CARLA CHRISTIANNE ALMEIDA MATOS LOPES REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA

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1 CARLA CHRISTIANNE ALMEIDA MATOS LOPES REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA CAMPINAS 2008

2 CARLA CHRISTIANNE ALMEIDA MATOS LOPES REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato CAMPINAS 2008

3 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic" L864r Lopes, Carla Christiane Almeida Matos. Reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico: revisão de literatura / Carla Christiane Almeida Matos Lopes. Campinas: [s.n.], f.: il. Orientador: Juliana Cama Ramacciato. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. 1. Movimentação dentária. 2. Ortodontia. I. Ramacciato, Juliana Cama. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós- Graduação. III. Título.

4 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação A dissertação intitulada: REABSORÇÃO RADICULAR DECORRENTE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO: REVISÃO DE LITERATURA apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: em / /, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. (a) Dr (a) Orientador Prof. (a) Dr (a) 1º Membro Prof. (a) Dr (a) 2º Membro

5 Aos meus pais Maria da Luz A. Matos e Demerval Matos Meus irmãos, em especial ao Alexander Matos Meu Esposo Junior Lopes e meu filho João Paulo Pelo amor incondicional, apoio e incentivo constantes.

6 AGRADECIMENTOS A DEUS fonte de luz e vida. Ao Centro de Estudos Odontológicos São Leopoldo Mandic agradeço ao aprofundamento de conhecimentos. Ao Prof. Roberto Rosendo Barros Reis, pela boa coordenação e condução do curso, com uma valorosa contribuição ao meu aprimoramento científico. período. A Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato, pelo auxílio e orientação neste A todos os professores e funcionários do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic pela dedicação e colaboração. deste trabalho. A todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a realização

7 É necessário ignorar o que se sabe para aprender o que se ignora. J. Bastos

8 RESUMO Este estudo bibliográfico aborda reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico. A reabsorção radicular constitui uma lesão interna ou externa que promove o encurtamento da raiz dentária e apresenta uma origem multifatorial envolvendo variáveis anatômicas, fisiológicas e genéticas. No movimento ortodôntico todos os dentes podem apresentar algum grau de reabsorção radicular, mas os dentes anteriores sãos mais propensos devido ao formato cônico das raízes. A adequação da força e do tempo de tratamento pode minimizar o surgimento da reabsorção radicular, sendo importante também o acompanhamento radiográfico periódico tanto para detecção como para o controle de lesões radiculares. É recomendável a condução de radiografias periapicais no início e a cada seis meses de terapia e, em casos de predisposição individual, o controle radiográfico deve ser mais curto. A suspensão da força geralmente é suficiente para o reparo de lesões superficiais, entretanto, o tratamento com Hidróxido de Cálcio pode ser requerido em casos de lesões mais severas. Palavras-chave: Reabsorção radicular. Movimentação dentária. Ortodontia.

9 ABSTRACT This bibliograghic study approaches the root resorption due to the orthodontic treatment. The root resorption constitutes an internal or external injury that promotes the shortening of the dental root and presents a multifactor origin involving changeable anatomical, physiological and genetical. In the orthodontic movement all the teeth can present some degree of root resorption, but the anterior teeth are more propitious due to the conical format of the root. The adequacy of the force and the time of treatment can minimize the developing of the root resorption being important also the radiographic periodic accompaniment in such a way for detention as for the control of root injuries. The conduction of periapical radiographic at the beginning and every 6 months of therapy is desirable and in cases of individual predisposition, the radiographic control must be shorter. The suspension of the force generally is enough for the repair of superficial injuries however the treatment with calcium hydroxide intracanal can be required in cases of more severe injuries. Keywords: Root resorption. Orthodontic movement. Orthodontics.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Desenho de reabsorção radicular idiopática. A - Encurtamento da raiz devido à disfunção muscular, mordida aberta provocada pela pressão da língua. R reabsorção radicular. D Dentina Figura 2 - Radiografias e desenho esquemático da reabsorção radicular externa. 1. Reabsorção com contorno irregular. 2. Reabsorção apical com menos de 2 mm. 3. Reabsorção apical de 2 mm a 1/3 da raiz. 4. Reabsorção radicular de 1/3 da raiz Figura 3 - Desenho da morfologia radicular. A - raiz curta; B - abaulada; C - raiz tortuosa; D- raiz em forma de pipeta Figura 4 - Radiografia de incisivos denotando encurtamento após o tratamento ortodôntico. A- Antes do tratamento; B- Após o tratamento Figura 5 - Classificação das raízes dentárias: N) normal; A) obtuso (rombo, cego); B) desgastada; C) pontiaguda; D) inclinada ou E) em forma de garrafa Figura 6 - Microrradiografia de lacunas de reabsorção. A - Poucas áreas de reabsorção com força de 50g; B - Várias lacunas de reabsorção com força de 100 g Quadro 1 - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica ortodôntica Quadro 2 - Reabsorção radicular em dentes anteriores Quadro 3 - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores durante a intrusão... 55

11 LISTA DE ABREVIATURAS g/cm 2 grama por centímetro quadrado mg/kg miligrama por quilo mm Rx milímetro raio x

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Reabsorção radicular: conceito, classificação e etiologia A reabsorção radicular no tratamento ortodôntico Tratamento e prevenção da reabsorção radicular PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica ortodôntica ANEXO B - Reabsorção radicular em dentes anteriores ANEXO C - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores durante a intrusão...69 ANEXO D - Dispensa do Comite de etica... 70

13 10 1 INTRODUÇÃO A reabsorção radicular é definida como um processo fisiológico ou uma alteração patológica que resulta na perda de tecidos como dentina, cemento e osso alveolar. Está associada a traumas físicos ou mecânicos e pode variar de lesões superficiais a extenso dano radicular podendo comprometer severamente a estrutura dentária. A maioria das pesquisas aponta diferentes fatores que podem desencadear quadros clínicos de reabsorção radicular como a suscetibilidade individual, fatores sistêmicos, hereditários (Levander et al., 1998; Bishara et al., 1999; Sameshima, Sinclair, 2001). O movimento dentário ortodôntico tem sido indicado também como um fator desencadeante da reabsorção radicular externa (Andreasen, 1988). Desta forma, torna-se importante estudar este distúrbio a fim de evitar danos à estrutura dentária durante o tratamento ortodôntico. Os primeiros relatos de reabsorção radicular em dentes permanentes associados ao tratamento ortodôntico demonstraram radiograficamente alterações de formato nas raízes antes e após tratamento ortodôntico. A reabsorção das raízes dentárias pode estar relacionada ao tempo de tratamento, tipo de aparelho empregado, tipo de maloclusão e movimento ortodôntico utilizado, direção e magnitude da força aplicada (Brezniak, Wasserstein, 1993). A prevalência de reabsorção radicular pode variar de 95 a 100% dos casos tratados ortodonticamente, ocorrendo lesões de diversos níveis após o tratamento (Brezniak, Wasserstein, 1993). A reabsorção da raiz pode ocorrer em

14 11 qualquer dente submetido à tração ortodôntica, entretanto, os dentes anteriores podem estar mais suscetíveis à perda da raiz apical. Isto pode ser explicado pela estrutura radicular bem como a relação desses dentes com o osso e a membrana periodontal que tendem a transferir as forças principalmente no ápice (Goldson, Henrikson, 1975). Diversos estudos correlacionaram à reabsorção radicular tanto em incisivos superiores (Malmgren et al., 1982; Kaley, Phillips, 1991; Levander et al., 1998; Levander, Malmgren, 2000; Mohandesan et al.; 2007), como inferiores (McFadden et al., 1989) e laterais (Blake et al., 1995). Segundo Pizzallo & Telles (1998), os dentes anteriores com maior reabsorção em ordem decrescente são: o incisivo lateral superior esquerdo, incisivo central superior direito e incisivo central superior esquerdo. Considerando que a reabsorção radicular ocorrida durante o tratamento ortodôntico depende diferentes fatores e atrelados à suscetibilidade do indivíduo, todo paciente deve ser considerado de risco. As lesões superficiais tende a ser reduzidas e eliminadas com a remoção dos estímulos causadores (Levander, Malmgren, 2000). Portanto, na terapia ortodôntica, torna-se de fundamental importância a adequação da mecânica visando minimizar estes efeitos indesejáveis. Este estudo visa ampliar e aprofundar a questão da reabsorção radicular oferecendo subsídios aos ortodontistas no sentido de aumentar a segurança e aprimorar a qualidade dos serviços ortodônticos.

15 12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Reabsorção radicular: conceito, classificação e etiologia Andreasen (1988) definiu a ocorrência da reabsorção radicular como uma resposta caracterizada pela resistência da superfície da camada externa, especialmente do cemento, às alterações ocorridas na camada mais interna do ligamento periodontal. A camada mais externa forneceria o mecanismo protetor da raiz, bem como o potencial para uma restauração. Os cementoblastos, fibroblastos, osteoblastos e células endoteliais e perivasculares estariam incluídos nesta camada. O autor descreveu três variedades de reabsorção após a reimplantação da raiz do dente: a) reabsorção inflamatória: ocorre quando a reabsorção inicial alcançou os túbulos dentinários de um tecido pulpar necrótico infectado ou uma zona com leucócitos infectada; b) reabsorção de superfície: está normalmente presente e autolimitada envolvendo pequenas áreas, seguido de restauração espontânea das partes intactas adjacentes ao ligamento periodontal; c) reabsorção por reposição ou anquilose: na qual o osso alveolar se une ao cemento ou dentina, recolocando o material reabsorvido do dente, o que leva à anquilose, que é o resultado de uma extensa área de necrose do ligamento periodontal com formação de osso sobre uma área exposta da superfície radicular.

16 13 Tronstad (1988) ressaltou que a reabsorção inflamatória está relacionada com a presença de células que colonizam a superfície mineralizada ou exposta ao cemento. Observou dois tipos de reabsorção inflamatória: a) reabsorção inflamatória transitória: ocorre quando o agente etimológico é mínimo e atua por um curto período. Esse defeito é dificilmente detectável radiograficamente e é separado com um tecido semelhante ao cemento; b) reabsorção inflamatória progressiva: ocorre quando o fator etimológico se estende por um longo período. Moyers (1991) classificou a reabsorção radicular em: a) microrreabsorção, que é local, superficial, localizada no cemento e rotineiramente reparada; b) reabsorção progressiva que afeta quantidades crescentes no extremo apical da raiz; c) reabsorção idiopática, que pode apresentar-se sem qualquer causa evidente e agravando-se com estímulos físicos e mecânicos. Jones & Boyde (1988), estudando o processo histológico da reabsorção radicular, ressaltaram que os osteoclastos são responsáveis tanto pela desmineralização de tecido calcificado como pela degradação da matriz orgânica após a desmineralização. Destacaram a participação da camada celular que recobre a superfície radicular, as fibras de Sharpey no lado radicular, a camada superficial de matriz mineralizada (pré-cemento e pré-dentina), e os elementos da matriz orgânica, como participantes na resistência à reabsorção das raízes. Brudvik & Rygh (1993) ressaltaram que a hialinização do tecido periodontal precede o processo de reabsorção radicular durante o movimento

17 14 ortodôntico do dente. Quando a lesão da superfície radicular for maior que a espessura do ligamento periodontal pode ocorrer à migração dos osteoblastos do osso alveolar durante a fase de reparação. Graber & Vanarsdall (1996) destacaram que a reabsorção dos tecidos dentários calcificados tem início em duas situações: uma delas ocorre se os osteoclastos tiverem acesso aos tecidos mineralizados por uma brecha na camada de células que recobre o tecido; outra condição ocorre quando a superfície mineral e matricial coincide ou, quando o pré-cemento é danificado ou desprezado. As áreas radiculares mineralizadas ou expostas atraem as células que reabsorvem o tecido duro para colonizar as áreas danificadas da raiz (figura 1). Figura 1 Desenho de reabsorção radicular idiopática. A - Encurtamento da raiz devido à disfunção muscular, mordida aberta provocada pela pressão da língua. R reabsorção radicular. D Dentina. Fonte: Graber & Vanarsdall, p. 156.

18 15 Prates et al. (1997) conceituaram a reabsorção idiopática como lesões que ocorrem na superfície externa ou interna dos dentes sem causas previamente determinadas. Este processo estaria relacionado às alterações normais sofridas pelo organismo como respostas adaptativas e de interação às necessidades funcionais e do meio ambiente. Quanto à natureza do processo de reabsorção Neville et al. (2004) classificaram as lesões radiculares em reabsorção inflamatoria e reabsorção por substituição, ambas podendo ocorrer tanto interna como externamente, apesar de que as reabsorções radiculares patológicas decorrerem em geral, de processos inflamatórios instalados numa área do periodonto ou do tecido pulpar que tenha sido previamente danificado ou alterado. De acordo com Nascimento et al. (2006), a reabsorção radicular pode ser considerada tanto um evento fisiologico, envolvendo a esfoliacão dos dentes decíduos, como patológico, ao resultar de injuria traumática ou irritação do ligamento periodontal e/ou do tecido pulpar de dentes permanentes. O componente celular ativo deste processo, representado pela interação entre celulas inflamatórias e outras chamadas de clastos, decorre dos inúmeros estímulos e sinalizações moleculares oriundos de citocinas, neuropeptideos e produtos de degradação liberados pelo tecido lesado. 2.2 Reabsorção radicular no tratamento ortodôntico Stalhane & Hedegard (1975) observaram que após graves lesões periodontais, como intrusão, extrusão e luxação lateral, ocorreram reabsorções

19 16 progressivas em 8 a 11% dos dentes lesados, enquanto após reimplantação de dentes ex-articulados, a reabsorção progressiva foi relatada em 74 a 96%. Goldson & Henrikson (1975) confirmaram a predileção dos dentes incisivos superiores à reabsorção radicular, mas afirmam que os incisivos inferiores também apresentam incidência de reabsorção durante o tratamento ortodôntico. Observaram uma maior freqüência para reabsorção radicular após o movimento dentário em dentes endodonticamente tratados, dentes previamente extraídos e em dentes parcialmente extraídos, quando comparados com a movimentação de dentes lesados. Em 1980, Pereira avaliou a reabsorção radicular em dentes submetidos ao movimento ortodôntico, em 60 pacientes, com media de 13,5 anos, de ambos os gêneros. Foi utilizado técnica de arco de canto, com extração dos quatro primeiros pré-molares para o tratamento de malolcusão de Classe I e II. Foram utilizadas radiografias periapicais iniciais e finais dos dentes anteriores superiores e inferiores, sendo que nenhum paciente apresentava reabsorção radicular antes do inicio do tratamento. Os resultados indicaram maior incidência para reabsorções em dentes anteriores superiores e que os pacientes do gênero feminino foram mais predispostos à reabsorção radicular do que os do gênero masculino. Neste estudo, Malmgren et al. (1982) avaliaram a reabsorção nas técnicas de Begg e de lateralização, utilizando radiografias intrabucais dos incisivos antes e após o tratamento ortodôntico. As evidências de reabsorção foram classificadas em níveis de 0 a 4, conforme figura 2. Observaram reabsorções progressivas em dentes com suaves e moderadas lesões e não confirmaram a existência de diferenças entre as duas técnicas. O período de observação anterior ao tratamento foi de no mínimo

20 17 cinco meses e na maioria dos casos mais do que um ano. Constataram que a freqüência da reabsorção radicular era mais elevada (48%), em incisivos superiores traumatizados quando introduzida através da técnica de Begg, se comparado com a técnica da lateralização (43%). Concluíram que os riscos de reabsorção desses dentes não são maiores quando o tratamento ortodôntico é iniciado quatro a cinco meses após o trauma. Ressaltaram a importância de se investigar ocorrência de traumas faciais durante a anamnese. Figura 2 Radiografias e desenho esquemático da reabsorção radicular externa. 1. Reabsorção com contorno irregular. 2. Reabsorção apical com menos de 2 mm. 3. Reabsorção apical de 2 mm a 1/3 da raiz. 4. Reabsorção radicular de 1/3 da raiz. Fonte: Malmgren et al., p Kurol & Bjerklin (1982) estudaram a influência de fatores hereditários no desenvolvimento das anomalias dentárias. Destacaram a influência da agenesia

21 18 dentária e a presença de incisivos laterais no formato de estaca como um dos fatores genéticos importantes nos processos de reabsorção radicular. Embora os autores tenham apontado uma incidência menor do que 8% para anomalias dentárias na população geral ressaltaram que a avaliação de possíveis relações entre as anomalias dentárias e a reabsorção radicular apical pode possuir significado clínico relevante durante o período de aplicação do tratamento. Linge & Linge (1983) destacaram que a utilização de aparelhos fixos e o uso de elásticos seriam os fatores mais prejudiciais às raízes dos incisivos. Verificaram que uma média de perda radicular de 1,34 m, sendo 0,73 mm para pacientes do genro feminino e de 0,67 mm para o masculino. Estudando a relação entre idade e reabsorção radicular, enfatizaram que as raízes parcialmente formadas desenvolvem-se normalmente durante o curso do tratamento ortodôntico que geralmente coincide com o desenvolvimento final das mesmas, ou podendo apresentar ligeiro encurtamento. Entretanto, devido à existência de um número significativo de adultos que se submetem ao tratamento ortodôntico, os autores sugeriram que os clínicos devem se familiarizar com quaisquer alterações que ocorram no comprimento da raiz, entre o início da idade adulta e a meia idade, como parte do processo normal da maturidade. Alguns tipos de raízes são mais suscetíveis a lesões radiculares e fatores como nutrição, celularidade da área apical e a adaptação às mudanças oclusais também influenciam o processo. Os autores enfatizaram que indivíduos portadores de raízes longas, estreitas e de formato atípico, aqueles que sofreram traumatismos e os que possuem hábitos dedo-linguais duradouros podem estar sob risco aumentado de desenvolverem reabsorção radicular.

22 19 De acordo com Odenrick & Brasttström (1983), canais radiculares com convergência apical são considerados indícios de um alto potencial de reabsorção radicular. Verificaram que o grau de reabsorção em dentes com raízes achatadas ou com forma de pipeta foi significativamente maior do que em dentes com morfologia radicular mais vulnerável à reabsorção radicular. As alterações na morfologia radicular aumentaram a suscetibilidade à reabsorção pós-tratamento. Enfatizaram ainda que hábitos de onicofagia, pressionamento lingual atípico associado com mordida aberta e o aumento da pressão lingual que predispõem à reabsorção radicular devem ser eliminados antes do tratamento ortodôntico. Reitan (1985) destacou que dentes tratados endodonticamente mostramse mais resistentes à reabsorção radicular devido ao aumento de dureza e densidade dentinária. Destacou que os indivíduos com idade avançada apresentam o ligamento periodontal menos vascularizado, menos celular e mais estreito, sendo que o osso fica mais denso, avascular, acelular e o cemento fica mais espesso. Estes fatores explicariam a maior prevalência de reabsorção radicular em adultos, enquanto as características do ligamento periodontal e a adaptação muscular às modificações oclusais são mais favoráveis nos jovens. Com o avanço da idade dental o desenvolvimento da raiz pode ser afetado pelo movimento dentário, causando dilaceração e encurtamento, como resultado da deflexão da bainha epitelial de Hertwing. Dermaut & De Munk (1986) investigaram a reabsorção radicular nos incisivos superiores decorrente da intrusão, correlacionado o aparecimento da lesão com o tempo de duração da força. Foi registrado o comprimento inicial da raiz de 66 incisivos de vinte indivíduos. Num período de vinte e nove semanas foi obtido um movimento de intrusão de 3.6 mm. Um grupo de 15 indivíduos sem tratamento foi

23 20 utilizado como controle. Foi observado um índice de 18% de reabsorção radicular embora não tenha sido encontrada uma correlação entre o aparecimento da lesão e o tempo de duração da intrusão. Segundo o autor, a intrusão parece ser o movimento ortodôntico que provoca um grau maior de reabsorção radicular. Para Levander & Malmgren (1988), uma vez detectada a reabsorção radicular após 6 a 9 meses da terapia ortodôntica e com manutenção do tratamento inicial, haverá agravamento do processo reabsortivo com comprometimento de outros dentes. Sugeriram um período de pausa de 60 a 90 dias para que ocorra a reorganização tecidual na membrana periodontal. Os autores observaram que raízes com ponta em forma de pipeta ou abauladas e unirradiculares seriam potencialmente predispostas à reabsorção (figura 3). Figura 3 Desenho da morfologia radicular. A - raiz curta; B - abaulada; C - raiz tortuosa; D- raiz em forma de pipeta. Fonte: Levander & Malmgren, p. 30.

24 21 Burdi & Moyers (1988) destacaram que na segunda década da vida, 90% de todos os dentes apresentam evidências de reabsorção radicular idiopática. Ressaltaram que a maior parte dos casos de reabsorção é de intensidade leve sendo constituída por um ápice obtuso, mas, aproximadamente 10% apresentam reabsorção de 2 a 4 mm. Afirmaram que com a idade, ocorre um aumento significativo na freqüência de tipos mais severos de reabsorção. Copeland & Green (1986) investigaram se reabsorção apical da raiz associada com o tratamento ortodôntico perdurava após o término do tratamento ativo. Foram analisados 45 indivíduos cujos comprimentos dos incisos centrais superiores foram medidos, cefalometricamente, antes e após o tratamento e ao final do período de contenção. A quantidade média de reabsorção da raiz durante o tratamento ativo foi de 2,93 mm. Os resultados suportaram a hipótese de que a reabsorção radicular associada com o tratamento ortodôntico cessa com o término do tratamento ativo. Houve também uma evidência de que quando ocorre a reabsorção da raiz no pós-tratamento, esta não está associada necessariamente com grande quantidade de reabsorção da raiz durante o período ativo do tratamento, sendo mais provável uma associação com outros fatores, tais como a oclusão traumática e aparelho de contenção exercendo força ativa. McFadden et al. (1989) avaliaram o relacionamento entre a intrusão com forças fracas (25 g/cm 2 ) no encurtamento da raiz usando arcos utilidades na técnica bioprogressiva. Idade, sexo, tipo facial, tempo de tratamento, terapia de extração versus não extração, largura da sínfise e o ângulo dos incisivos em relação aos planos de referência esqueléticos também foram estudados em seu relacionamento com a intrusão e o encurtamento de raiz. Observou-se que o encurtamento da raiz foi em média 1,84 mm para incisivos superiores e 0,61 mm para incisivos inferiores

25 22 sujeitos às forças intrusivas. Nenhum relacionamento foi descoberto entre a quantidade de encurtamento da raiz e grau de intrusão obtido. Contudo, um tempo de tratamento longo foi significativamente correlacionado ao encurtamento da raiz. Nenhuma das outras características estudadas foi relacionada à intrusão ou ao encurtamento da raiz. A intrusão com a técnica de tipo arco utilidade não foi relacionada com a quantidade de encurtamento da raiz. O grau de encurtamento da raiz foi acentuadamente mais alto na maxila do que na mandíbula. Em geral, o tempo de tratamento foi o fator mais significativo para ocorrência de encurtamento da raiz. Estudando a movimentação ortodôntica em dentes tratados endodonticamente e em dentes vitais, Spurrier et al. (1990) compararam a ocorrência de reabsorção radicular nestes dentes. Foram avaliados 43 indivíduos (21 do gênero masculino e 22 do feminino) com um ou mais dentes anteriores tratados endodonticamente antes da movimentação ortodôntica que teve duração superior a um ano e que inclui aparelhos fixos totais. Embora pudessem ter sofrido algum trauma não relatado na anamnese, os incisivos controles estavam rígidos. Não foram incluídos no estudo dentes fraturados e com outras mutilações de raiz. Dos 43 selecionados, 72% (31) apresentaram maloclusão de Classe II e 28% (12) maloclusão de Classe I. Foram obtidas radiográficas periapicais de cada grupo de dentes avaliados e os dentes utilizados como controle. Os autores observaram que os dentes tratados endodonticamente apresentaram menos freqüência e gravidade de reabsorção que os dentes vitais de controle; a análise o gênero não mostrou diferença significativa nas reabsorções radiculares apicais entre os indivíduos do gênero masculino e feminino em dentes tratados endodonticamente; nos dentes utilizados como controle houve significativamente mais reabsorção radicular apical

26 23 nos indivíduos do gênero masculino em relação aos do gênero feminino, porém, as diferenças clínicas foram consideradas mínimas se comparados com dentes tratados endodonticamente e dentes vitais tratados ortodonticamente. Kaley & Phillips (1991) observaram que os incisivos superiores inclinados para frente têm suas raízes forçadas contra a cortical óssea palatal durante o tratamento ortodôntico. Estes estudos sugeriram que a lingualização excessiva da raiz, forçou a raiz contra a cortical óssea, conduzindo à reabsorção radicular em pacientes portadores de maloclusão de Classe III submetidos a tratamento ortodôntico. Brezniak & Wasserstein (1993) destacaram que 100% dos casos de maloclusão de classe I e II tratados, com tempo médio de tratamento de 2 anos e 3 meses, apresentaram reabsorção radicular, porém em grau suave. O uso de elásticos de Classe II e III potencializa as reabsorções radiculares dos dentes que servem como suporte. Para Beck & Harris (1994), em casos de trespasse horizontal aumentado do incisivo maior será a quantidade de retração durante o tratamento e, com este movimento, ocorrerá também maior quantidade de reabsorção do incisivo, e maior quantidade de reabsorção da porção medial da raiz do primeiro molar maxilar. Em casos de trespasse vertical mais profundo, maior será a intrusão e a reabsorção do incisivo e maior será a reabsorção radicular da porção distal da raiz do primeiro molar superior. Os autores enfatizaram que a intrusão parece ser o movimento ortodôntico que mais causa reabsorção radicular devido à concentração de forças no ápice das raízes dos incisivos superiores.

27 24 Blake et al. (1995) investigaram a reabsorção radicular de incisivos nas técnicas de Edgewise e aparelhos rápidos. A média de reabsorção foi de 12,54% para laterais incisivos superiores; 8,04% para incisivos centrais superiores; 6,19% para incisivos laterais inferiores e 5,91% para incisivos centrais inferiores (figura 4). Relacionaram positivamente a extração e a reabsorção em incisivo lateral. Houve uma diferença estatisticamente significativa da reabsorção entre os gêneros, sendo encontrada reabsorção radicular de 11,14% para o gênero masculino e de 3,36% para o feminino. Os autores sugeriram que a reabsorção ocorreu devido ao ponto de aplicação de força de retração estar em estreita relação com o incisivo lateral superior. Figura 4 - Radiografia de incisivos denotando encurtamento após o tratamento ortodôntico. A- Antes do tratamento; B- Após o tratamento. Fonte: Blake et al., p.76. Mirabela & Artun (1995) destacaram que raízes longas, estreitas e dilaceradas aumentam o risco de lesões radiculares. Enfatizaram a importância da

28 25 avaliação radiográfica da forma radicular no pré-tratamento como uma forma de prevenir ou minimizar quadros de reabsorção radicular em pacientes que apresentam suscetibilidade individual, criando-se, assim, uma expectativa de risco mais realista. Kjaer (1995) examinou as radiografias de 100 pacientes que apresentaram casos de reabsorção radicular severa. Foi constatado que as freqüências de agenesia dentária, incisivos laterais em formato de cavilha, invaginações dentárias, taurodontismo, dentes isolados com formatos de raiz severamente desviados, padrões anômalos de erupção dos dentes permanentes e padrões anormais de reabsorção dos dentes deciduais variavam de 3 a 40% na amostra. O autor sugeriu que as anomalias dentárias podem se constituir em fatores de risco para a reabsorção radicular. Mirabela & Artun (1995) estudaram os fatores de risco para a reabsorção radicular em pacientes adultos tratados ortodonticamente. Foram analisados cefalogramas e radiografias perapicais de dentes anteriores superiores antes e após o tratamento de 343 pacientes. As raízes analisadas foram classificadas subjetivamente de acordo com seu formato (figura 5), sendo registrada a existência de dentes com preenchimento de canal e presença de canino impactado. Afirmaram que a movimentação das raízes, tanto na direção anterior como na posterior pode desencadear lesões radiculares. A reabsorção radicular foi associada com a quantidade de movimento da raiz, presença de raízes longas, estreitas, em formato anormal e ao uso de elásticos de Casse II, porém, não foi possível estabelecer maior associação para nenhum desses fatores. O tipo de maloclusão, o tempo de tratamento, o uso de arcos retangulares e a proximidade da raiz com a cortical óssea

29 26 ou tratamento de osteotomia maxilar não foram associados com reabsorção radicular. Figura 5 - Classificação das raízes dentárias: N) normal; A) obtuso (rombo, cego); B) desgastada; C) pontiaguda; D) inclinada ou E) em forma de garrafa. Fonte: Mirabela & Artun, p. 48. Coustopoulos & Nanda (1996) conduziram um estudo para verificar se a intrusão ortodôntica poderia ser relacionada como causa potencial de reabsorção radicular apical de incisivos superiores. Avaliaram 17 indivíduos com sobremordida excessiva que foram tratados com um arco de intrusão tipo Burstone, com uma força de baixa intensidade, de aproximadamente 15 g por dente. Um grupo de controle foi estabelecido por 17 indivíduos com aparelhos fixos de arco total que foram aleatoriamente selecionados. Após um período de aproximadamente 4 meses, o grupo de intrusão tinha apenas ligeiramente mais reabsorção radicular que os controles, 0,6 mm versus 0,2 mm (diferença estatisticamente significativa). A intrusão medida no centro de resistência do incisivo central teve uma média de 1,9

30 27 mm. A quantidade de reabsorção não se correlacionou com a quantidade de intrusão. Os autores verificaram que a intrusão com forças baixas pode ser efetiva na redução da sobremordida, causando apenas uma pequena quantidade de reabsorção radicular. Ressaltaram que o uso de forças leves na intrusão é importante para prevenir os processos de reabsorção radicular. De acordo com Kurol et al. (1996), o direcionamento de forças leves em dentes traumatizados submetidos a terapia ortodôntica pode minimizar a tendência à reabsorção radicular. Dependendo da gravidade da reabsorção e o risco para o final do tratamento, o uso de forças intermitentes como os elásticos intermaxilares deve ser evitado. A adoção de intervalos de aplicação da força é importante no tempo de resposta metabólica antes da reaplicação da força, principalmente em pacientes suscetíveis. No recomeço do tratamento após períodos de repouso, provavelmente as zonas de reabsorção estarão reparadas e circundadas de tecidos normais e o tratamento poderá evoluir de modo mais seguro. De acordo com Pacheco (1997), as reabsorções radiculares são frequentemente encontradas nos ápices, seguidos pelas superfícies mesial, vestibular, distal e lingual. Os fatores que afetam a reabsorção radicular podem ser descritos como biológicos, mecânicos, ou uma combinação de ambos. Dentre os fatores biológicos, pode-se citar a suscetibilidade individual, predisposição hereditária, fatores sistêmicos, fatores nutritivos, idade cronológica e idade dentária. Uma grande susceptibilidade para a reabsorção radicular pode ser notada em adultos. Isto pode ocorrer devido a membrana periodontal que se torna menos vascular, aplástica e estreita, o tecido ósseo mais denso, avascular e aplástico e o cemento mais largo. Com relação a idade dentária, tem-se observado que as raízes parcialmente formadas parecem desenvolver-se normalmente durante o tratamento

31 28 ortodôntico. Sabe-se ainda que as raízes incompletas apresentem menos reabsorção radicular do que as totalmente formadas. Quanto aos fatores mecânicos, é sabido que, quando forças ortodônticas excedem o nível ótimo de 20 a 26 g/cm 2, causa isquemia no ligamento periodontal e podem levar à reabsorção radicular. Pizzallo & Telles (1998) verificaram uma freqüência maior de reabsorção radicular na arcada superior em casos tratados com extrações se comparados aos sem extração. Segundo os autores, os dentes com maior reabsorção em ordem decrescente foram: o incisivo lateral superior esquerdo, incisivo central superior direito e incisivo central superior esquerdo. Reunkers et al. (1998) avaliaram a ocorrência de reabsorção radicular decorrente do uso de aparelho fixo de arco de canto. Foram avaliados um aparelho convencional e outro aparelho modificado, incluindo mola direta. O tempo de tratamento em média, de 1,6 e 1,8 anos, respectivamente. A quantidade de perda apical foi de 8,2% para pacientes tratados com arco modificado, e 7,5% para pacientes tratados com arco de canto convencional. A prevalência média de reabsorção radicular foi de 75% para pacientes tratados com o arco de canto modificado, e 55% para pacientes tratados com arco convencional. Não houve diferença estatisticamente significativa no nível e prevalência de reabsorção radicular entre os aparelhos utilizados. Estudando a suscetibilidade da reabsorção radicular, Levander et al. (1998) verificaram uma maior incidência de lesões radiculares de dentes incisivos maxilares com ápices obtusos ou em formato de pipeta. Eles observaram que entre os casos de dentes com tais características, 69% sofreram progressão das lesões durante a movimentação ortodôntica. Observaram um alto risco de reabsorção

32 29 radicular apical durante o tratamento ortodôntico em pacientes com aplasia múltipla (4 dentes ou mais), em particular em dentes com forma radicular anormal submetidos a tratamento longo com elásticos e arcos de fio retangular. Observaram ainda que raízes com ponta em forma de pipeta ou abauladas e unirradiculares seriam potencialmente predispostas à reabsorção na terapia ortodôntica. Para Horiuchi et al. (1998), a reabsorção radicular de incisivo superior, está associada com a largura do osso alveolar maxilar. Destacaram que alguns pacientes demonstraram reabsorção radicular grave como resultado da aproximação radicular à cortical óssea, e outros pacientes não demonstraram reabsorção radicular no lugar da fenestração ocorrida durante o tratamento. Explicaram que isto pode evidenciar a ação de alguns fatores ainda não totalmente elucidados no tratamento ortodôntico, sendo importante investigarem as predisposições individuais. Faltin et al. (1998) analisaram a reabsorção radicular decorrente do movimento de intrusão após aplicação de forças contínuas de diferentes magnitudes. Doze pré-molares superiores indicados para extração foram intruídos anteriormente com forças constantes. Os dentes foram divididos em 3 grupos: a) dentes não movidos; b) aplicação de força contínua de 50g por 4 semanas; c) aplicação contínua de 100g por 4 semanas. Molas de aço inoxidável, especialmente indicadas, foram usadas para exercer as forças. Os dentes intruídos demonstraram áreas de reabsorção contínua na superfície radicular mineralizada. Os dentes movidos com força de 50g mostraram várias áreas de reabsorção no terço apical, poucas áreas no terço médio

33 30 apical e nenhuma área de reabsorção no terço cervical. No caso de dentes movidos com força de 100g, foram observadas várias áreas de reabsorção na maioria do terço apical, incluindo o contorno do ápice e no terço médio, e nenhuma no terço cervical. Os autores concluíram que a intrusão com força contínua induz à reabsorção radicular, dependendo da magnitude da força aplicada (figura 6). A B Figura 6 - Radiografia de lacunas de reabsorção. A - Poucas áreas de reabsorção com força de 50g; B - Várias lacunas de reabsorção com força de 100 g. Fonte: Faltin et al., p. 6. Kurol & Owman-Moll (1998) estudaram a reabsorção radicular durante o início do movimento ortodôntico em 56 indivíduos, com média de idade de 13,8 anos. O processo de hilianização teve início após uma semana da aplicação da força, sendo mais freqüente durante as primeiras quatro semanas. Na primeira semana, a força declinou de 50 g para uma média de 38 g, sendo observado a ocorrência de áreas de reabsorção radicular com os dois níveis de força. As áreas de hialinização do ligamento periodontal foram localizadas no terço buco cervicais e linguo apical da raiz, correspondendo às zonas de pressão. Os autores concluíram

34 31 que mesmo forças ortodônticas iniciais leves, abaixo de 50g, a hialinização e a reabsorção radicular devem ser esperadas. Segundo Capelozza Filho & Silva Filho (1998), a reativação do aparelho ortodôntico deve ser planejada com base na suscetibilidade encontrada, bem como na adequação do tempo de troca dos arcos, nos tipos de seqüência dos fios a serem utilizados, na quantidade e no intervalo de aplicação das forças de tração ou retração ou compressão. O monitoramento em particular do paciente em maior risco e o acompanhamento radiográfico após 90 dias do reinício do tratamento constituem um meio de avaliar a eficácia do novo método adotado O uso de contenção deve ser adequadamente planejado para não prejudicar a fase de reorganização tecidual, uma vez que contenções com ação restritiva contínua sobre um dente ou grupos de dentes abalados poderiam manter o processo de reabsorção. Além disso, o trauma oclusal gerado na função ou por pressão involuntária poderiam também determinar a continuidade do processo de reabsorção após a remoção do aparelho e, portanto, merece uma atenção profilática. Bishara et al. (1999) estudaram a relação entre a idade e reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico. Avaliaram radiograficamente, as alterações normais no comprimento da raiz que ocorrem entre os 25 e 45 anos de idade, ou seja, entre a idade adulta inicial e a meia idade de indivíduos normais sem história de tratamento ortodôntico. Eles não constataram diferenças significativas no encurtamento da raiz decorrente da maturidade em ambos os gêneros. Entretanto, ressaltaram que embora os caninos e pré-molares possam ser movidos em massa sem qualquer tendência perceptível à reabsorção da raiz, os dentes incisivos podem reagir de forma diferente. Destacaram a importância de se conduzir o tratamento ortodôntico com intervalos de descanso.

35 32 Levander & Malmgren (2000) estudaram a reabsorção radicular induzida ortodonticamente, após o término do tratamento ativo. Foram avaliados 73 incisivos superiores em 40 pacientes, após um período de 5 a 10 anos do tratamento ativo. Todos os pacientes utilizaram contentores de fixos e removíveis. Os resultados indicaram uma correlação significante (p < 0,05) entre a mobilidade dentária e o comprimento radicular total e radicular intra-alveolar. Nenhuma das variáveis para avaliação da condição periodontal, oclusão e função foram relacionadas ao comprimento radicular total ou mobilidade dentária. Os autores sugeriram o acompanhamento dos dentes com reabsorção radicular severa induzida ortodonticamente. Mavragani et al. (2000) compararam a severidade da reabsorção radicular apical que ocorre em pacientes tratados com a técnica Edgewise padrão e o arco contínuo e avaliaram a influência dos fatores de risco conhecidos na reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico. A amostra consistiu de 80 pacientes com maloclusão Classe II divisão 1, tratados com extração de pelo menos dois primeiros pré-molares superiores. As variáveis registradas para cada paciente incluíram gênero, idade, ângulo ANB, trespasse horizontal, trespasse vertical, trauma, hábitos, invaginação, agenesia, esfoliação dentária, duração do tratamento, uso de elásticos Classe II, constituição corpórea, fatores gerais, caninos impactados e desvio da forma radicular. Quarenta pacientes foram tratados com a técnica Edgewise padrão e 40 com a técnica do arco contínuo, ambos com braquetes com canaletas de polegadas. Foram mensurados os comprimentos das coroas e raízes dos incisivos superiores em radiografias periapicais pré e pós-tratamento, corrigidas para distorção de imagem. A porcentagem de encurtamento e perda de extensão radicular em milímetros também foi calculada. Ocorreu reabsorção

36 33 radicular apical significantemente maior (p <0.05) de ambos os incisivos centrais no grupo edgewise padrão do que no de arco contínuo. Nenhuma diferença significante foi observada para os incisivos laterais. O encurtamento da raiz dos incisivos laterais estava significantemente associado com idade, agenesia, duração do período de distalização dos incisivos e invaginação, enquanto o encurtamento da raiz dos incisivos centrais foi relacionado ao grupo de tratamento e trauma. Sameshima & Sinclair (2001) conduziram um estudo para determinar se poderiam ser detectados possíveis fatores no pré-tratamento que permitissem predizer a incidência, a posição, e a severidade da reabsorção da raiz antes do início do tratamento ortodôntico. Foram avaliados 868 pacientes tratados com dispositivos Edgewise, sendo examinadas as respectivas radiografias periapicais do primeiro molar ao primeiro molar em ambos os arcos. Os resultados mostraram que a reabsorção ocorreu primeiramente nos dentes anteriores superiores, com lesões de 1,4 mm em média. A reabsorção de maior grau foi vista nos incisivos laterais superiores e nos dentes com forma anormal da raiz (forma de pipeta, ponteagudas ou dilaceradas). Os pacientes adultos apresentaram mais reabsorção do que as crianças apenas no segmento anterior inferior. O trespasse horizontal aumentado foi associado significativamente com maiores reabsorções da raiz. Não houve nenhuma diferença na incidência ou na severidade da reabsorção da raiz entre os pacientes masculinos e femininos. Fritz et al. (2003) investigaram a extensão e sentido da reabsorção decorrente do uso de aparelho fixo. Foram analisadas radiografias panorâmicas e cefalométricas de 33 pacientes do gênero feminino e 7 do masculino com média de idade de /- 8.4 anos. Os pré-molares inferiores permanentes foram extraídos em 5 pacientes e os pré-molares superiores permanentes em 22 pacientes. No total,

37 incisivos e caninos superiores e inferiores e caninos foram avaliados. Após a conclusão do tratamento ortodôntico o comprimento médio da raiz foi de 96.3%, correspondendo a uma taxa de reabsorção de 3,7%. Os incisivos superiores apresentaram uma maior taxa média de reabsorção, que ficou em torno de 10%. Em 82% dos dentes não houve reabsorção radicular. Nenhum relacionamento significativo foi encontrado entre a extensão da reabsorção e outros parâmetros tais como a idade, o gênero, tempo ativo do tratamento, tipo de maloclusão, extensão e sentido do movimento apical. Os resultados sugeriram que a terapia ortodôntica lingual resultou somente em pequena reabsorção da raiz. Encurtamentos mais pronunciados da raiz foram observados em alguns pacientes cuja pré-disposição individual pode constituir o fator de risco principal para a ocorrência de reabsorção da raiz. Otis et al. (2004) conduziram um estudo para verificar a correção entre a reabsorção radicular externa da raiz e a forma e densidade do osso alveolar. Foram avaliadas 700 radiografias panorâmicas, sendo selecionados 22 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico que apresentaram reabsorção radicular nos incisivos inferiores. Os critérios da exclusão incluíram histórico de doenças sistêmicas e anormalidade craniofacial, trauma dentário, dentes tratados endodonticamente e dentes impactados. Os dentes maiores demonstraram uma quantidade maior de reabsorção da raiz. A dimensão do complexo dentoalveolar permaneceu relativamente inalterada durante o movimento do dente. A quantidade de osso alveolar em torno da raiz, a espessura do osso cortical, a densidade da rede trabecular, e a dimensão fractal não mostraram nenhuma correlação significativa com a extensão da reabsorção apical externa da raiz. Os resultados deste estudo

38 35 sugeriram que a densidade e a morfologia do complexo dentoalveolar não são fatores significativos na etiologia da reabsorção apical externa da raiz. Smale et al. (2005) avaliaram a relação entre suscetibilidade individual à reabsorção radicular em incisivos superiores decorrente de tratamento ortodôntico. Foram avaliadas radiografias periapicais de 290 pacientes com média de idade entre 10,1 a 57,1 no início do tratamento, sendo os valores iniciais, comparados com os resultados após 6,4 meses de terapia. Os dados da anamnese e os parâmetros do tratamento foram gravados de registrados, de acordo com um protocolo, e a irregularidade do incisivo superior foi medida em modelos do estudo do prétratamento. Aproximadamente 4.1% dos pacientes estudados tiveram uma reabsorção média de 1.5 mm ou mais dos 4 incisivos superiores e aproximadamente 15.5% tiveram 1 ou mais incisivos superiores com reabsorção de 2,0 mm ou mais após 3 a 9 meses do início ortodôntica fixa. Os autores concluíram que a reabsorção da raiz pode começar nos estágios de nivelamento precoce do tratamento ortodôntico. Embora os dentes com raízes longas e estreitas e afastadas, tenham sido apontados como de risco aumentado de reabsorção, a variação encontrada nestes fatores de risco foi menos que 25%. Edwards & Mcvaney (2005) relataram o caso de um paciente do gênero feminino de 57 anos de idade portador de doença hemorrágica hereditária e que apresentava reabsorção radicular cervical avançada dos incisivos superiores. O exame histológico do tecido gengival adjacente à área de reabsorção da raiz demonstrou elementos vasculares estreitos, assim como canais vasculares maiores cercados por uma densa camada muscular. Os autores hipotetizaram que a reabsorção externa da raiz visto que neste caso foi resultante da influência de fatores genéticos no processo vascular do tecido gengival adjacente.

39 36 Armstrong et al. (2006) investigaram a relação entre a reabsorção radicular e o tipo de dispositivo usado ou o sentido e a quantidade de movimento dentário de incisivos superiores e inferiores. Foram avaliadas inicialmente radiografias panorâmicas de 114 pacientes, sendo selecionado para estudo radiografias do pré e pós-tratamento de 45 pacientes que apresentaram alterações no comprimento dos incisivos. Os resultados indicaram que os dentes 12, 11, 21, 26 apresentaram diminuição do comprimento da raiz quando o aparelho pré-ajustado foi utilizado e os dentes 26, 31, 41, 42 também apresentaram encurtamento da raiz com o uso do aparelho rápido; apenas o dente 31 apresentou diminuição da raiz com a utilização do aparelho Tip-edge. Em imagens de incisivos inferiores verticalizados durante o tratamento, estes podem ser encurtados e ou seus ápices podem ficar fora do plano focal o que pode resultar em imagens de dentes mais curtos no póstratamento. Diante destes fatores que geram confusão, os autores não recomendaram o uso de radiografias panorâmicas como um método seguro de determinar a reabsorção radicular da raiz. Mohandesan et al. (2007) mensuraram a quantidade de reabsorção radicular apical externa e examinaram seu significado clínico nos incisivos superiores, durante um período ativo 12 meses de tratamento. Foi analisada também a influência do gênero, da técnica e duração do tratamento e da extração dos primeiros pré-molares superiores. A amostra compreendeu 151 incisivos superiores em 40 pacientes (16 do gênero masculino e 24 do feminino), com idades entre 12 e 22 anos, portadores de diferentes maloclusões. Foram utilizadas radiografias periapicais obtidos antes e 6 e 12 meses após o início do tratamento. A reabsorção maior que 1 mm em 12 meses do tratamento ativo foi considerada clinicamente significativa. Em média, o grau de reabsorção para incisivos centrais superiores foi

40 37 de 0,77 +/- 0,42 e 1,67 +/- 0,64 mm, respectivamente, durante 6 e 12 meses, respectivamente. Para os incisivos laterais, o grau de reabsorção foi de 0, 88 +/- 0,51 e 1, 79 +/- 0, 66 mm, respectivamente. Reabsorção clinicamente significativa foi observada em 74% dos incisivos centrais e 82% para os laterais. Nenhuma correlação significativa foi observada entre reabsorção radicular e técnica do tratamento, porém houve correlação entre o gênero e o incisivo lateral. O efeito da duração do tratamento e da extração do pré-molar foi estatisticamente significativo para ambos os grupos do dente. Esteves et al. (2007) avaliaram radiograficamentre a similaridade da reabsorção apical da raiz encontrada nos dentes endodonticamente tratados e dentes não tratados quando são submetidos ao tratamento ortodôntico. De radiografias examinadas, 16 pacientes foram selecionados os quais apresentaram um incisivo superior central tratado endodonticamente antes do início do movimento ortodôntico e um dente homólogo vital usado como controle. As medidas foram feitas comparando as radiografias periapicais do pré e pós-tratamento ortodôntico. Não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa na reabsorção apical da raiz encontrado nos dentes endodonticamente tratados comparados ao grupo dos dentes vitais. Freitas et al. (2007) observaram o grau de reabsorção da raiz na mordida aberta e nos pacientes com trespasse vertical normal, tratados com e sem as extrações do pré-molar. Uma amostra de 120 pacientes foi selecionada e dividida em 4 grupos. O grupo 1 compreendeu 32 pacientes tratados com as extrações de pré-molar com trespasse vertical médio inicial de / mm e média de idade de / anos. O grupo 2 incluiu 28 pacientes com mordida aberta tratados sem as extrações, portadores de trespasse vertical médio inicial de /-

41 milímetros e média de idade de / anos. O grupo 3 compreendeu 30 pacientes com o trespasse vertical normal (1.09 +/ mm no início do tratamento) tratado com extração de pré-molar, com média de idade de / O grupo 4 consistiu em 30 pacientes com o trespasse vertical normal (1.67 +/ mm no começo do tratamento), tratado sem extrações, com média de idade de / anos. Os grupos foram separados de acordo com a idade, tempo do tratamento, e pelo tipo inicial de maloclusão. Os resultados indicaram que a reabsorção da raiz foi similar entre a mordida aberta e protocolos de tratamento normais de trespasse vertical, mas o tratamento com extração mostrou maior reabsorção da raiz do que o tratamento sem extração. Houve uma correlação estatisticamente significativa entre o grau de reabsorção da raiz na correção do trespasse horizontal e na retração dos ápices dos incisivos centrais superiores. Lin et al. (2007) conduziram um estudo para verificar a relação entre reabsorção da raiz após o tratamento ortodôntico em pacientes jovens. Foram avaliados 78 pacientes jovens, tratados com os dispositivos ortodônticos fixos, sendo obtidas radiografias panorâmicas antes e após o tratamento. Os pacientes foram agrupados pela idade, gênero, posição do dente, estágio da oclusão, da extração ou não extração e a duração do tratamento. Os resultados indicaram que todos os pacientes apresentaram reabsorção de raiz em graus diferentes. A reabsorção da raiz foi mais severa no grupo da extração do que no grupo sem extração, sendo ainda mais agravante nos pacientes com tratamento de duração mais longa. Não houve nenhuma diferença significativa entre gêneros e diferentes posições dos dentes. Os autores sugeriram que o tratamento ortodôntico antes do estabelecimento da oclusão do segundo molar, a aproximação sem extração e uma duração mais curta do tratamento conduzem a menos reabsorção da raiz.

42 39 De acordo com Moraes (2007), todo paciente submetido à terapia ortodôntica apresenta, no mínimo, um arredondamento apical ao final do tratamento. Apesar de ser comum durante a movimentação dentária induzida, quando a força aplicada é interrompida ou reduzida, inicia-se o processo de reparação e a reabsorção radicular cessa, mas uma vez a raiz reabsorvida, sua forma original não é retomada, permanecendo com o comprimento radicular diminuído. São vários os fatores predisponentes da reabsorção dentaria externa com o movimento dentário induzido, dentre eles, a morfologia radicular, morfologia óssea, tipo de movimento, tipo de aparelho, tempo de tratamento ortodôntico e dentes com relatos de traumatismo. Para amenizar sua severidade ou o número de dentes afetados, condutas preventivas devem ser adotadas. A incidência e severidade da reabsorção radicular decorrente do uso de diferentes aparelhos ortodônticos foram avaliadas por Apajalahti & Peltola (2007). Foram selecionados para o estudo 601 pacientes com idades entre 8 a 16 anos, submetidos à radiografia panorâmica no início e final do tratamento. Os incisivos superiores seguidos pelos incisivos mandibulares foram os dentes mais afetados. Foi observado maior grau de reabsorção radicualr (56%) no uso de aparelho fixo associado com tratamento prolongado. A média de duração do tratamento foi de 2, 3 anos. Os autores recomendaram um acompanhamento radiográfico a cada 6 meses em tratamentos prolongados. Falahat et al. (2008) avaliaram a reabsorção radicular após a correção de caninos deslocados ectopicamente. Foram estudados 107 pacientes com média de idade de 12, 5 anos que apresentavam 165 caninos superiores posicionados ectopicamente. Do total de pacientes, 27 foram selecionados para acompanhamento, sendo efetuado inicialmente exame radiográfico incluindo

43 40 tomografia computadorizada e durante o tratamento foi utilizado apenas radiografia intrabucal. Foram avaliados 32 inicivos superiores, sendo observada reabsorção radicular em 24 incisivos laterais e 8 incisivos centrais. Nenhum incisivo foi perdido durante um período de 2 a 10 anos de acompanhamento. Em 11 incisivos foi observada reabsorção severa; em 15, reabsorção leve e em 6, reabsorção moderada. As lesões radiculares foram reparadas em 13 dentes; em 12 dentes permaneceram sem alterações e em 7 dentes houve agravamento das lesões. Os autores verificaram que em 10 pacientes de 13 que apresentavam reabsorção radicular severa ou moderada, as lesões foram reparadas durante o período de observação. Concluíram que em alguns casos de severa reabsorção de incisivos, as raízes mostraram uma boa cicatrização, sendo possível utilizar estes dentes no aparelho ortodôntico. 2.3 Condutas preventivas da reabsorção radicular O hidróxido de cálcio é o medicamento mais utilizado no tratamento da reabsorção radicular. Tavares & Sampaio (1997) ressaltaram que a reabsorção radicular pós-tratamento, pode continuar mesmo com a eliminação do trauma e uso de contenção passiva. Nestes casos, o tratamento do canal com o uso de hidróxido de cálcio, substituído freqüentemente e mantido até que o defeito seja reparado, propicia a ativação das células do mesênquima circundante criando a atividade mitótica e diferenciando-as em osteoblastos e cementoblastos que podem interromper o processo e reparar superficialmente a área reabsorvida. Alguns medicamentos que agem no metabolismo ósseo têm sido investigados no sentido de verificar a sua utilização na prevenção de lesões

44 41 radiculares durante a terapia ortodôntica. Poumpros et al. (1994) comprovaram a diminuição da freqüência da reabsorção radicular nos incisivos de ratos que receberam tiroxina. Os autores observaram ainda que a administração de tiroxina produziu um aumento da força no processo de remodelagem óssea. Indicaram a administração de tiroxina para alguns pacientes, especialmente aqueles que demonstrem início de reabsorção radicular ou aqueles que tiverem baixa função da tireóide. Revisando a literatura sobre os efeitos da administração dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) durante o tratamento ortodôntico Villela et al. (2003) concluíram que a administração da tiroxina poderá transformar-se numa alternativa importante para o controle da reabsorção radicular e ainda poderá vir a contribuir para diminuir a duração do tratamento ortodôntico. A calcitonina intra canal foi investigada por Weibkin et al. (1996) como forma de prevenir a reabsorção radicular inflamatória externa. Eles concluíram que o efeito preventivo é devido à exposição dos odontoclastos na zona onde o cemento e a dentina, estão sendo ativamente danificados. Posteriormente, a eliminação da inflamação poderá ser otida por meio de períodos de tempo mais longos, enquanto a calcitonina for liberada de forma contínua mesmo num índice lento. O uso de bisfosfonatos na prevenção da reabsorção radicular tem sido investigado. Alatli et al. (1994) verificaram uma inibição da mineralização inicial do manto de dentina quando da administração de bisfosfonato em ratos jovens. Uma injeção única do composto foi suficiente para inibir a formação do cemento acelular e em seu lugar ocorreu a formação de tecido duro na superfície radicular.

45 42 Os efeitos da administração tópica de um bisfosfonato, o ácido risedrônico foi estudado por Igarashi et al. (1996). O objetivo foi confirmar a ação a ação bloqueadora do medicamento na reabsorção óssea e reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico e ainda, se o mesmo poderia ser utilizado no reparo de reabsorção na superfície da raiz após a movimentação ortodôntica. Numa primeira experiência, os primeiros molares superiores de ratos foram movidos vestibularmente por meio de uma mola de expansão padrão e foi administrado ácido risedrônico. Após sete dias, extensa reabsorção ocorreu no lado controle, com as lesões atingindo o máximo no décimo quarto dia. A administração tópica do ácido risedrônico causou uma inibição significativa da reabsorção da raiz depois que a força ortodôntica foi aplicada. Na segunda experiência, os molares superiores foram primeiramente movidos vestibularmente por 3 semanas. O tratamento com o ácido risedrônico começou no dia em que a mola foi removida. Depois que a força foi retirada, a reabsorção na superfície da raiz no lado controle e no lado que foi tratado com ácido risedrônico, foi restaurada gradualmente pela justaposição do cemento de reparo. A administração tópica do bisfosfonato não pareceu inibir o processo do reparo da reabsorção da raiz. Estes resultados sugeriram que a administração tópica do ácido risedrônico pode ser útil em impedir a reabsorção da raiz dos dentes durante o tratamento ortodôntico. Em outro estudo, Ortiz (2004) testou a hipótese de que a incorporação dos bisfosfonatos à dentina e ao cemento, durante a odontogênese e a rizogênese, aumentaria a resistência às reabsorções dentárias. Administrou-se o alendronato na dosagem de 1mg/Kg, duas vezes por semana, por via oral, em 89 ratos da linhagem Wistar (Rattus norvegicus, albinus), divididos em quatro grupos submetidos à movimentação dentária induzida por 0, 3, 5 e 7 dias, previamente à morte dos

46 43 animais. Os resultados mostraram que os níveis de reabsorções radiculares apresentaram-se significantemente reduzidos e não se observaram influências destes medicamentos no tecido ósseo, nos fenômenos celulares, teciduais ou no ligamento periodontal durante o movimento ortodôntico. O autor concluiu que quando da administração dos bisfosfonatos, do tipo alendronato, desde o início da odontogênese, ou mais especificamente durante a rizogênese, a incorporação deste medicamento à dentina e ao cemento pode aumentar a resistência radicular às reabsorções radiculares associadas à movimentação dentária induzida e, por extensão, às promovidas pelos traumatismos dentários. A medicação prolongada e supervisionada com bisfosfonatos, do tipo alendronato, não altera a movimentação dentária induzida, mesmo quando da sua incorporação no tecido ósseo, pois não modifica as propriedades mecânicas do osso. Os efeitos dos corticóides sobre o metabolismo ósseo durante a movimentação ortodôntica foram estudados por Ong et al. (2000) que administraram Prednisolona (1mg/Kg) em ratos diariamente durante um período de indução de 12 dias; um grupo controle recebeu volumes equivalentes de salina. No 12º dia, foi instalado um aparelho ortodôntico que exercia 30g de força mesial no primeiro molar superior. Os resultados indicaram que não houve diferenças significativas na magnitude da movimentação dentária entre os dois grupos, os ratos tratados com esteróides apresentaram reabsorção radicular menos significante sobre o lado em compressão e menos células dentro do espaço do ligamento periodontal no mesmo lado. Os autores sugeriram que o tratamento com esteróides suprimiu a atividade clástica. Verna et al. (2006) investigaram os efeitos dos corticóides administrados em tempo curto e longo para tratamento da reabsorção radicular induzida pelo

47 44 movimento ortodôntico em ratos. O ratos receberam corticóides (8 mg/kg/dia) por três a sete semanas e um grupo controle foi utilizado para comparação dos resultados. O primeiro molar superior esquerdo foi movido mesialmente por 21 dias, com uma força de 25 g para todos os três grupos avaliados. Os resultados indicaram que o grupo de tratamento curto mostrou significativamente mais reabsorção radicular a nível mésio-coronal se comparados com o grupo controle e o grupo de tratamento longo. Isto poderia ser atribuído à falta de equilíbrio entre a atividade blástica (inibidas pela droga) e a atividade clástica (realçadas ou inalteradas pela administração da droga) que ocorrem na fase inicial da administração da droga. Conseqüentemente, os autores sugeriram uma monitoração cuidadosa dos pacientes que se submetem ao tratamento com corticóides em curto prazo. O exame radiográfico é de suma importância para detectar precocemente o processo de reabsorção radicular. De acordo com Ferracini (2005), o controle radiográfico periapical das raízes dos incisivos superiores e inferiores após seis meses de mecânica, comparado com as radiografias iniciais poderá estabelecer um diagnóstico de evolução e uma estimativa de risco. Na ausência de reabsorção ou reabsorção mínima, que apresenta contorno apical irregular sem grandes riscos de evolução, o tratamento pode ser mantido. Se ocorrer reabsorção moderada, maior que 1 mm e igual ou inferior a 2 mm, deve-se deixar o fio passivo e estabilizar a mecânica, mantendo este repouso por dois a três meses. A anamnese deve ser reavaliada e o paciente deve ser comunicado do risco regular de evoluir para reabsorção severa e risco pequeno para reabsorção extrema. Após essa conduta, pode-se dar continuidade ao tratamento, com o cuidado de aumentar (dobrar) o intervalo de aplicação da força e ficar mais atento a fatores locais de risco; novas radiografias devem ser feitas depois de três meses. A reabsorção severa com nível

48 45 entre 2 mm e um terço da raiz, apresenta grande risco de evoluir para reabsorção extrema, sendo obrigatório um descanso de 90 dias, além de reavaliação da anamnese, além da análise de fatos novos de ordem geral e checagem radiográfica dos outros dentes do paciente. O profissional deve expor o problema ao paciente e propor que o tratamento seja interrompido ou simplificado, com redução do tempo de terapia e efetuar controle radiográfico trimestral. Em casos de reabsorção externa de mais que um terço da raiz, o ortodontista deve seguir os mesmos procedimentos sugeridos para um caso de reabsorção severa, mas a interrupção ou simplificação do tratamento é obrigatória. Se a resposta quanto a reabsorção pós-tratamento não for positiva e a contenção e oclusão estiverem de acordo com a normalidade, o tratamento do canal com hidróxido de cálcio é o maus indicado. Sameshima & Asgarifar (2001) avaliaram os métodos radiográficos mais adequados para detecção da reabsorção radicular, incluindo radiografias panorâmicas e periapicais. Foram avaliados 42 pacientes após o final do tratamento ortodôntico. As radiografias panorâmicas mostraram uma média de reabsorção apical significativamente maior da raiz do que a encontrada na radiografia periapical para 743 dentes examinados. Diferenças maiores foram encontradas nos incisivos inferiores e menores nos incisivos superiores. Dilacerações e outras anomalias foram claramente visíveis nas radiografias periapicais, ao passo que nas radiografias panorâmicas estas discrepâncias foram mais freqüentemente parecidas com estruturas normais. Revisando a literatura, Preto (2007) destacou que quando diagnosticada, a reabsorção radicular externa já atingiu um grau maior do que o mostrado na radiografia, pois afeta superfícies não aparentes no exame radiográfico. A radiografia panorâmica não é um meio seguro no diagnóstico da reabsorção

49 46 radicular externa. A tomada de radiografias periapicais pela técnica do paralelismo no pré-tratamento permite melhor avaliação de aspectos anatômicos da raiz e do periodonto, possibilitando comparações com radiografias de controle durante o tratamento, que devem ser realizadas periodicamente, na prevenção de reabsorções extensas. De acordo com Consolaro (2007), as radiografias panorâmicas, conhecidas como ortopantomografias, não são indicadas para o diagnóstico de reabsorções dentárias. Isto porque neste método são detectadas apenas grandes ou médias lesões, e, portanto de casos avançados com grande perda de estrutura dentária. As radiografias periapicais são as mais indicadas para o diagnóstico de alterações como fraturas radiculares, calcificações pulpares, metamorfose cálcica da polpa, cárie, periapicopatias e outras alterações exclusivas dos dentes, incluindo-se as lesões radiculares de pequenas lacunas. A tomografia computadorizada volumétrica ou de feixe cônico também pode ser indicada para o diagnóstico e prognóstico de reabsorções dentárias no planejamento ortodôntico. Santos et al. (2007) utilizaram imagens radiográficas computadorizadas, para verificar a quantidade de reabsorção no ápice radicular. A avaliação radiográfica digital foi realizada por um único operador por meio de exposições radiográficas digitais feitas no início e após o tratamento ortodôntico, utilizando o sistema de escores proposto por Levander & Malmgren (1988). Os autores destacaram que a técnica radiográfica do paralelismo com a imagem digital, eliminou o processamento radiográfico, já que a imagem aparece na tela do computador de forma simultânea, além de expor o paciente a uma dose ínfima de radiação.

50 47 De Rossi et al. (2007) avaliaram a exatidão e confiabilidade de imagens radiográficas convencionais e digitalizadas na detecção de lesões periapicais induzidas em dentes de cães. Os dados das radiografias foram comparados com achados histomorfométricos efetuados através de microscopia convencional e fluorescente. Após a remoção da polpa, os canais radiculares de cinco pré-molares de cães foram deixados expostos por sete dias, depois dos quais foram selados por 60 dias. Radiografias convencionais foram feitas no início do estudo e aos 7, 30, 45 e 60 dias. A morfometria foi comparada nas imagens radiográficas digitalizadas e nas seções histológicas aos sete e 60 dias do experimento. As lesões periapicais foram detectadas radiograficamente somente após 30 dias do selamento coronal, enquanto histopatologicamente, as lesões foram observadas após sete dias. O tamanho das lesões foi aproximadamente 20% maior em radiografias digitalizadas se comparadas com as medidas histológicas. Os autores ressaltaram que a digitalização da imagem não melhorou a detecção precoce das lesões periapicais, mas forneceu avaliação quantitativa da extensão da lesão. A microscopia fluorescente realçou a visualização das estruturas apical e periapical e constituiu uma ferramenta útil para a avaliação histológica, sendo valiosa para estudos qualitativos e quantitativos da doença periapical.

51 48 3 PROPOSIÇÃO Esta pesquisa tem por objetivos estudar a etiologia do processo de reabsorção radicular, apliando e aprofundando a questão da reabsorção radicular em dentes anteriores, bem como identificando as condutas de prevenção e controle para minimizar a ocorrência de lesões radiculares causadas pelo movimento ortodôntico.

52 49 4 DISCUSSÃO A reabsorção radicular constitui uma resposta das células do ligamento periodontal ao estímulo mecânico ou químico. Este distúrbio que afeta tanto a superfície externa como a interna da raiz, pode ocorrer sem causa previamente determinada, podendo estar associado a respostas adaptativas normais e necessidades funcionais (Prates et al., 1997; Neville et al., 2004; Nascimento et al. 2006). Diferentes fatores podem ser associados à reabsorção radicular e que estariam relacionados às condições e características da dentição e à predisposição individual (Moyers, 1991; Graber, Vanarshdall, 1996). A idade e o gênero do indivíduo têm sido estudados como fatores que predispõem à reabsorção da raiz. Uma maior suscetibilidade em adultos estaria relacionada ao fato de que o ligamento periodontal se encontra menos vascularizado e mais estreito, o osso fica mais denso, avascular, acelular e o cemento fica mais espesso, condições que favorecem a reabsorção da raiz (Pacheco, 1997). Por outro lado, uma menor prevalência de reabsorção em crianças poderia ser explicada pela maior resistência ou proteção conferida em dentes com rizogenese incompleta (Pizzatto, Telles, 1998). Burdi & Moyers (1988) ratificaram a maior prevalência de reabsorção em adultos destacando que após os 20 anos de idade pode ocorrer evidências de 90% de reabsorção radicular leve em todos dos dentes e que 10% dos casos pode apresentar reabsorção mais grave em torno de 2 a 4 mm, podendo ocorrer tipos mais severos de reabsorção com o aumento da idade. Por outro lado, Bishara et al. (1999) e Sameshima & Sinclair (2001) não constataram diferenças significativas na severidade ou encurtamento da raiz decorrente da maturidade. O

53 50 tratamento ortodôntico precoce, além de todas as demais vantagens difundidas, também seria uma forma de se prevenir a reabsorção radicular (Mavragani et al., 2000). Correlacionado reabsorção radicular e gênero, Pereira (1980), ressaltou que o gênero feminino estaria mais predisposto, enquanto Spurrier et al. (1990) e Blake et al. (1995) observaram maior reabsorção no gênero masculino. Entretanto, Sameshima & Sinclair (2001) e Fritz et al. (2003) destacaram que o gênero não influenciou o grau de reabsorção radicular. Desta forma a associação entre reabsorção radicular e gênero ainda não está totalmente definida e as divergências de metodologia dos estudos podem explicar os diferentes resultados. Os fatores genéticos parecem estar fortemente relacionados à reabsorção radicular, especialmente no que se refere ao tipo de raiz dentária (Edwards, Mcvaney, 2005). Kurol & Bjerklin (1982), Linge & Linge (1983) Odenrick & Brasttström (1983); Levander & Malmgren (1988) e Mirabela & Artun (1995) destacaram que raízes longas, estreitas, dilaceradas, com ponta em forma de pipeta ou abauladas, unirradiculares e que sofreram traumatismos apresentam risco aumentado para lesões radiculares. Kjaer (1995) sugeriu que anomalias dentárias como a agenesia, incisivos laterais em formato de cavilha, invaginações dentárias, taurodontismo, também podem se constituir em fatores de risco para a reabsorção radicular. Outros fatores locais estão associados à ocorrência de reabsorção radicular incluindo: lesões periodontais como a inflamação e infecção na região periapical; periodontite severa e presença de cisto dentário na região mandibular (Stalhane, Hedegard, 1975; Moyers, 1991).

54 51 O tratamento endodôntico, de acordo com Reitan (1985) torna os dentes mais resistentes à reabsorção radicular devido ao aumento de dureza e densidade dentinária. Entretanto, Spurrier et al. (1990) e Esteves et al. (2007) não observaram nenhuma diferença estatisticamente significativa na reabsorção apical da raiz encontrada em dentes tratados endodonticamente, se comparado a um dente homólogo vital usado como controle. Sendo assim, não fica confirmado que o tratamento endodôntico prévio pode ser instituído como forma de prevenir a reabsorção. As lesões radiculares envolvem variáveis anatômicas, fisiológicas e genéticas. O trauma dentoalveolar decorrente de agentes físicos ou mecânicos também pode desencadear processos reabsortivos. Na terapia ortodôntica, todos os dentes podem estar sujeitos a um algum grau de reabsorção radicular. A reabsorção de raiz pode ocorrer em qualquer dente, porém, os dentes anteriores, devido à sua estrutura radicular, são mais suscetíveis. A predisposição individual parece explicar a variação observada na reabsorção apical da raiz durante o movimento ortodôntico. Considerando que em pacientes com suscetibilidade aumentada a reabsorção radicular pode ocorrer durante os estágios iniciais da terapia ortodôntica, torna-se importante o correto planejamento ortodôntico a fim de se prevenir ou minimizar a ocorrência de lesões radiculares (Reitan, 1985; Smale et al., 2005). A prevalência de reabsorção radicular no tratamento ortodôntico parece variar de acordo com a técnica utilizada, conforme (Anexo A, quadro 1). Brezniak & Wasserstein (1993) encontrou uma incidência, em graus suaves, de quase 100% dos casos tratados, independentemente da técnica utilizada, já Falahat et al. (2008) também verificaram a ocorrência de 100% de reabsorção radicular em incisivos, após a retração de caninos, com maior incidência para a reabsorção leve (47%),

55 52 porém houve casos de reabsorção severa (37%) e moderada (6%). Entretanto, neste último estudo, foi constatado que na maioria dos casos de reabsorção radicular severa ou moderada, as lesões foram reparadas espontaneamente durante o período de observação e não houve nenhuma perda dentária, sendo sugerido pelos autores que dentes com reabsorção podem ser incluídos no aparelho ortodôntico. Avaliando a reabsorção com o uso de aparelho fixo e removível, Apajalahti & Peltola (2007) encontraram uma incidência de 56% para o dispositivo fixo. Em pacientes tratados com arco de canto e arco modificado foi encontrada uma incidência de 75% e 55% respectivamente (Reunkes et al., 1998). Para o aparelho lingual encontrou-se uma incidência bem mais baixa, de 3,7% (Fritz et al., 2003), entretanto, o tempo de tratamento com este dispositivo foi menor que a técnica de arco de canto e, além disso, a técnica radiográfica também foi diferente, o que pode explicar as divergências dos percentuais. Os dentes anteriores, devido ao seu formato cônico são os mais afetados pela reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico, devido ao seu formato cônico (Goldson & Henrikson, 1975). A incidência aumentada para reabsorção radicular de dentes anteriores tem sido observada especialmente em movimentos de intrusão. Neste movimento, as forças são direcionadas principalmente ao ápice radicular causando necrose isquêmica localizada permitindo a colonização pelos dentinoclastos que resultará no encurtamento da raiz (Andreasen, 1988; Tronstad, 1988). A intrusão do dente envolve, portanto, a reabsorção do osso, especialmente em volta do ápice do dente, enquanto todas as estruturas de apoio estão sob pressão, virtualmente sem áreas de tensão. Durante o movimento de intrusão, áreas menores podem ser formadas mesmo com forças leves, podendo ser observada pequenas lacunas de reabsorção na superfície da raiz. A reabsorção da raiz está

56 53 freqüentemente localizada entre o terço médio e apical. Ela ocorre como resultado de uma inclinação individual de cada dente durante a intrusão (Dermaut, De Munk, 1986). A reabsorção radicular de incisivos associada ao movimento de intrusão foi observada em diferentes estudos como os de Dermaut & De Munk (1986); McFadden et al. (1989); Brezniak & Wasserstein (1993); e Beck & Harris (1994). Uma maior prevalência de reabsorção radicular em incisivos superiores foi observada nos estudos de Malmgren et al. (1982); Kaley & Phillips (1991); Levander et al. (1998); Levander & Malmgren (2000). Entretanto, Goldson & Henrikson (1975) afirmaram que os incisivos inferiores também apresentam incidência de reabsorção durante o tratamento ortodôntico. Isto foi confirmado por McFadden et al. (1989), Otis et al. (2004) e Armstrong et al. (2006) que encontraram reabsorção radicular também nestes destes. Pizzallo & Telles (1998) apontaram uma maior propensão de reabsorção de raiz em dentes anteriores, em ordem decrescente, para o incisivo lateral superior esquerdo, incisivo central superior direito e incisivo central superior esquerdo. Lesões graves nos incisivos laterais superiores foram observadas por Blake et al. (1995); Sameshima & Sinclair (2001) e Mohandesan et al. (2007). Uma propensão maior de reabsorção para os incisivos centrais superiores foi encontrada por Copeland & Green (1986); Mavragani et al. (2000) e Freitas et al. (2007). Independentemente da técnica adotada, os incisivos superiores são apontados como os dentes mais afetados pela reabsorção radicular, especialmente em mecânicas que requerem a intrusão (Anexo B, quadro 2). Índices maiores de incidência, de 82% e 69% foram encontrados por Mohandesan et al. (2007) e

57 54 Levander et al. (1998), respectivamente; menores índices, de 48%, 33% e 18% foram observados por Malmgren et al. (1982); Blake et al. (1995) e Dermaut & de Munk (1986) (quadro 3). Uma maior incidência de reabsorção radicular nos incisivos superiores em tratamentos com extração de pré-molares se comparado com terapias sem extração foi encontrada nos estudos de Blake et al. (1995) e Pizzallo & Telles (1998). Recentemente Mohandesan et al. (2007), Freitas et al. (2007) e Lin et al. (2007) também ratificaram esta correlação. Embora tenha sido utilizada a mesma técnica radiográfica, as divergências nos resultados podem estar relacionadas ao tempo de tratamento, ao tamanho da amostra e à técnica ortodôntica utilizada nos estudos. Na prática diária, diferentes valores de reabsorção radicular podem ser encontrados (Anexo B, quadro 3). Médias maiores de reabsorção de 2,93 mm, 2,0 mm e 1,84 mm foram observados por Copeland & Green (1986), McFadden et al. (1989) e Smale et al. (2005), respectivamente. Em outros estudos foram observados menores valores médios, que variaram de 0,6 mm a 1,34 mm, de acordo com os resultados encontrados por Linge & Linge (1983), Coustopoulos & Nanda (1996) e Mohandesan et al. (2007). A variação das médias de reabsorção radicular encontrada nos estudos analisados pode indicar a presença de suscetibilidade individual. O tamanho da amostra, o tempo de tratmento e o método de avaliação utilizado podem ser fatores que interfererm nos resutaldos, explicando as diferenças encontradas nos estudos avaliados. O método radiográfico pode ter influenciado o índice de reabsorção detectado nos estudos avaliados. As radiografias periapicais tem sido o método de escolha para a avaliação de reabsorção radicular apical provocada pelo tratamento ortodôntico (Mavragani et al., 2000; Smale et al., 2005; Esteves et al., 2007;

58 55 Mohandesan et al., 2007). Este método radiográfico detecta pequenas lacunas de reabsorção, possibilitando uma imediata intervenção, prevenindo o agravamento das lesões, além de apresentar uma boa relação custo-benefício (Bishara et al., 1999; Sameshima, Asgarifar, 2001). Consolaro (2007) destacou que a avaliação radiográfica deve ser feita para toda a dentição e não apenas para os incisivos superiores e inferiores, mais freqüentemente utilizado. Isto porque, estes dentes não podem servir de referência para o diagnóstico de ocorrência e severidade das reabsorções nos demais dentes. As radiografias panorâmicas não são recomendáveis para detecção da reabsorção radicular uma vez que com este método não é possível detectar imagens ou percepções de reabsorções dentárias pequenas e médias não sendo, portanto, indicadas para prevenção e detecção imediata de lesões iniciais, além de apresentarem um resultado e uma confiabilidade inferiores (Levander, Malmgren, 1988; Armstrong et al., 2006; Preto, 2007). O uso de radiografias panorâmicas para medir a reabsorção da raiz no pré e pós-tratamento pode sobreestimar a perda da raiz em 20% ou mais (Sameshima, Asgarifar, 2001). A técnica radiográfica do paralelismo com a imagem digital elimina o processamento radiográfico reduzindo erros de manipulação e aumentando a precisão dos resultados além de diminuir a exposição à radiação (Santos et al., 2007). Por outro lado De Rossi et al. (2007), comparando a precisão das radiografias periapicais digitalizadas e análise histomorfométricas da raiz de dentes com reabsorção radicular, verificaram que tamanho das lesões foi aproximadamente 20% maior em radiografias digitalizadas se comparada com as avaliações histológicas, indicando este tipo de exame para avaliar com precisão lesões nas estruturas apical e periapical. A tomografia computadorizada volumétrica ou de feixe cônico, embora

59 56 apresente um maior custo e um nível maior de radiação, podem ser utilizadas de forma segura no planejamento ortodôntico, com o objetivo de aumentar a precisão do diagnóstico e prognóstico (Consolaro, 2007) A intensidade da força ortodôntica constitui um ponto crucial, uma vez que forças de maiores magnitudes direcionadas para a superfície radicular pode aumentar a distribuição de lacunas de reabsorção radicular (Goldson, Henrikson, 1975; Graber, Vanarshdall, 1991; Moyers, 1991). Inversamente, se a força for extremamente leve, haverá menos tendência ao encurtamento da porção apical (Dermaut, De Munk, 1986). Em mecânicas que incluem intrusão, lacunas de reabsorção podem surgir já na primeira semana de aplicação de uma força de 38g aproximadamente (Kurol, Owmann-Moll, 1998). Forças de 50 a 100 g provocariam várias lacunas de reabsorção (Faltin et al. 1998). Por outro lado, poucas lacunas de reabsorção foram observadas com forças de 15 a 25 g (McFadden et al., 1989; Coustapoulos, Nanda, 1996). Diante destes resultados parece mais prudente adotar forças de intrusão de 15 a 30 g, para evitar a formação de extensas zonas hialinizadas, conforme indicado por Graber & Vanarsdall (1996). A pressão da cortical óssea durante o movimento de intrusão também é apontada como um fator que leva à reabsorção radicular de incisivos. Esta correlação foi verificada nos estudos de Kaley & Phillips (1991) e Horiuchi et al. (1998) que comprovaram a ocorrência de fenestração da cortical óssea e reabsorção radicular decorrente da movimentação ortodôntica. Por outro lado, Mirabela & Artun (1995) não encontraram correlação positiva entre a proximidade da raiz com a cortical óssea palatal e aumento da reabsorção radicular. Novamente a

60 57 moetodologia dos estudos pode interferir nos resultados. Diante de resultados contraditórios, parece prudente evitar a proximidade excessiva das raízes com a cortical óssea durante o movimento de intrusão, sendo importante também investigar as predisposições individuais. O tempo de tratamento é outro fator determinante do surgimento de lesões radiculares. Embora Dermaut & De Munk (1986) não tenham encontrado uma correlação entre o aparecimento da lesão e o tempo de duração da intrusão, diversos outros estudos, como os de McFadden et al. (1989), Mavragani et al. (2000), Sameshima & Sinclair (2001), Freitas et al. (2007); Lin et al. (2007) e Mohandesan et al. (2007) observaram o agravamento das lesões em tratamentos prolongados. A adoção de intervalos de aplicação da força também é importante no tempo de resposta metabólica, principalmente em pacientes suscetíveis (Kurol et al., 1996; Capelozza Filho, Silva Filho, 1998). O uso de forças de intrusão leve e interrompida por períodos de descanso propicia a reparação tecidual, evitando o surgimento ou agravamento de lesões radiculares (Bishara et al., 1999). Levander & Malmgren (1988) recomendaram um período de pausa de 60 a 90 dias caso seja detectada reabsorção radicular após 6 a 9 meses da terapia ortodôntica. O acompanhamento radiográfico é essencial na prevenção de lesões radiculares. As radiografias efetuadas antes do tratamento possibilitam detectar a presença de reabsorção e a suscetibilidade individual e, nestes casos, a terapia ortodôntica deverá ser conduzida de forma mais cuidadosa, controlando-se o curso de evolução das lesões após 90 dias de tratamento (Capelozza Filho, Silva Filho, 1998).

61 58 O controle radiográfico a cada 6 meses de mecânica é recomendável para identificar o grau de reabsorção existente e predizer o risco de agravamento das lesões após o término do tratamento. O tratamento pode ser mantido em caso de reabsorção mínima com contorno irregular, mas sem risco de evolução, porém, na presença de reabsorção radicular de 1 a 2 mm, é recomendável um período de dois a três meses de repouso e o paciente deve ser informado sobre o risco de evolução das lesões. Ao retomar o tratamento, o intervalo de aplicação da força deve ser maior, com controle radiográfico a cada três meses. Em casos de reabsorção com 2 mm a mais de um terço da raiz é obrigatório um período de descanso de 90 dias e o paciente deve se informado sobre os riscos deletérios na estrutura dentária. Os objetivos do tratamento devem ser reavaliados, sendo recomendável a simplificação da mecânica e redução do tempo de terapia (Capelozza Filho, Silva Filho, 1998; Ferracini, 2005). Geralmente a interrupção da força é suficiente para o reparo de lesões radiculares superficiais, entretanto, o uso de medicamentos tem sido testado como uma forma de tratar ou impedir a reabsorção radicular associada com o movimento ortodôntico na tentativa de diminuir o do risco de comprometimento da estrutura dentária durante o tratamento ortodôntico. O hidróxido de cálcio intra-canal é o medicamento mais comumente utilizado no reparo das lesões radiculares (Tronstad, 1988; Tavares, Sampaio, 1997; Ferracini, 2005). Outros compostos como a tiroxina, calcitonina e alguns bisfosfonatos também têm sido utilizados para diminuir a extensão da reabsorção radicular induzida pela força ortodôntica. O uso da calcitonina provocaria uma diminuição da perda de massa óssea e conseqüentemente diminuiria a reabsorção óssea e radicular (Weibkin et al., 1996). A administração da tiroxina pode ter um efeito

62 59 benéfico em pacientes com hipotiroidismo e submetidos ao tratamento ortodôntico, porém, ainda não está definido qual a dose terapêutica a ser administrada em seres humanos e como contornar os efeitos adversos (Poumpros et al. 1994). A descalcificação óssea é um efeito adverso dos corticóides, entretanto, no estudo de Ong et al. (2000) verificou-se que a Predisolona em doses baixas, (1mg/Kg) administrada em ratos diminuiu a reabsorção radicular. Este efeito foi relacionada a diminuição da atividade clástica. Já Verna et al. (2006) chamaram a atenção para o tempo de tratamento com corticóides, uma vez que observaram maiores lacunas de reabsorção após 3 semanas de terapia se comparada com o uso do medicamento por sete semanas, sugerindo a necessidade de maior monitoração de pacientes que se submetem ao tratamento com corticóides em curto prazo. Os bisfosfonatos constituem reconhecidamente potentes inibidores da reabsorção óssea e podem reduzir os níveis de reabsorção radicular em dentes movimentados ortodonticamente (Alatli et al., 1994; Igarashi et al., 1996). Isto foi confirmado por Ortiz (2004) que utilizou 1mg/Kg, duas vezes por semana, por via oral, em ratos, antes da movimentação ortodôntica e verificou uma redução dos níveis de reabsorção radicular. A incorporação dos bisfosfonatos à dentina e ao cemento, durante a odontogênese e a rizogênese, aumentaria a resistência às reabsorções dentárias em humanos.

63 60 5 CONCLUSÃO Com base na revisão bibliográfica efetuada, pode-se concluir: a) a reabsorção radicular apresenta uma etiologia multifatorial, seno que no movimento ortodôntico, a intensidade, duração e direção da força, o tipo de aparelho e o tempo de terapia são fatores relacionados ao surgimento de reabsorção radicular; b) os dentes anteriores devido à sua estrutura anatômica são os mais suscetíveis a lesões radiculares durante o tratamento ortodôntico; c) o correto planejamento e a condução adequada da terapia ortodôntica podem prevenir ou minimizar a ocorrência da reabsorção radicular.

64 61 REFERÊNCIAS 1 Alatli-Kut I, Hultenby K, Hammarström L. Disturbances of cementum formation induced by single injection of 1-hydroxyethyledene-1, 1-bisphosphonate (HEBP) in rats: light and scanning electron microscopic studies. Scand J Dent Res Oct;102(5): Andreasen JO. Review of root resorption systems and models: etiology of root resorption and the homeostatic mechanisms of the periodontal ligament. In: Davidovitch Z. Biological mechanisms of tooth eruption and root resorption. Ohio: The Ohio State University, p Apajalahti S, Peltola JS. Apical root resorption after orthodontic treatment: a retrospective study. Eur J Orthod Aug;29(4): Armstrong D, Kharbanda OP, Petocz P, Darendeliler MA. Root resorption after orthodontic treatment. Aust Orthod J Nov;22(2): Beck BW, Harris EF. Apical root resorption in orthodontically treated subjects: analisys of edgewise and light wire mechanics. Am J Orthod Dentofac Orthop Apr;105(4): Bishara SE, Vonwald L, Jakobsen JR. Changes in root length from early to midadulthood: resorption or apposition? Am J Orthod Dentofac Orthop May;115(5): Blake M, Woodside DG, Pharoah MJ. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with the edgewise and Speed appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop Jul;108(1): Brezniak N, Wasserstein A. Root resorption after treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop Jan;103(1): Brudvik P, Rygh P. The initial phase of orthodontic root resorption incident to local compression of the periodontal ligament. Eur J Orthod Aug; 15(4): Burdi AE, Moyers RE. Development of the dentition and occlusion. In: Moyers RE. Handbook of orthodontics. 4a ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses da Faculdade de Odontologia e Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no modelo de Vancouver de 2007, e abreviaturas dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus

65 62 Capelozza Filho L, Silva Filho OG. Reabsorção radicular na clínica ortodôntica: atitudes para uma conduta preventiva. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial jan-fev;3(1): Consolaro A. Radiografias periapicais prévias ao tratamento ortodôntico. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(4) Copeland S, Green LJ. Root resorption in maxillary central incisors following active orthodontic treatment. Am J Orthod Jan;89(1):51-5. Coustapoulos G, Nanda R. An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofac Orthop May;109(5): De Rossi A, De Rossi M, Rocha LB, da Silva LA, Rossi MA. Morphometric analysis of experimentally induced periapical lesions: radiographic vs histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol May;36(4): Dermault LR, De Munck A. Apical root resorption of upper incisors caused by intrusive movement: A radiographic study. Am J Orthod Dentofac Orthop Oct;90(4): Edwards PC, McVaney T. External cervical root resorption involving multiple maxillary teeth in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Nov;100(5): Esteves T, Ramos AL, Pereira CM, Hidalgo MM. Orthodontic root resorption of endodontically treated teeth. J Endod Feb;33(2): Falahat B, Ericson S, Mak D'Amico R, Bjerklin K. Incisor root resorption due to ectopic maxillary canines. Angle Orthod Sep;78(5): Faltin RM, Arana-Chavez VE, Faltin K, Sander FG, Wichelhaus A. Root resorptions in upper first premolars after application of continuous intrusive forces. J Orofac Orthop. 1998;59(4): Ferracini JG. Estudo radiográfico das reabsorções radiculares externas em tratamentos ortodônticos [monografia]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Freitas MR, Beltrão RT, Janson G, Henriques JF, Chiqueto K. Evaluation of root resorption after open bite treatment with and without extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop Aug;132(2):143.e Fritz U, Diedrich P, Wiechmann D. Apical root resorption after lingual orthodontic therapy. J Orofac Orthop Nov;64(6): Goldson L, Henrikson CO. Root resorption during Begg treatment; a longitudinal roentgenologic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jul;68(1):55-66.

66 63 Graber TM, Vanarsdall RL. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Horiuchi A, Hotokezara H, Kobayashi K. Correlation between cortical plate proximity and apical root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop Sep;114(3): Igarashi K, Adachi H, Mitani H, Shinoda H. Inhibitory effect of the topical administration of a bisphosphonate (risedronate) on root resorption incident to orthodontic tooth movement in rats. J Dent Res Sep;75(9): Jones S, Boyde A. The resorption of dentine and cementum. In: Davidovitch, Z. Biological mechanisms of tooth eruption and resorption. Ohio: The Ohio State University; Kaley J, Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod Mar;61(2): Kjaer I. Morphological characteristics of dentitions developing excessive root resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod Feb;17(1): Kurol J, Bjerklin K. Resorption of maxillary second primary molars caused by ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: a longitudinal and histological study. ASDC J Dent Child Jul-Aug;49(4): Kurol J, Owman-Moll P, Lundgren D. Time-related root resorption after application of a controlled continuous orthodontic force. Am J Orthod Dentofac Orthop Sep;110(3): Kurol J, Owman-Moll P. Hyalinization and root resorption during early orthodontic tooth movement in adolescents. Angle Orthod Apr;68(2): Levander E, Bajka R, Malmgren O. Early radiographic diagnosis of apical root resorption during orthodontic treatment: a study of maxillary incisors. Eur J Orthod Feb;20(1): Levander E. Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J Orthod Feb;10(1):30-8. Levander E, Malmgren O. Long-term follow-up of maxillary incisors with severe apical root resorption. Eur J Orthod Feb;22(1): Lin Y, Zhong PP, Zhang DQ. Investigation of the possible factors related to root resorption during orthodontic treatment in adolescents. Shanghai Kou Qiang Yi Xue Feb;16(1):24-7. Linge BO, Linge L. Apical root resorption in upper anterior teeth. Eur J Orthod Aug;5(3):

67 64 McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H, Anholm JM. A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Am J Orthod Dentofac Orthop Nov;96(5): Malmgren O, Goldson L, Hill C, Orwin A, Petrini L, Lundberg M. Root resorption after orthodontic treatment of traumatized teeth. Am J Orthod Dec;82(6): Mavragani M, Vergari A, Selliseth NJ, Boe OE, Wisth PJ. A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with a standard edgewise and a straight-wire edgewise technique. Eur J Orthod Dec;22(6): Mirabela D, Artun J. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Orthop Jul;108(1): Mohandesan H, Ravanmehr H, Valaei N. A radiographic analysis of external apical root resorption of maxillary incisors during active orthodontic treatment. Eur J Orthod Apr;29(2): Moraes ARMA. Fatores predisponentes e de controle da reabsorção radicular no tratamento ortodôntico [monografia]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Moyers RE. Ortodontia. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Nascimento GJF, Emiliano GBG, Silva IHM, Carvalho RA, Galvão HC. Mecanismo, classificação e etiologia das Reabsorções radiculares. Rev Fac Odontol Porto Alegre. 2006;47(3): Nevile BW, Allen CM, Damm DD. Patologia oral e maxilofacial. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Odenrick L, Brattström V. The effect of nailbiting on resorption during orthodontic treatment. Eur J Orthod Aug;5(3): Ong CKL, Walsh LJ, Harbrow D, Taverne AA, Symons AL. Orthodontic tooth movement in the prednisolone-treated rat. Angle Orthod April;70(2): Ortiz MFM. Influência dos bisfosfonatos na movimentação dentária induzida, na freqüência e nas dimensões das reabsorções radiculares associadas [tese]. São Paulo: Faculdade de Odontologia de Bauru; Otis LL, Hong JS, Tuncay OC. Bone structure effect on root resorption. Orthod Craniofac Res Aug; 7(3): Pacheco W. Reabsorção radicular externa. Jornal Centro de Estudos e Pesquisas em Ortodontia da Bahia 1997 dez; 1(2). Disponível em: Acesso [2007 mar 27].

68 65 Pereira JF. Reabsorção radicular externa em dentes submetidos a movimentos ortodônticos: contribuição ao estudo [tese]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Pizzallo J, Telles CS. Estudo comparativo da reabsorção radicular em tratamentos ortodônticos com e sem extrações. Rev Soc Bras Ortod. 1998;3(5): Poumpros E, Loberg, E, Engstrom, C. Thyroid function and root resorption. Angle Orthod. 1992;64(5): Prates NS, Bacchi EOS, Albuquerque HR. A reabsorção radicular frente à movimentação ortodôntica. Rev Soc Bras Ortod. 1997;3(3):91-5. Preto SHC. Reabsorção radicular em pacientes tratados ortodonticamente. [monografia]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Reitan K. Biomechanical principles and reactions. In: Graber TM, Swain BF. Orthodontics current principles and techniques. St. Louis: Mosby; Reunkers EA, Sandering GC, Kuijpers-Jagtman AM, van t Hof MA. Radiographic evaluation of apical root resorption with 2 different types of edegewise appliances. J Orofac Orthop. 1998;59(2): Sameshima GT, Asgarifar KO. Assessment of root resorption and root shape: periapical vs panoramic films. Angle Orthod Jun;71(3): Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part I. Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofac Orthop May;119(5): Santos ECA, Lara TS, Arantes FM, Coclete GA, Silva RS. Análise radiográfica computadorizada da reabsorção radicular apical após a utilização de duas mecânicas ortodônticas. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12(1): Smale I, Artun J, Behbehani F, Doppel D, van't Hof M, Kuijpers-Jagtman AM. Apical root resorption 6 months after initiation of fixed orthodontic appliance therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop Jul;128(1): Spurrier SW, Hall SH, Joondeph DR, Shapiro PA, Riedel RA. A comparison of apical root resorption during orthodontic treatment in endodontically treated and vital teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;97(2): Stälhane I, Hedegärd B. Traumatized permanent teeth in children aged 7-15 years. Sven Tandlak Tidskr. 1975;68: Tavares CAE, Sampaio RKPL. Reabsorção dentária patológica externa. Ortodon Gauch abr;1(1):20-40.

69 66 Tronstad L. Root resorption: etiology, termonology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol Dec;4(6): Verna C, Hartig LE, Kalia S, Melsen B. Influence of steroid drugs on orthodontically induced root resorption. Orthod Craniofac Res Feb;9(1): Villela OV, Ferreira RG, Salgado PRP, Saramago AAC. Os hormônios tireoidianos e o tratamento ortodôntico J Bras Ortodon Ortop Facial jul-ago;8(46): Weibkin OW, Cardaci SC, Heithersay GS, Pierce AM. Therapeutic delivery of calcitonin to inhibit external inflammatory root resorption. Endod Dent Traumatol Dec;12(6):

70 67 ANEXO A - INCIDÊNCIA DA REABSORÇÃO RADICULAR DE ACORDO COM A TÉCNICA ORTODÔNTICA AUTOR AMOSTRA TEMPO DE TRATAMENTO AVALIAÇÃO INCIDÊNCIA TÉCNICA ORTODÔNTICA Falahat et al. 32 dentes 2 a 6 anos de observação Radiografia periapical Reposicionamento de canino (2008) 100% impactado Reunkers et 1 paciente 12,6 meses Radiografia periapical Arco de canto al. (1998) 75% modificado Reunkers et al. (1998) 1 paciente 12,8 meses Radiografia periapical 55% Arco de canto convencional Apajalahti & Peltola (2007). 601 pacientes 24,3 meses Radiografia panorâmica 56% Aparelho fixo Fritz et al. (2003) 451 dentes 5,2 meses Radiografia panorâmica e cefalométrica 3,7% Aparelho lingual Quadro 1 - Incidência da reabsorção radicular de acordo com a técnica ortodôntica.

71 68 ANEXO B REABSORÇÃO RADICULAR EM DENTES ANTERIORES AUTOR AMOSTRA TEMPO DE TRATAMENTO AVALIAÇÃO Mohandesan et 151 dentes 12 meses Radiografia al. (2007) periapical Levander et al. 92 dentes 3 a 6 meses Radiografia (1998), periapical Malmgren et al. 22 dentes 12 meses Radiografia (1982) periapical Malmgren et al. (1982) Blake et al. (1995) Dermaut & de Munk (1986) 33 dentes 12 meses Radiografia periapical 60 pacientes 4,6 meses Radiografia periapical 66 dentes 7 meses Radiografia periapical INDICÊNCIA TÉCNICA ORTODÔNTICA 82% Independente da técnica 69% Independente da técnica 48% Begg 43% Lateralização 33% Edgewise 18% Independente da técnica Quadro 2 Reabsorção radicular em dentes anteriores.

72 69 ANEXO C - INCIDÊNCIA DA REABSORÇÃO RADICULAR EM INCISIVOS SUPERIORES DURANTE A INTRUSÃO AUTOR AMOSTRA TEMPO DE TRATAMENTO AVALIAÇÃO Linge & Linge , 6 meses Radiografia (1983) pacientes periapical Copeland & 45 24, 10 meses Radiografia Green (1986) pacientes cefalométrica McFadden et al. (1989) Coustopoulos & Nanda (1996) Smale et al. (2005) 38 pacientes 17 pacientes 28, 8 meses Radiografia cefalométrica 4 meses Radiografia periapical MÉDIA DE REABSORÇÃO 1,34 mm 2,93mm 1,84 mm 0,61 mm 0,6 mm DENTES ANTERIORES Incisivos superiores Incisivos centrais superiores Incisos superiores Incisivos inferiores Incisivos superiores 290 6,4 meses Radiografia Incisivos 2,0 mm pacientes periapical superiores Incisivos centrais 0,77 mm superiores / 6 meses Incisivos centrais 151 dentes 12 meses Radiografia 0,64 mm superiores / 12 Mohandesan meses et al. (2007) periapical Incisivos laterais 0,88 mm superiores / 6 meses Incisivos laterais 0,66 mm superiores / 12 meses Quadro 3 - Incidência da reabsorção radicular em incisivos superiores durante a intrusão.

73 70 ANEXO D DISPENSA DO COMITE DE ETICA São Leopoldo Mandic Faculdade de Odontologia Centro de Pesquisas Odontológicas Certificado de Cumprimento de Princípios Éticos Campinas, sexta-feira, 21 de novembro de ª via Ao(a) RA C.D. Carla Christiane Almeida Matos Lopes Curso: Ortodontia Comitê: Comitê de Ética e Pesquisa Prezado(a) Aluno(a): O projeto de sua autoria, abaixo descrito, NÃO SERÁ SUBMETIDO AO RESPECTIVO COMITÊ, nesta Instituição, por tratar-se exclusivamente de pesquisa laboratorial, sem envolvimento de seres humanos ou materiais. Número do Protocolo: Data entrada do Projeto: 17/11/2003 Data da Reunião do Comitê: Orientação por: José Leonardo Simone Projeto: Causas de Reabsorções Radiculares Ocorridas Durante o Tratamento Ortodôntica Cordialmente, Prof. Dr. Thomaz Wassall Coordenador de Pós-Graduação