UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA. Aline Ferreira Guimarães. Aline Tavares Couto. Úrsula Sousa Folha do Vale

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1 0 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Aline Ferreira Guimarães Aline Tavares Couto Úrsula Sousa Folha do Vale VARIAÇÃO DA ESPIROMETRIA COM USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) EM PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO BELÉM 2008

2 1 Aline Ferreira Guimarães Aline Tavares Couto Úrsula Sousa Folha do Vale VARIAÇÃO DA ESPIROMETRIA COM USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) EM PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia, para obtenção de grau em Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Saul Rassy Carneiro. BELÉM 2008

3 2 Couto, Aline; Guimarães, Aline; Vale, Úrsula Variação da espirometria com uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) em pacientes em pós operatório de revascularização do miocárdio / Couto, Aline; Guimarães, Aline; Vale, Úrsula. _ Belém, f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) Universidade da Amazônia, Curso: Fisioterapia Orientador: Prof. Saul Rassy Carneiro. 1.VMNI. 2. Espirometria. 3. Revascularização do Miocárdio. I. Couto, Aline; Guimarães, Aline; Vale, Úrsula. II. Carneiro, Rassy. III. Variação da espirometria com uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) em pacientes em pós operatório de revascularização do miocárdio.

4 3 Aline Ferreira Guimarães Aline Tavares Couto Úrsula Sousa Folha do Vale VARIAÇÃO DA ESPIROMETRIA COM USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI) EM PACIENTES EM PÓS OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade da Amazônia, para obtenção de grau em Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Saul Rassy Carneiro. Banca Examinadora Orientador Prof. Saul Rassy Carneiro Avaliador (a) 1 Avaliador (a) 2 Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2008

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6 5 DEDICATÓRIA Dedico a realização desta conquista à minha querida avó Raimunda (in memorian), que ficaria feliz ao ver a concretização de mais uma etapa da minha vida e a todos os meus familiares que têm importância singular para mim. Aline Guimarães Dedico esse Trabalho de Conclusão de Curso, aos meus pais José Carlos Silva Couto e Edna das Graças de O. Tavares Couto, aos meus irmãos Addison Couto e Eder Tavares, as minhas tias Edinéa e Ediléa Tavares e a minha avó Arminda Tavares (in memorian), pessoas essenciais e importantes na minha vida. Aline Couto Aos meus pais Sandra e Pedro Paulo, irmão Rodolfo, a todos meus familiares e namorado Fábio pelo apoio e incentivo durante todos esses anos. Úrsula Vale Em especial dedicamos ao nosso orientador Saul Rassy pela competência com que conduziu a pesquisa e pela amizade a que nos foi dedicada ao longo deste período. Aline Guimarães, Aline Couto e Úrsula Vale

7 6 AGRADECIMENTOS Aline Guimarães À Deus, obrigada pelo dom da vida, por Tua luz e Tuas mãos nas minhas, transmitindo a segurança necessária para seguir meu caminho. À minha amada mãe, Alair, sem você nada disso seria possível, obrigada por ser essa pessoa que sempre me entende e me apóia em tudo. À minha querida tia Lálá, que também é minha mãe, por todos os momentos que esteve ao meu lado me dando apoio em tudo que precisei e pelo exemplo de humildade, dedicação, sabedoria e caráter ao qual sempre me espelhei. À todos os familiares que também são importantes na minha vida, minha irmã Thaís, tios Alaci e Alcídio, tia Jacirene e os primos Arthur e Amanda. Aos amigos que entenderam os momentos de ausência pelo TCC e torceram sempre pela minha vitória. Ao orientador e amigo Saul Rassy, que foi fundamental na realização deste sonho, pela dedicação e por nos mostrar que o verdadeiro mestre não só passa conhecimentos, mas faz acender dentro de cada aluno a vontade de aprender, crescer e ser melhor a cada dia. Às amigas de TCC, Aline Couto e Úrsula; tivemos uma rotina muitas vezes estressante, de erros e acertos, correria, ansiedade, dias cansativos, fins de semana e feriados no Hospital fazendo o trabalho, dias que certamente foram mais gratificantes e recompensados pela presença de vocês. Aos amigos e companheiros de estágio, pelo convívio diário, pelos momentos tristes ou alegres que compartilhamos nesse período. Sentirei muitas saudades e guardarei boas lembranças. À professora Elza Cláudia Fragoso pela compreensão de ter nos ajudado a seguir com a pesquisa durante os dias em que esteve conosco no estágio. À toda a equipe da UTI da FHCGV que nos acolheu durante a nossa pesquisa e nos ajudou bastante. Aos pacientes que acreditaram em nosso estudo. Aos professores por todos os ensinamentos e exemplos que me inspiraram durante esses quatro anos na busca da profissão que escolhi. Serei sempre grata. Obrigada! Aline Guimarães

8 7 AGRADECIMENTOS Aline Couto Primeiramente agradeço à Deus, pela vida e pela família maravilhosa que possuo, pois sem eles não seria possível a realização dessa etapa na minha vida; Agradeço ao meu pai, por todo apoio oferecido a mim e por está sempre disposto a me ajudar e a minha mãe, a razão da minha vida, sempre me oferecendo todo amor e carinho em todos os momentos que mais precisei; Ao meu irmão e as minhas tias que sempre ficaram ao meu lado me apoiando em todos os momentos desses 23 anos. A minha avó, in memorian, que apesar de não está ao meu lado nesse momento inesquecível, estará para sempre em meu coração me iluminando sempre; Agradeço também pelo orientador, professor e amigo Saul Rassy que soube orientar perfeitamente esse estudo baseado em seus ensinamentos; À equipe de médicos, cirurgiões Katsuro Harada e Marcelo Zaninoto, enfermeiros e técnicos de enfermagem da UTI do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, que nos acolheram dando apoio durante todo o tempo da realização da nossa pesquisa; Aos amigos de estágio, pelo apoio, amizade e companheirismo por todos esses anos. E as minhas companheiras de TCC, Aline Guimarães e Úrsula Vale, por tudo que passamos, nas alegrias, nas tristezas e nos estresses, estávamos sempre juntas, uma apoiando a outra, principalmente na realização desta monografia, sem vocês ao meu lado as tarde no HC não teriam a mínima graça. Aline Couto

9 8 AGRADECIMENTOS Úrsula Vale Agradeço em primeiro lugar a Deus que iluminou o meu caminho durante esta caminhada. Aos meus pais Sandra e Pedro Paulo Vale que me deram a oportunidade de vir a este mundo, dedicando suas vidas à minha educação, muitas vezes abdicando dos seus sonhos para a realização dos meus. Ao meu irmão Rodolfo pelos momentos de descontração do dia-dia que nos ajudaram a superar as diferenças. Ao meu avô Jaime, tios, tias, primos e primas pelo carinho e apoio, me incentivando a conquistar mais essa vitória em minha vida. Ao meu namorado Fábio pela companhia, compreensão e pelos conselhos nas horas mais apropriadas. Às minhas parceiras e amigas Aline Couto e Aline Guimarães, pela amizade, esforço e dedicação à nossa pesquisa. Enfim concluímos essa etapa tão importante em nossas vidas, valeu o esforço. Ao orientador e amigo Saul Rassy, pela dedicação e conhecimento ofertados para a conclusão deste. A disponibilidade que sempre manifestou, nos estimulando, ouvindo com interesse e ânimo todas as questões, dúvidas e problemas que surgiam durante o trabalho. Muito obrigada! À professora Elza Cláudia pela compreensão, e por permitir a realização da pesquisa durante seu estágio. Aos amigos de curso e estágio, também lhes devo um obrigado pela amizade, companheirismo e apoio. Aos pacientes que concordaram participar do estudo, sem eles a pesquisa não seria possível. Aos enfermeiros, técnicos, médicos e demais profissionais que nos auxiliaram durante o estudo e nos permitiram registrar a cirurgia cardíaca para a ilustração deste. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão deste trabalho. Úrsula Vale

10 9 Almejar a sabedoria é confrontarse com a própria insignificância e fortalecer a humildade. (Autor desconhecido)

11 10 RESUMO As técnicas utilizadas na realização da cirurgia cardíaca, como a incisão cirúrgica, anestesia, circulação extracorpórea e utilização de drenos torácicos, são fatores contribuintes para o prejuízo da função pulmonar no pós operatório. Os prejuízos pulmonares instalados após o ato cirúrgico podem ser revertidos com a utilização de VMNI no pós operatório para restabelecer a função pulmonar. Esta pesquisa visa analisar a variação da espirometria com o uso de VMNI em pacientes em pós operatório de revascularização do miocárdio, comparando valores pré operatórios com valores do pós operatório. A revisão de literatura foi realizada no acervo das bibliotecas centrais da Universidade da Amazônia, além de bibliotecas virtuais e no portal CAPES CNPQ de periódicos no período de agosto de 2007 a maio de A casuística foi composta de 15 pacientes, de ambos os sexos, provenientes da Fundação Pública e Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, os quais foram submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, sendo avaliados no pré - operatório, primeiro, terceiro e quinto dia de pós - extubação através da espirometria para a obtenção dos valores de CVF, VEF1, FEF 25 75%, índice de Tiffeneau e PFE. Durante o mesmo período, com exceção do pré operatório, foi realizado aplicação de VMNI três vezes ao dia por trinta minutos com intervalos de duas horas. A análise estatística revelou alta significância na alteração dos valores da função pulmonar analisados (p< 0.005). A CVF no pré operatório obteve média de 1, 8613 ± 1, 1019 litros e no 1 dia pós extubação reduziu para 1, 8613 ± 1, 1019 litros (p< 0, 001) e o seu aumento ocorreu no 5 dia pós-extubação comparado com os valores obtidos no 1º dia pós-extubação (2, 7727 ± 1, 2892 litros - p< 0,05); Os valores do VEF1 diminuíram em relação ao pré operatório, no 1º, 3º e 5º dia pósextubação, obteve-se os seguintes resultados respectivamente 0, 7453 ± 0, 4574 litros, 0, 9673 ± 0, 4394 litros e 1, 1427 ± 0, 5087 litros (p< 0, 001), não havendo diferença estatística do 1º dia pós-extubação em relação ao 3º e 5º dia pós-extubação; e em relação ao FEF 25%-75% e ao índice de Tiffeneau, estes obtiveram uma diminuição quando comparados ao pré-operatório e ao 1º dia pós-extubação. Conclui se, portanto que houve uma grande diminuição dos valores espirométricos do pré para o pós operatório, sendo a VMNI responsável pelo aumento dos valores pulmonares, porém não sendo totalmente restabelecidos os valores pulmonares do pré operatório. Palavras - chave: VMNI. Espirometria. Revascularização do miocárdio.

12 11 ABSTRACT The techniques used in the accomplishment of the cardiac surgery, as the surgical incision, anesthesia, extracorporal circulation and use of thoracic drains, are contributing factors for the damage of the pulmonary function in the postoperative. The pulmonary damages installed after the surgical act can be reverted with the use of non invasive mechanical ventilation (NIMV) in the first day of postoperatory to reestablish the function pulmonary. This research aims at to analyze the variation of the spirometry with the postoperative use of NIMV in patients submitted to Coronary Artery Bypass Surgery, being compared values before the surgery with values of the postoperatory. The literature revision was carried through in the quantity of the libraries central offices of the University of the Amazônia, beyond virtual libraries and in vestibule CAPES CNPQ of periodic in the period of August of 2007 to May of The casuistry was composed of 15 patients, of both genres, proceeding from the Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, which had been submitted to Coronary Artery Bypass Surgery, being evaluated in the before the surgery, first, third and fifth day of after weaning through the pulmonary function for the attainment of the values of CVF, VEF1, FEF 25-75%, index of Tiffeneau and PFE. During the same period, with exception of before surgery, NIMV application was carried through three times to the day per thirty minutes with intervals of two hours. The analysis statistics disclosed high significance in the alteration of the values of the pulmonary function analyzed (p< 0.05). The CVF before surgery got average of 1, 8613 ± 1, 1019 liters and in first day after weaning reduced to 1, 8613 ± 1, 1019 liters (p< 0, 001) and its increase occurred in 5 day after weaning compared with the values gotten in 1º day after weaning (2, 7727 ± 1, 2892 liters - p< 0,05); The values of the VEF1 had diminished before the surgery, in 1º, 3º and 5º day after-extubação, got following results 0, 7453 respectively ± 0, 4574 liters, 0, 9673 ± 0, 4394 liters and 1, 1427 ± 0, 5087 liters (p< 0, 001), not having difference statistics of 1º day after weaning in relation to 3º and 5º day after weaning; e in relation to FEF 25%-75% and the index of Tiffeneau, these had gotten a reduction when comparative to before the surgery and 1º day after weaning. It concludes, therefore that great reduction of the pulmonary function values before the surgery for the postoperative one had harm, being the responsible NIMV for the increase of the pulmonary values, however not being reestablished the values pulmonary before the surgery Keywords: NIMV. Spirometry. Coronary Artery Bypass Surgery.

13 12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Revascularização do miocárdio...20 FIGURA 2 - Circulação extracorpórea...22 FIGURA 3 Esternotomia...23 FIGURA 4 Dreno mediastinal e pleural...24 FIGURA 5 Dreno mediastinal...24 FIGURA 6 CPAP...27 FIGURA 7 Espirômetro...29

14 13 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Características demográficas dos pacientes incluídos no estudo quanto à idade, sexo, peso, altura, IMC e fatores de riscos...33 TABELA 2 - Estatística descritiva das variáveis espirométricas do n= TABELA 3 - Estatística descritiva das variáveis espirométricas dos pacientes que apresentaram um bom desempenho (n=10)...34 TABELA 4 - Estatística descritiva das variáveis espirométricas dos pacientes que não apresentaram um bom desempenho (n=5)...34

15 14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BIPAP CEC CPAP cmh2o CPT CRF CV CVF DCI DPOC f FEF 25 75% FiO2 FHCGV HAS H0 H1 ICC IMC PAM PaO2 PEEP PFE PFR Dois níveis Intermitentes de Pressão Positiva nas Vias Aéreas Circulação Extracorpórea Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas Centímetros de Água Capacidade Pulmonar Total Capacidade Residual Funcional Capacidade Vital Capacidade Vital Forçada Doença Cardíaca Isquêmica Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Freqüência Respiratória Fluxo Expiratório Forçado entre 25 e 75% da CVF Fração Inspirada de Oxigênio Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna Hipertensão Arterial Sistêmica Hipótese Nula Hipótese Alternativa Insuficiência Cardíaca Congestiva Índice de Massa Corpórea Pressão Arterial Média Pressão Arterial de Oxigênio Pressão Positiva Expiratória Final Pico de Fluxo Expiratório Prova de Função Respiratória

16 15 PS PSV RM RRPC SatO2 Ti UNAMA UTI V VEF1 VMNI V/Q VT Pressão de Suporte Ventilação com Pressão de Suporte Inspiratório Revascularização do Miocárdio Respiração com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Saturação periférica de Oxigênio Tempo Inspiratório Universidade da Amazônia Unidade de Terapia Intensiva Fluxo Respiratório Volume Expiratório Forçado no 1º segundo Ventilação Mecânica Não - Invasiva Relação Ventilação/Perfusão Volume Corrente

17 16 S U M Á R I O 1 INTRODUÇÃO 17 2 OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos 19 3 REFERENCIAL TEÓRICO Fisiopatologia do Infarto agudo do Miocárdio Revascularização do Miocárdio (RM) Complicações do pós operatório Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) Pressão de suporte (PSV) associada com CPAP Espirometria 28 4 METODOLOGIA 29 5 RESULTADOS 33 6 DISCUSSÃO 35 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 38 REFERÊNCIAS 39 APÊNDICES 42 Apêndice I Ficha de Avaliação Fisioterapêutica 43 Apêndice II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 44 Apêndice III Carta de pedido de aparelho 46 Apêndice IV Termo de aprovação do orientador da pesquisa 47 ANEXOS 48 Anexo I Tabela do fabricante do Gerador de fluxo (CPAP) 49

18 17 1. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de pacientes com enfermidades cardiovasculares que necessitam de cuidados intensivos clínicos ou cirúrgicos (REGENGA et al, 2000). A intervenção cirúrgica, para as alterações cardiovasculares, passou a ser largamente praticada, a partir da segunda metade do século XX até a Medicina atual, considerando o aumento estatístico das causas de morte proveniente de doenças cardiovasculares nos países desenvolvidos. Na atualidade, a constante preocupação em elaborar uma terapêutica eficaz no pós-operatório que possua como objetivo uma completa recuperação dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, é de extrema relevância, já que o número de cirurgias cardíacas realizadas por ano no Brasil é superior a (RIBEIRO et al, 2003). No pós-operatório de cirurgia cardíaca, em função da técnica e da via de acesso, os pacientes apresentam disfunções ventilatórias restritivas e alvéolos-capilares difusionais, em função da esternotomia, a qual produz piora da função pulmonar, e da circulação extracorpórea (CEC), respectivamente (REGENGA et al, 2000). As causas para tais alterações, segundo diferentes trabalhos, estão relacionadas à divisão do esterno, o que acarreta sua menor estabilidade e conseqüente piora da complacência da parede torácica; essas alterações são inerentes às variáveis pré-operatórias (doenças pulmonares prévias, obesidade, etc.) ou intra-operatórias (tempo de clampeamento da aorta, número de coronárias obstruídas, etc.). Outros fatores têm relação com a técnica cirúrgica, como a utilização da artéria mamária interna que, para ser usada na revascularização, precisa ser dissecada, geralmente provocando a abertura da pleura parietal ipsilateral e funcionando como mais um fator de piora das provas funcionais pulmonares (REGENGA et al, 2000). Complicações respiratórias pós-operatórias, como a hipoxemia, atelectasia, efusão pleural, ou a disfunção diafragmática, são freqüentemente uma fonte de mortalidade em pacientes de cirurgia cardíaca (DAGANOU et al, 1998). Da mesma forma, dor, presença de drenos pleurais e/ou mediastínicos se constituem como fatores restritivos à respiração, e essas restrições à expansibilidade da caixa torácica resultam na diminuição da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (COSTANTINI et al, 2006).

19 18 Indivíduos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio apresentam tais alterações em seu pós-operatório, e podem ser revertidas com a aplicação da ventilação nãoinvasiva (COSTANTINI et al, 2006). A ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) envolve modalidades que aumentam a ventilação alveolar, diminuem o trabalho respiratório, sem a necessidade da colocação de próteses invasivas. As modalidades mais empregadas na VMNI são CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e o BIPAP (dois níveis intermitentes de pressão positiva nas vias aéreas) (COSTA, 2004). A CPAP é de todas as modalidades, a mais estudada no paciente cardiopata, em virtude de sua facilidade de aplicação e requisição de equipamentos de baixo custo (REGENGA et al, 2000). Para o diagnóstico, estadiamento, orientação terapêutica e acompanhamento do paciente, são de grande utilidade os testes de função pulmonar. Hoje, pode-se medir e monitorar com relativa facilidade diversas variáveis funcionais pulmonares, fazendo-se medidas objetivas não apenas do dano causado pela doença, mas também da recuperação obtida pela terapêutica (RUBIN et al, 2000). A espirometria ou teste de função pulmonar é um exame simples e de fácil compreensão, sendo seus resultados confiáveis e reprodutíveis. O exame espirométrico baseia-se em medidas de volumes e fluxo, particularmente os expiratórios. É indispensável que o paciente faça esforço máximo durante as manobras para a obtenção da capacidade vital forçada (Ibid). As medidas e capacidades analisadas neste estudo foram: Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1), Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75), índice Tiffeneau (VEF1/CVF) e Pico de Fluxo Expiratório (PFE). 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar através da espirometria, a variação ou efeito da Ventilação Mecânica Não - Invasiva (VMNI) na função pulmonar em pacientes no pós operatório de revascularização do miocárdio.

20 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Acompanhar a variação dos valores de Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CVF (FEF 25-75), índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) e Pico de Fluxo Expiratório (PFE); - Comparar os valores do pré - operatório com os valores do 1º, 3º e 5º dia pós extubação, avaliando a redução e o aumento da função pulmonar. 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Fisiopatologia do Infarto agudo do miocárdio A doença cardíaca isquêmica (DCI) é usada como sinônimo do termo doença coronariana e refere-se à deterioração do músculo cardíaco devido ao desequilíbrio entre o fluxo sanguíneo coronário e as necessidades miocárdicas causadas pelas mudanças na circulação coronariana (PRYOR et al, 2002). Segundo GUYTON et al (1998), a causa mais freqüente do fluxo sanguíneo coronário diminuído é a aterosclerose. A placa aterosclerótica pode causar um coágulo sanguíneo local chamado de trombo, que por sua vez oclui a artéria. O trombo usualmente ocorre onde a placa rompe, entrando assim em contato direto com o sangue circulante. Como a placa apresenta uma superfície irregular, as plaquetas começam a aderir a esta, a fibrina começa a ser depositada e células sanguíneas são aprisionadas para formar um coágulo que cresce até ocluir o vaso. Ocasionalmente, o coágulo se desprende de sua fixação na placa aterosclerótica e flui para um ramo mais periférico da árvore arterial coronária, onde bloqueia a artéria neste ponto. Um trombo que flui ao longo da artéria deste modo e oclui o vaso em posição mais distal é chamado êmbolo. Imediatamente após uma oclusão coronária aguda, o fluxo sanguíneo cessa nos vasos coronários além da oclusão, exceto pelas pequenas quantidades de fluxo colateral dos vasos circundantes. A área de músculo que tem fluxo tão pequeno que não pode sustentar a função muscular cardíaca diz-se que está infartada. O processo global é chamado de infarto do miocárdio (GUYTON et al, 1998).

21 Revascularização do miocárdio (RM) As principais indicações da RM são doenças da artéria coronária quando há evidências demonstrável de grave aterosclerose causando angina incapacitante, refratária à terapia medicamentosa (DALVIN et al, 2006). Os vasos preferidos para enxertos são tanto segmentos da veia safena do próprio paciente, livres de varicosidades e trombose venosa profunda, quanto às artérias mamárias internas (PRYOR et al, 2002). O método tradicional de cirurgia cardíaca é seguramente a técnica mais popular, realizada por meio da incisão esternal mediana com acesso à superfície do coração e possibilidade de acesso intracardíaco. Durante este procedimento, pode-se utilizar o mecanismo da CEC, que permite o uso de suporte circulatório e campo cirúrgico com um coração imóvel e pouco sangue (REGENGA, 2000). Isso envolve a colocação de uma cânula no átrio direito para drenar o sangue na direção oposta do coração para uma máquina onde é oxigenado e filtrado antes de ser bombeado de volta à circulação sistêmica via uma outra cânula dentro da aorta ascendente. A administração de solução cardioplégica fria e resfriamento tópico resultarão numa parada diastólica hipotérmica, possibilitando ao cirurgião operar com o coração parado e sem sangue. Os pulmões não estão funcionando durante esse procedimento, pois a oxigenação do sangue está sendo executada pela máquina de derivação e, portanto, estão parcial ou totalmente colapsados. Ao final da operação o reaquecimento sistêmico é iniciado até que o coração reverta espontaneamente ou com a ajuda de conversão de corrente direta (C/D) para o ritmo sinusal (PRYOR et al, 2002). Figura 1- Revascularização do miocárdio Fonte: Dados dos autores, 2008.

22 Complicações do pós-operatório As complicações pulmonares são causas importantes de morbidade e mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Uma cirurgia na região torácica, como no caso da cirurgia cardíaca, pode levar a complicações do sistema respiratório, pois existem fatores relacionados a esta cirurgia que podem comprometer a função pulmonar (DALVIN et al, 2006). No pós-operatório cardíaco, as complacências pulmonares (dinâmica e estática) encontram-se diminuídas na maioria dos pacientes. A esternotomia altera principalmente a complacência da caixa torácica, a qual diminui mais de 80% de sua mobilidade após sete dias da incisão cirúrgica. Isto leva ao surgimento de atelectasias, diminuindo a complacência da dinâmica pulmonar (AMBROZIN et al, 2005). Diversos fatores podem influenciar a mecânica respiratória e as trocas gasosas nas cirurgias cardíacas, podendo aumentar o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, tais como as condições prévias freqüentemente encontradas, como doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, obesidade, congestão pulmonar por insuficiência cardíaca, e fatores inerentes à própria cirurgia, como anestésicos e sedativos, que podem deprimir a ventilação. A dinâmica ventilatória ainda é afetada pela sensação álgica no tórax, esternotomia e presença de drenos (FARENSIN, 2000). Dentre os fatores que comprometem a função pulmonar, a circulação extracorpórea tem demonstrado potencializar a lesão e o retardo na recuperação da função respiratória. A CEC induz uma resposta inflamatória sistêmica que é induzida pelo contato do sangue com superfícies não endoteliais, produzindo aumento da permeabilidade endotelial e lesão parenquimatosa pulmonar, contribuindo para o surgimento de atelectasias, aumento do shunt, redução da complacência pulmonar e troca gasosa (GUIZILINI et al, 2005 e CÉSAR et al, 2004). A duração da CEC tem relação direta com a incidência de complicações respiratórias pós-operatórias, assim como a intensidade do edema intersticial pulmonar no período pósoperatório. Alterações pulmonares graves com edema pulmonar intersticial e alveolar podem ocorrer quando o período da circulação extracorpórea excede 150 minutos (CÉSAR et al, 2004). Outra explicação para a lesão pulmonar que acontece durante a CEC é a oferta inadequada de sangue para o epitélio alveolar durante esse período, resultando em síntese inadequada de surfactante pelos pneumócitos tipo II. A baixa temperatura mantida durante a

23 22 circulação extracorpórea pode também acentuar as anormalidades de produção e função do surfactante (CÉSAR et al, 2004). Por outro lado, as soluções cardioplégicas utilizadas durante a CEC podem causar lesão pulmonar, portanto, é possível que a solução cardioplégica seja tóxica para as células do epitélio alveolar e para o endotélio, levando à produção anormal ou insuficiente de surfactante, podendo predispor ao aparecimento de atelectasias (CÉSAR et al, 2004). Figura 2 Circulação extracorpórea Fonte: Dados dos autores, Inúmeras são as disfunções pulmonares decorrentes da anestesia, principalmente nas primeiras 48 horas do pós-operatório (COSTANTINI et al, 2006). Para Dalvin et al (2006) a indução anestésica tem, primariamente, o propósito terapêutico de causar o alívio da dor e os relacionados objetivos terapêuticos de inconsciência, amnésia e controle da musculatura esquelética e em segundo lugar o de manter o fornecimento do transporte de oxigênio. Em contrapartida, a anestesia oferece condições adversas que prejudicam não só a respiração como a circulação. As principais mudanças que acontecem no sistema respiratório são as alterações na distribuição dos gases e nos volumes pulmonares, as modificações nas propriedades mecânicas do sistema respiratório e as alterações no controle da ventilação (CÉSAR et al, 2004). Segundo CÉSAR et al (2004), a anestesia geral pode causar diminuição de até 20% na capacidade residual funcional (CRF). A explicação primária para esse fato é a redução do tônus do diafragma que acarreta um deslocamento cefálico deste músculo, em decorrência do peso das vísceras abdominais, precipitando perda de volume pulmonar. O deslocamento

24 23 cefálico do diafragma ocorre com ou sem paralisia muscular, com o uso de ventilação controlada mecânica ou respiração espontânea. A redução da CRF, que acontece após indução anestésica, propicia diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar. Os pulmões, o diafragma e a parede torácica funcionam como uma unidade integrada. Alterações nas características físicas destas estruturas são responsáveis pelo prejuízo na relação ventilação/perfusão (V/Q) e pelo decréscimo na eficiência das trocas gasosas, resultando num gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado (FERNANDES et al, 2002). Há também dados indicando que, imediatamente após a indução anestésica e intubação traqueal, ocorrem microatelectasias. Essas áreas de atelectasia alteram a relação ventilação/perfusão, com aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio e do shunt pulmonar, contribuindo para diminuição da oxigenação sanguínea durante a realização da anestesia e podendo persistir após seu término (CÉSAR et al, 2004). A cirurgia cardíaca é um procedimento que causa agressão ao organismo, também pela esternotomia (GIACOMAZZI et al, 2006), que é o acesso mais utilizado para operações cardiovasculares de acordo com Dalvin et al (2006). A divisão do esterno acarreta sua menor estabilidade e conseqüente piora da complacência da parede torácica (REGENGA, 2002). Figura 3 Esternotomia Fonte: Dado dos autores, A cirurgia de revascularização do miocárdio com o uso de artéria mamária é complicada freqüentemente pela deficiência orgânica pulmonar significativa que dura alguns dias após a cirurgia, sendo relacionado com uma maior perturbação dos mecanismos respiratórios quando comparado ao uso de veia safena (MATTE et al, 2000). A utilização desta artéria tem demonstrado proporcionar a remissão dos sintomas anginosos e contribuir

25 24 para prolongar e melhorar a qualidade de vida de pacientes portadores de doença coronariana. Entretanto, na maior parte dos procedimentos, a obtenção da artéria mamária envolve a abertura da cavidade pleural esquerda, que necessita subseqüentemente ser drenada. Essa pleurotomia, associada à presença do dreno pleural, contribui para maior desconforto do paciente, funcionando como um fator adicional de deterioração da mecânica respiratória. A inserção do dreno pleural intercostal adiciona trauma ao tórax, torna necessário perfurar músculos intercostais e a pleura parietal, interferindo nos movimentos respiratórios, que se tornam superficiais, ficando restrita a respiração profunda até a retirada do dreno. Conseqüentemente a localização do dreno pleural poderia ter influência no desconforto do paciente e no grau de alteração da função pulmonar (GUZILINI et al, 2005). Figura 4 Drenos mediastinal e pleural Fonte: Figura 5 Dreno mediastinal Fonte: Dados dos autores, Portanto, a dissecação da artéria torácica interna pode determinar maior número de problemas pós - operatórios, com possibilidades de ocorrência de derrame pleural ou hemorragia, necessitando de drenagem torácica (CÉSAR et al, 2004).

26 25 A dor no pós-operatório também acarreta limitação dos movimentos; portanto, a tosse efetiva, a respiração profunda e as mudanças de posição estarão restritas. Como conseqüência, o paciente estará predisposto a atelectasias (freqüentes em lóbulo inferior esquerdo, ocorrendo em até 90% dos pacientes), infecções e insuficiência respiratórias (REGENGA, 2000). Atelectasias pulmonares de extensão variável encontram-se entre as complicações mais observadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca e são de etiologia multifatorial. Sendo um estado do tecido pulmonar caracterizado por perda volumétrica, em conseqüência da expansão incompleta ou colapso total dos alvéolos, e está diretamente correlacionada, com uma menor CVF, menor CRF e diminuição da PaO2 (DALVIN et al, 2006). Geralmente, atelectasias de maior extensão estão relacionadas ao número de enxertos aorto-coronários, com a duração da cirurgia e da circulação extracorpórea, com a abertura da cavidade pleural e com a baixa temperatura corpórea. Tais atelectasias costumam ser mais freqüentes e extensas no lobo inferior esquerdo. Este fato pode estar relacionado com a retração do lobo inferior durante a cirurgia, com a distensão gástrica pós-operatória ou com a paresia transitória do hemidiafragma esquerdo por lesão do nervo frênico, secundária ao trauma cirúrgico ou à hipotermia durante a circulação extracorpórea (CÉSAR et al, 2004). 3.4 Ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) A VMNI é uma técnica de ventilação mecânica na qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita por intermédio de uma máscara (REGENGA, 2000). É destinada a aumentar a ventilação alveolar, corrigir a hipoxemia e modular a atividade da musculatura da bomba torácica (EMMERICH, 2002). A ventilação pode ser mandatória assistida, controlada, ou assistida/controlada dependendo de como é iniciada e/ou finalizada e também de sua forma de disparo ou espontânea (em que o paciente, de alguma forma, determina o início e o final da respiração). A ventilação espontânea pode ocorrer, por exemplo, no modo de pressão de suporte (PS), oferecendo um suporte pressórico a cada inspiração; no modo pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), com a manutenção de pressão supra-atmosférica no final da expiração, sem auxílio do suporte pressórico ou no modo CPAP com assistência inspiratória (REGENGA, 2000).

27 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) A respiração com pressão positiva contínua nas vias aéreas (RPPC) consiste na aplicação terapêutica da PEEP em respiração espontânea, onde é mantido um elevado débito de fluxo com uma mistura gasosa na fase inspiratória e níveis de PEEP na fase expiratória. Na CPAP, todo o ciclo ventilatório é realizado com um sistema pressurizado positivo e constante (AZEREDO, 1994). Quando pressões positivas são aplicadas durante respiração espontânea, tanto na expiração como na inspiração, dá-se o nome de CPAP, com ou sem intubação traqueal (AMARAL et al, 2006). A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é aplicada durante todo o ciclo respiratório de pacientes que respiram espontaneamente, devendo os mesmos possuir estímulo ventilatório preservado, já que contribuirão com a maior parte do trabalho respiratório necessário para a realização da inspiração para a geração do volume corrente. Atualmente, as principais aplicações clínicas da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) são como uma forma de suporte ventilatório não-invasivo ou como um recurso fisioterapêutico coadjuvante nas mais diversas formas de insuficiência respiratória aguda e crônica agudizada (EMMERICH, 2002). O suporte ventilatório é administrado através de máscaras nasais e faciais. Uma revisão disponível na literatura sugere que resultados com sucesso na insuficiência respiratória aguda são obtidos com ambos os tipos de interface (PRYOR, 1998). O principal objetivo da aplicação da terapia com CPAP consiste em evitar a completa eliminação do gás inspirado, mantendo por conseqüência direta maior estabilidade alveolar. O aumento da capacidade residual funcional faz com que ocorra o aumento da pressão intraalveolar ao final da expiração, permitindo, assim, uma melhora nas trocas gasosas. Sem questionamentos na literatura, são reportados aumentos significativos na oxigenação arterial (KNOBEL, 1998). De acordo com Azeredo 2002, os objetivos da CPAP descritos na literatura são: Reverter a hipoxemia arterial; Recrutar e manter alvéolos abertos; Reduzir o trabalho respiratório e o produto tempo pressão; Diminuir a resistência e aumentar a complacência respiratória; Reduzir o aprisionamento de ar e auto PEEP;

28 27 Redistribuir o líquido intersticial, melhorando assim o conforto respiratório dos pacientes. A aplicação de pressão positiva expiratória final (PEEP) e da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode afetar de maneira positiva o shunt pulmonar pela abertura de unidades colabadas e/ou preenchidas com líquido de edema. Isto é demonstrável pelo aumento da capacidade residual funcional (CRF) e pela diminuição concomitante do volume de oclusão (CV) (EMMERICH, 2002). Figura 6 - CPAP Fonte: Dado dos autores, Pressão de suporte (PSV) associada com CPAP A ventilação com suporte pressórico inspiratório (PSV) é uma forma de ventilação assistida em q eu o esforço do paciente na deflagração de um ciclo será auxiliado por um nível de pressão positiva na fase inspiratória. Nesta modalidade, após a abertura da válvula inspiratória, o ventilador injeta gás no circuito até que seja atingido o limite de pressão estabelecido (EMMERICH, 2002). O objetivo deste modo de ventilação é apenas aliviar uma inspiração muito trabalhosa, poupando a musculatura respiratória, porém ficando a cargo do paciente o controle do tempo inspiratório (Ti) e da freqüência respiratória (f), enquanto que o fluxo inspiratório (V) e o volume corrente (VT) resultam de quatro variáveis: nível de pressão de suporte empregado, nível de auto-peep, impedância do sistema respiratório (complacência e resistência) e esforço muscular (REGENGA, 2000). Na prática clínica se observa associação com a CPAP, já que a PSV atua apenas na fase inspiratória, não gerando pressão adicional durante a fase expiratória e, portanto, não garantindo a manutenção da abertura das vias aéreas após a expiração, podendo ocasionar

29 28 diminuição da capacidade residual funcional, com conseqüente colabamento alveolar (REGENGA, 2000). Como rotina, é usado o aumento crescente individualizado da pressão de suporte em geral até valores máximos de 20 cmh2o ou, então, aquele ótimo capaz de gerar um volume corrente na variação entre 8 e 10 ml/kg (EMMERICH, 2002). 3.5 Espirometria A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas e permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada. (PEREIRA, 2002). Segundo Costa et al (2001), a espirometria também entendida como prova de função pulmonar, tem como objetivos: detectar precocemente as disfunções pulmonares obstrutivas, detectar ou confirmar as complicações pulmonares restritivas, avaliar uma evolução clínica de uma pneumopatia e parametrizar recursos terapêuticos por meio de testes pré e pós intervenção terapêutica, avaliar o risco cirúrgico, direcionar condutas em pacientes cardiopatas, dentre outros. O exame espirométrico baseia-se em medidas de volumes e fluxo, particularmente os expiratórios. É indispensável que o paciente faça esforço máximo durante as manobras para a obtenção da capacidade vital forçada (RUBIN et al, 2000). A Capacidade vital forçada (CVF) é o volume de ar eliminado mais rapidamente possível durante a expiração forçada, partindo-se de uma inspiração máxima (RUBIN et al, 2000). A CVF é medida solicitando-se ao indivíduo que depois de inspirar até a CPT expire tão rápida e intensamente quanto possível num espirômetro de volume ou de fluxo (PEREIRA, 2002). O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é o volume expirado no primeiro segundo de eliminação da capacidade vital forçada (SILVA, 2000). Rubin et al (2000), afirma que para se obter um VEF1 bem feito, é necessário um esforço máximo e explosivo desde o início da manobra da CVF e pela simplicidade de sua obtenção, pela sua reprodutibilidade e pelas suas características, é o parâmetro mais usado para avaliação do fluxo expiratório nas doenças obstrutivas (asma e DPOC).

30 29 O Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% da CFV (FEF 25-75) é a taxa média do fluxo expiratório entre 25% e 75% da manobra de capacidade vital forçada (CVF) (CHERNIACK, 1995). A relação VEF1/CVF ou índice Tiffeneau, permite corrigir o valor do VEF1 em função das variações da CVF. Seus valores normais variam com a faixa etária: crianças e adultos jovens > 80%; acima de 45 anos > 75%; idosos > 70%. Enquanto sua redução favorece a presença de componente obstrutivo, seu aumento favorece o componente restritivo (RUBIN et al, 2000). O pico de fluxo expiratório (PFE) é o fluxo correspondente ao extremo superior da curva expiratória, devendo ser obtido por um esforço máximo e explosivo inicial. Por situarse no início da CVF, setor em que a expiração ainda não está recebendo a ação máxima da retração elástica pulmonar, para ter validade deve ser realizado com colaboração e esforços máximos (RUBIN et al, 2000). Os testes de função pulmonar têm importante papel no diagnóstico, na quantificação da intensidade do acometimento dos distúrbios ventilatórios e no manejo de pacientes com doenças pulmonares (RUCHKYS et al, 2000). Além disso, auxiliam na identificação de pacientes com maior risco cirúrgico e de complicações pulmonares pós-operatórias e permitem identificar anormalidades que podem ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirúrgico, como obstrução ao fluxo aéreo (PEREIRA, 2002). Figura 7 Espirômetro Fonte: Dado dos autores, METODOLOGIA O estudo é do tipo experimental prospectivo. A amostra foi composta por 15 pacientes de ambos os sexos e faixa etária entre 40 a 80 anos, sendo recrutados todos os pacientes que realizaram cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio e que se adequaram aos

31 30 critérios de inclusão. A coleta de dados foi feita através de pesquisa de campo e utilização de uma ficha de avaliação previamente elaborada por seus pesquisadores (Apêndice I). A pesquisa foi realizada no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, localizado à Tv. Alferes Costa s/n, bairro da Pedreira, na cidade de Belém, no Estado do Pará, no período de Agosto de 2007 a Março de Como critérios de inclusão: Pacientes que realizaram revascularização do miocárdio e que aceitaram participar do estudo; Cirurgias eletivas. Como critérios de exclusão: Intolerância ao CPAP; Instabilidade hemodinâmica com pressão arterial média abaixo de 60 mmhg (na Unidade de Terapia Intensiva); Instabilidade hemodinâmica com taquicardia, sudorese, hipotensão arterial e confusão mental (na enfermaria); Alimentação com tempo inferior à uma hora e trinta minutos; Histórico de infecção pulmonar durante a internação; Pacientes que não fizeram a espirometria corretamente; Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ou patologias de congestão pulmonar; Processos patológicos restritivos ou obstrutivos agudos ou crônicos, excetuando-se o processo restritivo natural do ato cirúrgico. A pesquisa foi realizada da seguinte forma: Foram selecionados 15 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio que assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice II) contendo informações acerca do estudo em questão. Realizou-se a terapia com CPAP por gerador de fluxo da marca Acriflux (Ar comprimido 12 l/min, Oxigênio 10 l/min) e PEEP com válvula Spring - Loaded de 10 cmh20, tendo duração de trinta minutos. Os valores de ar comprimido e oxigênio foram utilizados de acordo com a tabela do fabricante do gerador de fluxo (Anexo I), onde os mesmos valores equivalem a uma FiO2 de 40% e uma Pressão Inspiratória de 10 cmh2o. O valor de PEEP foi definido empiricamente pelos pesquisadores. A técnica consiste em: Paciente mantido na posição de fowler de 60 ;

32 31 Fixar a máscara facial de material plástico flexível, leve e transparente muito bem ajustada ao paciente de modo que não provoque desconforto, escapes de gases que acarretam a despressurização do sistema e baixa tolerância ao mesmo, ulcerações de face, além de irritação ocular e conjuntivite; Após a conexão do aparelho ao paciente, na UTI, manter monitorizada a pressão arterial média (PAM) e na enfermaria observar os outros sinais de instabilidade hemodinâmica; É solicitado ao paciente que inspire dentro da máscara de preferência pelo nariz, suave, lenta e profundamente, procurando manter uma freqüência respiratória entre 14 e 18 irpm. A mensuração dos valores de capacidades pulmonares como CVF, VEF1, FEF 25-75, índice Tiffeneau e PFE após o uso da VMNI, foi realizada com o aparelho de espirometria Micro Quark da marca COSMED tanto no pré operatório quanto no primeiro, terceiro e quinto dia de pós - extubação. Os valores mensurados foram armazenados em uma planilha do Excel e em seguida analisados no programa Bioestat 5.0, utilizando-se do teste estatístico ANOVA, com nível alfa estabelecido em 5%. As hipóteses são: H0: Não há diferença entre as médias dos valores espirométricos aferidos nos quatro momentos da pesquisa. H1: Há diferença entre as médias dos valores espirométricos aferidos nos quatro momentos da pesquisa. Para a realização da espirometria foram feitas as seguintes instruções ao paciente: Paciente mantido na posição de fowler de 60 ; Colocação do clip nasal e acoplamento dos lábios ao bocal do espirômetro, posicionado corretamente para que não haja fuga de ar; Pede se ao paciente que realize respiração normal; Logo após o final de uma expiração, solicita se que o paciente realize inspiração forçada máxima, seguida, sem interrupção, de expiração rápida e forçada durante no mínimo três segundos. Ao final da inspiração máxima que precede a expiração forçada, a pausa inspiratória pode ser no máximo de três segundos. No período em que os pacientes estiveram na UTI, foi realizado VMNI três vezes ao dia, com duração de trinta minutos e intervalo de duas horas entre as aplicações, no modo de

33 32 pressão de suporte (20 cmh2o) com PEEP (10 cmh2o). Já na enfermaria, a terapia foi realizada três vezes ao dia por trinta minutos com CPAP por gerador de fluxo. O protocolo da pesquisa foi escolhido pelos autores de maneira empírica. A técnica foi aplicada pelo orientador do projeto, sendo as alunas responsáveis apenas pela realização da espirometria, que mensurou os valores da função pulmonar. Sobre os riscos da pesquisa, durante a terapia alguns sintomas poderiam ser apresentados como tonturas, náuseas e desconforto. Caso ocorressem, o procedimento seria interrompido para que o paciente se recuperasse. O orientador do projeto se responsabilizou em prestar assistência ao paciente até ser revertido o quadro, havendo persistência dos sintomas referidos, o participante seria excluído do estudo. Entretanto, a utilização da VMNI é uma técnica segura e amplamente utilizada na rotina do hospital. Para o paciente o estudo foi benéfico, pois a ventilação mecânica não - invasiva (VMNI) é um método eficaz na melhora da função pulmonar, sendo rotina na UTI onde foi realizada a pesquisa. Para a instituição a pesquisa foi importante, pois possibilitou uma forma de quantificar a função pulmonar do paciente. Ao final da pesquisa os resultados esperados são que os valores de capacidades pulmonares se aproximem aos valores obtidos antes da cirurgia, tendo como resultado uma melhora da função pulmonar. A pesquisa foi encerrada quando o número de pacientes pré-determinados foi alcançado ao encerrar-se o período do estudo.

34 33 5. RESULTADOS Tabela 1. Características demográficas dos pacientes incluídos no estudo quanto à idade, sexo, peso, altura, IMC e fatores de riscos. Variáveis Total (n=15) Idade (anos)* 63,46 ± 9,31 Sexo (n, %)* Masculino Feminino 9 (60%) 6 (40%) Peso (kg)* 63,6 ± 11,42 Altura (cm)* 159,13 ± 8,49 IMC (kg/m²)* 25,17 ± 4,53 Fatores de risco (n, %) Hipertensão arterial 13 (86,66%) Dislipidemia 7 (46,66%) Tabagismo atual 9 (60%) Obesidade 5 (33,33%) Sedentarismo 15 (100%) Etresse 9 (60%) Histórico familiar 9 (60%) Enxerto (n, %) Safena 4 (26,66%) Mamária 1 (6,68%) Safena e mamária 10 (66,66%) Dreno (n, %) Mediastinal 5 (33,33%) Pleural e mediastinal 10 (66,66%) Tempo de CEC <90 minutos 3 (20%) >90 minutos 12 (80%) Fonte: Pesquisa de campo, Valor p<0,05 *valores de média ± desvio padrão.

35 34 Tabela 2: Estatística descritiva das variáveis espirométricas do n=15. Variáveis Pré-operatório 1º Dia pós-extubação 3ºDia pós-extubação 5º Dia pós-extubação CVF 3, 8493 ± 1, , 8613* ± 1, , 4473* ± 0, , 7727* ± 1, 2892 VEF1 1, 9693 ± 0, , 7453* ± 0, , 9673* ± 0, , 1427* ± 0, 5087 FEF (25-75%) 2, 2300 ± 1, , 4253 ± 17, , 0280 ± 0, , 2147 ± 0, 6737 VEF1/CVF 79, 8000 ± 8, , 7800 ± 7, , 7467 ± 8, , 3933 ± 8, 9127 PEF 2, 4467 ± 0, , 9133* ± 0, , 2247* ± 0, , 4693* ± 0, 6005 Fonte: Pesquisa de campo, *Valor p<0,05 em relação ao pré-operatório Valor p<0,05 em relação ao 1º dia pós-extubação Tabela 3: Estatística descritiva das variáveis espirométricas dos pacientes que apresentaram um bom desempenho (n=10). Variáveis Pré-operatório 1º Dia pós-extubação 3ºDia pós-extubação 5º Dia pós-extubação CVF 2, 4030 ± 1, , 8450* ± 0, , 3300* ± 0,6507 1, 6360* ± 0, 6670 VEF1 1, 8970 ± 0, , 7180* ± 0, , 0560* ± 0, , 2820* ± 0, 5680 FEF (25%-75%) 1, 9890 ± 1, , 9160 ± 0, , 0970 ± 0, , 4040 ± 0, 7426 VEF1/CVF 78, 3100 ± 7, , 3100 ± 5, , 5000 ± 8, , 0400 ± 9, 5598 PEF 3, 5900 ± 1, , 8450* ± 1, , 3920* ± 0, , 1110 ± 1, 4441 Fonte: Pesquisa de campo, *Valor p<0,05 em relação ao pré-operatório Valor p<0,05 em relação ao 1º dia pós-extubação Tabela 4: Estatística descritiva das variáveis espirométricas dos pacientes que não apresentaram um bom desempenho (n=5). Variáveis Pré-operatório 1º Dia pós-extubação 3ºDia pós-extubação 5º Dia pós-extubação CVF 2, 5340 ± 0, , 0500 ± 0, , 0140 ± 0, , 1360 ± 0, 2300 VEF1 2, 1140 ± 0, , 8000 ± 0, , 7900 ± 0, , 8640 ± 0, 1856 FEF (25%-75%) 2, 7120 ± 1, , 4440 ± 30, , 8900 ± 0, , 8360 ± 0, 2813 VEF1/CVF 82, 7800 ± 8, , 7200 ± 8, , 2400 ± 70, , 1000 ± 8, 3226 PEF 4, 3680 ± 1, , 8940 ± 1, , 5580 ± 0, , 0960 ± 0, 5162 Fonte: Pesquisa de campo, *Valor p<0,05 em relação ao pré-operatório Valor p<0,05 em relação ao 1º dia pós-extubação