Clássico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.

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1 PÉ TORTO CONGÊNITO CLÁSSICOS DA RBO / RBO CLASSICS Clássico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, Pé torto congênito Congenital club foot ROBERTO ATTILIO LIMA SANTIN 1, JOSÉ SOARES HUNGRIA FILHO 2 RESUMO Definição: Atitude viciosa permanente condicionando apoio anormal. Vamos estudar apenas o pé eqüinovaro. Etiologia: Alterações primitivas no esboço cartilaginoso do talo e do calcâneo, de origem genética, como possível gene dominante de baixa penetrância ou poligênica com efeito threshold ; influência de fatores ambientais. Anatomia patológica: 1) adução-supinação do antepé na articulação mediotársica; 2) varo do calcâneo, na articulação subtalar. A associação de 1) e 2) dá a inversão do pé; 3) eqüinismo do pé na articulação tibiotársica (um pouco na subtalar); 4) cavismo na articulação mediotársica; 5) alterações esqueléticas: diminuição do ângulo entre corpo e colo do talo que tem direção medial e plantar; abertura do seio do tarso, diminuição de tamanho do navicular; 6) alterações de partes moles: (secundárias) retração dos elementos posteriores, mediais, subtalares e plantares; distensão dos laterais e atrofia da panturrilha. Pé, perna e coxa menores. Fisiopatologia: Subtalar e mediotársica são solidárias à tibiotársica: na flexão plantar, o antepé supina e o calcâneo variza; na flexão dorsal, o antepé prona e o calcâneo valgiza. Quadro clínico: Tipos rígido e flexível, conforme a gravidade das deformidades e a redutibilidade. Períodos evolutivos: Redutibilidade nos primeiros meses; redutibilidade relativa na segunda infância; irredutibilidade em torno dos cinco anos. Radiologia: Útil na avaliação do grau de desvios e critério de redução. Em ântero-posterior (AP) o ângulo de abertura da subtalar é menor que 20º e os eixos do calcâneo e talo são quase paralelos. Em perfil o ângulo talocalcaneano é maior que 35º. No pé em mata-borrão a linha do solo cruza a calcâneo-cubóide e na torção lateral a superfície sup. do talo 1. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Pé do Pavilhão Fernandinho Simonsen. 2. Chefe do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Copyright RBO2004 ABSTRACT Definition: Permanent, vicious posture creating abnormal weight bearing. We will only study talipes equinovarus. Etiology: Primitive changes of genetic origin of talar and calcaneal cartilaginous contours, as a possible low-penetrance dominating gene or polygenic trait with threshold effect; influence of environmental factors. Pathoanatomy: 1) forefoot adduction-supination at mediotarsal joint; 2) subtalar joint calcaneus valgus. The association of 1) and 2) gives off foot inversion; 3) foot equinus at tibiotarsal joint (slightly subtalar as well); 4) cavus at mediotarsal joint; 5) skeletal changes: angle reduction between talar body and neck, with medial and plantar direction; sinus tarsae opening, navicular bone size reduction; 6) soft tissue changes: (secondary) posterior, medial, subtalar, and plantar element retraction; lateral element distension; calf atrophy. Smaller foot, leg, and thigh. Pathophysiology: Subtalar and midtarsal joint are solidary to tibiotarsal joint: upon plantar flexion, forefoot supinates and calcaneus goes to varus; upon dorsal flexion, forefoot pronates, and calcaneus goes to valgus. Clinical picture: Rigid- and flexible-types, according to deformity severity and reducibility. Evolution periods: Reducibility within first months; relative reducibility during childhood; irreducible around five years of age. Radiology: Useful for the assessment of deviation degree and reduction criteria. The anteroposterior (AP) view shows subtalar opening angle below 20, and calcaneus and talar bones axis nearly parallel. The lateral view shows talocalcaneal angle above 35º. The floor line crosses the calcanealcuboid joint, and upon lateral torsion the upper talar surface seems flat on the rocker-bottom foot. Treatment: To be started as early as possible. Non-surgical: Manipulation, only within 1. Assistant Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Head of Foot Surgery Team, Pavilhão Fernandinho Simonsen. 2. Head of Orthopedics Service, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

2 R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA F O aparece plana. Tratamento: Iniciar o mais precocemente possível. Incruento: Manipulação, só nos primeiros dias; bandagens adesivas, menos usadas; aparelhos ortopédicos, só para manter redução; aparelhos gessados (cunhas de Kite), começa pela adução e varismo e depois o eqüino, para evitar mata-borrão. Em vez de cunha pode-se trocar o gesso. Aparelho de Denis-Browne para manutenção. Cruento: Em casos difíceis ou recidivas. Alongamento do Aquiles e capsulotomia aos 12 meses: operação de Codivilla de um a quatro anos e operação de Evans de quatro a oito anos. Complicações: Imediatas distúrbios vasculares; tardias deiscência de suturas, necrose de pele. Lesões residuais: Eqüinismo do calcâneo: libertação posterior (incluindo ligamentos perônio e talocalcaneanos); varismo do calcâneo: operação de Dwyer (nos calcâneos pequenos fazer cunha medial com incisão longitudinal da pele); eqüino-varismo do calcâneo: operar em dois tempos; varismo do calcâneo e adução da articulação de Chopart: operação de Evans; adução da articulação de Lisfranc; operação de Heyman; torção tibial: osteotomia transversa infratuberositária. Complicações iatrogênicas: Não cirúrgicas achatamento superior do talo; pé em mata-borrão ; desvios tibiofibulares; fraturas metafisárias; escaras. Cirúrgicas hipercorreção; correção insuficiente. Unitermos Mono; mono INTRODUÇÃO Genericamente podemos definir pé torto como uma atitude viciosa e permanente do pé em relação à perna, na qual o pé repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Esta definição engloba todas as deformidades permanentes do pé, sejam elas adquiridas ou congênitas. As formas de pé torto congênito (PTC) encontradas na prática médica são: pé eqüinovaro, pé talo-valgo, pé talo-vertical e pé metatarso-varo. O pé eqüinovaro (PEV) é a deformidade mais conhecida e estudada, por muitos confundida com o termo pé torto congênito, embora esta última terminologia deva ser usada sempre em caráter geral, e nunca para significar pé torto eqüinovaro. Etiologia A causa exata do aparecimento do PEV continua indeterminada. À medida que novas informações são obtidas, novas teorias sobre a etiologia são propostas e logo descartadas pelo acúmulo de novos conhecimentos. Alterações genéthe first days; adhesive bandages are less used. Orthopedic devices only to keep reduction; casting (Kite wedges), starting by adduction and varus, and then equinus, to avoid rocker-bottom. Instead of wedging, casting can be changed. Denis-Browne orthosis for maintenance. Surgical: For difficult or recurrent cases. Achilles lengthening and capsulotomy at 12 months: Codivilla s procedure from one to four years of age, and Evans procedure from four to eight years. Complications: Immediate vascular disturbances; late suture dehiscence, skin necrosis. Residual lesions: Equinus of calcaneus: posterior release (including fibular and talocalcaneal ligaments); calcaneal varus: Dwyer s procedure (a medial wedge with longitudinal skin incision should be performed in cases of small os calcis); calcaneus equinovarus: two-stage operation; varus of calcaneus and Chopart s joint adduction: Evans procedure; Lisfranc s joint adduction; Heyman s procedure; tibial torsion: infratuberosity transverse osteotomy. Iatrogenic complications: non surgical upper talar flattening; rocker-bottom foot; tibiofibular deviations; metaphyseal fractures; sores. Surgical hypercorrection; insufficient correction. Key words Mono; mono INTRODUCTION Clubfoot can be generically defined as a vicious, permanent foot posture in relation to the leg, where the foot touches the floor out of its normal weight bearing sites. Such definition involves all permanent foot deformities, both acquired and congenital. Congenital club foot (CCF) forms that are found in medical practice include: equinovarus foot, talovalgus foot, vertical talus foot, and metatarsal varus foot. The talipes equinovarus foot (TEV) is the most widespread and studied deformity, confused by many with the term congenital club foot, although the former terminology should be always employed in general sense, but never meaning equinovarus club foot. Etiology TEV exact etiology remains undetermined. With new information arrival, newer theories on the etiology are proposed and soon disposed off due to the accumulation of new knowledge. Genetic or acquired changes of muscles, tendons, and nerves have been suggested as primary pathogenic factors, but no defect with a significant frequency has been found within such tissues. Thus, to the moment, no theory based on soft tissue changes has been enthusiastically received. 336 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

3 PÉ TORTO CONGÊNITO ticas ou adquiridas de músculos, tendões e nervos têm sido sugeridas como fatores patogênicos primários, mas nenhum defeito nestes tecidos foi encontrado com freqüência significativa. Assim, até o momento, nenhuma teoria baseada em alterações de partes moles foi recebida com entusiasmo. Os trabalhos de Irani e Sherman, dissecando fetos de várias idades (de 22 a 36 semanas), demonstraram não haver alterações de partes moles em nenhum dos espécimes estudados (1). A alteração realmente consistente foi com relação ao talo, que em todos os casos apresentava um defeito mais ou menos intenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da superfície articular da cabeça. Após a retirada de todas as partes moles e da cápsula articular do tornozelo, só deixando intactas as articulações subtalar e mediotársica, o pé permanecia com a mesma deformidade. Somente após a secção das cápsulas e ligamentos das articulações subtalar e mediotársica é que foi possível a correção das deformidades. Portanto, podemos concluir que não há provavelmente alterações de músculos, nervos, vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idiopático. As alterações são do esboço cartilaginoso do calcâneo e do talo, em especial deste último e principalmente na sua porção anterior. Os estudos de Wynne-Davies dão uma noção bem clara da influência dos fatores genéticos no aparecimento do PEV (2). Em geral a incidência é de 1/1000 nascimentos vivos. Em alguns locais a incidência é maior: Havaí 6,81/1000. Em outros ela é menor: Oriente (Japão, Coréia, etc.) 0,57/1000. São também comuns as associações de outras malformações com PEV, indicando que a deformidade em questão pode ser somente uma parte de uma alteração generalizada do desenvolvimento. As malformações associadas mais freqüentes são: displasia congênita do quadril, deformidades dos membros em geral, alterações do tecido conjuntivo (hérnias, frouxidão capsuloligamentar generalizada), lábio leporino e palato fendido, alterações mentais, etc. O PEV é mais freqüente no homem que na mulher numa proporção de 2:1; não se conhece as causas desta diferença. Não há evidência da influência de fatores pré e perinatais no aparecimento do PEV. A consangüinidade parece não ter nenhuma influência. Quanto aos fatores genéticos, sabemos não haver padrão de hereditariedade bem definido. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrância, enquanto outros sugerem uma hereditariedade poligênica com efeito threshold. Em termos simples, podemos afirmar que quanto maior o número de casos de PEV houver numa família, mais provável o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Todavia, até o momento, o mecanismo da transmissão genética permanece objeto de especulação. Irani and Sherman s studies, upon dissection of fetuses of variable ages (from 22 to 36 weeks) showed no soft tissue changes in any specimens (1). The really consistent change was related to the talus, which presented defect with variable intensity in all cases: a shorter neck with medial and plantar deviation of head joint surface. After removal of all ankle soft tissue and joint capsule, leaving intact only subtalar and midtarsal joints, the foot had remained with the same deformity. Deformity correction was possible only after capsule and ligament section from subtalar and midtarsal joints. Hence, we may conclude for the absence of muscle, nerve, vascularity, and tendon insertion changes on the so-called TEV. Changes correspond to calcaneal and talar buds, especially the latter, and mainly at its anterior portion. Wynne-Davis studies provided a clear notion of genetic factors upon TEV appearance (2). In general, the incidence is 1/ 1000 live births. In some places the incidence is higher: Hawaii 6.81/1000. Other places show lower incidences: Orient (Japan, Korea, etc.) 0.57/1000. Other malformations are commonly associated to TEV, pointing that such deformity may only be a part of developmental generalized change. Most commonly associated malformations include: hip congenital dysplasia, general limb deformities, connective tissue changes (herniations, generalized capsule and ligament laxity), hare lip, cleft palate, mental changes, etc. TEV is more frequent in male gender than in female gender in a proportion of 2:1; causes of such difference are unknown. There is no evidence of antenatal or perinatal factors influencing the appearance of TEV. Consanguinity seems to have no influence. There are no well-defined genetic factors. There are facts suggesting a low-penetrance dominating gene, whereas others suggest a polygenic inheritance with threshold effect. Simply stating, we may say that the higher number of TEV in one particular family, the higher probability of new, and more severe cases of TEV. However, so far, the mechanism of genetic transmission remains an object of speculation. More than one century ago, Huter had claimed that TEV resulted from a fetal development halt during the second and third intra-uterine months, a phase where feet present anatomical features very similar to an equinovarus. Irani and Sherman studies do deny such theory (1). Idelberger, another author, studied 174 pairs of twins; he had noticed that TEV incidence in both twins was 1:3 (33%) in identical twins, and 1:35 (2.9%) in non-identical twins, showing that TEV cause is not only genetic, but also incurring in environmental factors that influence its appearance (3). Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

4 R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA F O Há mais de um século, Huter dizia que o PEV resultava de uma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo e terceiro meses de vida intra-uterina, fase esta em que os pés apresentam aspecto anatômico bem parecido com o eqüinovaro. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teoria (1). Um outro autor, Idelberger, estudou 174 pares de gêmeos; notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2,9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV não é somente genética, havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento (3). Na grande maioria dos casos, o PEV é dito idiopático, de causa indefinida. Numa pequena percentagem de casos a etiologia é bem definida. Dentre as causas mais freqüentes encontramos a artrogripose e a mielodisplasia. Finalizando, podemos dizer que embora a causa do PEV idiopático permaneça no terreno da especulação, os fatores genéticos e ambientais desempenham importante papel no seu aparecimento. Anatomia patológica As deformidades fundamentais do PEV são: 1) Adução-supinação do antepé o componente adução significa desvio medial do pé anterior, que ocorre principalmente na articulação mediotársica e em menor grau na articulação tarsometatarsiana. A supinação se traduz por uma elevação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeça do quinto, de modo que a face plantar do antepé está voltada para o lado medial. 2) Varo do calcâneo esta deformidade ocorre ao nível da articulação subtalar com o calcâneo girando sob o talo, colocando-se em situação tal que sua face plantar está voltada para o lado medial. Como veremos mais tarde, este movimento está intimamente relacionado com a adução do antepé ao nível da articulação talonavicular, constituindo a articulação calcâneo-talonavicular. Ao conjunto de varo do calcâneo e adução-supinação do antepé denominamos inversão do pé. 3) Eqüinismo essa deformidade, na qual o pé está em flexão plantar fixa, ocorre principalmente ao nível da articulação tibiotársica, havendo também um componente ao nível da articulação subtalar na qual há um eqüinismo do talo em relação ao calcâneo. Como veremos mais tarde, os eixos do calcâneo e do talo, no RX normal de perfil formam um ângulo de 45º, enquanto que no PEV se tornam paralelos. 4) Cavismo freqüentemente há uma flexão plantar do antepé em relação ao retropé e portanto ao nível da articula- In most cases, TEV is said to be idiopathic, of unknown cause. The etiology is well defined in a small percentage of cases. Among most frequent causes, we find arthrogryposis and myelodysplasia. Hence, we may claim that, despite the cause of idiopathic TEV remains speculative, genetic and environmental factors play an important role in the appearance. Pathoanatomy TEV main deformities are: 1) Forefoot adduction-supination the adduction component means a forefoot medial deviation, especially at midtarsal joint, and at a lesser extent at tarsometatarsal joint. Supination is translated by first metatarsal head elevation in relation to fifth metatarsal head, so that the forefoot plantar aspect is medially shifted. 2) Calcaneal varus this deformity occurs at subtalar joint level, with the os calcis rolling under the talus, so that its plantar aspect is medially shifted. As we will see below, such motion is intimately related to forefoot adduction at talonavicular joint level, forming the calcaneal-talonavicular joint. The result of calcaneal varus and forefoot adduction-supination is called foot inversion. 3) Equinus this deformity has a fixed plantar flexion, occurring mainly at tibiotarsal joint level, though with a component at subtalar joint level, with a talar equinus in relation to the os calcis. As we will see below, calcaneal and talar axis on common lateral X-rays form a 45-degree angle, whilst in TEV they become parallel. 4) Cavus there is often a forefoot plantar flexion in relation to hindfoot, then to midtarsal joint level (talonavicular and calcanealcuboid), yielding the appearance of a cavus. We can separately study skeletal and soft tissue changes of TEV pathoanatomy. 5) Skeletal changes the primary deformity is a medial, plantar shift of the anterior talus. The normal angle formed by head-neck long axis and body long axis measures from 150 to 155 ; in TEV this angle is reduced, between 115 and 135. Normally, the talar head joint surface is forwardly directed in the frontal plane; in TEV it looks in a medial and plantar direction. Equinus position turns the talar anteriorsuperior joint surface away from tibiotarsal joint. Lower talar joint surfaces are also changed, especially at anterior aspect. Medially shifted talar head articulates with medial surface of calcaneal anterior aspect. Tarsal sinus is enlarged. Calcaneal contour is hardly normal, although such bone has a varus deviation in relation to the talus. Such abnormal calcaneal position in relation to talus disappears af- 338 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

5 PÉ TORTO CONGÊNITO ção mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide), determinando o aparecimento de um cavismo. Na anatomia patológica do PEV podemos estudar em separado as alterações esqueléticas e as alterações das partes moles. 5) Alterações esqueléticas a deformidade primária é um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. O ângulo normal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150º a 155º, enquanto que no PEV este ângulo está bem diminuído, situando-se entre 115º e 135º. Normalmente a superfície articular da cabeça do talo olha para frente no plano frontal; no PEV ela olha em direção medial e plantar. A posição de eqüino faz com que a superfície articular ântero-superior do talo fique fora da articulação tibiotársica. As superfícies articulares inferiores do talo estão também alteradas, principalmente na parte anterior. A cabeça do talo desviada medialmente se articula com a superfície medial da parte anterior do calcâneo. O seio do tarso apresenta-se alargado. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menos normal, embora este osso esteja desviado em varo em relação ao talo. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talo desaparece após a libertação capsuloligamentar da subtalar e talonavicular, indicando com isto que é deformidade secundária de posição. A superfície articular do calcâneo que se articula com o cubóide, que normalmente tem direção para frente e para fora, passa a ter no PEV uma direção medial e plantar. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora com contornos normais. Este osso se articula com a face medial da cabeça do talo, ficando em íntimo contato com o maléolo medial, chegando às vezes a se articular com o mesmo. Os demais ossos do pé, isto é, cubóide, cuneiformes e metatarsianos, não apresentam alterações significativas. O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posterior que o normal, provavelmente por acompanhar o retropé no seu desvio. A tíbia em geral não apresenta alterações. Kite afirma que na maioria dos casos a tíbia apresenta torção medial acentuada, o que não nos parece certo (4). Notamos uma acentuada torção medial da tíbia em casos inveterados, isto é, de longa duração, e em raros casos de curta evolução. Na grande maioria, notamos uma torção tibial discreta que simula às vezes um joelho valgo, porém sem provocar prejuízo estético ou funcional. Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotação lateral da porção anterior do talo e do antepé em relação à pinça tibioperoneira (5). Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do terço distal da tíbia para corrigir tal situação. O retropé fica então bem posicionado, ocorrendo aumento apater subtalar and talonavicular joint capsule and ligament release, thus indicating a positional secondary deformity. The calcaneal joint surface that articulates with the cuboid bone has a forward and outward direction, but in TEV it shifts in a medial and plantar direction. The navicular bone is always smaller, although with normal contours. This bone articulates with talar head medial aspect, remaining in close contact with the medial malleolus, and eventually articulating with the medial malleolus. The remaining bones of the foot, that is, cuboid, cuneiform, and metatarsal bones do not present significant changes. The fibular malleolus is more posteriorly sited than normal, probably to follow hindfoot deviation. The tibia usually does not present changes. Kite says that in most cases the tibia presents a marked medial torsion, with which we disagree (4). We have noticed a marked medial tibial torsion in irreducible cases, those with long duration, and seldom in short evolution cases. In most cases there is a mild tibial torsion that eventually mimics a valgus knee, although with no esthetic or functional jeopardy. Swan et al claim that in established TEV there is a lateral rotation of talar bone anterior portion and forefoot in relation to the tibiofibular mortise (5). They advocate a derotational medial osteotomy of distal tibia to correct that situation. The hindfoot is then positioned, with apparent increase of forefoot adduction, which should then be corrected by Evans technique. We must emphasize that tibiofibular mortise rotational changes are adaptive, and happen during evolution of inappropriately or untreated TEV. 6) Soft tissue changes we again note that there is a discussion whether they would be primary or adaptive. Nowadays, most authors believe that such changes are secondary in idiopathic TEV, as all studies did not show either anatomical or histological local changes in muscles, nerves, and tendons. TEV existing deformities lead to soft tissue retraction that may be described as: Posterior retractions: the elements involved include Achilles tendon, tibiotarsal and subtalar joints posterior capsule, calcaneofibular ligament, and posterior talofibular ligament. Achilles tendon is attached in more medial and anterior fashion at the calcaneal tuberosity, increasing its varus. Medial retractions: tibialis posterior, flexor hallucis longus, and flexor digitorum longus muscles, along with deltoid and spring (calcaneonavicular) ligaments are shortened. The posterior tibialis tendon, deltoid ligament, spring ligament, and talonavicular joint capsule are usually fused in a fibrous Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

6 R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA F O rente da adução do antepé que deve ser então corrigida pela técnica de Evans. Devemos enfatizar que as modificações rotacionais ao nível da pinça tibioperoneira são adaptativas e que surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamente ou mesmo não tratado. 6. Alterações das partes moles novamente devemos assinalar que a discussão se as alterações das partes moles são primárias ou adaptativas ainda persiste. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas alterações sejam secundárias no PEV idiopático, pois todos os estudos realizados não demonstraram alterações anatômicas ou histológicas dos músculos, nervos e tendões da região. As deformidades existentes no PEV levam a retrações das partes moles que podem ser assim sistematizadas: Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos são o tendão de Aquiles, a parte posterior da cápsula das articulações tibiotársica e subtalar, o ligamento calcâneo-fibular e o ligamento talofibular posterior. O tendão de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcâneo, aumentando o varo deste osso. Retrações mediais: os músculos tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, e os ligamentos deltóide e ligamento em mola (calcâneo-navicular) estão encurtados. O tendão do tibial posterior com o ligamento deltóide e o ligamento em mola mais a cápsula articular talonavicular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em direção ao maléolo medial e ao sustentaculum tali. Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo da subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do calcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubóide. Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são a fáscia plantar, os curtos flexores dos dedos, abdutor do quinto dedo e o abdutor do hálux. Na face lateral, ao contrário da medial, encontramos os elementos distendidos, principalmente os músculos peroneiros curto e longo. No PEV podemos evidenciar também alterações no restante do membro inferior. Isto é particularmente visível nos casos unilaterais, onde notamos diminuição da massa muscular da panturrilha, menor tamanho do pé envolvido, encurtamento da perna e mesmo do fêmur. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1,25 a 6cm (2). Fisiopatologia Os estudos mais recentes enfatizam a íntima relação entre os movimentos das articulações subtalar e mediotársica de modo a constituir uma articulação única demass that pulls the navicular bone towards the medial malleolus and sustentaculum tali. Subtalar joint retraction: it involves the subtalar interosseous ligament and Y-shaped ligament, extending from the calcaneal bone to the navicular lateral border and cuboid medial border. Plantar retractions: shortened elements here include plantar fascia, flexor digitorum brevis, abductor of fifth toe, and abductor hallucis. Conversely to the medial aspect, on the lateral aspect the elements are distended, especially peroneus longus and brevis muscles. There are also other lower limb changes in TEV. This is particularly visible in unilateral cases, where calf muscle bulk is reduced, smaller size of involved foot, leg and even femoral shortening are noticed. The whole lower limb shortening may range from 1.25 to 6 cm (2). Pathophysiology Most recent studies emphasize the close relation between subtalar and midtarsal joint motion, forming a sole unit named talocalcaneonavicular joint. Such joint complex is made of subtalar joint, midtarsal joint excluding calcanealcuboid, and plantar calcaneonavicular ligament (spring ligament). It is a complex ball-and-socket formation and, despite there is no direct joint between the calcaneal and navicular bones, they move as a whole due to strong ligament links. During dorsal flexion and plantar flexion, there is motion at ankle and talocalcaneonavicular joints, so that, upon plantar flexion, forefoot supinates, and the calcaneal bone goes to varus. Foot pronates on dorsal flexion (navicular bone shift laterally in relation to talar head), and the calcaneal bone goes to valgus. Hence, when planning on either conservative or surgical treatment of TEV, we must consider that equinus, adduction, and varus occur simultaneously, and should be addressed as such. The application of such knowledge is shown on the treatment chapter. Clinical picture The clinical aspect of TEV is quite characteristic (fig. 1), although there may be a diagnostic confusion with metatarsus varus club foot. The main difference between both is that, on metatarsus varus, hindfoot does not have either varus or equinus fixed position, a constant finding in TEV. Such deformity presents a wide clinical variation, leading to TEV classification in two types: the rigid-type, and the flexible-type. There is a severe deformity in the rigid type, the calcaneal bone is hypodeveloped, with marked equinus and varus; the forefoot presents marked adduction-supination. There is a fixed deformity that does correct very little with manipulation. It is usually accompanied with a more or 340 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

7 PÉ TORTO CONGÊNITO nominada talocalcâneo-navicular. Este complexo articular é composto pela articulação subtalar, pela mediotársica excluindo o calcâneo-cubóide, e pelo ligamento calcâneo-navicular plantar ( Spring ligament ). É um complexo tipo encaixe balland-socket e embora o calcâneo e o navicular não se articulem diretamente eles se movem como uma unidade devido aos fortes ligamentos que o ligam. Durante a flexão dorsal e a flexão plantar verificam-se movimentos ao nível do tornozelo e da articulação talocalcâneo-navicular de modo que na flexão plantar o antepé supina e o calcâneo variza. Na flexão dorsal o pé prona (o navicular gira lateralmente em relação à cabeça do talo) e o calcâneo valgiza. Portanto no planejamento do tratamento do PEV, quer incruento que cruento, temos que considerar que o eqüinismo, a adução e o varo ocorrem concomitantemente e como tal devem ser tratados. Veremos a aplicação desses conhecimentos no capítulo do tratamento. Quadro clínico O aspecto clínico do PEV é característico (fig. 1), podendo no entanto haver confusão diagnóstica com o pé torto metatarso-varo. A diferença fundamental entre ambos é que o retropé no pé metatarso-varo não tem posição fixa de varo nem de eqüino, o que é achado constante no PEV. Esta deformidade apresenta uma gama de variações muito grande na clínica, ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. No tipo rígido a deformidade é grave, o calcanhar é hipodesenvolvido com eqüino e varo acentuados; o antepé apresenta marcada adução-supinação. A deformidade é fixa e se corrige muito pouco com a manipulação. Geralmente é acompanhada de atrofia mais ou menos acentuada da panturrilha. Felizmente constitui a minoria dos casos, pois respondem mal ao tratamento. No tipo flexível a deformidade é menos grave, pode ser corrigida até a posição neutra com certa facilidade, o calcanhar tem tamanho normal e a circunferência da perna é também normal ou ligeiramente hipotrófica; este tipo responde bem ao tratamento e corresponde à maioria dos casos. Clinicamente, nem sempre podemos classificar um PEV em grave ou leve, pois às vezes um tipo flexível responde mal ao tratamento, enquanto que um tipo rígido pode responder bem. Além disso, somente a evolução clínica pode às vezes evidenciar a presença de uma alteração de fundo, como por exemplo uma artrogripose, uma mielodisplasia, ou moléstias neuromusculares. Em geral podemos descrever três períodos na evolução clínica do PEV. Período de redutibilidade ocorre no recémnascido e nos primeiros meses de vida. Neste período o pé responde bem ao tratamento incruento. Período de redutibilidade relativa ocorre alguns meses após o nascimento. Já notamos aqui uma retratação mais ou menos acentuada das Fig. 1 Pé eqüinovaro de recém-nascido Fig. 1 Newborn talipes equinovarus less calf wasting. It is fortunately a minority, as it does not respond well to the treatment. The deformity is less severe in the flexible type, which may be corrected to neutral with a certain ease, the calcaneal bone has a normal size, and leg circumference is also normal or slightly hypotrophic; that type responds well to the treatment and corresponds to the majority of cases. It is not always possible to clinically classify TEV in severe or mild, as a flexible type may respond little to treatment, whereas a rigid type may respond well. Besides, only clinical evolution may sometimes display the presence of underlying changes such as arthrogryposis, myelodysplasia, or neuromuscular diseases. There are usually three periods in TEV clinical evolution. Reducibility period it happens in neonates and during the first months of life. The foot responds well to conservative treatment during this period. Relative reducibility period it happens a few months after delivery. We can notice a more or less severe soft tissue retraction, with harder conservative management. Absolute irreducibility period this period initiates after four or five years of life, with irreducibility due to adaptive bone changes from Wolff-Delpech law. The foot medial column (concave, submitted to stronger pressures) is illdeveloped, while the lateral column (pressure-free) is developed more than normal. The reduction must be surgical in this period, with bone resections. Finally, we must add that gait initiation is an adjuvant factor of deformity maintenance and worsening. Thus, TEV must be corrected before weight bearing, so that gait becomes a deformity improvement factor, and not a deformity aggravating factor. Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

8 R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA F O partes moles e o tratamento incruento é mais difícil. Período de irredutibilidade absoluta neste período, que se inicia após quatro ou cinco anos de vida, há irredutibilidade devido às alterações ósseas adaptativas que obedeceram a lei de Wolff- Delpech. A coluna medial do pé (concavidade, submetida a pressões mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna lateral (livre de pressões) desenvolve mais que o normal. Neste período a redução tem que ser cirúrgica à custa de ressecções ósseas. Finalmente devemos acrescentar que o início da marcha é um fator coadjuvante na manutenção e agravamento das deformidades. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antes do início da marcha, com a finalidade desta ser um fator de melhora e não de agravamento das deformidades. Quadro radiográfico O valor do RX no PEV reside não na determinação do diagnóstico, mas sim na avaliação do grau das deformidades e no estabelecimento exato da correção obtida. No recém-nascido observamos os seguintes núcleos de ossificação: calcâneo, talo, cubóide, metatarsianos e falanges. O terceiro cuneiforme às vezes está presente. O navicular só aparece a partir dos três anos de idade. Devemos recordar que nas primeiras fases só é visível um pequeno núcleo de ossificação que na realidade está circundado por grande massa cartilaginosa. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padrão determinado, para que as sucessivas tomadas possam ser comparadas. As posições importantes para as avaliações radiográficas são duas: 1. Ântero-posterior: o pé é apoiado no chassis na menor flexão plantar possível, com o tubo do RX dirigido cranialmente e com 30º a partir da perpendicular. Traçados os eixos do calcâneo e do talo obtém-se uma figura em V cujo ângulo é chamado ângulo de abertura da subtalar, cujos valores normais são de 20º e 40º. O prolongamento do longo eixo do calcâneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos, enquanto o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. No PEV este ângulo apresenta-se bastante diminuído aproximando-se do zero (fig. 2). Nos casos mais graves ambos os eixos se superpõem passando lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. À medida que a correção da adução do antepé e varo do retropé vão se processando observa-se a gradativa abertura do ângulo da subtalar. 2. Perfil: é tomado com a criança deitada sobre o lado afetado, com o joelho fletido e com o maléolo lateral e quinto metatarsiano repousando sobre o chassis. O tubo de RX é centrado no retropé ao nível do maléolo. O RX de perfil deve ser tomado em máximo de flexão plantar e em máximo de flexão Fig. 2 Ângulo de abertura da articulação subtalar num pé normal e no PEV posição AP Fig. 2 AP view from subtalar joint opening angle of normal foot and TEV Radiographic picture The value of X-rays in TEV is not diagnostic, but to assess deformity degrees, and to establish the exact correction. The following ossification nuclei are observed in the neonate: calcaneal, talar, cuboid, metatarsal, and phalangeal bones. The third cuneiform is eventually present. The navicular bone only appears after three years of age. We must recall that during the first phases there is only a small ossification nucleus that is surrounded by a large, cartilaginous mass. Then, the X-rays must always be taken with a predetermined pattern, so that successive views can be compared. There are two important views for radiographic evaluation: 1) Anteroposterior: the foot is placed on the film with the least-possible planter flexion, having the X-rays cranially and 30 inclined from the perpendicular plane. After drawing calcaneal and talar axis we obtain a V-shaped figure, so-called subtalar opening angle, with normal values ranging from 20 to 40. The calcaneal long axis projection passes between the fourth and fifth metatarsals, whilst the projection of talar long axis passes between the first and second metatarsals. Such angle is markedly reduced in TEV, nearing zero (figure 2). Both axis are overlapped in more severe cases, traveling laterally to the fourth and fifth metatarsals. Upon forefoot adduction and hindfoot varus correction, there is a gradual subtalar angle opening. 2) Lateral: it is performed with the child lying onto the affected side, with the knee flexed, lateral malleolus and fifth metatarsal on the film. X-ray tube is centered on the hindfoot at malleolar level. Lateral X-rays should be made in maxi- 342 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

9 PÉ TORTO CONGÊNITO dorsal. No pé normal o eixo que une a face plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcâneo, juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabeça do talo, formam um ângulo que varia de 35º sendo sempre maior em dorsiflexão. No PEV o citado ângulo é sempre inferior a 35º, sendo menor na posição de flexão plantar forçada. É óbvia a importância do RX em perfil como guia do grau de correção obtido (fig. 3). No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsiflexão do antepé ao nível da articulação mediotársica com o calcâneo permanecendo na posição de eqüino. Neste caso uma deformidade iatrogênica denominada pé em mata-borrão se produziu. Normalmente a linha do solo passa abaixo da articulação calcâneo-cubóide; quando esta linha do solo passa através da articulação citada um pé em mata-borrão foi ou está sendo produzido. Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatizaram a possibilidade de uma quebra longitudinal ao nível da articulação mediotársica que se mantém não corrigida no plano horizontal (2,5). A força corretiva de abdução é transmitida ao retropé, o qual sofre uma rotação lateral. Desse modo uma quebra longitudinal se produziu com uma valgização de retropé antes da correção da adução do antepé. Isto é evidenciado no RX em perfil através do desvio posterior do maléolo lateral. Para diagnosticá-lo radiograficamente o tubo de RX deve ser centrado no tornozelo com o pé mais próximo possível do ângulo reto em relação à perna. Freqüentemente aparece uma falsa imagem de achatamento da superfície articular superior ao talo, que resulta de uma rotação lateral do talo, de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamente no mesmo, isto é, o perfil do talo na verdade quase é um RX de frente. Com a rotação lateral do talo sua superfície articular medial sai da pinça tibioperoneira entrando em contato com a extremidade anterior da tíbia, o que impede a dorsiflexão do pé e não o alargamento da porção anterior do talo como sempre se acreditou. Tratamento O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível, preferivelmente logo após o nascimento. Um adágio freqüentemente citado neste tema é que o prognóstico do PEV num parto de nádegas é melhor do que num parto cefálico porque os exercícios corretivos podem ser iniciados enquanto se aguarda a cabeça derradeira. É melhor para o ortopedista falar com os pais logo após o nascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e o que eles podem esperar. O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em primeiro lugar. Inicia-se no berçário através de manipulações suaves no sentido de correção da adução do antepé e varo de Fig. 3 Perfil de um pé normal comparado com o de um PEV Fig. 3 Lateral view of normal foot as compared to TEV mum plantar flexion and maximum dorsal flexion. The axis that joins plantar aspect of anterior and posterior calcaneal tuberosities, along with the axis that divides in half the talar body and head form an angle that around 35 that increases in dorsiflexion. In TEV such angle is always below 35, and it is even lower in forced, plantar flexion position. It is obvious the importance of lateral X-rays as a guide for the correction degree (figure 3). There may be forefoot dorsiflexion at the midtarsal joint level, with calcaneus bone remaining in equinus during TEV treatment. In that case, an iatrogenic deformity named rocker-bottom foot was produced. Usually, the floor line passes below cubocalcaneal joint. Whenever such line passes through the aforementioned joint, a rocker-bottom foot was produced or is being produced. Wynne-Davies and more recently Swann et al emphasized the possibility of a longitudinal breakage at mid-tarsal joint level that remains uncorrected horizontally (2,5). The abduction corrective force is transmitted to the hindfoot, suffering a lateral rotation. Hence, a longitudinal break has been produced with hind foot valgus before the correction of forefoot adduction. That is evidenced in lateral X-rays by lateral malleolus posterior deviation. For the radiographic diagnosis, the X-ray tube should be centered on the ankle, with the foot as close as possible to a straight angle in relation to the leg. There is often a false image of talus upper joint surface flattening, which results from talar lateral rotation, so that the lateral beam actually penetrates obliquely, that is, the lateral talar incidence is actually almost an anterolateral X-ray. With talar lateral rotation, its medial joint surface leaves the tibiofibular mortise, contacting the anterior tibial edge, which Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

10 R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA F O retropé. Não devemos fazer exercícios forçados de correção do eqüinismo, pois este só deve ser corrigido após a correção da adução-supinação do antepé e varo de retropé. Incruento O tratamento incruento do PEV pode ser realizado através de: Manipulação: só a utilizamos de modo bem suave nos primeiros dias de vida, enquanto o recém-nascido aguarda a documentação foto e radiográfica. Imediatamente após iniciamos o aparelho gessado. Bandagens adesivas: embora alguns autores usem, nunca fomos partidários das mesmas e nunca usamos este tipo de tratamento. Aparelhos ortopédicos: dentre os vários aparelhos ortopédicos o mais usado é o de Denis-Browne, que é também o mais conhecido. Nunca lançamos mão deste método de início a não ser após findo o tratamento com aparelho gessado, e para a manutenção da correção obtida. Aparelhos gessados: este é o tratamento que utilizamos e o método seguido é o de Kite em todos os seus detalhes (4). Segundo Kite, o PEV pode ser tratado com sucesso através de aparelhos gessados e cunhas, sem o uso de anestésicos, manipulações forçadas e procedimentos cirúrgicos (6). A deformidade do PEV pode ser dividida em três componentes: adução, varo e eqüino. A adução ocorre ao nível do antepé acompanhada de supinação; o antepé está voltado para a face medial, assim como a planta do antepé olha para este mesmo lado. O varo ocorre ao nível do calcâneo que gira medialmente sob o talo, fazendo com que sua face plantar olhe para o lado medial. O eqüino pode ser subdividido em duas partes: o antepé está em flexão plantar em relação ao retropé, produzindo um cavismo; todo o pé está em flexão plantar produzindo um eqüinismo de tornozelo. Quanto a adução do antepé é corrigida, o navicular que se situava medial à cabeça do talo, é colocado em frente a mesma. Assim, a força peso é transmitida da tíbia para o talo, deste para o navicular, e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Se um esforço foi feito para dorsifletir o pé com o navicular fora de posição normal, provoca-se um desvio ainda maior, e com o tempo, o navicular fica tão fixado à face medial da cabeça do talo que se torna extremamente difícil movê-lo. Se a criança deambular com o navicular fora de posição, a força peso cairá obliquamente por fora do mesmo, empurrando o antepé em mais adução. Se a adução for hipercorrigida, o navicular gira em torno da cabeça do talo indo situar-se lateral à mesma, transformando o pé em um pé chato indesejável. A correção do varo do calcâneo deve ser sempre obtida antes de iniciar a dorsiflexão do pé. Inicialmente o eqüinismo hinders foot dorsiflexion, but not the talar anterior portion widening, as previously thought. Treatment TEV treatment should be started as early as possible, preferably soon after the birth. A proverb frequently cited on this subject is that TEV prognosis of a pelvic delivery is better than the prognosis of a cephalic delivery because corrective exercises can be initiated while the head is awaited. It is best for the orthopedic surgeon to discuss with the parents soon after the birth to explain the nature and the course of treatment, and what they can expect. Conservative treatment should always be used first. It is started in the nursery by gentle manipulations in order to correct forefoot adduction and hindfoot varus. We should not perform forceful equinus correction exercises, as it shall only be corrected after forefoot adduction-supination and hindfoot varus correction. Conservative The conservative treatment of TEV can be performed by: Manipulation: we use only gentle manipulation, and just in the first few days of life, while the newborn awaits the photographic and radiographic documentation. Immediately after we start casting. Adhesive bandages: although used by some authors, we have never favored them, and we never employ this type of treatment. Orthopedic devices: the Denis-Browne splint is the most widely employed amongst several orthopedic devices. We have never used this method in the beginning, except after casting treatment, and for maintenance of the correction. Plaster casting: this is the treatment we choose and we follow Kite s method in all of its details (4). According to Kite, TEV can be successfully treated by plaster casting and wedging, precluding the use of anesthesia, forceful manipulations, and surgical procedures (6). TEV deformity can be divided into three components: adduction, varus, and equinus. The adduction occurs at the forefoot level with supination; the forefoot is turned medially, as well as the forefoot plantar aspect looks at the same side. Varus occurs at calcaneal level, which rotates medially under the talus, making its plantar aspect to look medially. Equinus may be further subdivided into two parts: forefoot is in plantar flexion in relation to hindfoot, producing cavus; the entire foot is in plantar flexion, producing an ankle equinus. When forefoot adduction is corrected, the foot scaphoid bone located medially to the talar head is positioned in front of it. Thus, the weight force is transmitted from the tibia 344 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

11 PÉ TORTO CONGÊNITO do calcâneo, com o tendão de Aquiles, colabora na correção da adução-supinação do antepé e varo do retropé, pois fixa o pé facilitando as correções. O eqüinismo do tornozelo só pode ser corrigido após a correção do varo da subtalar, pois esta articulação só permite a dorsiflexão do pé, quando está na posição em valgo. Assim se forçarmos a dorsiflexão do pé com a subtalar em varo vamos provocar uma deformidade iatrogênica denominada mata-borrão, pois o pé cede à força ao nível da mediotársica, com o antepé em dorsiflexão e o calcâneo permanecendo em eqüino e varo. Portanto é obrigatória a correção da adução do antepé e do varo do retropé antes de se iniciar a dorsiflexão do pé. Após a correção da adução e do varo devemos sempre radiografar o pé para verificação da abertura da subtalar no RX de frente, a qual significa a correção do varo subtalar. O eqüinismo é corrigido através de uma gradual colocação do pé em dorsiflexão. Quando se realizam os movimentos de flexão plantar e flexão dorsal, além do varo e valgo respectivos da subtalar, há um movimento de deslize para trás e para frente do calcâneo de modo que na dorsiflexão o calcâneo desliza para frente, e na flexão plantar ele desliza para trás. Isto pode ser comprovado pelas posições relativas do calcâneo no pé não corrigido e naquele já em posição normal. O RX de perfil do PEV antes da correção mostra o núcleo de ossificação do talo situado distalmente em relação ao calcâneo. No pé corrigido os extremos distais de ambos os núcleos de ossificação estão no mesmo nível, significando que à medida que a dorsiflexão ocorre com a correção do eqüinismo o calcâneo vai se situando em posição para frente (distal) em relação ao talo. Ao mesmo tempo o talo é empurrado para trás restabelecendo suas relações normais com a pinça tibioperoneira. A pressão em dorsiflexão, com o calcâneo em varo, somente pressiona mais ainda o calcâneo contra o talo de modo a ligá-lo mais firmemente ainda. Quando esta pressão prossegue, a articulação mediotársica cede, originando o pé em mata-borrão. Se esta situação não é reconhecida e se o pé é mantido por longo período em dorsiflexão com o calcâneo em varo, a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga tão firmemente que só podem readquirir suas posições normais com cirurgia. Mesmo aqui se torna difícil introduzir uma alavanca entre o calcâneo e o talo devido à íntima relação entre eles. Do que foi dito podemos tirar as seguintes conclusões: Quando uma pressão contínua é exercida sobre os ossos que formam uma articulação, na direção em que esta articulação possa se mover, pouca lesão é provocada nesta articulação. to the talus, from the talus to the scaphoid, and on a straightline to the first metatarsal bone. If there has been made an effort for foot dorsiflexion, with the scaphoid out of normal position, there will be an even larger deviation and, as time goes by, the scaphoid gets so fixed to the medial aspect of talar head that becomes extremely difficult to move it. If the child walks with the scaphoid out of position, the weight force will obliquely fall outside, pushing the forefoot in further adduction. If the adduction is hypercorrected, the scaphoid rotates around the head of talus, placing itself laterally, and transforming the foot into an undesirable flat foot. Calcaneal varus correction should always be obtained before initiating foot dorsiflexion. Initially, calcaneal equinus with Achilles tendon collaborates in the correction of forefoot adduction-supination and hindfoot varus, as it fixes the foot, facilitating corrections. Ankle equinus can only be corrected after subtalar joint varus correction, as such joint yields foot dorsiflexion just in valgus position. Hence, we will produce an iatrogenic deformity called rocker-bottom foot if we perform a foot forceful dorsiflexion with subtalar joint in varus, as the foot collapses at mid-tarsal joint, with forefoot dorsiflexed and calcaneal bone remaining in equinus and varus. Therefore, forefoot adduction and hindfoot varus correction is mandatory before initiating foot dorsiflexion. After adduction and varus correction, we must always obtain a foot X-ray to check AP view subtalar opening, which means the correction of subtalar varus. The equinus is corrected by a foot gradual dorsiflexion positioning. When plantar flexion and dorsal flexion motions are performed, there is a calcaneal back and front gliding motion, besides subtalar varus and valgus, so that the calcaneus glides forward in dorsiflexion, and glides backward in plantar flexion. This can be proved comparing relative calcaneal positions between the uncorrected foot and the normally positioned foot. TEV lateral X-rays before correction show talar ossification nucleus distally located to the calcaneus. In the corrected foot, the distal ends of both ossification nuclei are at the same level, meaning that with dorsiflexion there is correction of calcaneal equinus, which goes forward (distal) in relation to the talus. At the same time, the talus is pushed backwards, reestablishing its normal relation with the tibiofibular mortise. The pressure in dorsiflexion, with the calcaneus in varus, pushes further the calcaneus against the talus, strongly binding them. Upon pressure continuation, the mid-tarsal joint collapses, originating the rocker-bottom foot. If this situation is not recognized and the foot is kept dorsiflexed for a Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,