UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA LAUTER ESTON PELEPENKO TEIXEIRA

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA LAUTER ESTON PELEPENKO TEIXEIRA ABSORÇÃO RADICULAR ORTODÔNTICA: CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS SOBRE MOVIMENTAÇÃO, CONDIÇÃO PULPAR E REPARO PASSO FUNDO 2008

2 1 LAUTER ESTON PELEPENKO TEIXEIRA ABSORÇÃO RADICULAR ORTODÔNTICA: CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS SOBRE MOVIMENTAÇÃO, CONDIÇÃO PULPAR E REPARO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof.ª Ms. Andréa Becker de Oliveira. PASSO FUNDO 2008

3 2 LAUTER ESTON PELEPENKO TEIXEIRA ABSORÇÃO RADICULAR ORTODÔNTICA: CONSIDERAÇÕES BIOLÓGICAS SOBRE MOVIMENTAÇÃO, CONDIÇÃO PULPAR E REPARO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª. Ms. Andréa Becker de Oliveira - Orientador Prof. Ms. ou Dr. (nome) Prof. Ms. ou Dr. (nome)

4 3 DEDICATÓRIA A meus pais Mario e Adejane, meus exemplos, conselheiros e apoiadores desde sempre. Sem vocês essa caminhada, certamente, seria muito mais difícil. Amo vocês! À minha irmã Saone, companheira inseparável das diversas madrugadas na frente do computador buscando artigos, escrevendo e formatando. Seria desumano agüentar isso tudo sem ter você, roubando o meu copo. Há se não fosse a tua companhia. Te amo! A meus irmãos distantes Lurlan e Sacha, em pensamento, certamente, estavam presentes, a toda hora, nesta etapa da minha vida. Vocês são muito fortes. Grande saudade. Amo vocês!

5 4 AGRADECIMENTOS À p rofessora Anamaria Estacia, pela constante dedicação e entrega na concretização deste curso, especialmente por tudo que me ensinou como futuro ortodontista e como pessoa. Admiro muito a sua capacidade e lhe tomo como exemplo profissional. Muito obrigado. À minha orientadora e amiga, professora Andréa Becker de Oliveira, pelos ensinamentos em busca do melhor, pela prontidão em todas as etapas deste trabalho e conselhos. Muito obrigado. Ao meu amigo-pai ou pai-amigo, não sei ao certo, Volmir João Fornari, meu apoiador desde que me conheço por rascunho de dentista. Tio, graças aos teus conselhos e ensinamentos me encontrei, profissionalmente, e estou muito contente de ter conseguido isso na Ortodontia. Não esquecerei esse apoio. Muito obrigado. Ao professor José Roberto Vanni, todo o meu reconhecimento pela oportunidade de conhecer o CIE, quando ainda estava no 5º nível da faculdade, e ter aprendido muito com isso. Esses anos de trabalho foram prazerosos. Muito obrigado. Ao meu grande amigo, Nelson Geovane Massing, pela parceria em todos o s momentos e pelas preciosas dicas na realização deste trabalho. Te admiro. Muito obrigado, véio. Ao meu amigo, p rofessor Lincoln Nojima, por todos os ensinamentos e conhecimento que me tornaram, certamente, uma pessoa e profissional melhor. Sua presença foi muito valiosa em todos os sentidos. Espero que possamos conviver muito ainda. Muito obrigado. Aos meus amigos, professores João Batista e Rogério Solliman, pelos ensinamentos, dedicação e companhia durante todo o curso. Muito obrigado. À professora Giovana, pela disponibilidade em trazer artigos do Rio de Janeiro e ensinamentos no decorrer deste curso. Muito obrigado. Ao professor Nelson Mucha, pelo carisma, conhecimentos transmitidos e agradável companhia nos vários momentos em que nos encontramos. Muito obrigado. À professora Lilian Rigo, pelas suas prestimosas orientações bussolares na execução deste trabalho. Muito obrigado. À professora Tânia Aider Scarton Fornari, pelo prestimoso apoio na redação deste trabalho. Muito obrigado.

6 5 Às minhas colegas-amigas-confidentes, Flávia e Michelli, p e l a c o mpanhia, aconselhamentos, jantas, partilha de experiências, perdas e ganhos que foi esse curso. Meninas, não tenho palavras para dizer o quanto foi importante conhecer vocês e passar por essa caminhada juntos. Muito, muito obrigado. Aos professores Cezar Garbin e Simone Alberton, pelos esforços para que fosse viável a realização deste curso. Muito obrigado. Ao amigo-irmão, Samuel Gustavo Maximovitz, pelos momentos que passamos, pelas palavras e pelo apoio. Muito obrigado. Aos colegas Anderson, Celso, Claudiane, Daniela, Fernanda, Gabriela, Luize, Rúbia, pela companhia e crescimento. Obrigado colegas. Aos colegas de trabalho Deisi Spessato, Cristiano Magagnin, Kelly Knack, Paula Branco, Silvia Lauda, Gisele Ghiggi, Elisabete Bombana, Priscila e Criciane Camargo pelo apoio nesta etapa da minha vida. Muito obrigado. Aos funcionários do CEOM Antônio, Carla, Daniela, Eliane, Lidia, Mayse, Priscila, Rose e Tânia pelos seus prestimosos apoios e prontidão em todas as horas. A todos os demais amigos e colegas, que em momentos de trabalho e lazer, apoiaram-me na realização deste trabalho. Aprendi, em vários momentos, que os amigos são muito importantes na vida de uma pessoa. Muito obrigado.

7 6 LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS mm milímetros % - porcentagem N Newtons (unidade de força) gf gramas força (unidade de força) DP desvio padrão IgG imunoglobulina tipo G IgM imunoglobulina tipo M TNF tumoral necroses factor fator de necrose tumoral EGF epithelial growth factor fator de crescimento epitelial INC incorporação USA Estados Unidos da América - registro de marcas e patentes

8 7 RESUMO As absorções radiculares são achados radiográficos, assintomáticos que, normalmente, acompanham o tratamento ortodôntico. Em vista disso, optou-se por pesquisar, na literatura, a movimentação de dentes vitais, necrosados e com endodontia prévia, dos quais foram considerados aspectos como remodelamentos apicais, absorções externas, redução de cristas ósseas alveolares e o diagnóstico de processos inflamatórios não detectados em dentes necrosados a serem tratados, com Ortodontia. A intensidade de força, sua duração e local de aplicação devem ser levados em conta para que esta não ultrapasse a barreira natural radicular à absorção, permitindo, assim, o reparo de possíveis lesões absortivas. Além disso, o tipo e a extensão do movimento ortodôntico devem ser observados nos diferentes grupos de dentes durante o tratamento, pois, os elementos dentários que mais freqüentemente sofrem absorção radicular são os anteriores superiores, sendo também os mais susceptíveis a traumas devido a sua posição na arcada. Nesses casos, quando há necessidade de aplicação de forças, estas são mais críticas, pois dentes que serão submetidos à movimentação e que sofreram traumatismo deverão ser considerados, de forma combinada, pela Ortodontia e Endodontia, podendo-se utilizar medicação intra-c a n a l d u r a n t e o movimento, com acompanhamento radiográfico e aplicação de forças leves. Devem-se observar variações individuais, pois estas parecem ter grande influência nos diferentes graus de absorção radicular decorrente de movimentação, bem como, avaliar no diagnóstico e planejamento a condição pulpar, verificar a qualidade das obturações endodônticas prévias e manter a integridade radicular para possibilitar o tratamento ortodôntico, tanto de dentes vitais como os desvitalizados, minimizando imprevistos. Palavras-chave: Absorção. Dente Ortodôntica. Tratado Endodonticamente. Movimentação

9 8 ABSTRACT Root resorption is observed in radiographic exams, usually asymptomatic and associated to orthodontic treatment. For this reason, literature research was performed about orthodontic movement in vital, necroses and previously endodontic treated teeth. Aspects such as apical resorption, external resorption, alveolar bone shortening and inflammatory process diagnoses in teeth with necroses not usually detected submitted to orthodontic movements were considered. The force magnitude, application period and local should be considered in order to do not reach the natural root barrier against resorption, which allows the resorption lesion repair. In spite of that, orthodontic type and extension should be observed in the different teeth groups during treatment, because higher root resorption incidence and also trauma are associated to the anterior teeth due to its arch position. In this cases when force application are required, it could be more critical, because traumatized teeth under force application should be evaluated by orthodontic and endodontic aspects, and intra-canal temporary filling use should be considered during active movement, also radiographic follow up and light forces application. Individual variations should be observed due to its great influence into the several root resorption degrees resulted from dental movement, as well pulp condition should be evaluated in diagnostic, also previous endodontic treatment quality, in order to maintain root integrity allowing vital teeth orthodontic treatment and non-vital as well, reducing possible intercurrences. Key words: Resorption. Orthodontic movement. Endodontic treated teeth.

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 2 R E V I S Ã O D E LITERATURA 2. 1 A N A T O 12 M I A RADICULAR O s 12 s o alveolar L i g a m e n 12 t o periodontal C e m e n t o radicular Dentina 2.2 REAÇÕES TECIDUAIS AO 16 MOVIMENTO DENTÁRIO Movimentação fisiológica dos dentes M 16 o v i m e n t o s ortodônticos Forças 17 ortodônticas e suas reações teciduais Efeitos colaterais ao movimento ortodôntico A b s o r ç ã o radicular Absorções radiculares 23 considerações genéticas Absorções radiculares idiopáticas 2.3 DIAGNÓSTICO DE ABSORÇÕES 33 E CONDIÇÃO PULPAR 33

11 DENTES VITAIS 2. 5 D E N T E 37 S DESVITALIZADOS Considerações sobre dentes com endodontia prévia ao tratamento ortodôntico Considerações sobre dentes a serem tratados endodonticamente para a ortodontia Traumatismos 2.6 REAÇÕES DE REPARO 41 DAS ABSORÇÕES 44 3 DISCUSSÃO 49 4 CONCLUSÕES 5 53 REFERÊNCIAS 54 1 INTRODUÇÃO A absorção radicular dentária é caracterizada por perda da estrutura mineralizada da raiz do dente. Esse processo pode ser definido como fisiológico, quando ocorre em decíduos que se encontram em processo de esfoliação ou patológico, quando se apresenta em dentes permanentes (CONSOLARO, 2002). Hamilton e Gutmann (1999), Han et al., (2005) e Javaheri (2008) afirmam que o tratamento ortodôntico pode causar respostas degenerativas e inflamatórias, as quais são, inicialmente, focadas no sistema neurovascular, quando há a liberação de neurotransmissores que podem influenciar o fluxo sanguíneo e o metabolismo celular. As respostas inflamatórias frente a esses estímulos por parte das estruturas

12 11 alveolares, periodontais e radiculares podem iniciar e perpetuar a remodelação apical ou mesmo a absorção na superfície radicular durante todo o movimento. A movimentação ortodôntica, decorrente de aplicação de forças sobre a estrutura dental, pode causar efeitos colaterais importantes tais como: absorção radicular dentária, absorção de cristas ósseas alveolares, recessão gengival e/ou perda da vitalidade pulpar. A ocorrência de tais efeitos indesejados pode estar associada à idade, ao tempo de tratamento, ao tipo de maloclusão e à movimentação de dentes com alterações pré-existentes ao tratamento (REITAN; RYGH, 1974; LEVANDER; MALMGREN, 1988; MCFADEN et al., 1989; KALEY; PHILLIPS, 1991; TAITHONGCHAI et al., 1996). Quando forças ortodônticas são aplicadas, pode ocorrer absorção radicular e dificuldade no reparo das estruturas do ligamento periodontal. A a bsorção apical radicular externa está relacionada ao tratamento ortodôntico e ocorre devido às forças mecânicas excessivas aplicadas ao periodonto, levando à perda de tecido dentário radicular, variando de acordo com a tendência individual ou à extensão das possíveis lesões (VARDIMON et al., 1990; SPURRIER et al., 1990; HARRIS et al., 1997; PARKER; HARRIS, 1998; McNAB et al., 1999; OWMAN-MOLL; KUROL, 2000; BECKER de OLIVEIRA, 2002; JAVAHERI, 2008). A movimentação ortodôntica de dentes desvitalizados, coroas fraturadas, restaurações extensas ou deformidades radiculares exige atenção especial no planejamento ortodôntico, pela sua condição de possível necessidade de tratamento endodôntico. Os dentes já tratados endodonticamente devem ter a sua história pregressa pesquisada quanto às causas da endodontia, como por exemplo, cárie, doença periodontal e, principalmente, traumatismos. Além disso, radiografias periódicas de dentes movimentados são importantes, p o i s, somente, o acompanhamento clínico não detecta a ocorrência de absorções durante a mecânica ortodôntica. Bem como, dentes necrosados com ou sem lesão apical, também, devem ser avaliados e tratados em relação à conduta endodôntica antes e durante a movimentação, e, após, proservados (LINGE; LINGE, 1991; MIRABELLA; ARTUN, 1995; ESTRELA; PESCE, 1996; HAMILTON; GUTMANN, 1999). A associação das condutas endodôntica e ortodôntica com uma adequada interação entre as duas especialidades são necessárias para o andamento ideal do tratamento. Os objetivos desta pesquisa foram avaliar, na literatura, condutas clínicas a fim de adquirir conhecimentos sobre possíveis absorções durante a

13 12 movimentação dentária e qual conduta se aplicar caso ocorram perdas de área radicular. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA NORMAL RADICULAR Osso alveolar A estrutura alveolar é composta de uma lâmina dura na parte interna, de uma camada externa compacta em forma de lamelas circunferenciais e, entre elas, osso medular com espaços na sua estruturação. Estes, na região apical, são separados do ligamento periodontal por uma lâmina compacta e contínua. A quantidade desses

14 13 espaços medulares é um fator determinante para a facilidade ou não de remoção do tecido hialinizado pelas células de absorção quando os dentes são submetidos à pressão. Portanto, o processo de remodelação óssea será tanto mais longo quanto mais denso for o osso e menos espaço medular este possuir (REITAN; KVAN, 1971). Sendo o tecido mais plástico do organismo, o osso se adapta, facilmente, às forças sobre ele aplicadas. A conseqüente reação é a deposição de tecido ósseo nas áreas submetidas às forças de tração e a absorção de tecido ósseo em áreas onde há pressão. A movimentação ortodôntica somente é possível graças a esta propriedade plástica do osso, que responde aos estímulos do ligamento periodontal (REN et al., 2003). Melsen (1999) afirma que a reação óssea é dependente da magnitude das forças aplicadas, sendo que quando pesadas, estimulam respostas à distância por haver a formação de áreas hialinizadas que devem ser removidas. Já, forças leves e moderadas podem levar à compressão do periodonto sobre a parede alveolar e resultar em movimentação dentária a partir de reações celulares do próprio ligamento periodontal. Além disso, Norton (1981) afirma que o potencial de deformação óssea, que é o responsável pela movimentação dentária, quando são aplicadas forças cai próximo à zero, pois as mesmas excedem o potencial de deflexão óssea, iniciando assim os processos de absorção, que ocorrem devido à quebra dessa integridade das barreiras associado à continuidade da força. A densidade óssea é diversificada nas várias áreas do osso alveolar, sendo considerada alta na superfície vestibular e onde as paredes são muito delgadas. Densidade semelhante é detectada em algumas regiões da superfície lingual. Portanto, o grau de hialinização pode depender mais do tipo de osso alveolar do que da duração da força aplicada (REITAN, 1974) Ligamento periodontal O ligamento periodontal apresenta uma rica vascularização sanguínea, com microcirculação caracterizada por vasos bem fenestrados. Esse tecido possui espessura de 0,2 a 0,4 mm com média de 0,25 mm. Essa espessura é mantida pela presença dos restos epiteliais de Malassez que secretam EGF que participa do

15 14 metabolismo do ligamento periodontal. O volume ocupado pelo componente vascular corresponde a 50% do total, sendo 88% vênulas e 12% capilares. Assim, o ligamento periodontal apresenta características que facilitam, frente aos agressores, o imediato desencadeamento do processo inflamatório, cujo exsudato e infiltrado determinam a presença de mediadores locais, normalmente presentes no tecido ósseo e periodontal (CONSOLARO, 2005; NA et al., 2008). Esse tecido possui funções diversas tais como: suporte, nutrição, síntese e absorção. Além disso, funciona como barreira contra o contato direto entre o osso e a superfície da raiz dentária, servindo de proteção natural à absorção radicular. A presença das fibras de Sharpey também constitui um dos fatores protetores da superfície radicular frente às absorções. A maior predisposição da região apical às absorções induzidas é atribuída à menor densidade dessas fibras quando comparadas a outras áreas radiculares (REITAN; RYGH, 1994; HOHMANN et al., 2007). Ocorrem diferenças anatômicas nas estruturas de suporte periodontal com o passar do tempo, assim, estas fibras reagem de forma diferente ao movimento ortodôntico. O ligamento periodontal vai se tornando menos vascularizado, com elasticidade reduzida e o cemento mais espesso. A estrutura periodontal do adulto, particularmente a cortical óssea vestibular e lingual, é composta de um tecido denso lamelar, com espaços medulares reduzidos, mais resistentes à compressão necessária para a movimentação (BEERTSEN, 1979; MIRABELLA; ARTUN, 1995; KIMURA et al., 2003). No ligamento periodontal de pacientes adultos as células são, em grande número, fibrócitos, que são células periodontais idosas, com núcleos reduzidos e baixo metabolismo. Há, ainda, fortes fibras apicais da raiz que também influenciam, negativamente, na eficiência do movimento dentário, pois esta porção é mais ancorada em adultos. Essas alterações, decorrentes do envelhecimento, refletem em uma maior susceptibilidade à absorção radicular. Por isso, a movimentação dentária deve ser mais cuidadosa, com forças leves e estresse oclusal, sendo prevenido com ajustes para diminuir o risco de absorção durante o tratamento. Por outro lado, o ligamento periodontal em indivíduos com dentição mista ou permanente jovem apresenta células sintetizadoras de tecido em maior número, provendo maior velocidade metabólica e elasticidade devido à deposição jovem das fibras periodonta i s. E ssas características facilitam a movimentação tendo como

16 15 conseqüência um menor risco de absorção e facilidade de reparo (REITAN; RYGH, 1994) Cemento radicular O cemento dentário é composto de tecido mineralizado, cobrindo a superfície radicular em toda a sua extensão, desde o limite com o esmalte até o ápice. Ele se mantém adaptável durante toda a vida do indivíduo e é recoberto pelo tecido cementóide, que o conecta ao ligamento periodontal (CASA et al., 2006; HOHMANN et al., 2007; BARBAGALLO et al., 2008). Esse tecido se apresenta mais delgado no terço cervical (20 a 50 micrometros) e aumenta a espessura, apicalmente (150 a 200 micrometros), mas essa distribuição pode variar, morfologicamente. Pode ser absorvido, neoformado ou remodelado de acordo com as necessidades funcionais, ação de forças ou traumatismos, sendo o seu reparo realizado por deposição de novo cemento celular (CONSOLARO, 2002). Rygh (1977) afirma que o cemento possui grande resistência atribuída à sua composição. Estruturalmente, o cemento celular, ao contrário do acelular, é secretado durante toda a vida. O tecido acelular recobre a raiz dentária em seu terço cervical e se caracteriza por ser mais uniforme e regular. Na região apical é predominante o cemento celular, que é mais irregular, possui alto metabolismo, semelhantemente ao tecido ósseo e diferencia-se deste por ser mais resistente à absorção. Já, no terço médio radicular é comum a presença de ambos. O cemento é composto por, aproximadamente, metade de tecido orgânico (colágeno tipo I e polissacarídeos) e metade inorgânico (hidroxiapatita) (BECKER de OLIVEIRA, 2002; CASA et al., 2006; TOMIZUKA et al., 2007). Os cementoblastos estão localizados em toda a superfície do cemento, formando uma camada de células interpostas entre os feixes de fibras do ligamento periodontal. Essas células têm a função de sintetizar o colágeno e polissacarídeos. As mesmas podem perder a sua função, quando a força aplicada sobre o dente comprimiu de tal forma os vasos do ligamento periodontal, naquela região, que as células entraram em necrose ou migraram. Assim, a superfície radicular desprotegida pela ausência dessas células, pode ser ocupada por osteoclastos

17 16 oriundos do osso vizinho, iniciando a absorção radicular associada à movimentação ortodôntica (CONSOLARO, 2002). Os cementócitos são células incorporadas à matriz mineralizada do cemento, sendo de aparência semelhante ao osteócito. Aquelas se apresentam em maior número na metade apical da superfície radicular, onde estão contidas nas lacunas calcificadas, internamente, tal qual o tecido cementário adjacente. Essa célula apresenta pouca quantidade de citoplasma e organelas, indicando baixo metabolismo (LANGLADE, 1985; HIDALGO, 2001). A formação não calcificada da camada de cemento é d e nominada de cementóide. Essa estrutura, geralmente, presente na superfície cementária, é muito rica em células jovens. Em condições normais, o crescimento do tecido se dá por um processo rítmico, ou seja, conforme uma nova camada é formada, a anterior sofre calcificação. Essa c a m a d a possui fibras colágenas, densamente compactadas mostrando forte coloração ao exame histológico, indicando o alto metabolismo desta camada (MJÖR, 1990). A capacidade de ser absorvido com intensidade menor que o tecido ósseo, faz do cemento uma barreira natural à absorção radicular. Esse fato é de grande importância clínica para a movimentação dentária. Essa resistência é atribuída à sua composição química, pois o cemento possui teor maior de flúor o que lhe provê dureza superficial maior do que a do osso. Além disso, as diferenças anatômicas e de deposição entre cemento e osso, as funções diferenciadas entre esses tecidos e o metabolismo mais lento do tecido cementário, também, conferem características de barreira ao cemento (REITAN; RYGH, 1994; CONSOLARO, 2005) Dentina A dentina é composta por 65% de material inorgânico, sendo a maioria na forma de hidroxiapatita. O colágeno, principalmente, do tipo I, em torno de 20%, a água em 13% e o citrato, o lactato, os lipídios e as proteínas totalizando, aproximadamente 2%. Além disso, possuem proteoglicanas, fatores de crescimento e derivados de soro, semelhantes ao do tecido ósseo (KIMURA et al., 2003). Han et al. (2005) relataram que na sua formação odontogênica, a dentina é oriunda do tecido mesenquimal, não sendo reconhecida pelo sistema imunológico.

18 17 Dessa forma, é um tecido mais susceptível à absorção. É circundada pela camada de esmalte na coroa dentária e por cemento na raiz. Possui íntima relação com os cementoblastos, externamente (que se localiza na camada de cemento que a envolve), e com os odontoblastos internamente (que se posicionam na parte mais externa da polpa dentária, em contato com a dentina). Duas proteínas livres de colágeno são próprias da dentina, a fosforina e a sialoproteína dentinária. Assim, esse tecido participa, quando antígeno seqüestrado, de fenômenos auto-imunes, desencadeando processos absortivos. Hidalgo (2001) ao estudar o efeito antigênico da dentina, também, obteve resultados semelhantes. Quando a absorção radicular inflamatória se estende além da camada de cemento, chegando à dentina, tem seu reparo dificultado, podendo assumir um reparo funcional realizado pelo tecido ósseo associado ao periodontal, mantendo a função do elemento dentário. Já, um reparo anatômico, no qual além da função, a forma do tecido é regenerada, ocorre em melhores condições quando se tem a absorção e deposição com vistas ao reparo, apenas na camada cementária (BREZNIAK; WASSERSTEIN, 1993; BARBAGALLO et al, 2008). 2.2 REAÇÕES TECIDUAIS AO MOVIMENTO DENTÁRIO Movimentação fisiológica dos dentes A movimentação fisiológica dos dentes é caracterizada, segundo Moyers (1979), como sendo a modificação de posição dos dentes, que ocorre durante o crescimento e desenvolvimento humano em relação ao crânio e à face sob a ação de forças fisiológicas normais. Os dentes, nesse tipo de movimento permanecem unidos ao ligamento periodontal e ao osso alveolar, ininterruptamente, durante a sua função. Tais movimentos podem ser exemplificados por movimentos eruptivos na transição da dentição decídua para a mista, e, posteriormente, permanente, além dos desgastes oclusais e proximais na coroa durante a idade adulta. Os aspectos morfológicos dos dentes decíduos e as modificações decorrentes do processo de rizólise foram o alvo de pesquisas a fim de entender o seu mecanismo. Esse processo é determinado por fatores individuais, o que impede a precisão da mensuração clínica de início ou final desta, que se encerra com a

19 18 esfoliação do dente decíduo. O acompanhamento da evolução do processo pode ser feito através de radiografias (CONSOLARO, 2002). Richardson (1999) ao descrever as mudanças dos arcos dentários inferiores não-tratados nas várias épocas da vida, relata que ocorre o apinhamento na região anterior com o passar do tempo, devido à movimentação para mesial dos dentes por causa dos desgastes dos pontos de contato entre eles frente à mastigação Movimentos ortodônticos A movimentação ortodôntica ocorre quando da aplicação de forças sobre os dentes, a qual é, imediatamente, transmitida para o ligamento periodontal, fazendo com que ocorram modificações diversas nas estruturas que o rodeiam, causando, dessa forma, remodelação alveolar. Esse movimento, geralmente, é acompanhado de eventos patológicos locais, tais como áreas de absorção radicular em graus variados e fenômenos inflamatórios (MOYERS, 1979; LANGLADE, 1985; CONSOLARO, 2005). Os movimentos dentários são os mais variados e podem ser realizados durante o tratamento conforme a aplicação de forças com direção intrusiva, extrusiva, de inclinação, de rotação, de verticalização, de translação e de torque (RUDOLPH; WILLES; SAMESHIMA, 2001). A translação ou movimento de corpo ocorre, paralelamente, ao longo eixo da raiz, a qual se desloca na mesma direção que a coroa. Esse movimento ocorre de maneira que a raiz se movimenta mais ou menos, paralelamente, à superfície óssea interna do alvéolo, tendo um lado de compressão e outro de tensão bem definidos (REITAN; RYGH, 1994; CONSOLARO, 2005). O movimento de rotação ocorre em torno do seu longo eixo, normalmente, sob a ação de um binário de forças sobre o centro de rotação, que se localiza no ápice nesse tipo de movimento (GIANELLY; GOLDMAN, 1971). A extrusão é o movimento dentário para fora de seu alvéolo, no sentido da erupção. O movimento de intrusão ocorre em sentido contrário, em direção alveolar, tendo este, aproximadamente, 4 vezes mais resistência em relação ao de extrusão (LANGLADE, 1985). O movimento de torque é o movimento de raiz, enquanto a coroa permanece relativamente estável, ou seja, tendo o bracket como o eixo de rotação, mas, na

20 19 prática, sempre ocorre algum movimento de coroa em direção oposta. Durante o movimento inicial de torque, a área de pressão é, geralmente, localizada próximo à região média da raiz, o que ocorre devido ao fato de o ligamento periodontal ser, normalmente, mais largo no terço apical do que no terço médio. Após a absorção das áreas ósseas correspondentes ao terço médio, a superfície apical da raiz começa, gradualmente, a comprimir as fibras periodontais adjacentes e se estabelece uma área de pressão mais ampla. Sendo, dessa forma, um movimento com resposta mais demorada, devido a estes eventos celulares (REITAN, 1974; REITAN; RYGH, 1994). O movimento de inclinação ocorre quando a força é aplicada sobre a coroa dentária e a desloca na direção da força, fazendo com que a coroa e a raiz se movam em direções opostas em torno do centro de resistência. Então, no ligamento periodontal serão formadas áreas de pressão e tração, simultânea e diagonalmente, distribuídas ao longo da raiz (LANGLADE, 1985). Mais absorção radicular é observada em movimentos de inclinação do que nos de translação. Quando forças leves são utilizadas para movimentar o dente de corpo, lacunas menores de absorção estão presentes no cemento do terço médio e apical das raízes. Absorções radiculares extensas ocorrem, normalmente, durante movimentos de inclinação, torque e intrusão (REITAN, 1974) Forças ortodônticas e suas reações teciduais A Ortodontia atua através da aplicação de força sobre os dentes, a qual é transmitida ao ligamento periodontal e osso alveolar. Uma força é definida como um vetor que tem magnitude e direção. A unidade mais, comumente, usada para expressá-las é o Newton (N). No entanto, a Ortodontia, freqüentemente, utiliza gramas/força (gf). O entendimento de alguns conceitos mecânicos fundamentais é necessário para a compreensão da biomecânica aplicada à Ortodontia (PINTO, 2006). Segundo Sonis (1994), as mecânicas ideais devem atender a alguns critérios: proporcionar forças ótimas para promover o efeito desejado; ser confortável e higiênico ao paciente; requerer mínima manipulação do operador e tempo clínico; requerer mínima cooperação do paciente e ser econômico.

21 20 A aplicação de força ideal sobre os dentes é transmitida ao ligamento periodontal, criando uma zona de tração e outra de pressão, resultando em, respectivamente, aposição e absorção do tecido ósseo adjacente (BECKER de OLIVEIRA, 2002; DARENDELILER et al., 2004). Por outro lado, com a aplicação de forças pesadas, no lado de pressão há o bloqueio da nutrição sanguínea do ligamento periodontal, fazendo com que osteoclastos secundários se formem a partir dos espaços medulares comprimidos e do periósteo, quando o ligamento periodontal foi, totalmente, comprimido, de modo que não há a possibilidade de formação direta de osteoclastos primários (adjacentes ao ligamento). Esse fato desencadeia o processo de absorção à distância, que ocorre afastado da interface ligamento-lâmina dura, retardando o movimento dentário puro. Além disso, Nojima (1997) ao utilizar forças pesadas em seus experimentos verificou além de absorções à distância no lado de pressão, ruptura total de fibras periodontais no lado de tração. Vardimon et al. (1990) descrevem as alterações dentárias frente à aplicação de uma força. Relatam que a reação do ligamento periodontal é um processo de duas fases: uma morfométrica e outra bioquímica. Já, as mudanças ocorridas no periodonto incluem a coalescência das fibras, hialinização, degradação das matrizes de tecido conectivo (colagenase e enzimas lisossomais) e desmineralização das fibras de Sharpey. Dessas modificações decorrem reações odontoclásticas que, dependendo da força, podem resultar em absorção dentária radicular. Quando ocorre o aparecimento de áreas hialinizadas (Figura 1) após a aplicação de forças, o movimento dentário fica reduzido até que esse tecido necrótico seja absorvido. Essas áreas possuem menor circulação sangüínea pela alteração biológica local, o que reduz o metabolismo e favorece a absorção à distância, diminuindo o movimento dentário. Caso sejam reaplicadas forças sobre estas áreas antes da sua eliminação, que é realizada por macrófagos, ocorrerá então persistência da hialinização, diminuindo a eficiência real da movimentação (REITAN; RYGH, 1994; OTIS; HONG; TUNCAY, 2004). A B

22 21 Figura 1 A corte histológico demonstrando a aplicação de força pesada e a resultante área de hialinização entre o ligamento periodontal e osso alveolar (lado de pressão); B tração das fibras periodontais no lado de tensão na região cervical, notar criação de área de hialinização menor o que resulta em movimento dentário mais eficiente pela facilidade de remoção desta. Fonte: Consolaro (2005). A aplicação de força sobre o ligamento periodontal resulta em inflamação. O tecido periodontal, adjacente a essa região sofre um pequeno grau de reação inflamatória, seguida pela produção de novos capilares e proliferação de células conjuntivas. Então, ocorre a remoção do colágeno, de células remanescentes e de elementos vasculares degradados, q u e são mediados, principalmente, por macrófagos. Aproximadamente, 20 a 36 horas após o início da compressão, surgem os osteoclastos, principais elementos no processo de remoção do tecido ósseo para que ocorra a remodelação óssea e conseqüente movimento. Essas células de absorção são observadas nos espaços medulares e nas áreas vizinhas à superfície óssea interna e são capazes de absorver 100 vezes mais rápido o osso do que um osteoblasto de depositar a mesma quantidade deste tecido (GIANELLY, 1969; BRUDVIK; RYGH, 1993; STEENBERGEN et al., 2005). A eliminação do tecido hialinizado no ligamento periodontal se dá em torno de 20 a 25 dias. O desenvolvimento de absorção radicular ocorre em conexão com o processo de hialinização em dois estágios: a barreira cementóide é eliminada e ocorre uma absorção cementária inicial e quando se forma uma lacuna de absorção, o próximo evento depende da aplicação da força; caso ela perdure, continuará a absorção de cemento. Esse fenômeno ocorre com os cementoclastos, agindo na

23 22 parte mais interna das lacunas de absorção, podendo já estar em dentina. Isso indica que a superfície do cemento é mais resistente à absorção que a dentina e as camadas mais profundas de cemento são mais facilmente atacadas do que aquelas em contato com o ligamento periodontal (RYGH, 1977; BRUDVIK; RYGH, 1993; BRUDVIK; RYGH, 1994) Efeitos colaterais ao movimento ortodôntico O movimento ortodôntico ocorre quando da aplicação de forças sobre a estrutura dental, podendo haver efeitos colaterais importantes como: absorção radicular dentária, absorção de cristas ósseas alveolares, recessão gengival e/ou perda da vitalidade pulpar. A ocorrência de tais efeitos indesejados pode estar associada à idade, ao tempo de tratamento, ao tipo de maloclusão e à movimentação de dentes com alterações pré-existentes ao tratamento. (REITAN; RYGH, 1974; LEVANDER; MALMGREN, 1988; MCFADEN et al., 1989; KALEY; PHILLIPS, 1991; TAITHONGCHAI et al., 1996) Vardimon et al. (1990) descrevem que as situações contribuintes para absorções são aquelas que aplicam forças às raízes, excedendo a sua resistência ou sua capacidade de reparo dos tecidos periapicais. Sendo estes os principais fatores desencadeantes: altos níveis de força aplicada ao dente, tais como: intrusão excessiva ou movimentação contra tecido cortical ósseo; forças aplicadas em sentidos desfavoráveis ou em movimentos de vai-e-vem; dentes com contraindicação de receberem forças normais devido ao sistema de suporte avariado, como em casos periodontais ou dentes traumatizados. Os movimentos de vai-e-vêm são movimentos que retardam o reparo radicular tecidual, podendo aumentar a absorção total radicular ao final do tratamento em até 400%. Dermaut e De Munck (1986) avaliaram, por meio de radiografias periapicais, a relação entre a intrusão e a absorção dos dentes ântero-superiores de 20 pacientes. Os autores não encontraram relação entre a duração da mecânica de intrusão e a quantidade de absorção, assim como não foi encontrada diferença na quantidade de absorção entre incisivos centrais e laterais. A média de absorção encontrada nos grupos experimentais foi de 2,5 mm. Os autores afirmam que a intrusão é o movimento que mais causa absorção durante o tratamento ortodôntico, comparando

24 23 à outras variáveis do tratamento como torque, elásticos de Classe II e fios retangulares. Parker e Harris (1998) avaliaram os movimentos verticais, tanto apicais (intrusão) quanto incisais (extrusão), mostrando forte relação com a absorção, assim como o aumento do ângulo entre o incisivo central e o plano palatino, através de torque do dente em questão. A relação da absorção radicular com os tipos de movimentação ortodôntica, a técnica utilizada e o gênero do paciente foram considerados. J á, movimentos horizontais, decorrentes da necessidade de extrações, não foram, significativamente, associados com fenômenos absortivos. Furquim (2002) relatou a associação entre a morfologia da crista óssea alveolar com diferentes índices de absorções dentárias. Nesse estudo, o autor classificou as mesmas como sendo triangulares, rombóides ou retangulares, sendo nesta ordem da menos para a mais propensa à absorção radicular. Fato explicado pela facilidade de deflexão da crista óssea triangular à movimentação e pela resistência da retangular ao mesmo tipo de movimento, ficando a romboidal com os valores intermediários. Em 210 pacientes avaliados, a maior freqüência de aparecimento foi da crista romboidal com 90,5% das cristas avaliadas. Graber e Vanarsdall (2002) relatam que pacientes que sofreram tratamento ortodôntico de expansão obtiveram resultados, relativamente, estáveis. Mas 20% destes mostraram recessão gengival em um ou mais dentes contra 6% nos pacientes controle que não sofreram este tipo de mecânica. Isso ocorre devido ao limite vestibular das tábuas ósseas contra as quais é realizada a mecânica ser mais propensa a essa condição periodontal devido a sua espessura reduzida. Consolaro (2005) relata que as evidências clínicas demonstram, claramente, que o movimento dentário induzido, não produz efeitos nocivos à polpa e à dentina. As alterações pulpares, esparsamente, relatadas após os movimentos dentários, inclusive a intrusão, são especulativas. Por outro lado, Bauss et al. (2008) afirmam que a intrusão de dentes previamente traumatizados e com injúrias periodontais são mais susceptíveis à necrose pulpar quando a eles são imprimidos movimentos de intrusão ortodôntica Absorção radicular

25 24 A ortodontia é, provavelmente, a única especialidade da odontologia que utiliza um processo inflamatório sem contaminação como meio para solucionar problemas funcionais e estéticos (BREZNIAK; WASSERSTEIN, 2002). A a bsorção apical radicular externa é um problema comum e, às vezes, crítico, relacionada ao tratamento ortodôntico. Esta ocorre devido às forças mecânicas compressivas aplicadas ao periodonto e leva à perda de tecido dentário radicular (cemento e dentina), tendo pouca previsibilidade a tendência individual ou a extensão das possíveis lesões (SPURRIER et al., 1990; HARRIS et al., 1997; PARKER; HARRIS, 1998; McNAB et al., 1999; OWMAN-MOLL; KUROL, 2000; BECKER de OLIVEIRA, 2002; JAVAHERI, 2008). A absorção radicular (Figura 2) pode ocorrer na dentição decídua, mista ou permanente, como processo fisiológico ou patológico, dependendo do fator etiológico que provoca essa ocorrência. Sabe-se que a absorção radicular ocorre, progressivamente, com o passar dos anos, provavelmente, em resposta à função normal. Normalmente, a intensa força mastigatória, como já verificada em várias sociedades pré-históricas, causa uma absorção de forma mais rápida. Similarmente, pessoas que possuam hábitos parafuncionais, como o bruxismo ou o apertamento, tendem a demonstrar dentes com raízes mais encurtadas (RYGH, 1977).

26 25 A B C Figura 2 A corte histológico demonstrando células absortivas já em dentina; B radiografia exemplificando absorção severa com perda de tecido dentinário do el. 22; C radiografia exemplificando absorção severa na raiz distal com perda de tecido dentinário do el. 36. Fonte: Consolaro (2005). Bosshardt et al. (1998) afirmam que forças ortodônticas induzem a um processo inflamatório clássico, o qual inclui as características: rubor, calor, tumor, dor e, em pequena extensão, perda de função. Essa inflamação é essencial ao movimento dentário, sendo, também, o c o m ponente fundamental por trás do processo de absorção. O tratamento ortodôntico é a maior causa de absorção radicular apical. O termo absorção radicular caracteriza a perda da estrutura mineral da raiz do dente. Quando ocorre, fisiologicamente, em dentes decíduos que por fatores diversos entram em processo de esfoliação, e patológico quando a absorção radicular acomete a dentição permanente. Pacientes que receberam tratamento ortodôntico são mais susceptíveis a desenvolverem absorções apicais severas (HARRIS; ROBINSON; WOODS, 1993; CONSOLARO, 2002). Segundo Reitan e Rygh (1994), Sonis (1994), Brezniak e Wasserstein (2002) e Consolaro (2005) a relação de causa e efeito entre aplicação de força e absorção

27 26 radicular tem sido, amplamente, descrita. Estes indagam se a absorção é um mecanismo de aumentar a área radicular com o intuito de dissipar certos níveis de pressão; um efeito colateral decorrente do processo inflamatório; uma reação à perda da integridade do tecido cementário; uma adaptação fisiológica durante os anos; ou, ainda, uma reunião dessas ocorrências. Rygh (1977) relata que a atividade metabólica do ligamento periodontal é maior próximo ao osso alveolar quando comparado à ligação periodonto-cemento. Então, a ação de forças ortodônticas pode levar à eliminação do colágeno maduro periodontal e do tecido cementóide, que são barreiras naturais à absorção, deixando o cemento exposto a fenômenos absortivos. Quando as forças aplicadas são contínuas, a absorção radicular se mantém ativa, levando o processo além da barreira cemento-ligamento periodontal. Na superfície óssea alveolar, as células de absorção são partes componentes desta estrutura e a sua alta taxa de turnover no lado ósseo resulta em tecido mais jovem e imaturo em relação ao cemento. Então, o colágeno que recobre o cemento é mais maduro, sendo mais resistente a mudanças químicas do que aquele recobrindo o osso. Se a força possui uma degradação de sua magnitude inicial (força do tipo contínua interrompida) as lesões podem ser reparadas. Afirmações semelhantes foram feitas por Kvam (1973) e Reitan (1974). Além disso, Blake, Woodside e Pharoah (1995) descrevem a eliminação da área de tecido periodontal comprimido hialinizado pela invasão de células e vasos sanguíneos vindos do periodonto sadio adjacente, ocorrendo então a remoção do tecido cementóide e da matriz colágena adjacente ao cemento, com subseqüente alteração desta barreira natural à absorção da raiz. Segundo os autores, a absorção externa de raiz é iniciada 14 a 20 dias depois da aplicação inicial da força ortodôntica e pode continuar enquanto esta persistir. Após diminuição da intensidade ou a remoção da força, no entanto, a superfície tem condições de reparo. A absorção causada por ortodontia pode ser classificada em três graus: 1 em cemento superficial com remodelamento; nesse processo, somente, o cemento das camadas mais externas é absorvido, tendo a possibilidade, com a interrupção da força de se haver reparo total. 2 absorção dentinária com reparo (absorção profunda); nesse processo, o cemento e as camadas mais superficiais da dentina são absorvidas e, geralmente, reparadas com tecido cementóide. O formato final da raiz pode ser reduzido ou manter-se no formato original. 3 absorção apical circunferencial; ocorre absorção total dos componentes dos tecidos duros do ápice

28 27 radicular e o encurtamento radicular é evidente, em diferentes intensidades. Quando ocorre perda de material além do cemento a regeneração não é possível, pois o reparo ocorre, geralmente, na camada cementária. Com o passar do tempo, as pontas agudas dos ápices radiculares são, gradualmente, niveladas (BREZNIAK; WASSERSTEIN, 2002). Reitan (1974) estudou a reação tecidual na porção apical das raízes quando aplicadas diferentes forças ortodônticas. Para isso utilizou 72 pré-molares de pacientes entre 9 e 16 anos, realizando movimentos de intrusão e extrusão com forças leves (27 gf) e médias (85 gf); e de inclinação com forças de 30, 60, 120 e 240 gf. Em todos os casos, o tempo experimental foi de 25 dias. O autor verificou que a absorção radicular ocorre na maioria dos casos, no entanto, quando as forças são moderadas, as lesões formadas são superficiais. A superfície radicular absorvida, com exceção da porção apical encurtada, é reparada por cemento celular. Resultados semelhantes foram obtidos por Han et al. (2005). A absorção radicular causada por forças ortodônticas é variável, individualmente, e de acordo com a intensidade, freqüência e duração da força, exigindo do profissional atitudes coerentes, as quais necessitam um diagnóstico preciso, mecânica cuidadosa e um controle radiográfico periódico (PEREIRA, 1995; HARRIS; KINERET; TOLLEY, 1997). Os fatores associados ao desenvolvimento e extensão da absorção apical radicular não são, claramente, entendidos, estes podem ser inerentes ao paciente ou ao tratamento. Sabe-se que fatores relacionados ao paciente tais como traumas, ou genéticos tem associação com os diferentes graus de absorção. Por outro lado, não foi encontrado um consenso, na literatura pesquisada, a respeito dos fatores relacionados à mecânica utilizada. O tempo total de tratamento e quantidade de deslocamento apical parecem ser os fatores mais relevantes, mas a freqüência de aplicação da força, magnitude, tipo de dente, formato radicular e direção do movimento, também, estão relacionados a esse tipo de problema (NEWMAN, 1975; HARRIS; KINERET; TOLLEY, 1997; SEGAL; SCHIFFMAN; TUNCAY, 2004). Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1995a), movimentaram e analisaram, histologicamente, 32 primeiros pré-molares superiores de 16 pacientes com idade média de 13.9 anos, de ambos os gêneros. Cada paciente teve um dos seus primeiros pré-molares movidos com força contínua, e outro com força contínua interrompida por 4 e 7 semanas. As secções histológicas dos dentes experimentais

29 28 não apresentaram diferença na quantidade ou na severidade de absorção radicular entre os dois tipos de força. Ocorreram grandes variações individuais entre a magnitude de movimento dentário e a quantidade e severidade das absorções para ambos os sistemas de forças. Barbagallo et al. (2008) ao compararem forças leves, forças de aparelhos removíveis termoplásticos (invisalign) e pesadas, movimentaram 54 pré-molares de 27 pacientes. Foram utilizados dentes controle intra-indivíduos e as forças foram aplicadas em 3 grupos de 9 dentes cada. A absorção radicular foi medida com micro-tomografias. Os dentes controle apresentaram a menor quantidade de áreas de absorção. A força leve (25 gf) apresentou 5 vezes mais absorção que o grupo controle. O movimento com aparatologia termoplástica (invisalign) apresentou resultados semelhantes à força leve, com 6 vezes mais absorção que o grupo controle e as forças pesadas (225 gf) 9 vezes mais. A absorção pode se expressar logo nos primeiros estágios da terapia ortodôntica em indivíduos que apresentem riscos. Para explorar essa hipótese Smale et al. (2005) compararam radiografias padronizadas prévias de 290 pacientes com as tomadas num período médio de tratamento de 6 meses (DP 0,9) após a aplicação de força nos incisivos superiores, obtendo um valor médio de absorção 0,53 mm, sendo os laterais devido à sua anatomia mais propensos (com valores variando de 1,00 a 4,40 mm). Mostraram que o processo absortivo se inicia, em níveis consideráveis, logo nos primeiros meses do tratamento, e que o formato radicular deve ser levado em conta como um fator local, para considerar o risco de absorções significativas. O incisivo central superior apresenta mais absorção apical que qualquer outro elemento dentário (HARRIS; KINERET; TOLLEY, 1997; MALMGREN et al., 1982; LINGE; LINGE, 1991; GOLDSON; HENRIKSON, 1975; KENNEDY et al., 1983; KALEY; PHILLIPS, 1991; ERICSON; KUROL, 2000; SAMESHIMA; SINCLAIR, 2001). Dermaut e De Munck (1986) e Gadben et al. (2006) por outro lado afirmam não haver diferenças de susceptibilidade entre os centrais e laterais quanto à absorção. Os incisivos centrais costumam ser movimentados, durante o tratamento, por distâncias maiores que os demais dentes. Por essa razão, mais ênfase se tem dado ao tempo à que um dente é submetido a forças do que à magnitude da força (KUROL; OWMAN-MOLL; LUNDGREN, 1996).

30 29 Dermaut e De Munck (1986) avaliaram por meio de radiografias periapicais, a relação entre a intrusão e a absorção dos dentes ântero-superiores. Os autores não encontraram relação entre a duração da mecânica de intrusão e a quantidade de absorção. E, além disso, afirmam que a intrusão é o movimento que mais causa absorção durante o tratamento ortodôntico, comparando a outras variáveis do tratamento, tais como torque, elásticos de Classe II e o uso de fios retangulares. Parker e Harris (1998) avaliaram os movimentos verticais, tanto apicais (intrusão) quanto incisais (extrusão), mostrando forte relação destes com a absorção radicular, assim como o aumento do ângulo entre o incisivo central e o plano palatino, através de torque do dente em questão. A relação entre absorção radicular e os tipos de movimentação ortodôntica, a técnica utilizada e o gênero do paciente foram considerados. Já, movimentos horizontais, decorrentes da necessidade de extrações, não foram, significativamente, associados com fenômenos absortivos. Gadben et al. (2006) avaliaram absorções radiculares apicais externas em decorrência da movimentação ortodôntica e a sua relação com as formas das raízes, gênero e tratamento com ou sem extrações. A amostra utilizada foi composta de 47 pacientes, de ambos os gêneros, com idade variando entre 9 e 29 anos. Foram utilizadas radiografias periapicais de incisivos superiores, obtidas antes e após o tratamento ortodôntico. Para avaliação do grau de absorção radicular externa e da forma radicular induzidas pela movimentação ortodôntica foi utilizada a classificação de Levander e Malmgren (1988). Através dos resultados, verificou-se que a absorção radicular apical externa ocorreu em 100% dos casos, apresentando níveis variados. Dentes com raízes de forma abaulada ou romboidal, pacientes do gênero feminino e casos tratados com extrações de pré-molares apresentaram maior absorção radicular apical externa ao final do tratamento ortodôntico. Kjaer (1995) visando encontrar um meio de diagnosticar a predisposição individual à absorção radicular apical, antes do tratamento ser iniciado, selecionou a documentação de 107 pacientes, os quais apresentavam mais de um terço de uma ou mais raízes absorvidos durante o tratamento. O material selecionado foi avaliado por 35 ortodontistas diferentes. Concluiu que existe uma forte conexão entre comprimento radicular, invaginações, formato radicular e agenesias com o risco de absorção durante o tratamento, sugerindo que desvios neuroectodérmicos de formação são sinais de que o paciente pode desenvolver absorções mais severas durante a movimentação ortodôntica.