UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS E DA SAÚDE - FACS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

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1 1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS E DA SAÚDE - FACS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA REABSORÇÃO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clínica preventiva Fabiano Avelar de Melo Governador Valadares 2008

2 2 FABIANO AVELAR DE MELO REABSORÇÃO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clínica preventiva Monografia apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ortodontia, da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. ORIENTADOR: Prof. Dr. Marcelo Marigo Governador Valadares 2008

3 3 FABIANO AVELAR DE MELO REABSORÇÃO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clínica preventiva Monografia apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ortodontia, da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Governador Valadares, 05 de dezembro de Banca Examinadora: Prof. Dr. Marcelo Marigo - Orientador Universidade Vale do Rio Doce Prof a. Janaina Gomes Universidade Vale do Rio Doce Prof. Nilson Ferreira de Souza Universidade Vale do Rio Doce

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, que me deu vida, saúde e capacidade para chegar até aqui. Agradeço a minha querida esposa, pela compreensão e pela hombridade. Sou grato também aos meus filhos e familiares, à Igreja Presbiteriana Esperança, aos professores, ao meu orientador, aos colegas e aos funcionários. RESUMO

5 5 A reabsorção radicular deve receber especial atenção dos ortodontistas, em clínica diária, pelo fato de ser a raiz, a parte responsável pela implantação e estabilidade do dente em seu osso alveolar, e pela recepção das forças aplicadas ao mesmo para movimentação. Além do mais, como está em íntima ligação com o restante do corpo, necessita de mudanças físicas e químicas no ligamento periodontal e nos ossos circundantes. Há fatores, comprovados cientificamente, que influenciam no processo de encurtamento radicular. Em circunstâncias fora do equilíbrio, eles podem acarretar perda considerável no comprimento das raízes. Alguns desses fatores são: hereditariedade, susceptibilidade individual, fatores sistêmicos, idade cronológica, idade dentária, nutrição, hábitos, trauma dentário, dentes tratados endodonticamente, forma radicular, vulnerabilidade dentária específica, fatores mecânicos e duração do tratamento ortodôntico. Por isso, é de grande importância que o profissional da área de odontologia tenha pleno conhecimento e devido controle desses fatores e tome providências de prevenção de tais fatos, a fim de que não seja surpreendido com efeitos indesejáveis em sua clínica. É imprescindível também que informe seus clientes da possibilidade de ocorrência das reabsorções radiculares durante o tratamento ortodôntico. Palavras chaves: Reabsorção. Ortodontia. Causalidade. Mecânica.

6 6 ABSTRACT The root resorption must receive special atention by orthodontists in daily clinic, for the root is the responsible part of the tooth implantation and stability in its alveolar bone, and for reception of the applianced strength at the same time for movement. Moreover, how is in intimate connection with the whole body, needs physical e chemical changes in the periodontal atachment and arounding bones. There are factor, sciency proved, that influence in root shortening process. This circumstances with no balance, may cause considerable loose in root lenght. Some of these factors are: hereditary, individual susceptibility, systemic factors, chronological age, dental age, nutrition, habits, dental damage, endodontic treated teeth, root form, specific dental vulnerability, mechanical factors, time of orthodontic treatment. That s why, is very important that the odonthological professional have knowledge and control of these factors and take some care to prevent such facts, for don t be surprised with undesirable effects in his clinical. It s very important to inform his clients about the possibility of occur root resorption during orthodontic treatment. Key-words: Reabsorption. Orthodontia. Cause. Mechanical.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA HEREDITARIEDADE SUSCEPTIBILIDADE FATORES SISTÊMICOS IDADE CRONOLÓGICA IDADE DENTÁRIA NUTRIÇÃO HÁBITOS TRAUMA DENTÁRIO DENTES ENDODONTICAMENTE TRATADOS FORMA RADICULAR VULNERABILIDADE DENTÁRIA ESPECÍFICA FATORES MECÂNICOS DURAÇÃO DO TRATAMENTO DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS...36

8 8 8 1 INTRODUÇÃO A grande arte da ortodontia é a capacidade de realizar, através de conhecimento técnico, científico e biológico, o movimento dentário, desencadeado por uma força aplicada ao dente em direção à posição que se deseja. Essa força serve de gatilho para a ativação das estruturas circundantes do elemento dentário e promove, de forma equilibrada, o deslocamento dentário. Por ser o osso um tecido mineralizado e provido de células capazes de realizar sua absorção (osteoclastos) e sua deposição (osteoblastos), qualquer estímulo, além do desejável, pode ocasionar uma desmineralização de outras estruturas, o que, por sua vez, acarreta a reabsorção radicular. A reabsorção radicular é considerada um processo fisiológico, quando se trata de dentes decíduos, por possuírem uma predisposição genética inerente a esse processo, possibilitando a erupção do sucessor permanente. Entretanto, em certas condições especiais, pode-se detectar reabsorção radicular em dentes permanentes, sob a forma de um processo biológico, não fisiológico, complexo e com vários fatores em descontrole envolvidos. Sabe-se que a reabsorção acontece no processo de movimentação dentária induzida e que, embora alguns fatores já tenham sido esclarecidos, ela ainda pode ocorrer quando os dentes são submetidos ao tratamento ortodôntico. Phillips (1955) ressalta que Bates (1856), foi o primeiro a afirmar que a reabsorção radicular estava relacionada ao trauma do ligamento periodontal. Já Ottolengui (1914), também citado por Phillips (1955), verificou em seus estudos, em que avaliava a diferença da reabsorção radicular fisiológica, na qual a polpa permanecia viva, da reabsorção patológica onde o mesmo não ocorria. Observou ainda que, em algumas vezes, as reabsorções decorrentes de tratamento ortodôntico, apesar do encurtamento radicular, mantinham a vitalidade pulpar. Ketcham, em 1927, em um estudo radiográfico com 385 pacientes, revelou que a reabsorção radicular estava presente em 1% dos casos de pessoas que nunca tinham sido tratadas ortodonticamente e em 21% daquelas que haviam se submetido a tratamento. Por sua vez, Zemsky (1929), preocupado com o resultado clínico obtido após sistemático estudo, comprovou que um dente não necessita ser extraído pelo fato de apresentar suas raízes reabsorvidas, pois se eliminando a causa, cessa-se o efeito. Preconizou,

9 9 portanto, que os dentes com reabsorção deveriam ser controlados radiograficamente, postergando uma decisão em relação a sua remoção. Em 1932, Becks e Marshall, citado por Brezniak e Wasserztein (1993), fizeram uma extensa revisão literária e concluíram que, em todos os casos, nos quais tecidos formados foram destruídos e absorvidos pelo sistema sanguíneo ou linfático, pode-se usar o termo reabsorção, tanto na literatura médica quanto na odontológica. Nos anos de 1937 e 1938, Stuteville, ao avaliar alterações histológicas que ocorrem nos dentes e nos tecidos de suporte, observou que as forças ortodônticas podem causar injúrias na raiz, no ligamento periodontal, na gengiva e na polpa. Tais alterações radiculares são motivadas pela reabsorção do cemento e da dentina, decorrentes da compressão e da necrose do ligamento periodontal. Foi mencionada, em seu trabalho, a importância da força e do intervalo entre os ajustes do aparelho, afirmando que deve ser em tempo suficiente para permitir que os tecidos se recuperem e voltem ao normal, antes da aplicação de uma nova força. Becks e Cowden (1939) encontraram uma grande porcentagem de pacientes, tanto tratados quanto não tratados ortodonticamente, com reabsorção radicular generalizada e com algum tipo de distrofia óssea. Esses autores observaram que somente um quinto de todos os casos tratados ortodonticamente mostraram estrutura óssea normal e inferiu que não somente os casos tratados ortodonticamente desenvolveram reabsorção radicular, mas também aqueles portadores de oclusão normal que apresentavam distúrbios sistêmicos. Também Henry (1951), em estudos aplicados, verificou que 90,5% dos dentes permanentes tratados ortodonticamente apresentavam algum tipo de reabsorção entre 0,73mm de largura e 0,10mm de profundidade, a qual, sob condições de normalidade, são facilmente reparadas. Rygh (1977) defende que a reabsorção radicular que ocorre durante o tratamento ortodôntico é precedida pela hialinização do ligamento periodontal. O processo se inicia ao redor da área hialinizada, que aparece em decorrência de compressão, de magnitude e de duração da força aplicada. A eliminação da área hialinizada leva à remoção de cementóides e colágeno, deixando o cemento desnudo e predispondo-o à reabsorção, que ocorrerá se a força for mantida. Andreasen (1988) definiu três tipos de reabsorção radicular externa: reabsorção de superfície, quando há um processo auto-limitante que envolve pequenas áreas delimitadas,

10 10 seguida de reparo instantâneo a partir das áreas intactas do ligamento periodontal; reabsorção inflamatória, que ocorre quando a reabsorção inicial alcançou os túbulos dentinários de um tecido pulpar necrótico infectado ou uma zona infectada povoada por leucócitos; e reabsorção por substituição, a qual ocorre quando o osso substitui o material dentário reabsorvido, levando à anquilose. De acordo com Tronstad (1988), a reabsorção inflamatória é acompanhada pela presença de células multinucleadas, que colonizam a superfície do cemento. Existem dois tipos de reabsorção inflamatória: transitória e progressiva. A primeira ocorre quando há estímulo e o dano é mínimo, por um curto período de tempo. O defeito normalmente não é visível radiograficamente e o reparo feito por tecido cementário. Já a segunda acontece quando o estímulo persiste por um longo período e sua conseqüência é a anquilose. Assim, a reabsorção radicular, oriunda de tratamento ortodôntico passa a ser denominada reabsorção de superfície ou reabsorção inflamatória transitória. Woods, Robinson e Harris (1992), em estudos mais recentes, concluíram que a presença de reabsorção radicular, no decorrer do tratamento ortodôntico, é vista como um efeito colateral comum, com prognóstico favorável na grande maioria dos casos. Se removida a causa (força ortodôntica), cessa-se o processo e ocorre deposição de cemento secundário, que repara a morfologia radicular e mantém os dentes estáveis e sem mobilidade. Sua incidência varia de 96,2% a 100% e, apesar de ser um problema de pequena implicação clínica, o assunto vem recebendo considerável atenção, devido a repercussões médico-legais. A partir dos estudos de Brezniak e Wassertein (1993), é possível inferir que todos os indivíduos estão susceptíveis à reabsorção, por isso deve-se levar em consideração fatores como genética, descontrole hormonal, idade, anodontias, desnutrição, problemas endócrinos, sexo, formato da raiz, densidade óssea, tipos de aparelhos e mecânica realização de extração ou não. Aconselham-se também radiografias periapicais de controle. O paciente, nesse contexto, deve ser informado dessa possibilidade antes de começar o tratamento. Consolaro (2002), em pesquisas contemporâneas, relata que, quando as forças ortodônticas são aplicadas, atuam simultaneamente no sistema biológico, composto por osso e cemento, os quais estão separados pela membrana periodontal. Se não existissem diferenças no comportamento biológico desses dois elementos, ambos seriam igualmente reabsorvidos. Porém, o cemento é mais resistente à reabsorção por não apresentar, em sua superfície,

11 11 receptores aos mediadores da reabsorção óssea. Além disso, usualmente, forças aplicadas causam reabsorção óssea, o que permite a movimentação dentária. Esse trabalho monográfico tem como objetivo, levantar os diversos fatores que contribuem ou causam as reabsorções radiculares e os procedimentos para minimizá-las ou mesmo evitá-las em suas diversas formas de ocorrências.

12 12 2 REVISÃO DA LITERATURA Para melhor entendimento e na tentativa de individualizar os assuntos abordados, esse capítulo foi subdividido. 2.1 HEREDITARIEDADE Alguns estudos citam a presença de um forte componente genético no encurtamento radicular. Dentre eles, Massler e Perreault (1954), que a partir de um levantamento radiográfico para estudar as reabsorções idiopáticas, apresentaram a hipótese da característica genética como fator causal, podendo atuar de maneira poligênica, com dominância ou recessão autossômica. Newman (1975) separou uma amostra de 45 pacientes, tratados ortodonticamente e com apresentação de reabsorção radicular, para determinar o fator genético. Ele examinou radiograficamente a situação dentária de pais e irmãos. No entanto, em suas análises, não encontrou nenhuma correlação entre hereditariedade e a reabsorção radicular. Já Harris, Kineret e Tolley (1997) realizaram uma pesquisa em 103 pares de irmãos, em tratamento ortodôntico, com o objetivo de avaliar a hereditariedade como fator causal da reabsorção. Esse estudo foi embasado em radiografias panorâmicas e telerradiografias laterais, cujas medidas foram tomadas nas raízes dos incisivos centrais superiores, incisivos centrais inferiores e primeiros molares inferiores direito e esquerdo. Os autores relataram que as mesmas forças ortodônticas em pacientes diferentes apresentam efeitos completamente distintos, dependendo da constituição bioquímica ou fisiológica do paciente. Portanto, pode existir um componente genético nas reabsorções radiculares. Al Qawasmi (2003), por sua vez, em seu estudo com 118 indivíduos de 35 famílias americanas, avaliou os aspectos relacionados aos genes da interleucina-1 alfa e beta, localizados no cromossomo 2q13. Investigou a IL-1 alfa e beta, porque são mediadores que atuam nos processos de reabsorção óssea e dentária. As várias formas desses genes foram

13 13 adquiridas a partir do DNA obtido de células da mucosa jugal. O pesquisador detectou as reabsorções radiculares em radiografias panorâmicas e telerradiografias em norma lateral (cefalométricas), e avaliou-as nos incisivos centrais superiores e inferiores, e nas raízes mesial e distal do primeiro molar inferior. Notou também uma variação no nível de interleucina-1 entre os pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico, indicando que o polimorfismo encontrado no gene da IL-1 beta estava presente em apenas 15% da amostra total da reabsorção apical ortodôntica nos incisivos superiores. A conclusão desse trabalho foi que a variação genética da IL-IB não age como único gene responsável pelo risco de reabsorções apicais durante o tratamento ortodôntico. Por fim, Consolaro e Martins-Ortiz (2004) defende que, quando se pretende avaliar a susceptibilidade genética e hereditária em ortodontia, os cementoblastos devem ser estudados e não os mediadores da reabsorção óssea, pois os últimos atuam somente quando ocorre eliminação dos cementoblastos por fatores locais. Sem a remoção dos cementoblastos não é possível mobilizar as células para atuarem na raiz dentária. Eles não apresentam receptores de superfície para os mediadores da reabsorção, assim, protegem a raiz dentária da remodelação óssea. O importante a ser pesquisado são os defeitos e as qualidades dos cementoblastos, como o número de receptores, a sensibilidade maior ou menor ao estresse celular e a inflamação. 2.2 SUSCEPTIBILIDADE INDIVIDUAL Dougherty (1968), ao avaliar o efeito do tratamento ortodôntico para o arco mandibular, a partir da observação de 550 radiografias de 96 casos tratados (44 homens e 52 mulheres portadores de maloclusão de classe II e classe III), com ou sem extração, e através da técnica de Edgewise, advertiu que, no gênero feminino, a maturidade radicular é mais precoce que nos homens. Isso torna esse público mais propenso à reabsorção radicular. Newman (1975),) pesquisou sobre a etiologia da reabsorção radicular idiopática em radiografias periapicais, sob uma rigorosa padronização, e salientou que, apesar de sua seleção ter sido aleatória, o sexo feminino apresentou uma proporção três vezes maior que o sexo masculino.

14 14 De acordo com Rygh (1977), em seu estudo experimental realizado em ratos de ambos os sexos e em pré-molares humanos submetidos à força, através de aparelho fixo ativados com forças alternadas, observou que o processo histológico de reabsorção radicular varia entre as pessoas e entre as mesmas em diferentes épocas. Verificou ainda que, na relação reabsorção/hialinização, contestada por alguns autores, a reabsorção acontece simultaneamente ou após a remoção da área hialinizada. É válido lembrar, no entanto, que distúrbios sistêmicos podem alterar a susceptibilidade, interferindo, de certa forma, na tendência apresentada por algumas pessoas à reabsorção radicular. Goldin (1989), ao observar radiografias de 17 pacientes, com idade de 8 a 15,7 anos, tratados em um período de até 3,7 anos, através da mecânica de Edgewise, conclui que o sexo e idade não apresentam nenhuma correlação com a reabsorção radicular. De igual forma, McFadden et al. (1989), após avaliar as radiografias de 38 pacientes, tratados ortodonticamente com a filosofia bioprogressiva e utilizar o arco base para intrusão dos incisivos, notou também que inexiste correlação entre sexo e reabsorção. Artun et al. (2005) relatam que são pequenas as influências dos fatores de risco para reabsorção radicular apical, sugerindo que há, portanto, maior influência da predisposição individual. No estudo deles, foram avaliadas radiografias periapicais padronizadas dos incisivos superiores de 247 pacientes, com idades variando entre 10 e 57 anos. Fizeram radiografias no início e após seis e doze meses de tratamento. O resultado da pesquisa mostrou que a reabsorção pode ser detectada nos estágios iniciais do tratamento e o paciente que desenvolveu reabsorção, nos primeiros seis meses de tratamento, teve o nível aumentado nos seis meses seguintes, em relação aos pacientes que não tinham desenvolvido reabsorção anteriormente. Esse estudo afirma, dessa forma, que fatores, como presença de dentes com raízes curtas e rombóides e tempo de tratamento, não aumentam o risco de reabsorção radicular. Conclui-se que a reabsorção no final do tratamento pode ser explicada em apenas 20% dos casos pela identificação dos fatores de risco como, por exemplo, casos com extração, incisivos irregulares e forma atípica das raízes. A maioria dos casos de reabsorção radicular é decorrente da susceptibilidade individual.

15 FATORES SISTÊMICOS Segundo Becks e Cowden (1939), após avaliarem a relação da reabsorção radicular com patologias relacionadas com a formação óssea, verificaram que os problemas endócrinos, incluindo hipotireoidismo, hipopituitarismo, hiperpituitarismo e outras doenças, podem estar diretamente relacionados com a reabsorção radicular. Já em outro estudo, Midgett, Shaye e Fruge (1981) usaram 12 cães, que receberam uma dieta balanceada (0.54% cálcio e 0.42% fósforo) e compararam-os com um grupo experimental, o qual teve diminuição nos níveis alimentares de cálcio e fósforo. A análise dos resultados sugeriu que animais com hiperparatireoidismo apresentam densidade óssea significantemente reduzida, bem como aumento das mudanças no remodelamento ósseo. Ao observar a atividade dos aparelhos ortodônticos nas raízes dos dentes anteriores, utilizando radiografias de 719 pacientes, tratados ortodonticamente e com idade média de 12 anos, Linge e Linge (1983) concluíram que as reabsorções radiculares podem sofrer influências das deficiências hormonais. Engstron, Granstrom e Thilande (1988), ao investigarem os efeitos das forças ortodônticas nos tecidos periodontais em uma situação normal e hipocalcêmica em um estudo bioquímico e histológicos em ratos jovens alimentados com uma dieta normal e outro com uma dieta com baixo teor de cálcio 0,04% e deficiente em vitamina D, demonstraram que, embora o nível de PTH (hormônio paratireoidiano), desempenhe um importante papel na regulação da atividade de reabsorção óssea, uma mudança no nível de cálcio, tem sido um fator determinante para a reabsorção radicular. Brezniak e Wassertein (1993), em seus estudos, inferiram que todos os indivíduos estão susceptíveis à reabsorção. Por isso, deve-se levar em consideração fatores como genética, descontrole hormonal, idade, anodontias, desnutrição, problemas endócrinos, sexo, formato da raiz, densidade óssea, tipos de aparelhos, mecânicas realização de extração ou não, conforme aconselham radiografias periapicais de controle. O paciente deve também ser informado dessa possibilidade antes de começar seu tratamento. Loberg e Engstrom (1994) mostraram, em três casos clínicos, os efeitos que um suplemento a base de hormônio tireoidiano pode desempenhar no tratamento ortodôntico. Os

16 16 três pacientes receberam diariamente 0,5g desse hormônio. E ao avaliarem as radiografias periapicais perceberam que, apesar das grandes movimentações ortodônticas, não houve progressão nos níveis de reabsorção. Vale destacar que nenhum deles sofreu qualquer tipo de efeito clínico colateral. Poumpros, Loberg e Engstrom (1994) analisaram os efeitos da administração de uma dosagem baixa de tiroxina em ratos. Contaram com uma amostra de 48 animais, divididos em três grupos de 16: um grupo de ratos não tratados, um grupo de ratos com aparelhos ortodônticos para inclinação dentária e outro grupo de ratos com aparelhos e administrados com tiroxina. Constatou-se que a administração desse hormônio reduziu a freqüência de reabsorção radicular nos incisivos superiores de ratos. Observaram que a função tiroidiana é um fator clínico importante na etiologia da reabsorção radicular induzida por força. Concluíram, assim, que a regulação da atividade degeneradora, como a fagocitose e a reabsorção radicular na região periodontal, é altamente influenciada por fatores que controlam o remodelamento ósseo geral. Entretanto, outras pesquisas são necessárias para se avaliar a natureza dos efeitos. 2.4 IDADE CRONOLÓGICA Henry e Weinmann (1951), ao estudarem o padrão de reabsorção e a reparação do cemento em humanos, partindo de um estudo histológico e radiográfico de 15 arcadas de humanos constando 261 dentes e seus tecidos de suporte, oriundo de pacientes enviados para autópsia. Concluiu que várias lacunas reabsorvidas e poucas áreas de reparo são encontradas em adultos, o que é atribuído à maior susceptibilidade e maiores áreas de reabsorção que de aposição. Massler e Malone (1954), observando radiografias de 708 pacientes que continham dentes permanentes, com idade variando de 12 a 49 anos, não tratados ortodonticamente, e um segundo grupo que constava radiografias de 81 pacientes tratados ortodonticamente, com idade variando de 12 a 19 anos, afirmaram que, mesmo na ausência de terapia ortodôntica, a incidência de reabsorção aumenta com a idade.

17 17 Já Reitan (1964), ao observar os efeitos da magnitude das forças e a direção do movimento dentário sobre os diferentes tipos de osso alveolar, a partir de um estudo histológico em 54 indivíduos de 11 a 12 anos, cachorros de 10 a 11 meses e 5 macacos, detectou mudanças trazidas pelo envelhecimento, que tornavam a membrana periodontal menos vascularizada, sem elasticidade e mais estreita, além de deixar o osso alveolar mais denso e aplástico. Essas mudanças são mencionadas como capazes de aumentar a susceptibilidade à reabsorção radicular em adultos. Harris e Baker, em estudos feitos no ano 1990, afirmam que, na ausência de condições comprometedoras, como periodontites, pacientes adultos não são mais predispostos à perda de suporte dentário durante o tratamento. 2.5 IDADE DENTÁRIA Jacobson (1952), após analisar as repostas de seu questionário enviado a 42 odontólogos (ortodontistas e clínicos gerais), mediante a afirmação dos profissionais entrevistados, concluiu que a idade e o início do tratamento, por si só, não representam fatores causais de reabsorção, a não ser em casos onde a predisposição individual está presente, devendo estar atento às variações e tolerância a dor de cada paciente. Rosenberg (1972) realizou um estudo sobre reabsorção e dilaceração de raízes incompletas no início do tratamento ortodôntico e concluiu que as mesmas mostram menor incidência e severidade de reabsorção quando comparadas às raízes totalmente formadas. A presença de dilaceração aumentou de 25% antes do tratamento para 33%, sendo mais alta em caninos que em pré-molares. A partir dessas informações, o início do tratamento em uma idade mais precoce passou a ser indicado. Ao observar a atividade dos aparelhos ortodônticos nas raízes dos dentes anteriores, utilizando radiografias de 719 pacientes, tratados ortodonticamente, com idade média de 12 anos, Linge e Linge (1983) inferiram que as reabsorções tendem a ser menores em raízes de dentes jovens. No mesmo contexto, Brezniak e Wasserstein (1993), em estudos sobre reabsorção analisando radiografias, perceberam que as raízes podem apresentar dilaceração ou atrofia

18 18 devido à deflexão da bainha epitelial de Hertwig durante a movimentação ortodôntica, e concluíram que raízes parcialmente formadas se desenvolvem normalmente com a presença de forças utilizadas para movimentação dentária. Em 1994, Hendrix et al. fizeram avaliação de radiografias panorâmicas de 113 pacientes, tratados com a técnica "Edgewise" e divididos em dois grupos: um deles com formação radicular completa e outro com raízes incompletas. Os dentes posteriores com raízes incompletas, no início do tratamento, não alcançaram seus comprimentos normais esperados. Porém, após tratamento, o tamanho das raízes do grupo com formação radicular incompleta foi bem maior que o comprimento das raízes do grupo com formação radicular completa, sugerindo que a rizogênese não foi interrompida. 2.6 NUTRIÇÃO Becks e Cowden (1939) avaliou a relação da reabsorção radicular com patologias na formação óssea e mostrou que reabsorção radicular pode ocorrer em animais com abstinência de cálcio e vitamina D em sua dieta. Midgett, Shaye e Fruge (1981), em experiência com cães, mostraram que desequilíbrio nutricional pode ser um fator na determinação de reabsorção radicular durante tratamento ortodôntico, já que os animais que receberam uma ração com menor teor de cálcio e fósforo apresentaram menor densidade óssea. Goldie e King (1984), para finalizar, avaliaram os efeitos de uma dieta deficiente em cálcio. Utilizaram, para isso, um grupo controle e outro grupo de fêmeas de rato em lactação, com baixo nível de cálcio na alimentação. Em ambos os grupos foi aplicada uma força de 60g para movimentação de inclinação dos molares. Os pesquisadores obtiveram como resultado, maior magnitude de movimentação dentária e maior perda óssea no grupo que apresentava baixo nível de cálcio. A partir desses achados, concluíram que, com os baixos níveis de cálcio no sangue, a secreção de hormônios da paratireóide é aumentada e, como resultado, tem-se a diminuição da densidade óssea. Essa redução facilita a remodelação óssea, aumenta a movimentação dentária e minimiza os índices de reabsorção radicular.

19 HÁBITOS Odenrick e Brattströn (1983) avaliaram o relato de 340 garotos e garotas com idade entre 13 e 15 anos e constataram que 45% desses adolescentes apresentavam o hábito de roer unhas. E procuraram avaliar se a incidência e intensidade do hábito de roer unhas interferem durante o tratamento ortodôntico, observando radiografias de dois grupos tratados com aparelho fixo onde um constava de 21 pacientes que apresentavam o hábito persistente de roer unhas e o outro não apresentava este hábito, e concluíram que, realmente, o hábito de roer unhas aumenta o risco de reabsorção. Linge e Linge (1991) afirmaram que os hábitos os quais normalmente exercem pressões nos dentes anteriores e excedem os limites fisiológicos, como por exemplo, disfunção lábio/língua, em um contexto de sucção prolongada de dedos, podem ser uma causa indireta de reabsorção, ao aumentar o overjet, e atuar como causa direta, pela ação de forças que causam movimentos dentários pendulares. A língua desenvolve uma força ortopédica capaz de gerar sobre os dentes as mesmas respostas fisiológicas causadas por mecanoterapia intrusiva ou de torque. Por isso, pessoas, com mordida aberta anterior, podem exibir comprimentos radiculares diminuídos, ápices arredondados ou reabsorção previamente ao tratamento. Os padrões de reabsorção radicular antes e após correção ortodôntica de casos de mordida aberta anterior foi objeto de estudo de Harris e Butler em Foram avaliados 32 adolescentes com mordida aberta, com dois terços deles apresentando má oclusão de classe II e um terço deles, má oclusão classe III. Em momento posterior, comparou esse grupo a outro composto por pacientes com mordida profunda. No primeiro grupo, havia presença de raízes encurtadas antes do tratamento evidência de que houve reabsorção durante ou após a formação radicular. Durante o período de tratamento, ambos os grupos apresentaram reabsorção, mas após o tratamento, os pacientes com mordida aberta continuaram a possuir significativamente maior grau de reabsorção e menor quantidade de suporte ósseo. A partir da pesquisa, concluiu-se que o tratamento ortodôntico, nesses casos, não é por si só a maior causa de reabsorção radicular; porém, a estética e a função obtidas ao fim do tratamento justificam o risco.

20 TRAUMA DENTÁRIO Phillips (1955), estudando o tratamento ortodôntico e a reabsorção radicular, em radiografias periapicais (pré e pós-tratamento) de 69 pacientes obtidos da Universidade Washington e de clínicas particulares, e detectou que em casos de traumas dentários, fraturas de coroas e deformidade da raiz, tais fatores apresentam maior predisposição à reabsorção. Tal assunto foi motivo de estudo por Malmgren et al. (1982), onde foi observado radiografias periapicais de 27 pacientes (15 meninos e 12 meninas) que apresentavam 55 incisivos traumatizados e 55 incisivos sem traumas tratados com as técnicas de Begg e Edgewise com o objetivo de detectar o grau de reabsorção nos dentes traumatizados comparados aos dentes controles sem tratamento. Concluiu-se que não existe diferença quanto à tendência para esse problema, exceto em casos de dentes envolvidos em trauma, com sinais de reabsorção previamente ao tratamento ortodôntico e que podem ser mais propensos à reabsorção durante a terapia. Como maneira de evitar dissabores, aconselha-se que se faça controle radiográfico durante o tratamento e que se adquiram informações importantes sobre possíveis traumas, através de uma acurada anamnese. Se possível observar raios X tirados anteriormente. Andreasen (1988), revendo os modelos do sistema de reabsorção radicular, a etiologia e o mecanismo da mesma, além de procurar entender o mecanismo do ligamento periodontal, determinou que um dente com história prévia de trauma e com sinais de reabsorção é predisposto a ter um encurtamento radicular. Porém, se apesar do trauma esse elemento estiver hígido, a predisposição fica diminuída. Rego et al. (2004), estudando a reabsorção radicular e o tratamento ortodôntico, seus mitos e evidências científicas através de uma revisão bibliográfica, concluíram que dentes traumatizados apresentam fator de risco e devem ser monitorados por períodos de seis meses.

21 DENTES ENDODONTICAMENTE TRATADOS Wickwire et al. (1974), em estudo que constava de 45 pacientes com dentes tratados endodonticamente e que posteriormente foram submetidos a tratamento ortodôntico com as técnicas de Edgewise e de Begg, após a avaliação das radiografias periapicais de pré e pós tratamento utilizando método de sobreposição concluíram que dentes tratados endodonticamente respondem às forças de maneira similar aos dentes vitalizados. Gholston e Mattison (1983), por sua vez, relatam uma técnica orto/endo para estabilização da reabsorção externa de um caso tratado ortodonticamente, no qual a reabsorção não paralisou após remoção do aparelho ortodôntico. Trata-se do caso de uma mulher branca, com 24 anos de idade, apresentando queixa de mobilidade extrema dos incisivos superiores. Após novas tomadas radiográficas e melhor conhecimento, um novo plano de tratamento foi elaborado e proposto em duas fases de terapia. O primeiro constava de tratamento com hidróxido de cálcio para paralisação da inflamação apical e, o segundo, de uma fase ortodôntica, na qual foi feita uma esplintagem dos elementos anteriores e dada orientação correta com respeito à higiene. Foi questionado a esplintagem, mas, pelo fato de a paciente apresentar mobilidade, a anquilose seria um efeito indesejável. De forma favorável, nessa situação, os raios X de controle de um ano após tratamento não apresentaram nenhuma alteração e os tecidos gengivais demonstraram boa saúde. Mattison, Delivanis e Jhones (1984) utilizaram força ortodôntica sobre dentes com vitalidade e com tratamento endodôntico de seis gatos adultos sendo 24 caninos (11 vitais, 9 endodonticamente tratados submetidos a força de 240g) e um grupo controle de 1 vital e 3 endodonticamente tratados. Em comparação entre os grupos, observaram que não há diferenças significantes quanto ao grau de reabsorção. Sugeriram assim que os ortodontistas podem utilizar tanto dentes vitalizados quanto dentes tratados endodonticamente em sua mecanoterapia. Spurrier et al. (1990), em uma mesma perspectiva, realizaram um estudo com o objetivo de determinar se os incisivos vitais e os endodonticamente tratados exibiam uma severidade similar para a reabsorção radicular apical em resposta ao tratamento ortodôntico. Utilizaram análise radiográfica de 43 pacientes, que tinham um ou mais dentes anteriores com tratamento endodôntico. Como resultado final, os pesquisadores observaram que dentes

22 22 endodonticamente tratados reabsorveram com menor freqüência e severidade que os vitalizados. Portanto, o tratamento endodôntico prévio não deve ser preocupação para o ortodontista e, em casos de pacientes com reabsorção extrema, o dente endodonticamente tratado pode ser usado como guia para comparar o comprimento inicial original. Banzato et al. (2005), em seus trabalhos mais recentes, observando radiografias periapicais iniciais e finais e modelos de 20 indivíduos de ambos os sexos, divididos em dois grupos compostos por: (G1) dentes tratados endodonticamente e (G2) dentes com vitalidade. Tinham objetivo de avaliar quantitativamente ao grau de reabsorção radicular. Utilizaram como critério de seleção, a presença de um incisivo tratado endodonticamente antes do tratamento e seu homólogo com vitalidade para facilitar o controle. Detectaram, ao final da pesquisa, que os dentes tratados endodonticamente apresentaram um grau de reabsorção menor do que os seus correspondentes vitais, porém o valor estatisticamente não foi significante (p=0.05) FORMA RADICULAR Vonderahe (1973), procurando determinar algum indício que possa alertar os ortodontistas sobre a predisposição do paciente à reabsorção radicular, notou que as raízes curtas tendem a se reabsorver com mais intensidade, agravando-se com a presença de reabsorção apical inicial. Destacou ainda que, embora sendo a reabsorção uma das resultantes do tratamento ortodôntico, a mesma tende a paralisar após a remoção do aparelho. Newman (1975), ao pesquisar a etiologia da reabsorção radicular idiopática, salientou que o ortodontista deve ter o máximo cuidado ao movimentar dentes com raízes curtas. Tentando estimar o risco de reabsorção radicular nos estágios iniciais do tratamento ortodôntico e a importância da forma radicular, Levander e Malmgren (1988) utilizaram um grupo experimental de 98 pacientes e um grupo controle de 55 adolescentes. O estudo se baseou na observação de radiografias periapicais. Os sinais de reabsorção foram registrados de acordo com o index de escores, bem como as diferentes formas radiculares. Na avaliação da forma, determinaram que as raízes curtas não reabsorvem mais que raízes

23 23 normais, no entanto, um pequeno encurtamento dessas raízes pode ser aceitável; a reabsorção acontece normalmente na parte curva das raízes; as raízes finas ou cônicas são as mais susceptíveis, pois qualquer reabsorção traz um grande encurtamento; as raízes arredondadas têm essa forma por distúrbios ocorridos durante o desenvolvimento, como traumas ou forças não fisiológicas e, por isso, têm um risco considerado moderado à reabsorção; qualquer desvio quanto à forma radicular, aumenta o grau de reabsorção. Os autores salientaram também a importância de tomadas radiográficas de controle após seis a nove meses de tratamento ortodôntico VULNERABILIDADE DENTÁRIA ESPECÍFICA Massler e Malone (1954), em seus estudos, avaliaram radiografias periapicais de 708 indivíduos, totalizando dentes, de pacientes com idade entre 12 a 49 anos, sem tratamento ortodôntico. Já outro grupo era composto por 81 pacientes, submetidos a tratamento ortodôntico e com idade de 12 a 19 anos. Os autores concluíram que 100% das pessoas apresentavam algum grau de reabsorção, em pelo menos uma ou mais raízes de seus dentes permanentes; 86,4% dos dentes examinados apresentavam alguma evidência de reabsorção e apenas 1,6% não apresentou qualquer indício de reabsorção. Newman (1975), ao pesquisar os fatores etiológicos da reabsorção radicular em radiografias periapicais de 47 pessoas, sob uma rigorosa padronização dos observadores, descreveu a ordem decrescente de vulnerabilidade dos dentes à reabsorção: incisivos centrais superiores, segundo pré-molar superior, incisivos laterais superiores, primeiro pré-molar superior, segundo pré-molar inferior, incisivo central inferior, primeiro molar superior, primeiro pré-molar inferior, primeiro molar inferior, caninos superiores, segundos molares superiores, incisivos laterais inferiores, segundo molar inferior e caninos inferiores. Sharpe et al. (1987), observando radiografias de 36 pessoas, que tinham sido submetidas a tratamento ortodôntico há, pelo menos, dez anos e, com o intuito de avaliarem reabsorção radicular, níveis do osso da crista alveolar e angulação dos incisivos, descobriram que havia presença de reabsorção radicular nos incisivos e diminuição no osso da crista alveolar.

24 24 Kaley e Phillips (1991) revisaram radiografias obtidas antes e depois do tratamento ortodôntico recente de 200 pacientes para determinar e quantificar a reabsorção. Concluíram, após análise, que os incisivos superiores são 4,5 vezes mais susceptíveis a ter reabsorção quando submetidos a torque radicular e que, pacientes que sofrem cirurgia maxilar são oito vezes mais propensos a demonstrarem severa reabsorção dos incisivos superiores. Grande parte dos estudos relata que os dentes superiores são mais sensíveis à reabsorção, sendo que os incisivos são os mais afetados. A extensão dos movimentos nesses dentes é normalmente maior que em outros por causa da má oclusão, da função e da estética. Sua estrutura radicular, seu relacionamento com o osso de suporte e a membrana periodontal tendem a transferir as forças principalmente ao ápice, segundo as palavras de Brezniak e Wasserstein em estudos desenvolvidos no ano Silva et al. (1993), utilizando radiografias periapicais iniciais e pós-tratamento de 50 pacientes, sendo 30 do sexo feminino e 20 do sexo masculino, portadores de má oclusão de classe I e classe II corrigidas pelas técnicas Edgewise e Straight Wire, com tempo médio de dois anos e três meses, relataram que os dentes freqüentemente mais afetados, com maior grau de severidade, são os incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, molares inferiores e superiores, caninos e pré-molares FATORES MECÂNICOS Foi relatado por Zemsky (1929) ao observar radiografias periapicais com o objetivo de apresentar a significância clínica da reabsorção radicular, concluiu que elásticos classe III, usados para preparação de ancoragem, aumentam a reabsorção de raízes distais de primeiros molares inferiores. Stuteville (1937), ao observar o trauma causado aos dentes e as estruturas de suportes pelo tratamento ortodôntico e os métodos de prevenção em um estudo histológico de humanos e animais, sugeriu que as forças pendulares exercidas pelos aparelhos removíveis causam mais reabsorção radicular.

25 25 Jacobson (1952) fez um importante relato com aplicabilidade na clínica ortodôntica: ''(...) forças que usamos podem ser aceitáveis para os tecidos de alguns pacientes, mas não para todos, pois o metabolismo mineral de nossos pacientes é variável e, conseqüentemente, a predisposição à reabsorção". Sendo assim, deve-se conduzir o tratamento avaliando sempre as variações na velocidade de resposta e no limite individual de tolerância à dor. Forças pendulares provocadas por aparelhos removíveis, uso de elásticos intermaxilares ou ocorrência de forças oclusais traumáticas podem ser fatores contribuintes para a reabsorção durante tratamento ortodôntico. Foram essas as conclusões de Dougherty (1968), ao observar 550 radiografias de 96 casos (44 homens 52 mulheres), tratados com aparelho de Edgewise e portadores de classe II de severidade variada. Vonderahe (1973), quando verificou os casos tratados e enviados por outros ortodontistas, percebeu pouca relação na extensão da perda radicular em pacientes tratados com ou sem extração. De acordo com Reitan (1974), ao observar o comportamento dos tecidos no início da reabsorção radicular em radiografias periapicais e exames histológicos de 32 pacientes, a amostra constava 72 pré molares obtidos de pacientes de 9 a 16 anos (20 removidos sem a aplicação de forças e o restante foram submetidos a forças ortodônticas de 25 a 240g em direções variadas) e concluiu que a tensão distribuída ao longo das raízes, durante o movimento de corpo, é menor que aquela concentrada no ápice resultante do movimento de inclinação. Assim sendo, o risco de encurtamento radicular devido ao movimento dentário de corpo pode ser menor que o visto em movimento de inclinação. Harry e Sims (1982), ao avaliarem a reabsorção radicular em dentes bicuspidados, de uma amostra de 18 dentes controle e de 18 dentes experimentais, em dez pacientes, detectaram que a presença de lacunas de reabsorção está diretamente relacionada com a quantidade de pressão na superfície radicular e que a velocidade de desenvolvimento da reabsorção foi mais rápida com o aumento da força aplicada. Malmgren et al. (1982), ao analisarem o tratamento ortodôntico de 27 pacientes, 15 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, tratados sob as técnicas de Begg e de Edgewise, sugeriram que não existem diferenças significativas entre essas técnicas quanto a ocorrência das reabsorções.

26 26 Ao observarem a atividade dos aparelhos ortodônticos ( 74% Edgewise ; 11% removíveis; 14% combinados fixos/removíveis )nas raízes dos dentes anteriores, utilizando radiografias periapicais de 719 pacientes, antes e depois do tratamento ortodontico com idade média de 12 anos e duração de aproximadamente 3 anos, Linge e Linge (1983) postularam que o uso de elástico, de fios pesados e de aparelho fixo são fatores de risco para as reabsorções radiculares. Dremaut e De Munck (1986) realizaram um estudo para pesquisar sobre a influência do movimento intrusivo dos incisivos superiores de forma isolada, em 20 pacientes (10 meninas e 10 meninos), utilizando 66 incisivos no período de 29 semanas, o grupo controle era composto de 15 pacientes (7 meninas e 8 meninos) sem tratamento ortodôntico. No grupo tratado, foi utilizada a técnica de Burstone, com braquetes de Begg e forças de 100g alcançando uma média de 3,6mm de intrusão. Os autores concluíram que a intrusão causa mais reabsorção radicular que outros tipos de movimentação dentária e que a duração da mecânica intrusiva não influencia a quantidade de reabsorção. McFadden et al. (1989), estudando radiografias periapicais e de norma lateral de 38 casos tratados com arco utilidade da técnica bioprogressiva para intrusão de incisivos com força de 25g, descobriram que os valores de reabsorção não foram significantes e, quando estão presentes, são mais relacionados com intrusão de incisivos superiores. Linge e Linge (1991), novamente estudando a ação dos elásticos intermaxilares, em 485 pacientes tratados, com idade entre 11,5 a 25 anos, encontraram maior reabsorção no lado onde os elásticos foram usados. Eles sugeriram que as forças pendulares resultantes da função combinada com elásticos são responsáveis pela reabsorção de incisivos. A amostra utilizada para a realização dessa pesquisa era composta por 60% de casos, em que foi utilizado aparelho fixo (mecânica Edgewise), 9% aparelhos removíveis e combinação de aparelhos fixos com removíveis em 28,5%. Como resultado, o grau de overjet pode ser considerado um fator de risco, pois promove trauma aos incisivos e normalmente requer tratamento com aparelho fixo. Torque ativo com arco retangular e uso de elásticos também foi considerado fatores de risco para reabsorção radicular. O movimento de tração de caninos foi citado como sendo um fator de risco, já que os incisivos recebem força intrusiva durante todo o tracionamento. Beck e Harris (1994) testaram dois tipos diferentes de técnicas de aproximação de segmentos: mecânica de Edgewise (força controlada) e de Begg (sistema de força

27 27 diferencial). Utilizaram 83 casos de má oclusão classe II divisão I. Ambas as técnicas tiveram o mesmo risco e grau de reabsorção e o gênero e a idade não foram significantemente relacionados com o grau de perda radicular. A associação primordial nessa análise foi a influência deletéria do movimento de intrusão, no qual se constatou que forças intrusivas aumentam o risco de reabsorção, provavelmente devido ao formato cônico da raiz, que faz com que a força ortodôntica seja maximizada no ápice. Foi também posto em relevo o fato de as grandes correções esqueléticas dentárias aumentarem a quantidade de reabsorção. Em relação à expansão rápida da maxila, Everdi et al. (1994) declaram, após avaliar os pré-molares de um grupo de 19 adolescentes os quais precisavam de ERM (Expansão Rápida da Maxila) e posterior extração de pré-molares, que os aparelhos do tipo Háas convencional (dento muco suportado) têm o mesmo tipo de efeito que os dento suportados com relação à reabsorção. Entretanto, no grupo (Háss), as lacunas foram menores e mais rasas pelo fato de esse aparelho transmitir forças menores aos dentes. Blake, Woodside e Pharoad (1995), ao avaliarem as radiografias do pré e pós tratamento de 63 pacientes onde 30 casos tratados com a técnica de braquetes auto-ligáveis (Strite Industries, Ltd., Ontário, Canadá) e 33 casos tratados com a técnica Edgewise convencional, determinaram que não havia diferenças significativas com relação à reabsorção da raiz para ambas as técnicas após o tratamento ortodôntico. Mirabella e Artun (1995), pesquisando as radiografias periapicais e cefalogramas de pré e pós tratamento de 500 pacientes adultos, com objetivo de avaliarem os fatores de risco para reabsorção radicular de dentes anteriores superiores, constataram que o risco de encurtamento radicular aumenta somente nos dentes usados como apoio para os elásticos. Costopoulos e Nanda (1996) avaliaram a incidência de reabsorção radicular na intrusão ortodôntica de incisivos superiores, utilizando a técnica de Burstone, e constataram a presença de reabsorção radicular, mas de maneira insignificante, diante do custo benefício nos casos de correção da sobre mordida profunda. Stanley (1997) avaliou a mecânica utilizada e o dano causado por ela ao elemento dentário, comparando as técnicas de arco contínuo e arco segmentado. Essa pesquisa foi realizada com 56 pessoas, com idade variando de 11,2 a 14,1 anos e agrupados em duas categorias de tratamento. O grupo I constava de 8 meninos e 20 meninas, tratados com arco contínuo; o grupo II, por 16 meninos e 12 meninas, tratados com retração seccionada, após a retração dos caninos os dentes anteriores foram retraídos com molas espiral com forças de

28 28 300g pela mecânica de deslizamento por 40 a 48 semanas para ambos os grupos. Observaram-se altos índices de reabsorção tanto no grupo segmentado (21 % a 22 %) quanto no grupo contínuo (17 % a 23 %). Presumi-se, assim, que nenhuma das técnicas acima tem predisposição a ter maior risco para a reabsorção radicular. Owman-Moll, Kurol e Lundgreen (1996), em seus estudos, notaram os efeitos de uma força ortodôntica quatro vezes maiores na movimentação dentária e a reabsorção radicular entre adolescentes. Nesses estudos, foram observados primeiros pré-molares de um grupo de oito indivíduos que, em seus planejamentos ortodônticos, incluía-se exodontia de pré-molares. O aparelho fixo utilizado foi do tipo Lundgren, com forças contínuas controladas de 50g e 200g. No final da análise, inferiram que o aumento da magnitude das forças influenciou mais na movimentação do dente que no sentido de aumentar a severidade da reabsorção radicular. Kurol et al. (1997), no mesmo contexto, analisaram a ocorrência de reabsorção radicular, relacionada ao tempo, após aplicação de uma força ortodôntica contínua e controlada. Para o estudo, foram utilizados 112 pré-molares de 56 crianças, movimentados vestibularmente com um arco segmentado e com uma força ortodôntica de 50g, controlada semanalmente. Os pré-molares do lado oposto serviram como controle. Após duas semanas, já se podia encontrar reabsorção tanto em profundidade quanto em extensão, aumentada com o passar das semanas e chegando a apresentar, depois de sete semanas, reabsorção 20 vezes maior que o grupo controle. Ocorreram ainda variações de indivíduo para indivíduo. Horiuchi, Hotokezaka e Kobayashi (1998), avaliando a proximidade da cortical óssea e a reabsorção radicular em 146 pacientes, perceberam que, em casos de extração com grandes retrações, que levam a raiz dos incisivos em relação de proximidade com as corticais, podem resultar em encurtamento das raízes. Chiqueto, Martins e Janson (2008), por sua vez, examinaram uma amostra de 60 pacientes portadores de maloclusão de classe I e classe II, sem extração, com objetivo de perceber o grau de reabsorção radicular ao reverter à curva de Spee acentuada. Verificaram que não houve correlação dessa mecânica com a reabsorção. Oliveira (2007), por fim, avaliou a movimentação dos primeiros molares permanentes superiores, utilizando o método de elementos finitos, durante a ação de força