). A porcentagem de pacientes que experimentam eventos de tromboembolismo é reduzida com a profilaxia em 15% (NNT: 7). Não há diferença no tipo histológico quanto aos eventos tromboembólicos, e não há diferença entre os pacientes que recebem ou não profilaxia, quanto à necessidade de transfusão sanguínea, sangramento ou reoperação por sangramento 67 (B). A profilaxia por meio de unidades subcutâneas de heparina, duas vezes ao dia, 24 horas após o procedimento cirúrgico, tendo como indicação principal tumor coloretal (25%), e outras indicações, como doença de Crohn, colite ulcerativa, diverticulite, obstrução de intestino delgado, ou tumor apendicular, pode aumentar a incidência de infecção no sítio cirúrgico em 14% (NNH: 7), sem a

40 39 presença de hematoma ou sangramento de parede abdominal, apesar desses pacientes terem IMC superior aos não submetidos à profilaxia. Pode ainda aumentar os tempos de cirurgia e hospitalização 68 (B). Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não específica abdominal e/ou de câncer, a profilaxia perioperatória com heparina não fracionada comparado com ausência de profilaxia, produz redução nos eventos tromboembólicos detectados clinicamente em 7,9% (NNT: 12) 52 (B). Nesses pacientes as complicações que podem ocorrer são: hematoma de parede, sangramento no dreno, hematúria, sangramento gastrointestinal ou retroperitoneal, sendo que a descontinuidade pode ocorrer em 2% dos pacientes, e é significativamente menor na profilaxia com baixas doses de heparina não fracionada 69 (B). A profilaxia pré-operatória com heparina não fracionada reduz o risco de embolia pulmonar fatal, de trombose venosa profunda e sem diferença significativa nos episódios de sangramento, em relação aos pacientes não submetidos à profilaxia 70 (B). Em pacientes submetidos à cirurgia geral, independente do tipo de cirurgia, o uso de heparina

41 40 não fracionada subcutânea no peri-operatório reduz o risco de trombose venosa profunda em 13,4% (NNT: 7), em comparação com pacientes não submetidos à profilaxia. Há redução de embolia pulmonar fatal e não fatal, em 18,2% (NNT: 6) e 55,2% (NNT: 2), respectivamente. Não há aumento significativo de eventos hemorrágicos 71 (B). Pacientes submetidos a cirurgia eletiva, incluindo abdominal, recebendo injeções subcutâneas de heparina sódica unidades antes da cirurgia e a cada 12 horas, depois por 7 dias, em comparação com pacientes não recebendo profilaxia, reduz a porcentagem de eventos tromboembólicos nos pacientes que recebem profilaxia antes do 7º dia de pós operatório, mas não ocorre o mesmo após o 7º dia. Os episódios hemorrágicos são semelhantes nos dois grupos 72 (B). A profilaxia perioperatória de pacientes a serem submetidos a operações intra-abdominais, com dois ou mais riscos de trombose venosa profunda, com duração superior a 45 minutos, sob anestesia geral, com UI de Heparina não fracionada 2 horas antes da cirurgia, e depois a cada 12 horas por 5 a 7 dias, comparada com nenhuma profilaxia, reduz o risco de trombose venosa profunda pós-

42 41 operatória 73 (B). Essa redução pode ser de 42% (NNT: 2) 74 (B). O uso de heparina na dose de UI/ml, dada a cada 12 horas subcutânea, a pacientes submetidos à cirurgia abdominal (80% com câncer), comparado com heparina concentrada de UI/ml, ou nenhuma profilaxia, demonstra trombose venosa pós-operatória em 16% dos pacientes recebendo heparina diluída (5.000/ml), em 23% com heparina concentrada e 33% nos pacientes sem profilaxia. Há redução significativa dos episódios de trombose venosa profunda em 17% (NNT: 6), com o uso de heparina diluída a cada 12 horas por 6 a 8 dias, sem eventos adversos importantes 75 (B). A incidência de trombose venosa profunda, em pacientes submetidos a cirurgias eletivas, é reduzida significativamente, com a prescrição de heparina de baixa dose, em 11,8% (NNT: 9), apesar do aumento não significativo de hematomas de parede, transfusão de sangue, e queda no hematócrito 76 (B). Há evidência, entretanto de ausência de diferença de episódios de trombose venosa profunda em pacientes submetidos à profilaxia perioperatória (5.000 UI de heparina não fracionada 1 hora antes da cirurgia e depois a cada 12 horas por 8 dias), em

43 42 comparação com pacientes não submetidos à profilaxia (7,5% versus 9,6%, respectivamente) 77 (B). Recomendação O uso de heparina não fracionada antes de operações abdominais (com e sem câncer), na dose de UI SC, e depois a cada oito horas por cinco a oito dias, reduz o risco de eventos tromboembólicos pós-operatórios, sem aumentar significativamente os riscos de eventos hemorrágicos. 7. EXISTE DIFERENÇA DE EFICÁCIA ENTRE A HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) E AS HEPARINAS NÃO FRACIONADAS NA PROFILAXIA DE TEV NO DOENTE COM CAD? Extrapolando o resultado obtido na comparação entre o uso de heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada, em pacientes submetidos à cirurgia de grande porte (ortopédica e de trauma), com relação ao desfecho trombocitopenia (redução na contagem plaquetária > a 50% em até 14 dias de pós-operatório, com ou sem evento trombótico), podemos concluir que há redução no risco relativo de trombocitopenia com o uso de heparina de baixo peso molecular de 76% 78 (B).

44 43 Comparando-se a profilaxia pré-operatória de eventos tromboembólicos, em pacientes com câncer submetidos a diversos tipos de procedimentos cirúrgicos (ginecológicos, abdominais, torácico e prostáticos), utilizando-se vários tipos de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, nadroxiparina, fraxiparina, certoparina e outros), ou heparina não fracionada. Os resultados da comparação demonstram: redução no risco (relativo) de mortalidade, de trombose venosa profunda assintomática ou de hematoma de parede, com o uso de heparina de baixo peso molecular, em 10% e 20%, respectivamente. Há ausência na diferença de ocorrência de embolia pulmonar, trombose venosa profunda sintomática, de ocorrência de sangramento ou de trombocitopenia entre as duas formas de tratamento 79 (B). A profilaxia de tromboembolismo em pacientes hospitalizados, com mais de 70 anos de idade, e uma redução de mobilidade ao menos de 4 dias, sendo 10% de pacientes com câncer, não cirúrgicos, não demonstra diferença entre o uso de certoparina U ao dia versus heparina não fracionada UI duas vezes ao dia 80,81 (B). Em pacientes adultos (> 40 anos de idade) submetidos à cirurgia curativa de câncer abdominal

45 44 ou pélvico [gastrointestinal (ressecção de sigmoide, hemicolectomia e ressecção abdomino perineal), urológico, ginecológico], a profilaxia de eventos tromboembólicos pode ser realizada com heparina não fracionada, UI SC, 2 horas antes da cirurgia e três vezes ao dia por 10 dias de pós-operatório, ou enoxaparina 40 mg SC, 2 horas antes da cirurgia e uma vez ao dia por 10 dias de pós-operatório. Alguns pacientes apresentam eventos tromboembólicos venosos (16,5%), sem diferença entre as duas formas de tratamento. Não há diferença ainda em relação aos eventos hemorrágicos 82 (B). O uso de heparina de baixo peso molecular (1.750 UI SC, 1x/dia, com início 2 horas antes da cirurgia, 8 horas após a cirurgia, durante 5 dias, ou durante o confinamento do paciente ao leito), comparado com a utilização de heparina não fracionada (5.000 UI, 2x/dia, com regime semelhante ao da heparina não fracionada), na profilaxia de eventos trombóticos venosos em pacientes submetidos à cirurgia geral (40,5% por câncer), demonstra que: não há diferença na ocorrência de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar pós-operatórias; há redução no risco de sangramento pós-operatório e hematoma de parede, com o uso de heparina de baixo peso molecular, em 3,5% e 3,3%, respectivamente 83 (A)..

46 45 Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não específica abdominal e/ou de câncer, de risco moderado de trombose venosa profunda, a profilaxia perioperatória com heparina de baixo peso molecular comparado com heparina não fracionada em baixa dose, não demonstra diferença nos eventos tromboembólicos pós-operatórios 54 (B). Pacientes (35% com câncer) operados com cirurgias de grande porte, e mais de 45 minutos de anestesia geral (gástrica, colecistectomia, cólon/retal, herniorrafia e histerectomia), submetidos a tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (20 mg SC) ou heparina não fracionada (5.000 UI), administradas 2 horas antes da cirurgia, e por 10 dias, uma vez ao dia, e duas vezes ao dia, respectivamente, apresentam aumento no risco de trombose venosa profunda em 32% (NNH: 3) com o uso de heparina de baixo peso. Os fatores de risco envolvidos nos eventos são câncer, peso, varizes de membros inferiores e duração da cirurgia. Quando analisamos a incidência de tromboembolismo em pacientes com câncer, não há diferença em ambas as formas de tromboprofilaxia. Não há diferença ainda com relação aos eventos hemorrágicos que ocorrem em ambas formas de profilaxia, apesar de aumento no risco de reoperação de 1,2% nos pacientes medicados com heparina não fracionada 84 (B).

47 46 Pacientes submetidos a procedimento cirúrgico de ao menos 30 minutos de duração, sendo em média 50% de pacientes com câncer, recebendo UI de heparina não fracionada, 3x ao dia, no dia antes da cirurgia e no dia da cirurgia, ou UI ao dia de heparina de baixo peso molecular, não apresentam diferença entre eventos trombóticos ou complicações hemorrágicas entre as duas formas de profilaxia 85 (B). Pacientes com CAD ou de pulmão submetidos a procedimento cirúrgico, recebem UI de heparina de baixo peso molecular ou UI de heparina não fracionada, 2 horas antes da cirurgia e por 6 dias de 12 em 12 horas, e não há diferença nos episódios pós-operatórios de sangramento ou trombose venosa 86 (B). Pacientes submetidos à cirurgia abdominal com duração maior de 30 minutos, requerendo hospitalização maior de 6 dias, por doença neoplásica em 37,6% dos casos (colectomia, cirurgias gastroesofágicas, ressecções abdominoperineais, colecistectomia e ginecológica), recebendo tromboprofilaxia com UI de heparina de baixo peso molecular uma vez ao dia, ou heparina não fracionada duas vezes ao dia, demonstram 1,1% de trombose venosa profunda no perioperatório, 0,7%

48 47 de embolia pulmonar sem diferença entre os dois regimes de tromboprofilaxia. A profilaxia com heparina não fracionada aumenta o risco de hematoma de parede, de reoperação por sangramento, de sangramento grave, de sangramento leve, sobretudo nos pacientes operados por câncer (aumento no risco de 8,7% - NNH: 12) 87 (B). Pacientes submetidos a cirurgia abdominal de duração maior do que 30 minutos e pós operatório esperado maior de 5 dias, tendo como indicação o tratamento do câncer em 63,6%, são medicados com U de heparina de baixo peso molecular, duas vezes antes da cirurgia e depois de 12 em 12 horas por 5 a 8 dias, ou UI de heparina não fracionada antes da cirurgia e depois de 12 em 12 horas por 5 a 8 dias. Nos pacientes que receberam a profilaxia correta há uma redução de episódios de trombose venosa profunda de 4,2% (NNT: 24) naqueles medicados com heparina de baixo peso molecular. Especificamente nos pacientes operados por câncer não há diferença nos episódios de trombose venosa profunda 88 (B). A tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (2.500 UI SC, 2 horas antes da cirurgia, 12 horas após a primeira injeção e depois UI ao