RELAÇÃO DAS RAÍZES DOS MOLARES SUPERIORES COM O SEIO MAXILAR AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ANA PAULA DA ROSA SILVA

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1 UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL CURSO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CLÍNICA ODONTOLÓGICA ÊNFASE EM RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA E IMAGINOLOGIA RELAÇÃO DAS RAÍZES DOS MOLARES SUPERIORES COM O SEIO MAXILAR AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ANA PAULA DA ROSA SILVA CANOAS - RS 2009

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3 ANA PAULA DA ROSA SILVA RELAÇÃO DAS RAÍZES DOS MOLARES SUPERIORES COM O SEIO MAXILAR AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Odontologia do Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, como requisito final para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Clínica Odontológica com ênfase em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Linha de Pesquisa: Recursos de Diagnóstico em Odontologia. Orientadora: Prof a. Dr a. Vania Regina Camargo Fontanella. CANOAS - RS

4 AGRADECIMENTOS Primeiramente e justamente agradeço aos meus pais, Ana Maria e Paulo Augusto, pelo carinho e ensinamentos em toda minha vida. Agradeço a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, pela formação acadêmica e em especial às professoras da disciplina de Radiologia. À Universidade Luterana do Brasil e à minha orientadora Prof a. Dr a. Vania Fontanella, pela oportunidade de realizar o Mestrado. Aos demais professores do curso pelos ensinamentos, aos funcionários e alunos da graduação e pós, e aos meus queridos colegas da turma de Mestrado de 2007, pela convivência, amizade e experiências trocadas. À SERPAL Clínica de Diagnóstico, e ao seu responsável técnico Dr. Renato Eduardo Santos Silva, pela disponibilização do banco de dados dos exames para esta pesquisa. Aos físicos Everaldo Moczulski e Carlos Eduardo Garcia Farias pela organização no armazenamento dos exames e importante ajuda na manipulação dos mesmos. Ao meu irmão Gustavo pelas dicas em radiologia, inglês e informática. À Prof a. Simone Echevest pelo auxílio estatístico. Em especial agradeço à Prof a. Dr a. Helena Wilhelm de Oliveira, pelo apoio e incentivo constantes. Sem a sua disponibilidade, confiança depositada em mim e companheirismo esta pesquisa não teria sido concluída. 3

5 Você nunca sabe que resultados virão da sua ação. Mas se você não fizer nada, não existirão resultados. Mahatma Gandhi 4

6 RESUMO O presente estudo tem como finalidade verificar a relação topográfica entre as raízes dos molares e o assoalho do seio maxilar, por meio de tomografia computadorizada. De um banco de dados foram selecionados 145 exames de maxila (95 de mulheres e 50 de homens). O programa Efilm Workstation foi utilizado para medir a distância entre os ápices radiculares dos molares e o assoalho sinusal. Cada sítio foi classificado quanto ao tipo de relação vertical dento-sinusal. A relação entre as distâncias e sexo, idade, lado e presença ou ausência de dentes adjacentes por mesial e distal foi testada estatisticamente. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre as distâncias e o sexo do paciente, bem como entre as distâncias e a ausência de dentes adjacentes. Encontrou-se correlação positiva e estatisticamente significativa entre as distâncias e idade para todas as raízes menos para as palatinas dos primeiros molares esquerdos e disto-vestibulares dos segundos molares direitos. Pouco menos de 50% das raízes se encontrava em contato com o seio maxilar sem invadi-lo e 26% invadiam o antro. Na amostra estudada, a relação vertical prevalente entre o assoalho do seio maxilar e as raízes foi a do tipo 1, ou seja, o assoalho do seio maxilar curva-se inferiormente e está em contato com as raízes dentárias. A menor média de distância entre o ápice e o seio maxilar foi observada na raiz mesio-vestibular do segundo molar esquerdo e a maior na raiz palatina do segundo molar direito. Verificou-se relação clinicamente significativa entre os lados direito e esquerdo para raízes de dentes homólogos, o que não ocorreu em relação ao sexo e presença de dentes adjacentes. Palavras-chave: seio maxilar, tomografia computadorizada, raízes dentárias. 5

7 ABSTRACT This study aimed to verify the topographic relationship between the roots of molars and the maxillary sinus floor using computed tomography. From a database 145 images of maxillas (95 from women and 50 from men) were selected. The distance from the apex of the roots of the molars to the maxillary sinus floor were measured using Efilm Workstation software. Each root was classified according the vertical relationship between apex and sinus floor. Relations between distances and sex, age, left or right side and presence or absence of adjacent teeth, either mesial or distal, were statistically assessed. No relationship was found between the distances and sex or the distances and absence of adjacent teeth. A positive statistically significant correlation was established among distances and age for all roots except for the palatal apex of left first molars and the distobuccal apex of right second molars. Almost 50% of the roots contacted the maxillary sinus floor, not projecting into the sinus cavity and 26% showed protrusion into the sinus cavity. In this sample, the prevalent vertical relationship was type 1, where the maxillary sinus floor curves inferiorly and is in contact with roots. The lower mean distance was observed in the mesiobuccal root of second left molar and the higher distance in the palatal root of second right molar. A clinically significant relationship was found between the left and right sides for homologous teeth. This relationship was not found for sex and presence or absence of adjacent teeth. Key-words: maxillary sinus, computed tomography, dental roots. 6

8 SUMÁRIO RESUMO... 5 ABSTRACT... 6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES INTRODUÇÃO ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA OBJETIVOS METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES TABELA 1 Distribuição das idades da amostra por sexo FIGURA 1 Classificação dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar TABELA 2 Descrição das distâncias para toda amostra TABELA 3 Valores dos percentis na distribuição das distâncias TABELA 4 Comparação entre as medições das distâncias e os lados.. 29 TABELA 5 Associação entre as distâncias e sexos TABELA 6 Correlação entre idades e distâncias TABELA 7 Prevalência das presenças e ausência de dentes adjacentes TABELA 8 Tipos de relação entre o seio maxilar e as raízes FIGURA 2 Exemplos dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar encontrados

10 1 INTRODUÇÃO 9

11 1 INTRODUÇÃO As raízes dos dentes superiores posteriores, principalmente molares, podem encontrar-se em íntima relação com o seio maxilar, situação que pode favorecer algumas complicações relacionadas à disseminação de processos inflamatórios e ocorrência de acidentes durante procedimentos cirúrgicos e endodônticos. O conhecimento das distâncias das raízes dentárias ao assoalho sinusal é fator decisivo para diagnóstico e tomada de decisões clínicas. Os cirurgiões-dentistas de modo geral utilizam exames radiográficos complementares para diagnóstico e orientação de procedimentos. As radiografias convencionais apresentam limitações na avaliação das relações entre dentes e estruturas anatômicas adjacentes. Tomografias computadorizadas permitem uma análise fidedigna da região, permitindo realizar medições com acurácia. 10

12 2 ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA 11

13 2 ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA O seio maxilar (SM) é uma cavidade pneumática localizada na maxila, acima dos dentes pré-molares e molares superiores (UGINCIUS et al., 2006). Tem a forma piramidal quadrangular com uma base interna (PERRELLA et al., 2003), correspondente à parede lateral da cavidade nasal. Seu teto é o assoalho da órbita e o seu assoalho é o processo alveolar da maxila. O ápice dessa pirâmide se prolonga em direção ao processo zigomático (WALLACE, 1996). Mede em média 34 mm no sentido ântero-posterior, 33mm de altura e 23mm de largura, com volume aproximado de 15cc (MARIANO et al., 2006). É revestido pelo epitélio respiratório ciliado, pseudo-estratificado, (MEHRA et al., 1999) e suas funções compreendem dar maior ressonância à voz, diminuir o peso da cabeça e provocar o aquecimento do ar inspirado. Pode haver uma variação quanto à forma e ao tamanho, em indivíduos diferentes, também podendo apresentar variações entre os lados direito e esquerdo, num mesmo indivíduo. As dimensões do SM dependem de fatores como idade, sexo, raça e condições individuais (KWAK et al., 2004; ARIETA et al., 2005; ANTONIAZZI et al., 2008). Os seios maxilares não estão inteiramente desenvolvidos até que todos os dentes permanentes tenham sido irrompidos. O crescimento da cavidade no sentido vertical está condicionado à erupção dos dentes, enquanto no sentido ântero-posterior depende do crescimento do túber da maxila. O assoalho normalmente se estende desde o primeiro pré-molar até a tuberosidade. Porém, em alguns casos, inicia somente a partir do primeiro molar, e em outros pode alcançar o alvéolo do canino e incisivo lateral (OLIVEIRA et al., 2002). A importância clínica dos seios maxilares foi descrita pela primeira vez por Nathaniel Highmore em 1651, com um relato sobre a drenagem sinusal de infecção após a extração dentária de um canino. A partir disto, o SM, ou antro de Highmore, passou a representar um importante papel no tratamento dos dentes superiores (HAUMAN et al., 2002). Frequentemente esta estrutura apresenta uma morfologia segmentar, acompanhando a forma radicular ou formando projeções entre as raízes dos dentes presentes na área. O seu grande volume, associado à proximidade com os ápices de alguns dentes superiores, permite que em algumas circunstâncias 12

14 forme-se um acesso direto entre este e a cavidade bucal, chamada comunicação buco-sinusal (FREITAS et al., 2003). Uma relação vertical muito próxima das raízes com o assoalho do SM é um fator de risco para sinusite maxilar (HAUMAN et al., 2002; ARIJI et al., 2006; UGINCIUS et al., 2006). Dentre os seios paranasais, os maxilares são os mais frequentemente acometidos por sinusopatias, apresentando uma prevalência de 52,7% (KINSUI et al., 2002) a 60% (HÄNEL et al., 1999). Em alguns casos há ausência total do tecido ósseo na região apical dos dentes, e nestas circunstâncias o ápice radicular estaria diretamente em contato com a mucosa sinusal. Já em outros, o ápice sempre se acha coberto pelo periodonto, e este tecido necessita estar protegido por osso, para cumprir sua atividade funcional normal (OLIVEIRA et al., 2002). A sinusite maxilar pode ser causada por vários fatores: alergias, imunossupressão, hipertensão, e agentes como bactérias, fungos e vírus. Quando a origem da inflamação for dentária, a chamada sinusite odontogênica, é causada pela relação íntima dos dentes superiores com o SM, podendo desenvolver-se a partir de cistos ou traumas mecânicos durante a endodontia, e por fístulas após exodontias (UGINCIUS et al., 2006). A instrumentação endodôntica pode introduzir bacterias na cavidade sinusal provocando uma infecção, ou pode ocorrer um extravasamento de material irrigador, obturador ou ainda de medicação intra-canal para o interior do seio. Mesmo quando a instrumentação se restringe ao comprimento dos canais, algum grau de resposta inflamatória ocorre, e se as raízes estiverem muito próximas ao SM, esta resposta envolverá a mucosa sinusal (HAUMAN et al., 2002). Sintomas associados à sinusite aguda podem ser confundidos com os de origem pulpar. A dor irradia-se por todos os dentes posteriores do quadrante afetado. Porém, se apenas um dente demonstra sensibilidade à percussão, a suspeita da origem do problema deve direcionar-se a ele, e a possibilidade de uma sinusite descartada (HAUMAN et al., 2002). Pode ocorrer a perfuração da membrana sinusal em exodontias ou cirurgias periodontais, ou ainda a introdução de um fragmento radicular na cavidade sinusal (BROOK, 2006). A colocação de implantes com extensão para o interior do SM também pode desencadear um espessamento da membrana sinusal e provocar inflamação (JUNG et al., 2007), assim como uma 13

15 erupção ectópica de um elemento dentário na cavidade sinusal (BÜYÜKKURT et al., 2005). Autores (MEHRA et al., 1999; BROOK, 2006) citam a sinusite odontogênica como representando aproximadamente 10% das sinusites. A comunicação buco-sinusal ou oro-antral é um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar (FREITAS et al., 2003). A realização de medições das dimensões esqueléticas é essencial para um diagnóstico preciso. Uma localização errada de estruturas anatômicas pode levar a indesejáveis complicações como a perfuração do SM (PERRELLA et al., 2003). E radiografias são uma importante ferramenta para a avaliação da arquitetura óssea (WAKOH et al., 2006). Na radiografia convencional o SM expressa-se como uma área radiolúcida, de forma ovóide ou arredondada. Seu assoalho é formado por uma camada de osso compacto e aparece como uma linha radiopaca (ARIETA et al., 2005) contínua na ausência de processos patológicos, podendo apresentar pequenas interrupções na sua densidade. Frequentemente canais nutritivos podem ser visualizados como linhas radiolúcidas cruzando o antro no sentido póstero-anterior (ANTONIAZZI et al., 2008). Contudo, radiografias convencionais apresentam imagens bidimensionais e portanto são inapropriadas para precisão morfométrica das relações de estruturas anatômicas (EBERHARDT et al., 1992). No campo cirúrgico, as radiografias convencionais dos seios paranasais consistem em projeções em dois planos: póstero-anterior (Waters) e ânteroposterior (Caldwell). Tradicionalmente, a sinusite maxilar tem seu diagnóstico clínico confirmado pela opacificação do seio na radiografia. Interpretações equivocadas podem ocorrer facilmente, por causa da projeção assimétrica, sobreposição de tecidos moles, variação na profundidade do SM e qualidade insuficiente da radiografia (TIMMENGA et al., 2002). Na tentativa de obter uma avaliação ideal os clínicos frequentemente combinam diversas técnicas radiográficas. Cada técnica radiográfica tem suas vantagens e limitações (REDDY & WANG, 1999). A incidência de Waters é aplicada para exames do SM como parte do planejamento de cirurgias, porém é questionável o quanto sua utilização contribui com informações úteis ao cirurgião no pré-operatório. Um SM limpo 14

16 na Waters não necessariamente implica uma situação normal, há um risco de que uma condição patológica relevante existente não esteja sendo vista. O oposto também ocorre, podendo aparecer um falso positivo na radiografia, o que resulta em um diagnóstico desnecessário e até tratamento de uma condição patológica inexistente. Como um falso positivo ou falso negativo trazem sérias consequências, exames adicionais devem ser considerados, incluindo a tomografia computadorizada. Comparando os dois métodos, foi encontrada uma baixa especificidade da radiografia convencional comparada à tomografia computadorizada (TIMMENGA et al. 2002). Ugincius et al. (2006) indicam a tomografia computadorizada para diagnóstico de sinusite maxilar, afirmando que as radiografias com visão ântero-posterior não podem ser usadas por causa da baixa especificidade e sensibilidade. A tomografia computadorizada (TC), que foi criada no início dos anos 1970 e utilizada no Brasil a partir de 1976, tem consagrado-se como método rápido, fidedigno e de alta precisão diagnóstica. Apesar de suas comprovadas vantagens sob o ponto de vista científico e clínico, muito ainda há de se caminhar para que se consiga implantá-la na prática diária dos cirurgiõesdentistas. Essa técnica consiste em uma fonte de raios X que é acionada ao mesmo tempo em que realiza um movimento circular ao redor da cabeça do paciente, emitindo um feixe de raios X. No lado oposto a essa fonte, está localizado um conjunto de detectores que transformam a radiação em um sinal elétrico, o qual é convertido em imagem digital. Dessa forma, as imagens correspondem a secções ou fatias da região anatômica examinada. A intensidade do sinal representa a absorção dos raios X e é medida em uma escala de tons de cinza, composta de unidades Hounsfield (AMARO JÚNIOR & YAMASHITA, 2001). Nos últimos anos, houve uma grande evolução na TC, resultando no desenvolvimento de softwares que permitem o seu aperfeiçoamento, direcionado a variadas funções de órgãos e sistemas dos pacientes (LOPES et al., 2007). Visando atender ao mercado odontológico, foram desenvolvidos softwares específicos para manipular as imagens geradas pelos tomógrafos médicos. 15

17 Estes softwares promovem adaptações que trazem facilidades para a análise das imagens de cabeça e pescoço. São exemplos o Dentascan da empresa General Eletric (Milwaukee, EUA), o Dental CT da Siemens (Erlangen, Alemanha), o Dental da Toshiba (Tokio, Japão) e o Dental Slice da Bioparts (Brasília, Brasil). As imagens são captadas por um sensor e então trabalhadas de forma a remover sobreposições de estruturas anatômicas existentes em outros planos, facilitando assim o foco naquela estrutura em questão e a interpretação. O protocolo de aquisição de imagens se dá por meio de cortes axiais seriados. A seguir, o computador reconstrói as imagens e o operador demarca uma linha que representa a curvatura da arcada dentária, localizada no centro da dimensão vestíbulo-lingual do rebordo, que representará um plano para as reformatações panorâmicas. A partir daquela linha, o programa demarca automaticamente planos transversais perpendiculares à ela para posterior reformatação, denominadas imagens ortorradiais. Estas imagens reformatadas são numeradas e podem ser localizadas tanto nas imagens axiais quanto nas panorâmicas. A imagem mostra a forma real das estruturas na proporção de 1:1 (AJZEN et al., 2005). Gahleitner et al. (2001) avaliaram o programa Dental CT, por meio de exames de pacientes e mandíbulas de cadáveres, quanto à detecção de canais linguais mandibulares. Concluíram que a localização e constatação da dimensão e curso dos vasos linguais no mencionado programa, com os cortes ortorradiais, mostrou-se mais facilitada do que em radiografias convencionais, o que o torna uma importante ferramenta na implantodontia. A partir de dados originais de TC podem ser obtidas reconstruções multiplanares e em três dimensões (GAHLEITNER et al., 2001; LOPES et al., 2007) que permitem uma visualização das estruturas ósseas e suas variações anatômicas de forma mais precisa (KRENNMAIR et al., 2007). O plano coronal da TC se tornou o método padrão de escolha para avaliação dos seios paranasais (HÄHNEl et al., 1999). A TC é atualmente considerada a técnica mais acurada para planejamento pré-cirúrgico (REDDY & WANG, 1999). Este exame está indicado no planejamento de colocação de implantes, na identificação e determinação da extensão de patologias, assim como na localização de dentes retidos e sua relação com as estruturas anatômicas adjacentes. 16

18 Com radiografias panorâmicas ou periapicais, o cirurgião-dentista não obtém subsídios para avaliação da qualidade óssea, quesito indispensável na implantodontia, devido às limitações das imagens bidimensionais. Com a tomografia o profissional ganha tempo na escolha do tamanho do implante dentário e outros preparativos pré-operatórios, e previne injúrias a estruturas anatômicas (GAHLEITNER et al., 2001; CHEN et al., 2001). Além de permitir a avaliação precisa da quantidade, qualidade e densidade óssea disponíveis para a instalação de implantes dentários, a TC pode avaliar os resultados da cirurgia de elevação do assoalho do SM, identificando, inclusive, a invaginação dos tecidos moles nos locais de enxerto (AJZEN et al., 2005). Comparada com a ressonância magnética (HÄHNEl et al., 1999) a TC mostra-se significantemente superior para a representação de detalhes e variações anatômicas de estruturas ósseas, e para rastreamento de doenças inflamatórias nos seios paranasais. É considerada padrão-ouro para a visualização dos SM (BROOK, 2006). Por meio de TC Eberhardt et al. (1992) e Kwak et al. (2004) estudaram a distância entre as raízes dos dentes posteriores e o SM e constataram que as raízes dos molares estão em maior proximidade do que as dos pré-molares. Na literatura temos referência de que as raízes dos molares comunicam-se com o SM aproximadamente em 40% das vezes (Wallace, 1996). Sharan e Madjar (2006) discutiram a relação das raízes de molares e segundos pré-molares com o SM em radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas. Concluíram que para uma correta interpretação da relação das raízes projetadas verticalmentes no SM a TC é necessária, pois a projeção na radiografia panorâmica apresentou-se 2,1 vezes maior do que a verdadeira protrusão na TC. As radiografias panorâmicas são muito utilizadas na avaliação préoperatória de terceiros molares, por exemplo. Porém, acidentes como comunicação buco-sinusal e a intrusão do dente no interior do SM relacionados a exodontia de terceiros molares superiores podem ocorrer, numa freqüência de 0,6 à 3,8% (BOUQUET et al., 2004). As radiografias panorâmicas apresentam imagem bi-dimensional, borramento e sobreposição de estruturas, além de alargamento mésio-distal e vertical das imagens, não permitindo a 17

19 precisa análise do SM. Segundo os autores, com o auxílio da TC tem-se ganho em precisão com relação às técnicas convencionais. A radiografia panorâmica não é adequada para uma profunda avaliação do assoalho do SM e suas variações. Já a TC permite alta resolução de imagens de estruturas ósseas e pode, portanto, ser considerado o método de escolha para a visualização desta estrutura. (KRENNMAIR et al., 2007). Wakoh et al. (2006) averiguaram que 95% dos dentistas solicitam radiografia panorâmica para avaliação pré-operatória de implantes, 80% a utilizam em combinação com radiografias periapicais e 10% preferem a combinação de TC ou tomografia convencional com outras radiografias. Os autores realizaram medições das alturas de implantes colocados em mandíbulas secas em várias modalidades radiográficas. Concluíram que a panorâmica promove uma avaliação global para múltiplas implantações, por isto é uma técnica útil para o planejamento inicial. Mas foi a técnica que mostrou o maior desvio do tamanho real nas medições. A variação interobservador foi menor nas radiografias periapicais, o que sugere que medições em periapicais são as mais fiéis, independentemente do observador. A TC resultou em valores similares aos obtidos nas radiografias periapicais, porém não é adequada para a revisão de implantes na verificação longitudinal da perda óssea, por causa da alta dose de radiação. Ishii et al. (2004) também recomendam a técnica para verificar a quantidade de osso disponível para a colocação de mini-implantes ortodônticos. Ariji et al. (2006) demonstraram que as relações anatômicas entre as raízes dos molares superiores e o SM influenciam a propagação de infecção de origem dentária. Por meio de análises das mudanças em corticais ósseas de 169 pacientes, por TC, verificaram que aquelas corticais mais afetadas por infecção eram as que possuíam raízes dentárias mais próximas a elas. Variações anatômicas têm sido implicadas na etiologia das sinusites crônicas e recorrentes. A TC de seios paranasais, em especial os cortes coronais, tem sido rotineiramente utilizada na avaliação dos pacientes com sintomas sinusais. Este método é importante, não apenas para o diagnóstico da doença inflamatória em si, mas também para a visualização das alterações 18

20 anatômicas, tornando-se um excelente exame para o planejamento cirúrgico (Kinsui et al., 2002). A precisão e acurácia das medições em TC foi avaliada por Perrella et al. em Foram feitas medições lineares em SM com e sem lesão e comparadas com a reconstrução da imagem em três dimensões. Apesar de verificar que seios com lesão proporcionavam maior porcentagem de erro na acurácia das medições quando comparados aos seios sem lesão, a TC resultou em medidas precisas e reprodutíveis na análise do SM. 19

21 3 OBJETIVOS 20

22 3 OBJETIVOS Objetivo geral Este estudo tem como objetivo estabelecer a topografia da relação entre as raízes de molares superiores e o assoalho do seio maxilar nesta amostra, utilizando imagens de tomografia computadorizada, visando alertar os profissionais de Odontologia. Objetivos específicos Classificar os tipos de relação vertical entre o assoalho do seio maxilar e as raízes de molares superiores. Medir a distância entre os ápices radiculares e o assoalho do seio maxilar. Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função do sexo do paciente. Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função da idade do paciente. Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em dentes homólogos nos lados direito e esquerdo. Verificar e caracterizar a possível variação destas distâncias em função da ausência de dentes adjacentes. 21

23 4 METODOLOGIA 22

24 4 METODOLOGIA Foram analisadas imagens de tomografias computadorizadas arquivadas no banco de dados de uma clínica de radiologia de Porto Alegre, cujo responsável técnico assinou termo de anuência (Anexo 1). Os exames selecionados foram de pacientes de quaisquer idades e de ambos os sexos, que realizaram o exame para a maxila, no período de janeiro de 2004 a dezembro de Aqueles exames que apresentaram algum dano ósseo, reabsorção ou amputação radicular, neoplasia ou deformidade craniofacial, edentulismo posterior bilateral e que não apresentaram pelo menos um molar superior permanente com rizogênese completa e em posição no plano vertical, foram excluídos da amostra. O projeto referente a este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Luterana do Brasil sob o protocolo H (Anexo 2). O número amostral foi calculado, com uma confiança de 95%, com base em um estudo piloto, por meio de fórmula estatística padrão. A amostra deveria ser composta de no mínimo 20 casos de cada tipo dentário. Um total de 145 exames foi selecionado, sendo 95 (65,5%) de pacientes do sexo feminino e 50 (34,55%) do sexo masculino. As idades variaram entre 11 e 79 anos, com média de 45,4±14,7 anos. Por meio dos resultados do teste t-student verificou-se que não existe diferença significativa nas idades entre pacientes do sexo feminino e masculino. Tabela 1. Distribuição das idades da amostra por sexo. Sexo n Média DP t p Feminino 95 44,8 14,8 Masculino 50 46,6 14,7 0,700 0,485 23

25 Todas as tomografias foram adquiridas no mesmo equipamento, Twin Flash CT Scanner, (Elscint, Israel) e sob as mesmas condições, com o mesmo protocolo de aquisição (FOV 250mm, espessura do corte de 1mm, pitch de 1mm, matriz de 512x512 e 120kV), variando apenas a miliamperagem, de acordo com a estrutura óssea do paciente. O posicionamento do paciente também é constante: deitado em decúbito dorsal na mesa operadora e posicionado com o plano de Frankfurt perpendicular ao solo. As imagens foram adquiridas por protocolos compatíveis com o programa Dental CT, gravadas em meio eletrônico com o programa Efilm Workstation, (Merge Helthcare Inc., Wisconsin, EUA) no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), compatível com os requisitos da presente pesquisa, sem necessidade de contar com qualquer exposição específica para este fim. Cada molar superior foi analisado individualmente por um observador treinado, usando o software Efilm Workstation, nos três planos anatômicos, de forma a registrar a relação vertical entre os ápices e o assoalho do SM, utilizando a classificação proposta por Sharan e Madjar em 2006 (Figura 2): Figura 1. Classificação dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar. 0 a raiz não está em contato com as corticais do SM; 1 SM curvando-se inferiormente, a raiz está em contato com as corticais; 2 SM curvando-se inferiormente, a raiz está projetando-se lateralmente na cavidade sinusal; 3 SM curvando-se inferiormente, o ápice radicular está projetado no interior da cavidade sinusal; 4 SM curvando-se superiormente envolvendo parte ou toda a raiz dentária. 24

26 As medições foram feitas em milímetros, com a régua eletrônica do programa Efilm, desde o ápice até a porção inferior da cortical do assoalho do SM, considerando a menor distância. Foi atribuído um valor positivo quando o ápice encontrava-se aquém do assoalho e um valor negativo quando o ápice invadia o SM. Quando a raiz toca o assoalho, sem invadir o SM, o valor atribuído é zero. Para avaliar a reprodutibilidade, 20% dos casos tiveram as medições repetidas em um intervalo de no mínimo uma semana. O coeficiente de correlação intraclasse, que mede a correlação entre as medições realizadas em um mesmo sítio, foi de 0,921, indicando uma excelente reprodutibilidade das medidas realizadas. Os dados obtidos foram analisados por meio de tabelas e estatísticas descritivas. O teste Wilcoxon foi utilizado para a comparação das distâncias entre os lados direito e esquerdo e entre dentes com e sem elementos adjacentes por distal e mesial. Para a comparação entre os sexos foi utilizado o teste Mann-Whitney. O teste Pearson foi utilizado para verificar a correlação das distâncias com a idade. 25

27 5 RESULTADOS 26

28 5 RESULTADOS Ao todo raízes de 425 molares tiveram suas menores distâncias até o assoalho do SM medidas, em milímetros, e agrupadas por tipo de raiz em cada dente, para cada lado. A raiz disto-vestibular do primeiro molar direito apresentou a menor distância do SM, invadindo-o cinco milímetros, sendo a raiz que apresentou a menor média das distâncias a mesio-vestibular do segundo molar esquerdo. A raiz mesio-vestibular do primeiro molar direito apresentou a maior distância do SM, estando a oito milímetros do seu assoalho, e a palatina do segundo molar direito a maior média. Tabela 2. Descrição das distâncias (em milímetros) mínimas, máximas, médias e desviospadrão (DP), para toda amostra. Raiz n Mínimo Máximo Média DP 27 MV ,32 1,14 17 MV ,30 1,38 26 P ,16 1,47 16 P ,10 1,83 26 MV ,12 1,47 16 MV ,16 1,78 17 DV ,23 1,14 27 DV ,23 1,12 27 P ,29 1,27 26 DV ,33 1,30 16 DV ,34 1,49 17 P ,40 1,31 27

29 Avaliando os percentis (Tabela 3), verifica-se que a maioria de raízes, tanto as mésio-vestibulares, quanto as disto-vestibulares e palatinas, encontrase em contato com o assoalho do SM, sendo todas as medianas (percentil 50) iguais a zero. Além disso, constata-se que o percentil 25 não ultrapassa, para nenhuma das raízes, -1 milímetro, bem como o percentil 75 não é maior que 1 milímetro, ambos apresentando, ainda, para algumas raízes o valor zero. Tabela 3. Valores dos percentis para toda amostra, em cada raiz. Raiz Percentis DV ,5 2 2,9 16 P ,7 16 MV DV -1, , P ,8 2,9 26 MV DV P -1, ,9 17 MV -2, ,9 27 DV , P , MV ,9 28

30 Por meio dos resultados do teste de Wilcoxon verifica-se que existe diferença estatisticamente significativa entre os lados direito e esquerdo apenas para as raízes palatinas dos primeiros molares, sendo esta de 0,329 milímetros em média. Para as demais raízes não foram encontradas diferenças significativas. Tabela 4. Comparação entre as medições das distâncias (em milímetros) e os lados direito e esquerdo. Raízes n Média DP diferença média p 16 DV 0,21 1, DV 0,24 1,34 16 P 0,08 1, P -0,25 1,54 16 MV 0,11 1, MV 0,00 1,49 17 DV 0,19 1, DV 0,22 1,16 17 P 0,39 1, P 0,32 1,32 17 MV -0,34 1, MV -0,34 1,18-0,026 0,762 0,329 0,032 0,105 0,498-0,030 0,816 0,071 0,626 0,000 0,959 29

31 Os resultados do teste não-paramétrico Mann-Whitney indicam que não existe associação entre as distâncias e os sexos. Tabela 5. Associação entre as distâncias (em milímetros) e sexos. Raízes Sexo n Média DP Rank médio p 16 DV Feminino 68 0,22 1,55 49,9 Masculino 35 0,57 1,33 56,2 0, P Feminino 68 0,03 1,67 52,8 Masculino 35 0,23 2,13 50,5 0, MV Feminino 68 0,10 1,66 53,3 Masculino 35 0,26 2,01 49,4 0, DV Feminino 69 0,35 1,33 52,1 Masculino 32 0,28 1,25 48,5 0, P Feminino 69-0,13 1,36 52,0 Masculino 32-0,22 1,70 48,8 0, MV Feminino 69 0,14 1,59 51,7 Masculino 32 0,06 1,19 49,5 0, DV Feminino 75 0,13 1,22 52,8 Masculino 36 0,42 0,94 62,6 0, P Feminino 75 0,44 1,24 57,6 Masculino 36 0,31 1,45 52,6 0, MV Feminino 75-0,33 1,31 55,5 Masculino 36-0,22 1,53 57,1 0, DV Feminino 74 0,19 1,14 54,6 Masculino 36 0,31 1,09 57,3 0, P Feminino 74 0,27 1,06 56,6 Masculino 36 0,33 1,62 53,3 0, MV Feminino 74-0,32 1,02 56,2 Masculino 36-0,31 1,37 54,1 0,717 30

32 Os coeficientes de correlação de Spearman entre as variáveis idade e distância indicam correlação positiva e estatisticamente significativa para todas as raízes menos para as palatinas dos primeiros molares esquerdos e distovestibulares dos segundos molares direitos. Quando realizado o teste de correlação dividindo-se a amostra por sexo, encontra-se correlação significativa para o sexo feminino para todas as raízes, menos para as palatinas dos primeiros molares esquerdos, não se encontrando relação significativa para nenhuma das raízes no sexo masculino. Tabela 6. Correlação entre idades e distâncias (em milímetros). Raízes Geral Sexo Feminino Sexo Masculino r p r p r p 16 DV 0,317 0,001* 0,359 0,003* 0,218 0, P 0,227 0,021* 0,312 0,010* 0,074 0, MV 0,272 0,005* 0,400 0,001* 0,043 0, DV 0,237 0,017* 0,335 0,005* -0,058 0, P 0,172 0,085 0,199 0,101 0,136 0, MV 0,236 0,017* 0,368 0,002* -0,164 0, DV 0,156 0,101 0,246 0,033* -0,034 0, P 0,229 0,016* 0,299 0,009* 0,135 0, MV 0,218 0,021* 0,376 0,001* -0,071 0, DV 0,309 0,001* 0,400 0,000* 0,100 0, P 0,274 0,004* 0,346 0,003* 0,116 0, MV 0,216 0,023* 0,340 0,003* -0,004 0,982 * Correlação positiva e estatisticamente significativa. 31

33 Por meio do teste Wilcoxon verificou-se que não há relação significativa entre as distâncias e a presença ou ausência de dentes adjacentes. A tabela 7 demonstra a prevalência das ausências e presenças por distal e mesial de cada dente. Tabela 7. Descrição da prevalência das presenças e ausência de dentes adjacentes por mesial e distal de cada dente. Dente Ausência Presença Total n % n % n 16 D 8 7, ,3 16 M 22 21, ,8 26 D 10 9, ,6 26 M 21 20, ,0 17 D 70 67, ,4 17 M 28 26, ,8 27 D 65 62, ,3 27 M 28 26, ,

34 A classificação dos tipos de relação vertical entre o assoalho do SM maxilar e as raízes dos molares apresentou-se conforme a tabela 8. O tipo 1 mostra-se prevalente em todas as raízes, representando um total de pouco menos de 50% das ocorrências na amostra. A seguir, observase a predominância do tipo 0, exceto nas raízes palatinas dos dentes 26 e mesio-vestibulares de ambos segundos molares. Em terceiro lugar de prevalência, está o tipo 3, com exceção nas raízes palatinas dos dentes 26 e mesio-vestibulres dos segundos molares. Ainda, o tipo 2 assume a quarta posição junto à tabela de prevalência, apenas excetuando-se as raízes distovestibulares e mesio-vestibulares dos segundos molares. Tabela 8. Tipos de relação vertical entre o assoalho do seio maxilar e as raízes. Dente Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 n % n % n % n % n % 16 DV 34 33, ,4 4 3,9 9 8,8 2 1,9 16 P 27 26, , , ,5 2 1,9 16 MV 29 28, , , , DV 31 30, ,5 5 4,9 10 9,9 1 0,9 26 P 21 20, , , , MV 29 28, ,5 5 4, ,9 2 1,9 17 DV 29 26, ,8 1 0,9 11 9,9 8 7,2 17 P 38 34, ,8 6 5, ,7 2 1,8 17 MV 15 13, ,6 6 5, , ,4 27 DV 29 26, ,4 2 1,8 10 9,1 8 7,3 27 P 28 25, ,1 4 3,6 10 9,1 3 2,7 27 MV 13 11, ,7 5 4, , ,7 Total 25,4 49,3 6,7 14,1 5,3 Figura 2. Exemplos dos tipos de relação vertical das raízes com o assoalho do seio maxilar encontrados nas tomografias. 33

35 6 DISCUSSÃO 34

36 6 DISCUSSÃO Os seios maxilares são estruturas anatômicas da face que tem relação estreita com as raízes dos dentes posteriores, principalmente molares. Essa proximidade tem sido estudada e comprovada em diversos estudos (EBERHARDT et al., 1992; OLIVEIRA et al., 2002; KWAK et al., 2004; ARIJI et al., 2006; SHARAN & MADJAR, 2006; ALTUG et al., 2009) e pode favorecer algumas complicações relacionadas à disseminação de processos inflamatórios (ARIJI et al., 2006; UGINCIUS et al., 2006) e ocorrência de acidentes durante procedimentos cirúrgicos (FREITAS et al., 2003; BOUQUET et al., 2004; MARIANO et al., 2006) e endodônticos (HAUMAN et al., 2002). É também considerada uma zona de risco para a implantodontia dentária (NIMIGEAN et al., 2008). A dimensão do SM depende de fatores como idade, sexo e raça. Podem possuir extensões em direção ao rebordo alveolar, região anterior, tuberosidade, palato, osso zigomático e região orbitária. Em pacientes desdentados a extensão pode ser tal que o assoalho do mesmo constitui o próprio limite do rebordo alveolar. Nos molares pode até haver extensões entre a trifurcação (ARIETA et al., 2005; ANTONIAZZI et al., 2008). Obayashi et al. (2004) aferiram que em 71,3% dos casos de infecção originada em pré-molares e molares há alguma alteração do SM. A comunicação buco-sinusal ou oro-antral é um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior (FREITAS et al., 2003). Pesquisadores (EBERHARDT et al., 1992; CHEN et al, 2001; BOUQUET et al, 2004) expõem que radiografias convencionais apresentam imagens bidimensionais, com sobreposição de estruturas, e portanto são inapropriadas para precisão morfométrica das relações de estruturas anatômicas. Com o auxílio da TC tem-se ganho em precisão com relação às técnicas convencionais em uma avaliação pré-cirúrgica, é possível conseguir imagens sem sobreposição de estrutura, em tamanho real e sem distorções. Sem a visualização proporcionada pela técnica tri-dimensional o cirurgião tomaria 35

37 poucas precauções, o que poderia levar a complicações como uma comunicação buco-sinusal ou a introdução do dente no SM. Mencionando especificamente os pacientes deste estudo, em sua grande maioria, buscaram o serviço radiológico por indicação de implantodontistas. Um dos pré-requisitos mais importantes para se obter o sucesso com implantes osteointegrados é a presença de uma quantidade suficiente de osso saudável no sítio receptor, incluindo não somente uma altura óssea adequada, mas também uma largura suficiente do osso basal remanescente (AJZEN et al., 2005). Kwak et al. (2004) afirmam que conhecer a relação entre os ápices radiculares e o assoalho do SM é crucial para o diagnóstico e tratamento de patologias sinusais, assim como no planejamento em implantodontia. A TC permite a avaliação precisa da quantidade, qualidade e densidade óssea disponíveis para a instalação de implantes dentários, além de fornecer as dimensões exatas do local a ser implantado a estruturas anatômicas contíguas. Hauman et al. (2002) dizem que métodos tridimensionais, como a TC, são quase que obrigatórios no diagnóstico précirúrgico em implantodontia. Muitos artigos na literatura demonstram a aplicabilidade da TC na avaliação pré-operatória em implantodontia, como os dos pesquisadores Reddy e Wang (1999), Nimigean et al. (2008), entre outros. Contudo, suas desvantagens incluem custo elevado, altas doses de radiação, carência de entendimento para a interpretação das imagens por parte dos cirurgiões-dentistas, e artefatos em raios de sol produzidos por metais (TYNDALL & BROOKS, 2000). A Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR) defende a opinião de que o sucesso da reabilitação com implantes dentários é dependente de uma adequada informação diagnóstica sobre as estruturas ósseas da região. A necessidade de imagens préoperatórias deve ser avaliada considerando a dose de radiação e custos financeiros para o paciente. Então, se houver mais do que um método disponível, o princípio ALARA (as low as reasonable achievable - tão baixo quanto razoavelmente possível) deve direcionar a seleção. Ariji et al., em 2006, investigaram a influência das relações anatômicas entre as raízes dos molares e o SM na propagação de infecção de origem dentária. Por meio da observação de imagens de TC de 169 pacientes, divididos por década de vida, classificaram a posição das raízes, quanto à 36

38 proximidade com as corticais, e a relação entre os dentes e o SM, observados em cortes axiais. Encontraram uma discrepância de 29,2% entre raízes direitas e esquerdas dos primeiros molares e 18,3% dos segundos, em relação à posição horizontal. Para a relação com o seio, a discrepância encontrada entre os lados foi de 17,5% e 22,5% para primeiros e segundos molares, respectivamente. Demonstraram também que o tipo predominante de relação dento-sinusal era aquele em que o SM podia ser observado ao nível dos ápices das raízes, e que aqueles seios que puderam ser visualizados ao nível da trifurcação predominavam na segunda década. O tecido ósseo aumenta durante a fase de crescimento, até os 20 anos de idade, e começa a ter um declínio após os 30, exibindo acelerada perda em mulheres após a menopausa (SVERZUT et al., 2001). Na cavidade bucal, especificamente, ocorre um remodelamento ósseo, chamado atrofia óssea por desuso, após a perda do elemento dentário. Isto porque os estímulos que mantém o osso alveolar desaparecem e este entra em processo degenerativo. Primeiramente, provoca o estreitamento da crista óssea e, consequentemente, a diminuição do trabeculado e da altura. A reabsorção causada por extrações ocorre com maior intensidade nas regiões posteriores e é mais severa na mandíbula. O processo de reabsorção é maior nos primeiros seis meses após a perda dos dentes e depois de forma contínua por toda a vida. É crônico, progressivo, irreversível e acumulativo (KINGSMILL & BOYDE, 1998; SVERZUT et al., 2001). O SM inicia seu crescimento no quinto mês gestacional e desenvolve-se até os 14 anos de idade, coincidindo com o término da erupção dos dentes permanentes. Antes de atingir o tamanho adulto, a cavidade sinusal é considerada distante das raízes dentárias, porém, ao término do seu crescimento, atinge os limites do processo alveolar da maxila. Expansão e pneumatização contínuas persistem durante a vida do indivíduo, o que pode levar ao deslocamento do assoalho sinusal em direção às raízes dos dentes posteriores. Existe diferença significativa na altura do assoalho sinusal entre indivíduos edêntulos e completamente dentados. Nos indivíduos com perdas dentárias, as pneumatizações avançam inferiormente, criando recessos no osso alveolar entre o local da perda e o dente adjacente (BROOK, 2006). 37

39 Ariji et al., em 1994, estudaram as mudanças no volume dos seios maxilares com o passar da idade, utilizando a TC. Reafirmam a acurácia deste exame para visualização e estudo destas estruturas anatômicas. Ao todo foram analisados 115 exames de pacientes de ambos os sexos sem patologias ou deformidades craniofaciais nos seios maxilares. Grupos foram formados a partir da condição dentária de cada lado da arcada superior, para analisar a possível interferência da perda dentária no volume do SM, e uma fórmula foi utilizada para o cálculo do volume de cada seio. Os autores não encontraram diferença significativa entre os sexos e observaram correlação entre os lados direito e esquerdo. Foi verificado que o volume do SM aumenta até os 20 anos e depois decresce. O que é esperado, é que pelas perdas dentárias ao longo dos anos, o volume do seio se modifique. Porém, não foi encontrada relação significativa entre o volume do SM e as perdas dentárias quando a idade era levada em consideração. Assim como o volume, a distância das raízes dos dentes posteriores até o SM tenderia a se modificar ao longo dos anos, em decorrência de perdas dentárias. Não se constata estudos precedentes que averiguem a relação das distâncias das raízes até o assoalho do SM com a idade, sexo, ou com as perdas dentárias. Na presente pesquisa não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre as distâncias e a ausência ou presença de dentes adjacentes. Porém, tem-se um numero amostral pequeno para as perdas referentes aos vizinhos por distal dos primeiros molares (Tabela 7). Além disso, deve-se salientar que para a distal dos segundos molares, onde foi encontrado mais de 60% de ausência, tem-se o terceiro molar, cuja remoção é amplamente realizada e a incidência de agenesia é considerável. Observou-se que os estímulos que sustentam o osso alveolar são suficientes para manter a distância das raízes existentes com o assoalho do SM, no caso da perda de um dente adjacente. Outro fator a ser exposto é que a presença de implantes dentários, substituindo ausências próximas ao dente em questão, não foi considerada, o que sustentaria a altura óssea no local, atenuando as reabsorções. Não se verificou relação estatisticamente significativa da idade com as distâncias em pacientes masculinos nesta pesquisa (Tabela 6). Porém, em mulheres, uma relação positiva estatisticamente significativa entre idade e 38

40 distâncias medidas foi encontrada para todas as raízes, exceto para as palatinas dos primeiros molares do lado esquerdo, ou seja, aquelas pacientes com mais idade foram as que apresentaram as maiores distâncias das suas raízes ao assoalho do SM. Este achado vem contra o esperado, uma vez que com o passar dos anos ocorrem perdas dentárias, e com as perdas há reabsorção óssea e pneumatização do SM. A tendência, portanto, seria uma diminuição das distâncias encontradas ao passar da idade mais acentuada em mulheres, que podem ser agressivamente acometidas por reabsorções em idade pós-menopausa. Não se encontrou na literatura referência que pudesse justificar esse achado. Classifica-se tal evento como um possível viés da amostra. Também é relevante considerar o fato de que exames de pacientes que apresentassem extensas reabsorções ósseas, impossibilitando as medições, foram descartados da amostra. Portanto, aquelas pacientes que poderiam evidenciar reabsorções mais severas não foram avaliadas. Na presente pesquisa verificou-se que existe diferença estatisticamente significativa nas medidas de dentes homólogos em um mesmo paciente somente para as raízes palatinas dos primeiros molares (Tabela 4), sendo esta de apenas 0,3 milímetros em média, o que pode ser considerado clinicamente insignificante. Assim sendo, é possível realizar uma média das distâncias encontradas para o mesmo tipo de raiz das duas hemi-arcadas, em um mesmo indivíduo, e passar a considerar somente os tipos radiculares para cada dente (primeiro ou segundo molar). Isto para uma melhor comparação com os achados de artigos que não expõem os dados por lado separadamente, e também para facilitar a coleta amostral em pesquisas futuras. Observou-se um grande número de raízes em contato com o assoalho do SM, sem penetrá-lo, representando quase 50% da amostra (Tabela 8). Foram avaliadas mais de cem raízes de cada tipo, levando-se em consideração os três tipos de raízes, se eram de primeiros ou segundos molares, e os lados direito e esquerdo do paciente. Nimigean et al. (2008) encontraram três tipos de relação dento-sinusal em um estudo com 30 crânios secos investigados por TC, sendo estastangentes ou próximas (60,8%), distanciadas (25,6%) e penetrantes (13,6%). Comparando os achados destes autores com os do presente estudo, tem-se determinada similaridade, visto que em ambos 25% das raízes 39

41 encontravam-se pelo menos 1mm aquém do seio. Quando somados os casos em que as raízes penetram o SM e aqueles em que elas contatam o seu assoalho, foi encontrado neste estudo um percentual de 75%, bastante próximo ao observado por Nimigean et al. (2008) (74%). Hauman et al. (2002) mencionam este tipo de classificação, onde se considera próxima ao SM aquela raiz que está a 0,5mm ou menos de seu assoalho. Kwak et al. (2004) realizaram um estudo com a finalidade de caracterizar a topografia do assoalho do SM. Realizaram vinte e um tipos de medições distintas em 33 crânios secos de coreanos, inclusive a distância entre os ápices de molares e pré-molares e o assoalho sinusal, além de classificar os tipos de relação vertical entre estas estruturas. Contudo, não quantificaram as distâncias referentes a situações de invasão do SM. Portanto, os menores valores obtidos foram iguais a zero, para todos os tipos de raízes. O maior valor médio obtido foi de 3,87mm para as raízes palatinas dos primeiros molares, seguido das disto-vestibulares do mesmo dente, com 3,53mm. A raiz que obteve a média menor foi a disto-vestibular dos segundos molares, com 2,74mm, seguida da mesio-vestibular do mesmo dente, com 2,82mm. Na presente pesquisa todos os valores médios se mantiveram muito próximos ao zero, lembrando que foram atribuídos valores negativos para quantificar o quanto uma raiz penetrava no SM. A raiz que apresentou a maior distância média foi a disto-vestibular de ambos primeiros molares, com 0,33mm para o lado direito e 0,34mm para o esquerdo. As menores médias se concentram nas raízes mesio-vestibulares dos segundos molares. A distância máxima observada por Kwak et al. (2004) foi de 11mm, superior à encontrada na presente pesquisa (8mm). Em 1992, Eberhardt et al. estudaram, por meio da TC, as distâncias entre as raízes dentárias e o SM em 38 pacientes e 12 crânios autopsiados. Assim como neste estudo, a raíz com maior proximidade do SM foi a mesiovestibular dos segundos molares, seguida da palatina dos primeiros, apresentando médias de 0,83 e 1,56mm, respectivamente. Porém encontraram a mesio-vestibular dos primeiros molares como sendo a mais distante do SM, seguida da disto-vestibular do mesmo dente, que ocupa a primeira posição no presente estudo. Os autores não forneceram as distâncias máximas e mínimas para cada raíz. 40