Vigilância Epidemiológica Hospitalar

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1 Vigilância Epidemiológica Hospitalar Ana Freitas Ribeiro Instituto de Infectologia Emílio Ribas - SES - SP III Capacitação em Vigilância Epidemiológica Hospitalar SES/CEVS/DVE POA 24 a 26/11/2015

2 Definição Vigilância epidemiológica Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) Conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. INFORMAÇÃO PARA AÇÃO

3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DEFINIÇÃO Coleta sistemática, análise e interpretação dos dados de resultados específicos para uso em planejamento, implementação e avaliação de práticas de saúde pública. A vigilância epidemiológica inclui a capacidade funcional para coleta e análise de dados, bem como a disseminação oportuna de informações derivadas destes dados para profissionais que efetivamente se responsabilizam pelas atividades de prevenção e controle.

4 Informação Vigilância em Saúde Pública População Boletins Consolidação, Interpretação, Recomendação Profissionais de Saúde Análise INFORMAÇÃO AÇÃO

5 % Mortalidade proporcional por grupo de causa, Brasil/Capitais, ,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, ANO Infecciosas e Parasitárias Neoplasmas Aparelho Circulatório Externas Slide Cedido: Francisco Vanin Pascalicchio (ANVISA) TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

6 F. Oeste Nilo D. Lyme Legionelose E. coli O157:H7 Peste Criptosporidíase Erliquiose Hantavirose Tb Mdr EEB Dengue ZIKA Cólera F. Purp. brasil. Hantavirose FH Junin FH Machupo FH Guanarito 1415 patógenos: 62% origem animal 75% das DIE: zoonoses primárias Slide Cedido: Francisco Vanin Pascalicchio (ANVISA) Sarampo Criptosporidíase Parvovirose F. Vale Rift HIV (40 milhões) FH Ebola FH Marburg FH Lassa Erliquiose Tb Mdr / Edr Malária Dr Difteria Tb Mdr FH Criméia-Congo Chikungunya Cólera Peste SARS Influenza Hantavirose Encefalite Japon. Vírus Nipah Hepatite B (350 milhões) Hepatite C (180 milhões) Resistência bacteriana HTLV Helicobacter p. Vírus Hendra DOENÇAS EMERGENTES

7 Objetivos da vigilância em Saúde Pública Avaliar o padrão de saúde pública Definir prioridades em saúde pública Avaliar programas Conduzir pesquisas Avaliar a efetividade das atividades programáticas Informações Informações de devigilância permitem permitemaoaoprofissional profissional de desaúde saúde Conhecer conhecer ondeo o problema existe, quem afeta e como as atividades de de prevenção controle podem podemser ser direcionadas

8 USOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Imediata detecção de: Epidemias Problemas de saúde emergentes Mudanças nas práticas de saúde Mudanças na resistência aos antibióticos Detecção de doenças relacionadas a transmissão alimentar, produtos biológicos Cluster de anomalias congênitas específicas Acidentes com pedestres detectados em serviços sentinelas Resistência da Neisseria gonorrhea à penicilina Mudanças na estrutura viral, vigilância laboratorial da influenza Browson, RC, Pettti DB Applied Epidemiology

9 USOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Curva Epidêmica de MERS-CoV Coréia do Sul, 11 de maio a 19 de junho de 2015 (166 casos)

10 USOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Anual disseminação para: Estimar a magnitude de um problema de saúde pública Assessorar atividades de controle Definir pesquisas prioritárias Testar hipóteses Facilitar o Planejamento Monitorar fatores de risco Monitorar mudanças nas práticas de saúde Documentar a distribuição e a propagação de um evento de saúde Browson, RC, Pettti DB Applied Epidemiology

11 Número de Casos USOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Casos de Poliomielite no estado de São Paulo, Programa Nacional de Imunização - PNI ª campanha Nacional de Vacinação contra Poliomielite 1989 Último casos Souza PB 1994 Erradicação Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

12 USOS DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Casos prováveis de dengue, segundo semana epidemiológica de início dos sintomas, Brasil, 2013 a 2015

13 Vigilância em Saúde Pública Atividades Detecção de casos (notificação) Investigação epidemiológica Produção, consolidação e análise de informações Recomendação e implementação de medidas de controle Divulgação de informações Avaliação das atividades

14 DETECÇÃO DE CASO Notificação: É a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias, por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando a adoção de medidas de intervenção pertinentes.

15 Vigilância Epidemiológica Detecção de casos notificação diagnóstico acesso serviço saúde procurou serviço de saúde sintomático AGRAVOS NA POPULAÇÃO

16 NOTIFICAÇÃO: CARACTERÍSTICAS Contínuo Sistema passivo Universal Imediata/Tardia Sigilosa Casos suspeitos

17 CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DE DOENÇAS ALVO DA VIGILÂNCIA Magnitude Potencial de disseminação Transcedência Vulnerabilidade Compromissos internacionais Regulamento Sanitário Internacional

18 DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PORTARIA MS/GM Nº 1271, 6 DE JUNHO DE 2014 Nº DOENÇA OU AGRAVO Periodicidade de notificação Imediata ( 24 horas) para MS SES SMS Semanal 1 a. Acidente de trabalho com exp. material biológico X b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes X 2 Acidente por animal peçonhento X 3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X 4 Botulismo X X X 5 Cólera X X X 6 Coqueluche X X 7 a. Dengue - Casos X b. Dengue - Óbitos X X X 8 Difteria X 9 Doença de Chagas Aguda X X 10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X 11 a. Doença Invasiva por "Haemophilus Influenza" X X b. Doença Meningocócica X X 12 Doenças com suspeita de disseminação intencional: X X X a. Antraz pneumônico b. Tularemia c. Varíola (RSI)

19 DOENÇAS, Doenças, AGRAVOS Agravos E EVENTOS e Eventos DE de NOTIFICAÇÃO Notificação COMPULSÓRIA Compulsória PORTARIA Portaria MS/GM Nº 1271, 6 DE de JUNHO junho de DE 2014 Nº DOENÇA OU AGRAVO Periodicidade de notificação Imediata ( 24 horas) para Semanal MS SES SMS 13 Doenças febris hemorrágicas emergentes/ reemergentes: X X X a. Arenavírus b. Ebola c. Marburg d. Lassa e. Febre purpúrica brasileira 14 Esquistossomose X Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua 15 ameaça à saúde pública (ver definição no Art. 2º X X X desta portaria) 16 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X 17 Febre Amarela X X X 18 Febre de Chikungunya X X X 19 Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde pública X X X 20 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X 21 Febre Tifoide X X 22 Hanseníase X 23 Hantavirose X X 24 Hepatites virais X Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública: situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública, como a ocorrência de surto ou epidemia, doença ou agravo de causa desconhecida, alteração no padrão clínico epidemiológico das doenças conhecidas, considerando o potencial de disseminação, a magnitude, a gravidade, a severidade, a transcendência e a vulnerabilidade, bem como epizootias ou agravos decorrentes de desastres ou acidentes.

20 DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PORTARIA MS/GM Nº 1271, 6 DE JUNHO DE 2014 DOENÇAS, AGRAVOS E EVENTOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PORTARIA MS/GM Nº 1271, 6 DE JUNHO DE 2014 Doença ou Agravo Imediata <- 24 horas MS SES SMS Semanal 25 HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida x 26 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e Criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV x 27 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) x 28 Influenza humana produzida por novo subtipo viral (RSI) x x x 29 Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) x 30 Leishmaniose Tegumentar Americana x 21 Leishmaniose Visceral x 32 Leptospirose x 33 a. Malária na região amazônica x b. Malária na região extra Amazônica x x x 34 Óbito a. Infantil x b. Materno x 35 Poliomielite por poliovirus selvagem (RSI) x x x 36 Peste x x x

21 Doenças, Agravos e Eventos de Notificação Compulsória Portaria MS/GM Nº 1271, 6 de junho de Nº DOENÇA OU AGRAVO Periodicidade de notificação Imediata ( 24 horas)para Semanal MS SES SMS 37 Raiva humana X X X 38 Síndrome da Rubéola Congênita X X X 39 Doença Exantemática X X X a. Sarampo b. Rubéola 40 Sífilis X a. Adquirida b. Congênita c. Em gestante 41 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a 42 X X X Coronavírus a. SARS-CoV (RSI) b. MERS-CoV 43 Tétano: X a. Acidental b. Neonatal 44 Tuberculose X 45 Varicela - Caso grave internado ou óbito X X 46 a. Violência: doméstica e/ou outras violências X b. Violência: sexual e tentativa de suicídio X

22 SISTEMA DE INFORMAÇÃO - SINAN Criação : 1990 Objetivo: coletar e processar dados sobre agravos de notificação em todo território nacional Fichas Individuais de Notificação e de investigação Desencadeamento imediato de uma ação Consolidação e análise

23 DEFINIÇÃO DE CASO Definição deve ser clara, incluindo critério para pessoa, lugar e tempo Categorização quanto ao diagnóstico: suspeito e confirmado Desejável que tenha alta sensibilidade e especificidade Variação de acordo com a situação epidemiológica epidemias Desenvolvimento de novas tecnologias diagnósticas podem dificultar a análise de tendências

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25 O novo RSI e o desafio de fortalecer as capacidades de detecção e resposta.

26 Mudança de Paradigma A Assembléia adotou o RSI (2005), em 23 de maio de 2005 em sua resolução WHA58.3. Do controle de fronteiras para contenção na fonte Da lista de doenças para todas ameaças de saúde pública De medidas pre estabelecidas para respostas adaptadas

27 ESPII: Avaliação Eventos detectados pelo sistema nacional de vigilancia no nivel local Varíola Poliomielite por poliovirus selvagem Influenza humana pelo novo subtipo SARS Evento de potencial importância para a saúde pública internacional, incluindo aqueles por causa desconhecida Cólera Peste pneumônica Febre Amarela Febres Hemorrágicas Virais (Ébola, Lassa, Marburg) Outros eventos de importância nacional /regional Algoritmo Impacto para a saúde pública Inusitado e/ou inesperado Propagação internacional Restrição viagens ou comercio Notificar o evento avaliado segundo Regulamento Sanitário Internacional

28 RIRISCOS PARA O VIAJANTE Doenças emergentes Tempo de viagem curto Início dos sintomas no país visitado ou no retorno Diagnóstico/tratamento Notificação e Investigação Transmissão na aeronave/navio Desafios para o controle Identificação dos viajantes Monitoramento de sintomas Quarentena

29 EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DE IMPORTÂNCIA INTERNACIONAL - ESPII EBOLA

30 EBOLA Distribuição dos casos novos e o total casos confirmados, Liberia, Serra Leoa e Guine, 2014 até 4/10/2015 Fonte:

31 EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DE IMPORTÂNCIA NACIONAL - ESPIN - MICROCEFALIA

32 CASOS EM INVESTIGAÇÃO NOS SETE ESTADOS QUE TIVERAM AUMENTO INUSITADO DE MICROCEFALIA ESTADO N DE CASOS PERNAMBUCO 268 SERGIPE 44 RIO GRANDE DO NORTE 39 PARAÍBA 21 CEARÁ 9 PIAUÍ 10 BAHIA 8 O Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz da Fiocruz (17/11) Presença do genoma do vírus Zika em amostras de duas gestantes da Paraíba, cujos fetos foram confirmados com microcefalia através de exames de ultrassonografia. O material genético (RNA) do vírus foi detectado em amostras de líquido amniótico, com o uso da técnica de RT-PCR em tempo real. Fonte: -ministerio-da-saude-divulga-boletim-epidemiologico

33 Dinâmica da infecção Tempo de infeccão Suscetível Período de latência Período Infeccioso Período não infeccioso Suscetível Dinâmica da doença Período de Incubação Período sintomático Removido Morte Recuperação

34 Hospital - VEH Investigação epidemiológica Investigar o paciente, familiar Conhecer possíveis associações (atividade ocupacional, escolaridade, etnia) Conhecer a história natural da doença (início dos sintomas, sintomas, exames laboratoriais inespecíficos e específicos) História de viagens História de contatos com animais, doentes etc. Identificar os comunicantes que tiveram contato no período de transmissão Implementar medidas de controle para os acompanhantes e para os contatos intrahospitalares, quando necessário

35 Hospital - VEH Busca Ativa OPORTUNIDADE Laboratório Serviço de Patologia Unidades de internação NHE Ambulatório Tuberculose Hepatite AIDS Outras Doenças Infecciosas Farmácia Pronto- Socorro Serviço de Arquivo Médico

36 Hospital - VEH LABORATÓRIO EXAMES SOLICITADOS SOROLOGIAS (dengue, leptospirose, sarampo/rubéola, febre amarela, hantavírus...) LÍQUOR (quimiocitológico, bacterioscopia, cultura) Outros exames RESULTADOS DE EXAMES Sorologias para encerramento das investigações Culturas (ex. Meningite Meningocócica) Doenças de notificação após confirmação Tuberculose (BK+,cultura.) AIDS (CD4< 350, HIV +) Doenças e Agravos de notificação imediata: I. Caso suspeito ou confirmado de: Botulismo Carbúnculo ou Antraz Cólera Febre Amarela Febre do Nilo Ocidental Hantaviroses Influenza Humana por novo subtipo (pandêmico) Poliomielite Paralisia Flácida Aguda Raiva Humana Sarampo (viajante), Sínd. Febril Íctero-hem. Ag. Sínd. Resp. Aguda Grave Varíola Tularemia

37 INTERNAÇÕES EMISSÃO DE CÓPIA DE FICHA DE INTERNAÇÃO DIAGNÓSTICO DE AIDS/ TUBERCULOSE LEISHMANIOSE SIM VERIFICA NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DE AIDS E/OU TB E/OU LEISH NOS BANCOS DO SINAN/EPITB AIDS ARQUIVAR INVESTIGAÇÃO NÃO NÃO AIDS TB/LEISH JÁ NOTIFICADAS SIM Outras doenças verifica evolução Vigilância Municipal SUVIS Lapa - Pinheiros Arquivar NÃO D.N.C. SIM PREENCHE FIE Nº SINAN SIM NOTIFICAÇÃO Imediata? SIM Fonte: Serviço de Epidemiologia - IIER NÃO DIGITAÇÃO SINAN

38 Febre Amarela

39 Ciclo de transmissão de Febre Amarela

40 Febre Amarela Agente etiológico Vírus RNA, arbovírus, gênero Flavivírus, família Flaviridae Período de transmissibilidade: 24-48h antes dos sintomas e 3 a 5 dias após o início dos sintomas Aspectos clínicos 40

41 Ampliação das áreas de risco de Febre Amarela Brasil 1999 a 2003.

42 Febre Amarela no Estado de São Paulo 1850: primeira epidemia FAU 1889: epidemia em Campinas Planalto 1895: Araraquara (3 anos) 1942: último registro de FAU Brasil 1953: último caso de FAS SP 2000: 2 casos FAS autóctone 2003: epizootia 2008: 2 casos autóctones de FAS no ESP

43 Em 28 de fevereiro de 2008 Adolfo Bady Bassit Cedral Ibirá Irapuã Jaci José Bonifácio Mendonça Mirassol Nova Aliança Novo Horizonte Potirendaba Sales Ubarana Urupês Zacarias

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45 Fazenda Jataí, quintal da casa do irmão Caso 1, Luiz Antônio, ESP, 2008

46 Ampliação da área de vacinação para Febre Amarela ESP,

47 ESPIN de Febre Amarela, SP 2009

48 ESPIN de Febre Amarela, SP 2009

49 ESPIN de Febre Amarela, SP Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

50 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo, 2009 Casos confirmados e em investigação de febre amarela silvestre, por município provável de infecção e data de início de sintomas. São Paulo, Avaré Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5): Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP. Dados atualizados em 28/09/2009.

51 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo Distribuição das notificações de casos de febre amarela silvestre por classificação e município provável de infecção. São Paulo, Município provável de infecção** Confirmados Descartados Total Casos Óbitos* Casos Óbitos* Casos Óbitos* Avaré Buri Pirajú Sarutaiá Tejupá TOTAL Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5): Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP. Dados atualizados em 28/09/2009.

52 FAS no Estado de São Paulo, 2009

53 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo, 2009 Número de casos de febre amarela silvestre, segundo faixa etária, São Paulo, 2009 Faixa Etária (anos) nº % 0 a 9 2 7,14 10 a ,00 20 a ,71 30 a ,71 40 a ,71 50 a ,71 Total ,00 Média de idade: 29 anos Masculino: 18 casos (64,3%) Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP. Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

54 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo, 2009 Número de casos de Febre Amarela Silvestre, segundo gênero, São Paulo, % 36% Feminino Masculino Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP. Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

55 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo, 2009 Distribuição de sinais e sintomas dos casos confirmados de FAS, São Paulo, 2009 S inais e S intomas nº % F ebre 27 96,4 C efa léia 18 64,3 Mia lg ia 13 46,4 Hemorragia 13 46,4 Dor Abdominal 10 35,7 V ômitos 10 35,7 Ic teríc ia 9 32,1 D ia rréia 4 14,3 Fonte: Div. Zoonoses CV/CCD/SES-SP. Dados atualizados em 10/08/2009. Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

56 Casos humanos, segundo critério e evolução FAS no Estado de São Paulo, 2009 Critério de definição de nº % caso suspeito Sim Não Total Evolução nº % Cura 17 65,4 Óbito 11 39,28 Total Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

57 Casos humanos FAS no Estado de São Paulo, 2009 Casos confirmados de FAS, São Paulo 2009 Internação nº % Sim 20 71,4 Não 8 28,6 Total Média TGO (ALT) Mín 32 Máx TGP (ALT) 2879 Min 19 Máx Critério de Confirmação nº IgM Positivo 12 IgM Positivo + PCR 7 IgM Positivo + PCR+ Isolamento 2 PCR + Isolamento + IH 1 PCR + IH 1 IgM positivo + PCR + Isolamento + IH 2 PCR positiva 1 IH 1 Vínculo Clínico epidemiológico 1 Total 28 Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5): Genotipagem : genótipo sul americano I,subgrupo 1E Fonte: IAL e Div. Zoonoses CVE/CCD/SES-SP. Dados atualizados em 10/08/2009

58 Mascheretti, M. Rev Saude Publ. 2013, 47(5):

59 Doença Viscerotrópica Aguda Risco 2000: 1 caso, foram aplicadas doses 2008: 3 casos foram aplicadas doses (1/ doses aplicadas), sendo 2 casos em pessoas com 60 anos e mais (1/ doses aplicadas) 2009: 5 casos foram aplicadas doses (1/ doses aplicadas)

60 Conclusões Ocorreu transmissão de febre amarela silvestre nos municípios de Sarutaiá, Avaré, Pirajú, Tejupá e Buri Houve detecção de epizootia em Buri e Itapetininga Investigação de casos humanos (suspeitos) e da fauna entomológica As ações de vacinação com alta cobertura interrupção da transmissão Ações de controle vetorial foram realizadas nas áreas afetadas Integração entre as diferentes instituições (CCD, CVE, IAL, SUCEN, GVEs, SMS, SVS/MS, HC-UNESP, Núcleos Hosp. de Epidemiologia Oportunidade no diagnóstico laboratorial permitiu a implantação das medidas de controle

61 Vacinação de Febre Amarela Desafios Desenvolvimento de vacina mais segura Escolha dos grupos de risco para vacinação, viajante, residentes em locais de risco Excluir grupos de risco para eventos adversos Imunodeprimidos, cuidado com idosos Vigilância da SFIHA Definição da área com recomendação para vacinação

62 Novas áreas com e sem recomendação de vacinação contra febre amarela, Estado de São Paulo, 2010

63 Síndrome da Angústia Respiratória Grave (SRAG) Início: 01/11/02 / Guangdong (China) Alerta global OMS: 12/03/03 Término: 07/08/03 nº de países: 31 nº de casos: nº de óbitos: 774 (9,6%) 90% dos casos: China, Taiwan,Hong Kong, Cingapura e Canadá 1706 (21,1%) casos em profissionais de saúde (21%) Coronavírus (SARG-CoV): zoonose

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65 Number of passenger 3/16 3/19 3/22 3/25 3/28 3/31 4/3 4/6 4/9 4/12 4/15 4/18 Impacto da Pandemia de SARS 4/21 4/24 4/27 4/30 5/3 5/6 5/9 5/12 5/15 5/18 5/21 5/24 5/27 5/30 6/2 6/5 6/8 6/11 6/14 6/17 Screening of exit passengers WHO travel recommendations WHO travel recommendations removed 27 March 2 April 25 May 23 June SARS: an unknown coronavirus 8098 cases 774 deaths 31 countries affected trends in airline passenger movement drop economic loss: US$ 60 billion May Impacto no PIB de Hong Kong 4% (~ U$ 7 bilhões) Créditos: Slide apresentado por Jarbas Barbosa na Reunião Internacional sobre RSI. Brasilia, agosto de 2007

66 Pacientes Investigados para SRAG no IIER, Abril a Junho de 2003, total de 21-2 descartados (Influenza) - 1 suspeito -1 descartado (Influenza A e B) Excluídos Vínculo Excluídos Clínica Excluídos PI 5% 14% 5% 43% Suspeitos 33% Provável FONTE:SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA - IIER

67 Pacientes Investigados para SRAG no IIER, Abril a Junho de 2003, total de 21-2 descartados (Influenza) - 1 suspeito -1 descartado (Influenza A e B) Excluídos Vínculo Excluídos Clínica Excluídos PI 5% 14% 5% 43% Suspeitos 33% Provável FONTE:SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA - IIER

68 OBRIGADO ANA FREITAS RIBEIRO Instituto de Infectologia Emílio Ribas Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo