Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista*

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1 Lesões tendíneas no pé e no tornozelo do esportista* OSNY SALOMÃO 1, A. EGYDIO DE CARVALHO JR. 2, TÚLIO D. FERNANDES 2, IRINEU H. TRALDI FILHO 2, JOÃO DE CARVALHO NETO 2 RESUMO Os autores estudaram 36 pacientes com lesões tendíneas do pé e tornozelo em esportistas, sendo a maiona de tratamento, com retorno às atividades esportivas em média após três a seis meses do início do tratamento. Obtivemos maior incidência de lesão no tendão de Aquiles (roturas agudas), seguida de disfunção do tibial posterior e fibular curto. SUMMARY Tendon lesions in the sportsman s foot and ankle The authors analyzed 36 tendon lesions in sportsmen. They concluded that most of them had healed through surgical treatment, with good final outcome. All cases of acute Achilles tendon rupture were treated surgically at once, with good results. They presented some patients with tibialis posterior dysfunction and peroneous brevis lesions too. All of them returned to their original sportive activities after 3 to 6 months. A grande maioria das lesões tendíneas ocorre devido ao over use, isto é, o excesso de trabalho realizado por um determinado tendão levando-o à fadiga. Como conseqüência, temos uma reação inflamatória e às vezes roturas parciais crônicas ou roturas agudas, ditas subcutâneas, como acontece freqüentemente com o tendão de Aquiles. Lipscomb (14) demonstra em seu trabalho que os tendões do homem não suportam mais que a manipulações por hora. * Trab. realiz. em clín. particular, em conjunto com o Grupo do Pé do DOT-FMUSP/SP. 1. Prof. Assoc. do DOT-FMUSP/SP. 2. Médico Ortopedista. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 10 Outubro, 1993 Com os meios modernos de diagnóstico por imagem, as patologias tendíneas estão sendo mais freqüentemente diagnosticadas e convenientemente tratadas, seja de maneira incruenta ou cirúrgica. Evidentemente que as entesites também podem acontecer por microtraumas sucessivos nos pés dos atletas ou esportistas amadores. Na prática diária, o que temos visto são determinadas preferências por alguns tendões, dependendo do tipo de esporte praticado. Assim, a maior freqüência da patologia crônica ou da rotura aguda do tendão de Aquiles é evidenciada nos futebolistas e com menor freqüência nos tenistas e bailarinas. A rotura do tendão tibial posterior geralmente é de diagnóstico tardio, sendo portanto chamada de rotura ou disfunção crônica e esteve presente na maioria dos nossos casos, em indivíduos que praticavam tênis e corrida. Já as alterações patológicas dos fibulares, principalmente o fibular curto, foram mais comumente encontradas nos praticantes de basquetebol, que também apresentaram lesão do tendão de Aquiles com menor freqüência. As lesões dos fibulares ocorrem raramente; Evans (5) relata um caso de lesão completa do fibular curto em um jogador de futebol com 20 anos de idade e Davies (4) apresenta um caso de lesão de fibular longo em um atleta de 26 anos de idade com síndrome compartimental lateral. Konradsen (13) parece ser o primeiro a descrever, em atletas, a rotura completa dos dois fibulares num praticante de cross-country skier, embora anterior. mente Abraham & Stirnaman (1) tivessem descrito essa lesão em uma paciente diabética com 48 anos de idade, não esportista. Cross (3) relata um caso de rotura completa do fibular curto em uma bailarina de 23 anos de idade que apresentava também agenesia do fibular longo. Shoda (22) apresenta um caso de rotura longitudinal (parcial) em ambos os tendões em um jogador de rugby de 22 anos de idade. 731

2 O. SALOMÃO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, I.H. TRALDI F & J. CARVALHO N Não tão infreqüente quanto os fibulares, as lesões do tibial posterior, apesar de raras, têm sido descritas com maior freqüência. Primariamente, a rotura do tibial posterior, seja ela completa ou parcial, incide mais em adultos de média idade (+ ou 40 anos) (6,9,12,16), e mais raramente na população jovem que pratica esporte (15). Saillant (19) descreve 11 pacientes com rotura do tibial posterior, todos atletas de diversas modalidades esportivas. Woodst (27) relata seis casos de rotura, total e parcial, em atletas. Snook (23) e Clancy (2) relataram casos de tendinite de Aquiles e Puddu (18) classificou as disfunções do tendão de Aquiles. Hattrup & Johnson (8), após longa revisão sobre roturas do tendão de Aquiles, concluem que sempre se deve pensar no tratamento nos pacientes jovens e que praticam esporte. Fig. 1 Aspecto clínico da rotura crônica do tendão de Aquiles MATERIAL E MÉTODO Nosso material constou de pacientes com lesões nos tendões de Aquiles, tibial posterior, fibular curto e flexor longo do hálux, sendo este último infreqüente. Todos os pacientes avaliados eram esportistas amadores ou profissionais e foram classificados na tabela a seguir: Tendão afetado N pacientes Sexo M/F Idade Tratamento Fig. 2 Aspecto da rotura crônica do tendão de Aquiles T. Aquiles-roturas: * aguda * crônica tendinite Tibial posterior disfunção luxação Fibular curto tendinite luxação Flexor hálux Total crônica aguda anterior TRATAMENTO (1 bilateral) /1 1/2 3/3 1/4 /1 2/1 1/1 /1 22/ conservador cirúgico conservador cirúrglco As roturas agudas e as roturas parciais crônicas (onde o tratamento conservador falhou) do tendão de Aquiles foram tratadas cirurgicamente com sutura término-terminal com aço ou seda ou fios absorvíveis do tipo dexon ou vicril (n 1 ou 2) com pontos tipo Bunnel. 732 Não foi necessária a utilização de ligamentos ou tendões artificiais. - Nos casos diagnosticados tardiamente, isto é, em que decorreram alguns meses da lesão ao tratamento, a sutura término-terminal não foi possível (um dos nossos pacientes foi operado oito meses depois da lesão). Nestes casos, fizemos a reconstrução com o fibular curto à maneira de Teuffer (24) modificado por Turco (25). Nos casos de rotura crônica ou tendinite (figs. 1 e 2), foram tentados tratamentos conservadores, como fisioterapia (OC, US e elevação do salto) e uso de antiinflamatórios não hormonais; nos casos em que não houve melhora, foi feito tratamento com múltiplas incisões longitudinais no tendão e ressecção da parte necrosada à maneira de Saillant (20) (fig. 3), com a única diferença de que suturamos o que foi incisado e utilizamos imobilização gessada por três a quatro semanas. Estes esportistas só retornaram a suas atividades em tor- Rev Bras Ortop Vol. 28, N 10 Outubro, 1993

3 LESÕES TENDÍNEAS NO PÉ E NO TORNOZELO DO ESPORTISTA no de três a seis meses. A técnica foi utilizada em três casos com bons resultados. Em relação à disfunção do tibial posterior, que vai desde a sinovite até a rotura completa, seguimos a classificação de Johnson (11) e obtivemos: zero pé com lesão do tipo I desinserção do navicular; quatro pés com lesão do tipo II rotura no meio do tendão; um pé com lesão do tipo III - rotura longitudinal (parcial); um pé com lesão do tipo IV sinovite; um pé com luxação anterior. Estes casos, com exceção da luxação aguda, evoluíram para lesões crônicas, com sintomas há mais de oito meses. O diagnóstico é quase sempre clínico, corroborado pela ultra-sonografia e mais recentemente pela ressonância magnética, sendo que nestes casos o tratamento está indicado. Inicialmente pode-se tentar o tratamento conservador, tais como suporte do arco medial, fisioterapia e antiinflamatórios não hormonais. Nos casos graves e de sintomatologia mais intensa, indicamos o tratamento, que foi realizado em cinco pacientes, sendo que a técnica cirúrgica utilizada dependeu do achado intra-operatório. Nos casos de sinovite, efetuouse sinovectomia; nas roturas longitudinais (fig. 4), fezse ressecção do tecido necrosado e sutura da lesão com mononáilon 4-0; nas desinserções, utilizou-se a reinserção no tubérculo do navicular após a retirada do tecido cicatricial (tivemos apenas pacientes não esportistas, com patologia degenerativa); nos casos de rotura completa, não houve a possibilidade de sutura término-terminal dos cotos, pois a falha ou o gap entre eles atingiu até 7cm; fez-se então a transferência do tendão do flexor longo dos dedos para o tibial posterior com sutura latero-lateral de Jahss (9), mantendo-se o pé em inversão e com tensão máxima dos tendões (figs. 5, 6 e 7). Johnson (10) e Mann (16) recomendam, a1ém desta transferência do tendão flexor dos dedos, fazer a inserção deste no navicular, como um reforço para o tibial posterior. Há quem indique artrodese talonaviculocuneiforme, como Pisani (17). Em relação ao fibular curto, sua patologia inclui sinovite, rotura longitudinal e luxações. As duas primeiras, de indicação cirúrgica, se o tratamento conservador não der bom resultado, o que se faz na cirurgia é o mesmo que já foi descrito para os demais tendões. Nos casos de luxações sintomáticas, aprofundamos osulco dos fibulares na face posterior da fíbula (26). Todos os nossos ca- Rev Bras Ortop Vol. 28, N 10 Outubro, 1993 Fig. 3 Aspecto da rotura crônica do tendão de Aquiles sos foram operados e constaram de duas luxações anteriores e três tendinites com roturas longitudinais. Cuidados pós-operatórios 1) Nos casos de rotura aguda do tendão de Aquiles, com ou sem reforço do fibular curto, foi feita imobilização gessada por um período de 60 a 90 dias, sendo as primeiras três semanas com gesso cruropodálico e, após, gesso suropodálico. 2) Nos outros tendões, a imobilização gessada durou de três a seis semanas em gesso suropodálico. 3) Reabilitação fisioterápica, que constou de quatro estágios: A) recuperação articular; B) reforço muscular; C) treino de propriocepção; e D) reabilitação específica para o esporte. 733

4 O. SALOMÃO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNADES, I.H. TRALDI F & J.CARVALHO N Fig. 4 Rotura longitudinal do tendão do tíbial posterior Fig. 5 1) Cotos proximal e distal. 2) Tendão do flexor longo dos dedos. 3) Peritendão. Fig. 6 Sutura látero-lateral dos cotos do tibial posterior com o tendão do flexor longo dos dedos Fig. 7 Esquema demostrando a técnica utilizada na fig. 6 DISCUSSÃO Foram estudados 36 pacientes, 22 do sexo masculino e 14 do feminino, sendo 24 com alteração do tendão da Aquiles; seis pacientes com disfunção do tibial posterior; cinco com alteração do fibular curto e um com tenossinovite do flexor longo do hálux. A maioria dos pacienetes foi tratado cirurgicamente, mas, à exceção das roturas agudas do tendão de Aquiles, todas as outras lesões foram inicialmente tratadas de maneira conservadora. Alguns tendões são mais comumente afetados, dependendo da modalidade esportiva praticada. Assim, a tendinite ou a rotura aguda subcutânea do tendão de Aquiles, embroa possa acontecer em qualquer modalidade esportiva, na nossa amostragem foi mais comum nos futebolistas, seguidos dos tenistas e das bailarinas. Na lesões do tendão de Aquiles, tivemos como causa principal a rotura aguda (15 pacientes - 12 futebolistas, dois tenistas e uma bailarina), com perdomínio do sexo masculino (14:1) e a faixa etária variando de 40 a 50 anos, todos de tratamento. As outras causas foram a rotura crônica (três pacientes - duas dançarinas e um futebilista), com idade variando de 35 a 40 anos, todos de tratamento. Por fim, tivemos seis pacientes com tendinite de Aquiles (todos corredores), três do sexo feminino e três do masculino, com ida- 734 Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 10 Outubro, 1993

5 LESÕES TENDÍNEAS NO PÉ E NO TORNOZELO DO ESPORTISTA de que variou de 40 a 50 anos; em todos foi feito tratamento conservador, com bom resultado. Em relação ao tibial posterior, preferimos chamar de disfunção do tibial posterior, pois é comum, na presença de uma tenossinovite, a perda total da função deste tendão, simulando uma rotura. Algumas vezes, mesmo com ressonância magnética, não temos certeza do tipo de lesão, que só será confirmado no ato. A disfunção do tendão tibial posterior foi encontrada em seis pacientes, sendo a grande maioria do sexo feminino (5:1), com idade variando entre 25 e 50 anos. Em todos os pacientes, foi tentado tratamento conservador, sem resultado satisfatório; indicamos então o tratamento, em que constatamos duas roturas totais, duas roturas longitudinais e uma sinovite hemorrágica. Uma paciente de 25 anos apresentou luxação aguda do tendão durante uma corrida, sendo feito tratamento conservador (em evolução). Dos pacientes em que foi realizado exame anatomopatológico, encontramos apenas tenossinovite crônica inespecífica. Um dos pacientes, com diagnóstico prévio de rotura do tendão tibial posterior, foi submetido a cirurgia e encontrada, não uma rotura, mas sim uma tenossinovite hemorrágica que englobava também o tendão flexor longo dos dedos. Foi realizada sinovectomia, com cura total da lesão; o paciente voltou à atividade esportiva normal. Quanto às alterações dos fibulares, tivemos apenas o fibular curto lesado entre nossos pacientes, apesar de haver descrição de lesão do fibular longo (21). A tendinite do fibular curto foi diagnosticada em três pacientes (dois do sexo masculino e um do feminino) que praticavam basquete (dois) e atletismo (fundista), todos de tratamento e com idade entre 25 e 30 anos. Também foi encontrada luxação anterior em dois pacientes, um de cada sexo, com idade entre 20 e 27 anos, sendo realizado o tratamento em ambos (esportistas eventuais). A tenossinovite do flexor longo do hálux foi vista em uma paciente com 18 anos de idade (bailarina), que foi submetida a tratamento, tendo sido realizada sinovectomia total. CONCLUSÃO As lesões tendíneas do pé e tornozelo dos esportistas tem sido mais freqüentemente observadas devido ao Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 10 Outubro, 1993 aumento do número de pessoas que praticam esportes, sejam profissionais ou amadores, em decorrência do aumento do número de academias de ginástica e da propaganda pró-esporte no combate às drogas. As lesões ocorrem pelo uso excessivo dos tendões, levando à sua fadiga. O tratamento conservador deverá sempre prevalecer inicialmente, com exceção dos casos de rotura aguda, nos quais empregamos o tratamento. Nos casos de rotura crônica sem melhora com tratamento conservador, indicamos tratamento. REFERÊNCIAS 1. Abraham, E. & Stirnaman, J.E.: NegIected rupture of the peroneal tendons causing recurrent sprains of the ankle. Case report. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Clancy. W.G. & col.: Achilles tendinitis in runners: a report of five cases. Am J Sports Med 4: 46-56, Cross, M.J. & col.: Peroneus brevis rupture in the absence of the peroneus longus muscle and tendon in a classical ballet dancer. A case report. Am J Sports Med 16: , Davies, J. K. A.: Peroneal compartment syndrome secondary to rupture of the peroneus longus. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Evans, J.D.: Subcutaneous rupture of the tendon of peroneus longus. Report of a case. J Bone Joint Surg [Br] 48: , Funk, D.A., Cass, J.R. & Johnson, K.A.: Acquired adult flat foot secondary to posterior tibial tendon pathology. J Bone Joint Surg [Am] 68: 96, Hardaker, W.T. & col.: Foot and ankle injuries in theatrical dancers. Foot Ankle 6: 59-69, Hattrup, S.J. & Johnson, K.A.: A review of ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle 6: Jahss, M.H.: Spontaneous ruptures of the tibialis posterior tendon. Clinical findings, tenographic studies and a new technique of repair. Foot Ankle 3: 158, Johnson, K.A.: Tibialis posterior tendon rupture. Clin Orthop 177: , Johnson, K.A.: Acquired adult flat foot secondary to posterior tibial tendon pathology. J Bone Joint Surg [Am] 68: , Kettelkamp, D.B.: Spontaneous rupture of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg [Am] 51: 759, Konradsen, L.: Ankle instability caused by peroneal tendon rupture. A case report. Acta Orthop Scand 60: , Lipscomb, P.R.: Nonsuppurative tenosynovitis and paratendinitis, in American Academy Surgeons, Instructional Course Lectures. vol. 7, Ann Arbor, J.W. Edwards. Lysholm, J. & Wiklander, J.: Injuries in runners. Am J Sports Med 15: , Mann, R.A. & Thompson, F.M.: Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. J Bone Joint Surg [Am] 67: , Pisani, G.: Trattato di chirurgia del piede, p

6 O. SALOMÃO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, I.H. TRALDI Fº & J. CARVALHO Nº 18. Puddu, G.: A classification of Achilles tendon disease. Am J Sports Med 4: , Saillant, G.: Les ruptures du tendon du jambier postérieur. Etude clinique et thérapeutique à propos de 13 cas. Rev Chir Orthop 76: , Saillant, G.: Comunicação pessoal, Sammarco, G. J.: Comunicação pessoal, Shoda, E. & col: Longitudinal ruptures of the peroneal tendons. A report of a rugby player. Acta Orthop Scand 62: , Snook, G.: Achilles tendon tenosynovitis in long-distance runners. Med Sci Sports 4: , Teuffer, A.P.: Traumatic rupture of the Achilles tendon. Orthop Clin North Am 5: 89-93, Turco, V.J.: Achilles tendon rupture Peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7: , Turco, V. J.: Comunicação pessoal. 27. Woods, L. & Leach, R. E.: Posterior tibial tendon rupture in athletic people. Am.7 Sports Med 19: , Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 10 Outubro, 1993