EVANS SOARES DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE AVANÇO MAXILOMANDIBULAR NO TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

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1 EVANS SOARES DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE AVANÇO MAXILOMANDIBULAR NO TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CURITIBA 2014

2 EVANS SOARES DE OLIVEIRA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DA CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE AVANÇO MAXILOMANDIBULAR NO TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Faciais da Associação Brasileira de Odontologia secção Paraná como requisito parcial para obtenção do título de especialista Orientadora: Dra. Andréa Duarte Doetzer CURITIBA 2014

3 Dedico aos meus pais, que tanto lutaram em prol da minha educação tanto pessoal como profissional.

4 AGRADECIMENTOS À Associação Brasileira de Odontologia secção Curitiba PR, por fornecer o suporte para a realização deste curso; Ao Hospital Universitário Evangélico de Curitiba pelo carinho e hospitalidade durante todo o período de atendimento nos ambulatórios e cirurgias hospitalares; Ao Professor Dr. Marco Antônio de Oliveira Filho, por todo conhecimento repassado, pela coordenação do curso e pela qualidade das aulas; À Profa. Dra. Andréa Doetzer, por todo apoio durante toda a minha formação e por todo o ensinamento prestado; Ao Dr. Marcelo Souza, por todo ensinamento nas áreas de cirurgia oral menor na ABO e de cirurgia oral maior no Hospital Evangélico; Ao Dr. Ítalo Nogiri, por todo ensinamento na área de Implantodontia; Aos funcionários da ABO PR, que tanto me ajudaram durante todo o período em que convivemos juntos.

5 "Os livros não mudam o mundo Quem muda o mundo são as pessoas Os livros só mudam as pessoas" Mário Quintana

6 RESUMO A SAOS (Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono) afeta 2 a 4% da população adulta e tem tido uma atenção cada vez maior da área médica devido às alterações que permeiam a saúde geral do paciente, incluindo menor oxigenação do sangue, aumento da pressão arterial, chance aumentada de infarto e de acidente vascular cerebral, déficit de atenção, disfunção erétil, maior risco de acidentes automobilísticos e de trabalho, arritmia cardíaca, e até morte súbita; além de interferirem negativamente na qualidade de vida dos que a possuem e das pessoas que com ela convivem, uma vez que inúmeros são os casos onde o cônjuge se recusa a dormir com quem tem o problema. Vários são os tratamentos para o problema, que depende também da gravidade do mesmo. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os diversos tipos de tratamento da SAOS, com enfoque na cirurgia ortognática de avanço dos maxilares. De acordo com a literatura revisada, o avanço maxilomandibular é o melhor tratamento para a SAOS severa, além de apresentar mínimos riscos para o paciente. Palavras-Chave: Apneia, Cirurgia Ortognática, Ronco

7 ABSTRACT The OSA syndrome (Obstructive Sleep Apnea) affects 2-4% of the adult population and has had an increasing attention in the medical field because of changes that pervade the patient's general health, including lower blood oxygenation, increased blood pressure, greater chance of heart attack, increased chance of stroke, attention deficit disorder, erectile dysfunction, increased chance of auto accidents and work accidents, cardiac arrhythmia, and even sudden death, besides interfering negatively on the quality of life of its own and people who live with it. There are numerous cases where the spouse refuses to sleep with the husband that has the problem. There are many different treatments for the problem, which also depends on the severity of it. The aim of this study was a review of literature on the different types of treatment for OSA, with a focus in orthognathic surgery with maxillomandibular advancement. According to the reviewed literature, maxillomandibular advancement is the best treatment for severe OSA, and present minimal risk to the patient. Key words : Apnea, Orthognathic surgery, Snoring

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 - Espaço aéreo pré-cirúrgico Figura 02 - Espaço aéreo pós-cirúrgico Figura 03 - Vista sagital pré-cirúrgico Figura 04 - Vista coronal pré cirúrgico Figura 05 - Vista sagital pós-cirúrgico Figura 06 - Vista coronal pós cirúrgico Figura 07 - Pré-cirúrgico. 25 Figura 08 - Pós-cirúrgico 25

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS SAOS - IAH - CPAP - REM - N REM - Síndrome da apnéia do sono Índice de apnéia e hipoapnéia Continuous positive airway pressure Aparelho de pressão positiva contínua de ar Rapid Eye Moviment Movimento rápido dos olhos um estágio do sono Non Rapid Eye Moviment Movimento não rápido dos olhos um estágio do sono

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Diagnóstico e Repercussões clínicas Tratamento PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 39

11 10 1. INTRODUÇÃO O ronco e a apnéia do sono tem tido uma atenção cada vez maior pela área médica devido às diversas alterações que permeiam na saúde geral do paciente, incluindo menor oxigenação do sangue, aumento da pressão arterial, maior chance de infarto e de acidente vascular cerebral, déficit de atenção, disfunção erétil, diminuição da libido, maior risco de acidentes automobilísticos e de acidentes de trabalho, sonolência diurna excessiva, arritmia cardíaca, e até morte súbita; além de interferirem negativamente na qualidade de vida dos que a possuem e das pessoas que com o paciente convive. Inúmeros são os casos em que um dos cônjuges se recusa a dormir com quem tem o problema. O padrão ouro para o diagnóstico da SAOS é a polissonografia, que é um exame realizado na clínica do sono e que monitora o número de apnéias e hipoapnéias por hora de sono, além de registrar entre outras coisas, a saturação de oxigênio no sangue do paciente. As telerradiografias laterais e as tomografias computadorizadas também são utilizadas para auxiliar no diagnóstico e para mensurar e comparar quantitativamente e qualitativamente as vias aéreas antes e após as cirurgias ortognáticas de avanço maxilomandibular. Vários são os métodos disponíveis para o tratamento do ronco e da SAOS (Síndrome da apnéia obstrutiva do sono). O tipo de tratamento depende da gravidade e da intensidade do problema, bem como do diagnóstico do local e da causa do problema. Os tratamentos podem ser não cirúrgicos (uso de aparelhos intra-orais, aplicação de substâncias no palato, uso do CPAP [Continuous Positive Airway

12 11 Pressure Aparelho de Pressão Positiva Contínua], redução do peso, redução do consumo de álcool, ) ou cirúrgicos (cirurgia de desvio de septo, cirurgia de uvulupalatofaringoplastia, cirurgia ortognática de disjunção da maxila, cirurgia ortognática de avanço dos maxilares, cirurgia de avanço do mento, elevação do osso hióide). Este trabalho irá relatar os sinais e sintomas da doença, as alterações na qualidade de vida do paciente e as principais modalidades de tratamento de acordo com a severidade da SAOS. No entanto o objetivo principal deste trabalho é avaliar se o tratamento cirúrgico de avanço dos maxilares é efetivo para o tratamento da SAOS.

13 12 2. REVISÃO DA LITERATURA foram utilizados: Com o objetivo de deixar a revisão de literatura mais didática, tópicos 2.1 Diagnóstico e Repercussões clínicas 2.2 Tratamento 2.1 Diagnóstico e Repercussões clínicas De acordo com Magro Filho et al. (2001) a obstrução presente na SAOS geralmente não acontece em um único local, mas ao longo de vários pontos do trajeto do espaço aéreo superior: região nasal, nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A SAOS atinge 9% da população masculina e 4% da população femininina. Há vários fatores predisponentes para a doença, podendo algumas deformidades dentofaciais como o retrognatismo, excesso vertical de face, atresia de maxila se apresentarem fortemente correlacionadas com o problema. Godolfim (2003) escreve em sua monografia, que a apnéia obstrutiva é um distúrbio respiratório do sono e é caracterizada pela cessação da respiração devido a um bloqueio da passagem do ar. Quando o bloqueio é completo temos as apnéias, e quando não é total vamos ter as hipoapnéias. Para que se caracterize um episódio apnéico, a parada respiratória tem que ser de 10 segundos. A apnéia será leve se ocorrerem entre 5 e 20 paradas por hora de sono, será moderada se ocorrerem entre 20 e 40 episódios por hora e será severa se ocorrerem acima de 40 episódios por hora de sono. As apnéias podem ser classificadas quanto à origem da parada respiratória em apnéia central (falta estímulo respiratório em nível de

14 13 Sistema Nervoso Central), em apnéia obstrutiva (devido à obstrução mecânica à passagem do ar) ou apnéias mistas (obstrutiva e central juntas). As estruturas colapsam por um motivo anatômico, onde as alterações da anatomia das estruturas da faringe, palato mole e língua interferem diretamente na obstrução da passagem do ar, e por um motivo funcional, onde o "balanço das pressões" tem um papel importante. Durante a inspiração o diafragma se contrai e produz um diferencial de pressão negativa na faringe, que, caso a musculatura dilatadora não consiga se opor, gera colapso das estruturas, impedindo a passagem do ar. Alterações anatômicas patológicas como tumores e macroglossias também podem ser fatores causais da apnéia. A obesidade é outro fator agravante da apnéia. O autor ainda relaciona a SAOS com alterações craniofaciais, e a presença de hipertrofia de amídalas e adenóides com o problema em crianças. Relaciona a SAOS com o agravamento de diversas outras patologias, favorecendo falências cardíacas e pulmonares, além de que a hipóxia e as alterações hemodinâmicas são fatores participantes da aterogênese. É relatado também que a SAOS tem outras importantes consequências como acidentes automobilísticos ou no trabalho, e cita que os motoristas que sofrem de apnéia tem 7 vezes mais chance de se envolverem em acidentes de trânsito que as pessoas que não apresentam o distúrbio. Recomenda aos dentistas que forem tratar estes pacientes, para que tenham uma visão interdisciplinar do paciente, devido à relação com o agravamento de doenças com alta morbidade, como hipertensão arterial e pulmonar, infarto e acidente vascular cerebral. Salienta também o cuidado ao se tratar o paciente pelo risco de em alguns casos eliminar o ronco mas permitir que a apnéia persista de modo silencioso.

15 14 Zanelato (2003) ao estudar as medidas cefalométricas do espaço aéreo naso e bucofaríngeo em indivíduos com oclusão normal, chegou a conclusão que (1) o tamanho médio do limite superior do espaço aéreo da nasofaringe e orofaringe foi de 17,27mm, o tamanho médio da menor secção transversal foi de 9,71mm, o tamanho médio do limite inferior foi de 13,41mm; (2) a média da medida linear obtida da adenóide foi de 4 mm; (3) a telerradiografia se mostrou uma importante ferramenta no diagnóstico de obstrução do espaço aéreo naso e orofaríngeo; (4) não foi observada correlação do tamanho da adenóide com a idade cronológica dos indivíduos da amostra. De acordo com Cavalcanti & Souza (2006), a apnéia é um distúrbio respiratório caracterizado pela interrupção periódica da respiração durante o sono, sendo que esta cessação do fluxo de ar deve ter duração mínima de 10 segundos. Já a hipoapnéia é uma redução transitória e incompleta, de pelo menos 50% do fluxo aéreo para os pulmões e não ausência da respiração, com duração inferior a 10 segundos. Os autores classificaram a apnéia em três níveis: apnéia suave ou leve há a ocorrência de 5 a 15 eventos de apnéia e/ou hipopnéia por hora; apnéia moderada há de 15 a 30 eventos por hora e acima de 30 eventos por hora é considerada grave ou severa. Os autores esclareceram ainda que os aparelhos intrabucais não tratam, mas apenas controlam a SAOS, uma vez que ao serem removidos, o distúrbio volta a se manifestar. De acordo com Barrera (2007), a apnéia obstrutiva do sono pode ser definida pelo número de apnéias e hipoapnéias (redução da respiração com dessaturação) por hora, ou índice de apnéia e hipoapnéia (IAH). Os pacientes com IAH maior que 15 tem 2,89 vezes mais chance de desenvolver hipertensão. Os

16 15 pacientes com IAH maior que 11 tem 2,39 mais chance de risco de falha cardíaca congestiva, e 1,58 vezes mais risco de doença cerebrovascular. Segundo Bittencourt et al. (2009) os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco, sonolência excessiva, pausas respiratórias durante o sono, trazendo prejuízos das funções cognitivas como concentração, atenção e memória, além de alterações de humor, irritabilidade, depressão e ansiedade. Os fatores predisponentes são obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular, aumento do tecido mole e do tecido linfóide da faringe, obstrução nasal, anormalidades endócrinas, como o hipotireoidismo e acromegalia, e história familiar. Como fatores associados estão hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofágico, prejuízo da qualidade de vida e insônia. Os autores descrevem como realizar o exame físico do paciente, mas ressaltam que o método para diagnóstico-padrão é a polissonografia. De acordo com Molina et al. (2009) os sintomas da SAOS são noturnos e diurnos. Durante o sono, há a presença de roncos, pausas respiratórias, sono agitado e despertares. Enquanto acordado, o paciente apresenta sintomas de sonolência diurna excessiva, dor de cabeça matinal, queda da função intelectual, sintomas depressivos, impotência sexual e distúrbios de personalidade. Os pacientes são frequentemente homens, de meia idade, com sobrepeso, pescoço curto, e com alterações das vias aéreas superiores. De acordo com Viegas (2010), o ronco é causado pela vibração das estruturas flácidas nas vias aéreas superiores, devido a seu estreitamento, que ocorre habitualmente durante a inspiração. Ele pode acontecer em todos os estágios do sono, mas em especial durante o sono NREM (Non rapid eye moviment

17 16 movimento não rápido dos olhos um estágio do sono). O ronco está presente em 30-40% da população com mais de 50 anos. Estudos recentes sugerem que a obesidade e o tabagismo são determinantes chaves para a intensidade e habitualidade dos roncos. A apnéia obstrutiva, causada pelo fechamento das vias aéreas superiores, apresenta parada do fluxo aéreo nasal e bucal, com manutenção do esforço ventilatório pela musculatura inspiratória, incluindo os movimentos toracoabdominais. No caso de apnéias mistas, os episódios obstrutivos se iniciam com uma apnéia central e continuam como apnéia obstrutiva. Do ponto de vista clínico, essa situação deve receber a mesma consideração como no caso das apnéias obstrutivas. O autor relata ainda que os negros, latinos e asiáticos tem maior risco para SAOS, com sugestão de que as características crânio-faciais desses grupos étnicos devem contribuir para esses maiores índices de eventos obstrutivos durante o sono. De acordo com Chaves Junior et al. (2011) a apnéia pode ser exacerbada pelo uso do álcool e do aumento de peso, os eventos apnéicos podem ocorrer em qualquer estágio do sono, mas são mais comuns nos estágios N1 (estágio 1 do sono NREM), N2 (estágio 2 do sono NREM), R (REM [Rapid Eye Moviment Movimento Rápido dos Olhos estágio do sono]) do que no N3 (estágio 3 do sono NREM). Os pacientes são classificados como SAOS leve quando na polissonografia o IAH fica maior ou igual a 5, porém menor ou igual a 15; SAOS moderada quando o IAH é maior que 15 e menor ou igual a 30; e SAOS grave quando o IAH fica maior que 30. De acordo com Cintra et al. (2011), a SAOS é um fator de risco para várias condições cardiovasculares incluindo aumento na mortalidade cardiovascular. Os autores realizaram um estudo com 261 pacientes e 108 controles e verificaram que as principais características dos pacientes com SAOS foram obesidade,

18 17 hipertensão, baixos níveis plasmáticos de lipoproteínas de alta densidade (HDL) e aumento no diâmetro do átrio esquerdo quando comparados com o grupo controle. Estas características associadas correspondem a um acréscimo de 16,6 vezes na probabilidade de ocorrência de SAOS independentemente do relato de algum sintoma dessa desordem, como sonolência ou ronco. A hipertensão arterial é a mais comum consequência de SAOS na prática clínica. Pacientes com SAOS tem 2 a 3 vezes mais chance de apresentar hipertensão arterial. Martins et al. (2011) avaliaram a função cognitiva dos pacientes com SAOS através do P300. O teste do P300 auditivo é um processo encefálico de percepção sensorial, e que necessita da participação mental ativa do paciente, permitindo inferir sobre a função cognitiva de forma objetiva. Estudos clínicos mostram que pacientes submetidos à privação forçada do sono demonstram o prolongamento da latência e redução da amplitude do P300. Tal fato prolonga o tempo de reação e deteriora a cognição. A SAOS provoca modificação da arquitetura normal do sono, com fragmentação, hipóxia e despertares frequentes. A privação e fragmentação crônicas do sono reduzem sua capacidade restauradora, induzem à sonolência excessiva diurna, e diminuem a capacidade da atenção, da memória e da concentração. A atenção, a memória e a capacidade de concentração estão intimamente relacionadas com a elaboração da cognição. Neste estudo, os roncopatas primários e portadores da SAOS de grau leve não apresentaram alterações na amplitude e latência do P300, mas os portadores de SAOS moderada e grave apresentaram aumento da latência do P300. A conclusão dos autores foi de que a redução da amplitude do P300 nos portadores de SAOS sugere disfunção cognitiva.

19 18 Segundo Santos et al. (2011) ao realizarem um estudo com pacientes que foram internados num hospital do sono com suspeita de SAOS, verificaram que a prevalência de disfunção erétil em pacientes com SAOS foi de 64,4%. Na amostra estudada, não houve correlação entre a disfunção erétil com a gravidade da SAOS. No entanto os pacientes com SAOS grave tiveram uma maior prevalência de disfunção erétil. O tratamento da SAOS também tem contribuído para o tratamento da disfunção erétil. No estudo os autores concluíram que há forte correlação da SAOS com disfunção erétil. Segundo Boyd et al. (2013), 2 a 4% da população adulta é afetada pela SAOS, e que a SAOS está associada a hipertensão, diabete, doença cardiovascular, diminuição na qualidade de vida e acréscimo de acidentes automobilísticos, tornando-se uma grande preocupação na saúde pública.

20 Tratamento De acordo com Riley et al. (1987), a traqueostomia foi o primeiro procedimento cirúrgico para o tratamento da SAOS. A uvulopalatofaringoplastia foi proposta em 1964 por Ikematsu, para tratamento do ronco, mas com algumas modificações a SAOS também pode ser tratada. Os objetivos da uvulopalatofaringoplastia são remover as margens posteriores do palato mole e a mucosa lateral redundante da parede faríngea. O autor relata ainda a osteotomia sagital da mandíbula com miotomia e suspensão do osso hióide como tratamento para a SAOS devido à íntima relação entre base de língua, orofaringe, mandíbula, osso hióide e seus ligamentos musculares. Para finalizar o autor relata o avanço de maxila, mandíbula e avanço do hióide para o tratamento da SAOS. Segundo Waite et al. (1989), ao realizarem um estudo com 23 pacientes com apnéia obstrutiva do sono tratados com cirurgia de avanço maxilomandibular, utilizando fixação rígida com miniplacas e parafusos bicorticais, além de realizar turbinectomia parcial e reconstrução do septo, obtiveram cura em 65% dos pacientes e melhora em 96% dos pacientes que realizaram o procedimento. O índice de IAH decresceu de 63 para 15 na média dos pacientes. De acordo com Riley et al. (1990) ao avaliarem 40 pacientes que se submeteram a avanço de maxila, mandíbula e mento para tratamento da apnéia obstrutiva do sono, quando fizeram a reavaliação através de polissonografia 6 meses após a cirurgia, o resultado foi de que 97% dos pacientes responderam bem ao tratamento. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular é uma indicação para o tratamento da SAOS.

21 20 Nimkarn et al. (1995) avaliaram a estabilidade do avanço maxilomandibular no tratamento da SAOS, através de radiografias cefalométricas de 19 pacientes. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular parece ser estável nos planos vertical e horizontal ao longo do tempo. Não houve correlação entre a quantidade de avanço cirúrgico com a instabilidade pós-operatória, excetuando o gônio no plano vertical. Li et al. (2001) avaliaram a percepção da aparência facial dos pacientes com síndrome da apnéia do sono tratados com avanço maxilomandibular. De 44 pacientes analisados, 42 reportaram mudanças faciais. 55% acharam que as mudanças foram positivas, 32% acharam que as mudanças foram neutras na atratividade e na juventude, e 4% acharam que as mudanças foram negativas. Magro Filho et al. (2001) descreveu o tratamento de um paciente com deficiência horizontal de mandibula e com trespasse horizontal de 9 mm, que possuía estreitamento do espaço aéreo bucofaríngeo e que apresentava SAOS, onde na avaliação polissonográfica pré-operatória o paciente apresentou sono profundo de 0%, sono REM de 8%, índice de apnéia e hipopnéia de 103/hora (sem correlação com a posição de dormir), taxas de dessaturação de oxigênio de 80 a 85%, ronco alto e frequente. O paciente foi tratado com avanço mandibular de 7 mm, através da técnica da osteotomia sagital bilateral, acompanhada por avanço do músculo genioglosso e suspensão do osso hióide. Na polissonografia de controle após um ano da cirurgia, foi encontrado: sono profundo de 18%, sono REM de 25%, índice de apnéia e hipopnéia de 18/hora, não havendo qualquer apnéia quando dormiu de lado, menor taxa de dessaturação de 96%. O autor descreve ainda que não houve alteração significativa de peso do paciente no momento das duas avaliações polissonográficas. Clinicamente o paciente relatou redução da

22 21 necessidade de horas de sono, menor ansiedade, fadiga e sonolência diurnal após o tratamento ortodôntico-cirúrgico, além de melhor rendimento profissional. Os resultados indicaram sucesso do tratamento. Para Dibbern et al. (2002) a radiofreqüência é um tratamento seguro e eficaz no tratamento do ronco e apnéia leve do sono. Para chegar nesta conclusão os autores realizaram um estudo onde avaliaram os resultados pós-operatórios de pacientes com diagnóstico de ronco e apnéia leve submetidos a radiofreqüência em palato. De acordo com Vorona et al. (2002) inicialmente se utilizava a traqueostomia para o tratamento da SAOS, que apesar de traumático era um sucesso na resolução da SAOS. A traqueostomia não somente reduzia os eventos de apnéia como também reduzia arritmias cardíacas e melhorava a ventilação. Tal fato levou ao questionamento de "quantos eventos apnéicos durante o sono são em demasia?". Seguindo o reconhecimento de que a retrognatia contribuía para os eventos apnéicos, a cirurgia de mandíbula foi usada para tratar pacientes com SAOS, com sucesso. O sucesso do tratamento do avanço da mandíbula também foi sucesso em pacientes obesos. A uvulopalatofaringoplastia, apesar de menos drástica, não teve tão bons resultados. Para Godolfim (2003) há diversos métodos de tratamento para a SAOS, como mudanças comportamentais que incluem a redução de peso, redução da ingestão de álcool, fumo e medicamentos, e o tratamento de patologias sistêmicas bem como as medidas impedidoras de decúbito. Dentre os tratamentos específicos mais utilizados estão as cirurgias, onde as mais comuns são a uvulopalatofaringoplastia, podendo ser convencional, a laser, ou por radiofreqüência, e as cirurgias maxilo-mandibulares, que conseguem maior índice de sucesso.

23 22 Entretanto estas cirurgias maxilomandibulares só devem ser realizadas quando houver desproporções anatômicas. Em geral o tratamento mais indicado pelos médicos é o CPAP (Continuous Pressure Airway Positive) que são injetores de ar comprimido com pressão aérea positiva contínua com máscara nasal. O grande problema deste tratamento é a adesividade do paciente ao tratamento. A melhor forma de tratamento ainda é a prevenção. É importante que se detectem as anormalidades estruturais nas crianças, intervindo ortodôntica e ortopedicamente, controlando o desenvolvimento das arcadas e permitindo espaço suficiente para acomodar a língua. O meio terapêutico que tem ganhado espaço entre os profissionais são os aparelhos orais de avanço mandibular, que aumentam a luz do espaço aéreo superior pela mudança de postura da mandíbula e da língua, prevenindo o colapso e mantendo a patência das vias aéreas para uma ventilação adequada. Os aparelhos intra-orais reduzem o IAH, aumentam a oxigenação sanguinea, melhoram a qualidade do sono, e não costumam alterar a ATM (Articulação Têmporo Mandibular). Alguns autores tem afirmado que os resultados com aparelhos intra-orais tem se aproximado dos resultados com CPAP. Fairburn et al. (2007) analisaram as mudanças morfológicas nas vias aéreas de pacientes com apnéia obstrutiva do sono tratados com avanço maxilomandibular através de tomografia computadorizada helicoidal. Concluíram que houve um grande alargamento lateral e ântero-posterior das vias aéreas de todos os pacientes, sendo que os ganhos laterais são maiores que os ânteroposteriores.

24 23 Figura 1 Espaço aéreo pré-cirúrgico Figura 2 Espaço aéreo pós-cirúrgico Fonte: Fairburn et al. (2007), p. 9 Fonte: Fairburn et al. (2007), p. 9 Azenha et al. (2008) realizaram um trabalho onde avaliou o espaço aéreo faríngeo em pacientes submetidos ao avanço maxilo-mandibular para correção de deformidades dentofaciais, utilizando traçados cefalométricos manuais nos períodos pré-operatórios, pós-operatório imediato (<15 dias) e pós-operatório tardio (>6 meses), e concluíram que (1) a cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular para a correção de retrognatismo mandibular produziu um aumento das vias aéreas faríngeas superior, média e inferior, (2) o traçado cefalométrico manual é uma ferramenta confiável para avaliação do espaço aéreo faríngeo, (3) nos movimentos de avanço mandibular, o osso hióide tende a posicionar-se mais anterior e superiormente, (4) a mentoplastia de avanço não proporcionou um maior aumento das vias aéreas se comparado com os pacientes que não foram submetidos a este procedimento.

25 24 Blumen et al. (2009) avaliaram as complicações e efeitos adversos do avanço maxilomandibular para tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Avaliaram 50 pacientes, com idade média de 46,4 ± 9 anos. Nenhuma complicação séria foi observada. A complicação mais frequente foi a perda sensorial do nervo mentoniano. A maioria dos pacientes relatou mudanças cosméticas. O índice de apnéia e hipoapnéia decresceu de 65.5 ± 26.7 por hora para 14.4 ± 14.5 por hora. O sono leve também diminuiu enquanto o estágio de sono pesado foi aumentado. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular induz efeitos adversos e mudanças cosméticas, mas são consideradas secundárias aos pacientes comparados ao resultado cirúrgico. Bittencourt et al. (2009), escreveram que existem diversos tratamentos para a SAOS, como (1) o tratamento conservador por intermédio da higiene do sono e do emagrecimento, (2) tratamento farmacológico, como a reposição hormonal nos indivíduos com acromegalia ou hipotireoidismo, (3) CPAP que ainda permanece como a primeira escolha de tratamento, (4) tratamento com aparelhos intraorais e (5) tratamento cirúrgico. O CPAP é um aparelho que gera e direciona um fluxo contínuo de ar (40-60 L/min) por meio de um tubo flexível para uma máscara nasal firmemente aderida à face do indivíduo. Quando a pressão positiva passa pelas narinas, ocorre a dilatação de todo o trajeto da via aérea superior. O CPAP é quase sempre eficaz para o tratamento da SAOS, porém tem problema em sua aceitação por parte do paciente. Já os aparelhos intraorais agem por (1) avanço mandibular ou (2) retenção da língua. Além de não serem invasivos, possuem baixo custo, são reversíveis e de fácil confecção. Eles trazem melhora importante na qualidade de vida e de sono dos pacientes, e são indicados para pacientes com SAOS moderada e grave que não aceitam o CPAP. O tratamento cirúrgico para SAOS pode ser para

26 25 modificar tecidos moles da faringe (palato, amídalas, pilares amidalianos e base da língua) e aqueles que abordam o esqueleto (maxila, mandíbula e hióide). A cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular é a que proporciona uma anteriorização mais eficiente do palato e da base da língua, com aproximadamente 95 a 100% dos pacientes com sucesso no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Os autores escrevem ainda que na falha dos procedimentos cirúrgicos e do CPAP, a traqueostomia pode ser necessária para os indivíduos com SAOS grave com complicações clínicas importantes. De acordo com Silva et al. (2009), a SAOS é uma condição médica que vem requerendo cada vez mais a participação do cirurgião-dentista para auxiliar na terapia, seja por meio da confecção dos aparelhos intrabucais ou por meio das cirurgias ortognáticas. Os autores relatam que o tratamento da SAOS com aparelhos intra-orais não curam o paciente, pois a mandíbula volta a sua posição original quando o aparelho é removido. Os autores relatam o tratamento de cirurgia ortognática de avanço de mandíbula e disjunção palatina num caso de paciente classe II com retrognatismo mandibular com SAOS, que já havia sido tratado por septoplastia e tonsilectomia. Após a cirurgia ortognática, houve ampla modificação esquelética e definitiva solução para a SAOS. Segundo Duarte et al. (2010), ao estudar o ronco, relata que o uso de aparelhos intra orais com avanço mandibular raramente o elimina, porém reduz a freqüência, a duração e a intensidade do mesmo, ao aumentar o diâmetro da orofaringe. O CPAP é eficaz para o tratamento do ronco, mas o desconforto reduz a adesão do paciente. Num estudo com 59 pacientes em tratamento com CPAP, apenas 11 estavam usando após 6 meses por pelo menos 3 horas por noite. A cirurgia de obstrução nasal beneficia apenas um pequeno grupo de pacientes,

27 26 porém não existe uma fórmula de identificar previamente quais irão se beneficiar. A uvulopalatofaringoplastia apresenta eficácia de 75 a 100% em curto prazo, porém em longo prazo não chega a 50%. Ronchi et al. (2010) realizaram um estudo sobre a efetividade do avanço maxilomandibular em pacientes com e sem anomalias esqueléticas com a finalidade de tratamento da apnéia do sono. Para isto separou os pacientes em 2 grupos, (1) que tinham apnéia severa ou moderada e/ou deficiência ou deformidade maxilomandibular e (2) pacientes que tinham apnéia severa ou moderada mas que não apresentavam deficiência e/ou deformidade maxilomandibular. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados estéticos e funcionais. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular é efetivo no tratamento de pacientes com apnéia severa ou moderada, inclusive naqueles sem anomalias esqueléticas e/ou oclusais e pode ser considerado em mais pacientes. Jorge et al. (2011) apresentaram um caso clínico onde avaliaram o efeito da expansão rápida da maxila na via aérea superior, por meio da nasofibroscopia, em um paciente com atresia da maxila e com comprometimento da função nasorespiratória. Ficou demonstrado um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e nasofaríngeo, além de menor resistência nasal após a expansão rápida da maxila. No entanto, os autores não recomendam o procedimento com a finalidade exclusiva de proporcionar melhora na função nasal. Os autores salientam ainda que através da nasofibroscopia consegue-se diagnosticar os fatores etiológicos que ocasionam a obstrução e a diminuição da função naso-respiratória. Sibel et al. (2011) realizaram um estudo avaliando as mudanças craniofaciais e volumétricas na orofaringe em pacientes diagnosticados com síndrome da apnéia obstrutiva antes e após a realização de cirurgia de avanço

28 27 maxilomandibular e avanço do tubérculo genial. Utilizaram a tomografia computadorizada para avaliar as mudanças. Concluíram que as imagens computadorizadas cone beam são recomendadas para avaliação tridimensional no tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Figura 3 Vista sagital pré-cirúrgico Figura 4 Vista coronal pré cirúrgico Fonte: Sibel et al. (2011), p Fonte: Sibel et al. (2011), p. 2429

29 28 Figura 5 Vista sagital pós-cirúrgico Figura 06 Vista sagital pós-cirúrgico Fonte: Sibel et al. (2011), p Fonte: Sibel et al. (2011), p Holty & Guilleminault (2012) realizaram uma revisão sistemática e metaanálise sobre o avanço maxilomandibular para tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Viram que os índices de IAH decresceram de 63,9 por hora para 9,5 por hora após a cirurgia. O sucesso cirúrgico do avanço maxilomandibular foi de 86% e a cura foi de 43,2%. As taxas de complicação foram de 1 e 3,1%. Nenhuma morte no período pós-operatório foi relatada. Os autores chegaram à conclusão de que o avanço maxilomandibular é o mais efetivo e mais seguro método de tratamento para a apnéia obstrutiva do sono. Hoffmann & Miranda, avaliaram o efeito da utilização de placas protrusivas e que causavam aumento da dimensão vertical em pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e verificaram que 70% tiveram redução para o índice normal, 15% apresentaram redução do índice, mas não alcançaram os

30 29 índices normais, e 15% inexplicavelmente tiveram índices maiores. Concluíram ainda que o grau de severidade da apnéia dos pacientes não influiu nos resultados, entre os pacientes classe II de Angle houve 100% de melhora independentemente de seu IMC, esse tipo de aparelho intraoral deve ser sempre a primeira opção ou tentativa de tratamento para o ronco. Faria et al. (2013) investigaram através de ressonância magnética, a quantidade de mudança anatômica na faringe que ocorre em pacientes com SAOS que são submetidos a cirurgia de avanço maxilomandibular. O espaço faríngeo foi dividido em uma região retropalatal e uma região retrolingual, sendo que neste houve um aumento volumétrico de 27,2% e naquele de 26,72%. Os autores concluíram que o avanço maxilomandibular aumenta o espaço de ar da faringe, expandindo a estrutura do esqueleto e reduzindo o colapso da pressão negativa durante a inspiração.

31 30 Figura 07 Pré-cirúrgico Figura 08 Pós-cirúrgico Fonte: Faria et al. (2013), p. 398 Fonte: Faria et al. (2013), p. 398 Boyd et al. (2013) compararam a efetividade do avanço maxilomandibular com a uvulopalatofaringoplastia no tratamento da apnéia obstrutiva do sono moderada e severa e concluíram que o avanço maxilomandibular deveria ser o tratamento cirúrgico de escolha para os pacientes com apnéia obstrutiva do sono moderada a severa, que não aderem adequadamente ao uso do CPAP. Eles concluíram também que não há benefício clínico em realizar o avanço genioglosso concomitantemente com o avanço maxilomandibular e que os pacientes que realizaram uvulupalatofaringoplastia seguido de avanço maxilomandibular não tiveram um resultado melhor do que os que só realizaram avanço maxilomandibular.

32 31 3. PROPOSIÇÃO O objetivo do presente trabalho é o de avaliar os melhores tratamentos para a SAOS, em especial a eficiência do tratamento cirúrgico envolvendo a cirurgia ortognática de avanço dos maxilares.

33 32 4. DISCUSSÃO A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) atinge entre 2 a 9% da população adulta (Magro Filho et al., 2001; Boyd et al., 2013), o que torna a incidência preocupante para a população geral principalmente quando se leva em consideração as repercussões clínicas e a diminuição de qualidade de vida das pessoas que a possuem e daqueles que com ela convivem. Há inúmeros relatos de cônjuges que não conseguem dormir ao lado de quem tem a síndrome da apnéia do sono (Godolfim 2003) ou dos que utilizam o CPAP como tratamento para a SAOS, devido ao barulho do aparelho. Dentre os problemas relacionados com a SAOS estão as interrupções do sono, sonolência excessiva, maior risco de acidentes automobilísticos e acidentes de trabalho, ronco, irritabilidade, falta de concentração e prejuízo das funções cognitivas como concentração, atenção e memória, alterações de humor, depressão, ansiedade, disfunção erétil, fadiga, redução da oxigenação sanguínea, hipertensão pulmonar, hipertensão sistêmica, arritmia cardíaca, e até morte súbita (Magro Filho et al., 2001; Godolfim, 2003; Barrera, 2007; Bittencourt et al., 2009; Molina et al., 2009; Cintra et al., 2011; Martins et al., 2011; Santos et al., 2011; ). A apnéia é definida como a cessação da passagem de ar por pelo menos 10 segundos. A hipoapnéia é definida quando a passagem do ar não é totalmente bloqueada, mas há redução da respiração com dessaturação. A apnéia pode ser de origem central, quando há falta de estímulo respiratório em nível de Sistema Nervoso Central, e apnéia obstrutiva, quando há obstrução mecânica à passagem do ar. A apnéia obstrutiva é causada pelo fechamento das vias aéreas superiores, e

34 33 apresenta parada do fluxo aéreo nasal e bucal, mas com manutenção do esforço ventilatório pela musculatura inspiratória, incluindo os movimentos toracoabdominais. O IAH é um índice que mede o número de apnéias e hipoapnéias por hora de sono, ou índice de apnéia e hipoapnéia. A apnéia é classificada em leve, moderada e severa. A apnéia leve era caracterizada quando haviam de 5 a 20 episódios de apnéia e/ou hipoapnéia por hora de sono, mas atualmente a apnéia leve é caracterizada por 5 a 15 episódios. A apnéia era considerada moderada quando o paciente apresentava entre 20 e 40 episódios, mas atualmente a apnéia é considerada moderada quando o paciente apresenta entre 15 e 30 episódios por hora. Para a apnéia ser considerada severa era necessário mais de 40 episódios, mas atualmente acima de 30 episódios já é considerado apnéia severa (Godolfim, 2003; Cavalcanti & Souza, 2006; Barrera, 2007; Viegas et al., 2010; Chaves Jr et al., 2011). Existem vários fatores predisponentes para a doença, como obesidade, tabagismo e deformidades dento-faciais como o retrognatismo, o excesso vertical da face e a atresia de maxila (Bittencourt et al., 2009; Molina et al., 2009; Chaves Jr et al., 2011; Cintra et al., 2011). É extremamente importante para o cirurgião-dentista, principalmente para aqueles que pretendem diagnosticar e tratar os pacientes, saber a diferença entre o ronco e SAOS. Enquanto o ronco está relacionado com a estética do sono, a SAOS está relacionada com a obstrução propriamente dita. Apenas 35% dos roncadores tem SAOS e quase todos que tem SAOS roncam (Magro Filho et al., 2001; Godolfim 2003; Duarte et al., 2010; Viegas, 2010). Existem diversos exames que podem ser utilizados para o diagnóstico da SAOS e controle da efetividade dos tratamentos, incluindo o tratamento cirúrgico de

35 34 avanço dos maxilares. Entre estes exames estão a cefalometria, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a polissonografia. A tomografia computadorizada permite visualizar as vias aéreas tanto no sentido ântero-posterior como latero-lateral, e é possível inclusive realizar reconstruções tridimensionais das vias aéreas do paciente, permitindo medir até o volume das vias aéreas (Nimkarn et al, 1995; Zanelato, 2003; Fairburn et al., 2007; Azenha et al., 2008; Bittencourt et al., 2009; Sibel et al., 2011; Faria et al., 2013). A polissonografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da SAOS. E um exame realizado em clínica de sono, onde o paciente é monitorado por uma noite e medem-se diversos parâmetros, incluindo saturação do oxigênio arterial e o número de apnéias e hipoapnéias por hora de sono (IAH). Existem inúmeros tratamentos para os casos de SAOS, tanto cirúrgicos como não cirúrgicos. Assim sendo, é extremamente importante o correto diagnóstico do caso, para poder selecionar o melhor tratamento para o caso em questão. Os tratamentos não cirúrgicos incluem o uso de aparelhos intra-orais que podem realizar o avanço de mandíbula ou reter a língua, aplicação de substâncias adstringentes no palato, uso do CPAP, redução do peso, diminuição da ingestão de álcool, entre outros. Os tratamentos cirúrgicos envolvem a traqueostomia, a uvulupalatofaringoplastia (convencional ou por radiofreqüência), a cirurgia ortognática de disjunção da maxila, a cirurgia ortognática de avanço a mandíbula, a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular, cirurgia de avanço do mento, elevação do osso hióide, entre outros (Riley et al., 1987; Dibbern et al., 2002; Vorona et al., 2002; Godolfim, 2003; Bittencourt et al., 2009; Duarte et al., 2010). Dos tratamentos não cirúrgicos, os mais utilizados são os aparelhos intraorais de avanço mandibular e o uso do CPAP. Os aparelhos intra-orais de avanço

36 35 mandibular são aparelhos confeccionados pelo cirurgião-dentista e que anteriorizam a posição da mandíbula. Estes aparelhos são de fácil confecção, são fáceis de serem utilizados, tem grande aceitação do paciente e baixo custo. No entanto também apresentam desvantagens, como relatos de disfunção têmporo-mandibular causada pelo aparelho, diminuição da inclinação dos incisivos superiores e aumento da inclinação dos incisivos inferiores. Embora Godolfim (2003) não associe a disfunção têmporo-mandibular com o uso de aparelhos intra-orais de avanço de mandíbula, o autor preconiza uma série de cuidados durante a confecção do aparelho para evitar problemas na articulação. Cuidado especial deve ter o profissional que optar por este método de tratamento para evitar tratar o ronco e não tratar a apnéia. Enquanto o ronco faz parte da estética do sono, é a apnéia quem traz os grandes riscos à saúde do paciente. Já o CPAP é um aparelho que faz pressão positiva contínua de ar, direcionando um fluxo contínuo de ar de 40 a 60 litros por minuto, facilitando a entrada de ar nos pulmões. É um aparelho de custo mais elevado, de difícil aceitação de uso pelo paciente, de difícil aceitação pelo cônjuge (devido ao barulho), que costuma ressecar a boca e que tem relatos de formação de gazes intestinais por alguns pacientes. A eficiência dos aparelhos intraorais e do CPAP é semelhante de acordo com diversos artigos. Ambos (aparelhos intra-orais e CPAP) são formas de tratamento que devem ser orientados para pacientes com SAOS leve a moderada. Vale lembrar que há autores que consideram que o uso de aparelhos intra-orais e o uso do CPAP não são tratamentos para a SAOS, pois não curam o paciente, mas apenas controlam a SAOS, uma vez que ao serem removidos, o distúrbio volta a se manifestar (Silva et al., 2009).

37 36 Das maneiras cirúrgicas mais utilizadas para tratar a síndrome da apnéia do sono estão a uvulopalatofaringoplastia e a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular. A uvulopalatofaringoplastia tem bons resultados para pacientes com SAOS leve a moderada. No entanto há autores que relatam que apesar de melhora de 75 a 100% no curto prazo, a melhora cai para 50% no longo prazo. Já a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular é o melhor e mais seguro método de tratamento para pacientes com SAOS moderada a severa, conforme confirmado por diversos artigos (Waite et al., 1989; Riley et al., 1990; Magro Filho et al., 2001; Vorona et al., 2002; Godolfim, 2003; Fairburn et al., 2007; Azenha et al., 2008; Bittencourt et al., 2009; Silva et al., 2009; Duarte et al., 2010; Ronchi et al., 2010; Holty & Guilleminault, 2012; Faria et al., 2013). Há diversos artigos que mostram que o avanço maxilomandibular é eficiente no tratamento da SAOS tanto para pacientes que possuem problemas esqueléticos como para os que não possuem. Os artigos mostram ainda que a grande maioria dos pacientes percebe mudança na face quando realiza a cirurgia de avanço maxilomandibular para tratamento da SAOS, e que consideram as mudanças benéficas tanto para o tratamento da SAOS como percebem uma melhora na estética facial (Li et al., 2001; Ronchi et al., 2010). Os artigos ainda são unânimes em considerar raras as complicações nas cirurgias de avanço maxilomandibular para tratamento da SAOS. Dentre as complicações mais comuns, está a perda sensitiva do nervo mentoniano, com índices de complicações entre 1 e 3%. A cirurgia de avanço maxilomandibular é considerada estável no longo prazo, mantendo os benefícios do tratamento da SAOS (Nimkarn et al., 1995; Blumen et al., 2009).

38 37 A melhora na SAOS dos pacientes que realizam o tratamento cirúrgico de avanço dos maxilares é de 86 a 97% e o índice de cura por volta de 43,2 a 65%. A melhora é conseguida quando o índice de IAH fica abaixo do que era inicialmente, e a cura é conseguida quando o IAH fica abaixo de 5 (Waite et al., 1989; Riley et al., 1990; Bittencourt et al., 2009; Holty & Guilleminault, 2012). Fica evidente que a SAOS é uma condição médica que vem requerendo cada vez mais a atenção dos profissionais da saúde, tanto no intuito do diagnóstico, como do tratamento; aumentando a sobrevida, mantendo a saúde e melhorando a qualidade de vida do paciente e das pessoas que com ela convive. O cirurgiãodentista é um profissional com especial destaque neste processo por poder tratar tanto através de aparelhos intra-orais os pacientes com SAOS leve a moderada, como através de ortodontia e de cirurgia ortognática de avanço dos maxilares os casos de SAOS severa (Magro Filho et al., 2001; Godolfim, 2003; Silva et al., 2009).

39 38 5. CONCLUSÃO Após revisão da literatura e a análise dos resultados obtidos, conclui-se que o ronco e a apnéia do sono trazem sérios riscos e prejuízos à saúde do paciente; riscos estes que incluem desde maiores chances de problemas cardíacos, aumento da pressão arterial, déficit de atenção, acidente vascular cerebral, acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho, disfunção erétil, entre outros. O tratamento depende do tipo e da gravidade da SAOS. O melhor tratamento para SAOS severo é a cirurgia ortognática com avanço dos maxilares, cirurgia esta que de acordo com a revisão da literatura é extremamente eficiente (melhora de 86 a 97% e cura por volta de 43,2 a 65%) e com poucos riscos para o paciente (1 a 3% das cirurgias tem complicações).

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