PLATINOSOMOSE: ABORDAGEM NA CLÍNICA FELINA PLATYNOSOMOSIS: APPROACH IN FELINE CLINICAL RESUMO

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1 PLATINOSOMOSE: ABORDAGEM NA CLÍNICA FELINA PLATYNOSOMOSIS: APPROACH IN FELINE CLINICAL Márcia Helena Soldan 1, Sandra Márcia Tietz Marques 2 RESUMO A platinosomose é uma enfermidade parasitária sistêmica causada por trematódeos do gênero Platynosomum. Ocorre em felinos de áreas tropicais de todo o mundo. O ciclo de vida do parasito é complexo, envolvendo três hospedeiros intermediários, para então completar seu ciclo no gato. Depois da lipidose hepática, as colangites e colangiohepatites são consideradas como a segunda desordem hepática mais comum nos felinos. A sintomatologia da colangiohepatite parasitária pode confundir o clínico, pela sintomatologia inespecífica. Existem poucos trabalhos sobre esse assunto, e a compilação das informações apresentadas busca alertar o médico veterinário quanto à presença dessa infecção no nosso meio, e colocar na rotina clínica o diagnóstico diferencial de platinosomose nas doenças hepáticas. Palavras-chave: Platinosomose, Platynosomum spp., gato, trematódeo ABSTRACT Platynosomum infection is a systemic parasitic disease caused by trematodes of the genus Platynosomum. It affects felines in tropical areas worldwide. The complex life cycle of the parasite includes three intermediate hosts before it infects the definitive host (the cat). Following hepatic lipidosis, cholangitis and cholangiohepatitis are regarded as the second most common liver disorders in felines. The symptoms of parasitic cholangiohepatitis may be misleading to the clinician because they are non-specific. ¹Médica Veterinária, Especialista em Clínica Médica. Parque Guaíba, Eldorado do Sul, RS. marciasoldan@gmail.com 2 Dra., Departamento de Patologia Clínica Veterinária, Faculdade de Veterinária, Porto Alegre, UFRGS. sandra.marques@ufrgs.br; mary.gomes@ufrgs.br

2 47 Soldan, M. H. et al. Studies on this topic are scarce and the available data seek to warn veterinarians about the presence of this infection in our setting, underscoring the importance of including the differential diagnosis of Platynosomum infection in their clinical routine. Keywords: Platynosomum infection, Platynosomum spp., cat, trematode. INTRODUÇÃO Platinosomose é a infecção causada pelo trematódeo Platynosomum spp. que habita o fígado, vesícula biliar, ductos biliares e menos comumente, o intestino delgado dos felinos domésticos (Hendrix, 1995). O fígado é um órgão complexo envolvido em processos metabólicos importantes, os quais variam desde o metabolismo protéico e lipídico até desintoxicação de drogas e excreção. Como resultado dos diferentes papéis do fígado, as manifestações clínicas de doença hepática freqüentemente são vagas e inespecíficas (Day, 1994). A avaliação das doenças hepáticas felinas permanece um desafio diagnóstico. Elevações da concentração sérica de enzimas hepáticas freqüentemente alertam o clínico para a doença ou injúria hepática. Embora essas enzimas sejam indicadores usuais de doença hepatobiliar, anormalidades enzimáticas não são específicas e não fornecem informações acerca da reversibilidade das lesões ou prognóstico (Day, 1994; Newell et al., 2001). Muitas espécies de trematódeos tem sido encontradas no fígado e vias biliares de gatos. Isso inclui Opisthorchiidae - Amphimerus pseudofelineus (sinônimo: Opisthorcus pseudofelineus), Opisthorchis tenuicollis, Methorchis albidus e M. conjunctus, Clonorchis sinensis e Opistorchis felineus e os Dicrocoeliidae - Platynosomum concinnum (sinônimo: P. fastosum) (Ferreira et al., 1999; Bielsa e Greiner, 1985; Santos et al.,1981). Em gatos domésticos, o gênero Platynosomum Looss, 1907, é o parasito mais comumente reportado (Tams, 1994). De acordo com Travassos et al., (1969) foram registradas no Brasil as espécies P. illiciens (Braus, 1901), Kossack, 1910, P. deflectens (Rudolphi, 1819) Nicoll, 1915 e P. reficiens (Braun, 1901) Travassos, 1916, mas somente o P. illiciens parasita o ducto biliar e vesícula biliar de gatos domésticos. A literatura cita P. cocinnum, P. illiciens e P. fastosum infectando a vesícula e ducto biliar; entretanto, todas essas espécies Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

3 48 podem ser sinônimos. Considerando as controvérsias referentes à nomenclatura e à falta de estudos recentes de taxonomia, nesta revisão será respeitado o nome do parasito conforme foi citado pelo autor no seu trabalho. BIOLOGIA DO PARASITO formato achatado e de folha (Salomão et al., 2005). Segundo Hendrix (2006) o tamanho do P. fastosum varia de 4 a 8 mm no comprimento e 1,5 a 2 mm na largura. Os ovos de coloração marrom e operculados medem, em média, 46µm X 33 µm (Bielsa e Greiner, 1985) (FIGURAS 1 e 2). Este parasito é classificado no Filo: Platyhelminthes; Classe: Trematoda; Subclasse: Digenea; Ordem: Plagiorchiida; Família: Dicrocoeliidae; Gênero: Platynosomum e Espécie: fastosum (Hendrix, 2006). O Platynosomum concinnum foi descrito pela primeira vez no início do século e referenciado como Dicrocoelium concinnum, Platynosomum planicipitus e Platynosomum fastosum (Foley, 1994; Ferreira et al., 1999). Os trematódeos digenéticos são bastante discriminatórios em sua escolha dos caramujos hospedeiros; e assim, a distribuição geográfica das espécies de trematódeos é amplamente ditada pela distribuição geográfica de espécies adequadas de caramujos. Os trematódeos adultos, por outro lado, parecem ser capazes de conviver com uma ampla gama de espécies de hospedeiros definitivos (Georgi, 1988). O parasito adulto tem um tamanho que varia de 2,9 a 6,7 milímetros (mm) no comprimento, e 0,9 a 1,7 mm na largura, tem FIGURA 1: Ovo operculado de Platynosomum fastosum (Hendrix, 2006) FIGURA 2: Adulto do Platynosomum fastosum (Hendrix, 2006) Os ovos saem do útero através do poro genital e geralmente atingem o ambiente externo pelas fezes do hospedeiro definitivo. Se os ovos operculados embrionados entrarem em contato com a água, irão liberar miracídeos. O miracídio é coberto por finos cílios, permitindo que ele nade na água à procura de caramujo aquático, primeiro hospedeiro intermediário, para seguir ao próximo estágio, de esporocisto. O esporocisto é simplesmente um saco no qual a rédia se desenvolve e dentro de cada rédia irão surgir as cercárias (Hendrix, 2006).

4 49 Soldan, M. H. et al. A cercária é uma larva semelhante a um girino, com corpo discoidal e uma longa cauda para a natação. Ao sair do caracol, a cercária nada na água e pode perder a cauda e penetrar no segundo hospedeiro intermediário (Hendrix, 2006). Os isópodes terrestres - pequenos crustáceos - tornam-se o segundo hospedeiro intermediário, são os tatuzinhos ou cascudos (Foley, 1994). A cercária produz uma secreção a qual forma uma grossa parede cística ao redor dela mesma e torna-se a metacercária dentro do segundo hospedeiro intermediário (Hendrix, 2006). Os isópodes terrestres, juntamente com as metacercárias são ingeridos pelo terceiro hospedeiro intermediário, pequenos vertebrados como a lagartixa, sapos ou rãs. Pássaros insetívoros podem estar também envolvidos. As metacercárias se encistam na vesícula e ducto biliar comum do pequeno vertebrado, esperando o hospedeiro definitivo para completarem o ciclo de vida (Salomão et al., 2005). A fonte principal de infestação nos gatos é a lagartixa que está espalhada em todos os lugares de clima tropical. Na Flórida, o sapo Bufo marinus é considerado hospedeiro intermediário do parasito P. concinnum (Newell et al., 2001). O instinto natural predatório do gato assegura o completo ciclo de vida do P. concinnum. O gato ingere a lagartixa com a metacercária encistada que, dentro de poucas horas, migra para a papila duodenal entrando no ducto biliar comum. Como 20% dos gatos têm a papila duodenal secundária, é possível, mas raro, a metacercária migrar pelo ducto pancreático acessório até o tecido pancreático. No sistema biliar do gato, a metacercária desenvolve-se no trematódeo adulto sexuado em quatro ou cinco semanas. Assim se completa o ciclo de vida do parasito e inicia o processo de doença no gato (Foley, 1994). PREVALÊNCIA O estilo de vida do felino influencia na prevalência da infecção: em animais de vida livre é de 42%, em gatos confinados é de 7,1% e semiconfinados é de 28,6% (Salomão et al., 2005). Em área endêmica são acometidos de 15 a 85% dos gatos com acesso ao ambiente externo (Norsworthy, 2004). Fêmeas têm 95% maior probabilidade de se infectarem, talvez pela necessidade que elas tem de caçar para poderem alimentar seus filhotes. Gatos com mais de dois anos de idade, mostraram um aumento da probabilidade de 95% de se infectarem (Foley, 1994; Rodriguez-Vivas et al., 2004). P. concinnum, além de parasitar os felinos domésticos, também é capaz de parasitar outras espécies de animais como: o civet cats (pequeno gato que vive na África central e sul da Ásia) (Rodrigues-Vivas et al., Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

5 ); o gato selvagem do Brasil (jaguarandi Herpailurus yagouarondi), o gambá (Didelphis marsupialis) e ferret (Mustela putorius) (Bielsa e Greiner, 1985). Também foi identificado em necropsia de três orangotangos (Pongo pygmaeus) na Indonésia (Warren et al.,1998). Hospedeiros experimentais incluem o rato branco (Mus musculus) e jaritataca malhada (Spilogale putorius) (Bielsa e Greiner, 1985). Dados de literatura indicam a ocorrência do parasito em várias regiões do mundo. Em Illinois foi constatado na necropsia de uma gata que apresentava diarréia mucóide por duas a três semanas, 30 trematódeos P. concinnum (Greve e Leonard, 1966). Alta incidência de P. fastosum (73%) em gatos domésticos nos estados de Selangor e Perak, no oeste da Malásia (Retnasabapathy e Prathap, 1971). O primeiro relato da infecção na Nigéria, em 1971, foi por necropsia de 30 gatos onde foi constatado a parasitose em cinco gatos (Ikede et al., 1971). No Havaí foi relatada prevalência de 41% com maior freqüência em gatos velhos (Palumbo et al., 1974). Em um estudo parasitológico em 91 cães e 83 gatos nas Ilhas dos Países Baixos, Curaçao, Bonaire e Aruba, foram isolados P. concinnum em dois gatos (Rep, 1975). Na Austrália foi identificado, pela primeira vez em 1976, ovos de P. fastosum pela técnica da sedimentação (O Sullivan et al., 1976). Na Venezuela, em achado de necropsia, foi constatada a presença do P. fastosum nos canais biliares de cinco gatos (Meléndez, 1978). Foi evidenciado pela primeira vez, em 1980, na Polinésia Francesa, um caso de platinosomose em gato (Ruaust e Legros, 1980). Foi realizado um estudo epidemiológico em gatos oriundos de diversas regiões da Mérida-México, com registro de 45% de prevalência (Rodriguez- Vivas et al., 2004). Casos onde a doença não ocorre naturalmente também têm sido diagnosticados devido a viagens de férias dos proprietários e seus gatos a países tropicais onde se infectam (Schuster e Sörensen, 1996). Descrito um caso de platinosomose em Ohio, o qual veio de Fort Lauderdale/Flórida seis anos antes (Barriga et al.,1981). Um estudo de prevalência com gatos de abrigos na Flórida constatou que 73% estavam infectados por P. concinnum (Newell et al., 2001). Turistas levaram um gato das Ilhas de Seychelles-África para Berlim-Alemanha onde foi diagnosticada a infecção por Platynosomum spp., ressaltando que esse parasito não ocorre nessa região de clima frio (Schuster e Sörensen, 1996).

6 51 Soldan, M. H. et al. Quanto ao Brasil podemos citar um estudo da prevalência e patologia do P. concinnum no estado do Rio de Janeiro com taxa de infecção de 37,27% (Ferreira et al., 1999). Estudo da ocorrência em 187 amostras fecais de gatos na cidade de São Paulo registrou a prevalência de 1,07% de P. concinnum. Esse índice baixo deve-se ao fato que todos os animais eram domiciliados e a maioria semiconfinados (Gennari et al., 1999). Um estudo da fauna helmíntica de cães e gatos de alguns municípios do Estado de São Paulo revelou a ocorrência de 27,27% de infecção por Platynosomum fastosum, estando a maioria dos trematódeos atipicamente no intestino delgado (Silva et al., 2001). Pesquisa sobre a contaminação em locais públicos em Goiânia (GO), através do exame de solo e de fezes, verificou nas amostras fecais, 1,7% de ovos de Platynosomum spp. e 0,8% nas amostras de solo (Luz e Rocha, 2001). Nas cidades de São Paulo e Guarulhos, pesquisa de amostras fecais de gatos capturados nas ruas mostraram a ocorrência de 1,45% de ovos de P. fastosum. O diagnóstico foi através da técnica de centrífugo-flutuação em solução sacarose (Ragozo et al., 2002). Estudo da freqüência em gatos de Uberlândia, Minas Gerais, detectou 40% de infecção por P. fastosum (Mundim et al., 2004). Foi descrito pela primeira vez em 2006, no município de Salvador, Bahia, infestação pelo Platynosomum spp. em uma gata de 15 meses de idade (Sampaio et al., 2006). Relato de caso clínico de um gato com severa doença hepática policística e infestação por P.fastosum (Xavier et al., 2007). Azevedo (2008) determinou prevalência de 61,54% de platinosomose em gatos domésticos no estado do Rio de Janeiro e estudou as alterações hepatobiliares por exames radiológico, tomografia computadorizada. FISIOPATOLOGIA untra-sonográfico e A patologia da platinosomose inclui colangiohepatite, fibrose biliar, cirrose e obstrução biliar (Newell et al., 2001). A patogênese envolve o tamanho e o número de parasitos. A patogênese da pancreatite, colangiohepatite, colecistite e colelitíase e seu relacionamento com a obstrução do ducto biliar extra-hepático (ODBE) não é completamente entendida. Uma associação tem sido estabelecida entre colangiohepatite, pancreatite e doença inflamatória intestinal (DII). Tem sido também sugerido, que a colangiohepatite e a pancreatite possam ser uma manifestação extra-intestinal da DII, Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

7 52 devido à simultânea ocorrência de pancreatite e refluxo hepatobiliar. Essa teoria parece concebível porque a divisão anatômica do ducto biliar comum e do ducto pancreático se situa antes da entrada no duodeno nos gatos. Alterações inflamatórias tanto no ducto biliar comum, como no ducto pancreático, são comumente achados de necropsia em gatos. A obstrução pode ser causa, coincidência ou conseqüência da colangiohepatite. Entre os casos de ODBE sem neoplasia, 93% tinham colangiohepatite na biópsia hepática. O papel da obstrução e estase biliar na patogênese da colangiohepatite nesses casos é desconhecida, mas pode ser significante (Mayhew et al., 2002). A patogênese da icterícia observada em gatos altamente infestados não é inteiramente clara, mas ao menos dois mecanismos são possíveis. Fibrose constritiva foi observada no ducto biliar comum e isso possivelmente impeça o fluxo da bile para o duodeno. Além disso, grande número de trematódeos presentes no sistema biliar provavelmente esteja impedindo a circulação biliar a despeito de coloangiectasia. Os dois fatores agem juntos ou separadamente, e produzem algum grau de icterícia obstrutiva (Ikede et al., 1971). A icterícia observada nos gatos infestados com alta carga parasitária, é relacionada à estase biliar devido à presença de alto número de parasitos nos ductos biliares. Hiperplasia ou fibrose constritiva de ducto biliar pode ocorrer causando obstrução do fluxo biliar para o duodeno (Salomão et al., 2005). A associação do parasitismo com a fibrose hepática foi relatada como sendo a possível causa da icterícia na platinosomose pelo impedimento do fluxo da bile para o duodeno (Sampaio et al., 2005). A presença de parasitos no trato biliar pode favorecer o aparecimento de contaminação secundária bacteriana e contribuir para o desenvolvimento de colangite e abscessos hepáticos, e aumentar o risco de colangiocarcinoma e colangite piogênica (Salomão et al., 2005; Nelson e Couto, 2006b; Azevedo, 2008). A doença hepatobiliar inflamatória é a segunda causa mais comum de doença hepática nos felinos depois da lipidose hepática (Caney e Gruffydd-Jones, 2005; Nelson e Couto, 2006b). Uma nova classificação do World Small Animal Veterinary Association Liver Disease e Pathology Standardisation Research Group reconhece três formas distintas de colangites em gatos. As três síndromes são classificadas por critérios clínicos e histológicos em Colangite neutrofílica, Colangite linfocítica e Colangite crônica. A cirrose pode ocorrer no estágio final da colangite, mas é rara (Rand, 2006). Colangite é o termo usado para definir um grupo de doenças caracterizadas por inflamação dos ductos biliares com proliferação e hiperplasia do ducto biliar,

8 53 Soldan, M. H. et al. também observado como uma resposta não específica a colestase. A etiologia é desconhecida, mas deve envolver vários fatores. As diferentes formas de colangite devem representar diferentes estágios do mesmo processo patológico. Atribui-se a relação anatômica incomum entre o ducto biliar comum e o ducto pancreático principal do felino, o motivo pelo qual a colangite é mais comum entre os felinos do que entre os caninos. Essa conexão deve favorecer a ascensão de bactérias luminais ou a entrada de enzimas pancreáticas dentro do trato biliar (Rand, 2006). A colangite neutrofílica é usualmente referida nas infecções bacterianas. É reconhecida a fase aguda pela infiltração neutrofílica, pela degeneração e também pela necrose epitelial do ducto biliar e mínima hiperplasia biliar ou fibrose periductal e sinais clínicos de doença sistêmica. A fase crônica é definida por média a severa infiltração de neutrófilos e linfócitos, hiperplasia biliar, lesões obstrutivas resultando em colestase e a perda de peso é a principal manifestação clínica. A colangite linfocítica é postulada como de origem imunomediada. A colangite crônica é associada à infestação por trematódeos hepáticos Amphimerus pseudofelineus, Opisthorchis tenuicollis, Methorchis (M.) albidus, M. conjunctus e Platynosomum concinnum (Caney e Gruffydd-Jones, 2005; Nelson e Couto, 2006b; Rand, 2006). A obstrução do ducto biliar extrahepático (ODBE) ocorre quando processos patológicos interferem no fluxo normal da bile e vesícula biliar até o intestino. Causas conhecidas são neoplasias, cálculos, inflamações, parasitos e causas congênitas. Estreitamento de ducto biliar devido a pancreatite crônica é causa comum de obstrução extrahepática em cães e gatos. A obstrução pode ser parcial, completa, intermitente ou contínua. Os sinais clínicos, alterações fisiopatológicas e tratamento, serão influenciados por esses fatores (Martin et al., 2003). Existem evidências que a doença biliar obstrutiva em gatos é uma afecção emergente. Isso acontece devido ao aumento de fatores predisponentes, tais como a pancreatite e também a uma série de casos recentes que apresentavam patogenia e manifestações clínicas de completa obstrução. Causas de obstrução do trato biliar em gatos incluem colangiohepatites com ou sem espessamento da bile, pancreatite aguda necrótica, massas extra ou intraluminal, colelitíases, ruptura diafragmática, inflamação de estruturas adjacentes e infestação parasitária hepática (Bacon e White, 2003). A platinosomose pode causar obstrução de ductos biliares especialmente em animais que desenvolveram fibrose ductal Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

9 54 como conseqüência da presença de formas adultas do parasito (Salomão et al., 2005). Infecções por Platynosomum spp., Amphimerus pseudofelineus e Metametorchis intermedius, na maior parte das vezes clinicamente silenciosas, podem ser responsáveis por ODBE nos felinos gravemente acometidos (Nelson e Couto, 2006b). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Icterícia, vômito e anorexia são comuns em animais com doença inflamatória ou obstrutiva do trato biliar. As manifestações clínicas associadas com infestação por P. concinnum variam conforme a severidade e o tempo da infestação. A maioria dos gatos infestados não mostram manifestações clínicas. Sintomas não específicos atribuídos à infestação por trematódeo incluem anorexia, letargia, perda de peso, hepatomegalia, distensão abdominal, depressão e vômito. Casos severos mostram icterícia, mudança na característica das fezes, diarréia com muco e nesse estágio da doença a maioria dos gatos morre (Salomão et al., 2005). O típico paciente com parasitismo assintomático é o gato jovem com seis meses a dois anos de idade, faminto, não domiciliado, que se alimenta da fauna nativa como lagartixas e pássaros. Casos clínicos típicos sintomáticos ocorrem em gatos adultos não domiciliados, ou até mesmo domiciliados, mas com acesso à rua (Foley, 1994). As manifestações clínicas mais comuns presentes na ODBE são icterícia (100%), anorexia (95%), letargia (82%), perda de peso (82%), vômito (55%) e desidratação (45%). O tempo médio do início dos sinais clínicos até a apresentação do animal ao clínico é de 20 dias. A anormalidade mais comum no ultra-som é no ducto biliar comum; distensão em 85% dos casos, tortuosidade em 79% dos casos. Distensão da vesícula biliar evidente em 62% dos casos e parede grossa em 61% (Mayhew et al., 2002). DIAGNÓSTICO Hemograma completo Apenas o hemograma reflete de forma inconsistente inflamação colecística (Fossum e Willard, 2005). Alterações hematológicas são sugestivas do parasitismo, mas não são patognomônicas. Ocorre eosinofilia três semanas após a infecção pelo trematódeo. A eosinofilia é proporcional ao número de parasitos adultos e podem ocorrer picos de 8 a 18 semanas que persiste por meses. Pode-se esperar um aumento de 50% a 100% em relação aos valores normais para felinos. Aumento de 10% a 20% nos valores alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) são esperados nos

10 55 Soldan, M. H. et al. primeiros quatro ou cinco meses de parasitismo. As enzimas eventualmente retornam ao normal. A fosfatase alcalina (FA) normalmente não é afetada e valores normais podem ser observados, mesmo com hepatomegalia ou icterícia presentes. Todas as enzimas hepáticas aumentam quando colangiocarcinoma acompanha o parasitismo. Em casos raros enzimas pancreáticas podem estar aumentadas. Os valores totais de bilirrubina sérica dependem do grau de inflamação e hiperplasia do trato biliar e da estase biliar. É possível a bilirrubina total chegar a valores de 20 mg/dl (Foley, 1994). Perfil bioquímico Anormalidades bioquímicas séricas ocorreram após a infestação experimental e incluíram elevação suave de ALT, AST e bilirrubina. Todos os gatos tiveram aumento moderado de eosinófilos sanguíneos (Newell et al., 2001). Análise da urina Pode ser útil porque a bilirrubinúria ocorre antes da hiperbilirrubinemia. Icterícia é particularmente útil para localizar o problema no trato biliar. Após excluir doença hemolítica, usa-se o ultra-som (US) para distinguir doença do parênquima hepático de doença do trato biliar, pelo fato do US poder identificar anormalidades dentro do lúmen da vesícula biliar e a maioria das obstruções do trato biliar. A bile pode ser aspirada (para cultura ou citologia) da vesícula biliar com uma agulha fina de calibre 22 orientada pelo US (Fossum e Willard, 2005). Ultra-sonografia (US) Animais com anorexia em geral têm aumento colecístico acentuado, o qual pode ser diagnosticado erroneamente como obstrução. Se o clínico estiver inseguro quanto à existência de ODBE após a US, a repetição do exame em dois a quatro dias, ou após induzir contração da vesícula biliar costuma ser definitiva. Contudo, pode ocorrer perda da elasticidade dos ductos biliares em conseqüência do envelhecimento, inflamação ou obstrução crônica e alguns ductos nunca voltam a ter seu diâmetro original após a obstrução (Fossum e Willard, 2005). A ultra-sonografia biliar é muito útil em avaliar a colelitíase obstrutiva e ajuda a verificar a necessidade de uma intervenção cirúrgica precoce, especialmente em gatos com lipidose (Eich e Ludwig, 2002). ODBE é diagnosticada baseando-se nos achados do exame físico, resultados dos testes laboratoriais de rotina, radiografia abdominal simples, US e laparotomia exploratória. Fezes acólicas, coagulopatia responsiva a vitamina K e persistente ausência de urobilinogênio nas amostras de urina corretamente processadas, são evidências persuasivas da obstrução total do ducto biliar (Nelson e Couto, 2006b). Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

11 56 Todos os gatos com ODBE têm elevação de AST e Gamaglutamil transferase (GGT) embora a especificidade dessas enzimas na ODBE seja desconhecida. Anormalidades bioquímicas nunca devem ser interpretadas isoladamente. Pancreatite aguda pode obstruir temporariamente o ducto biliar comum. Isso demonstra a importância em obter evidência ultra-sonográfica de um processo obstrutivo que potencialmente poderia ser paliativamente resolvido cirurgicamente pela descompressão ou desvio do fluxo biliar (Mayhew et al., 2002). Citologia Uma reação à presença de parasitos hepáticos ou seus ovos, raramente é notada na citologia do fígado, com evidência de eosinófilos e neutrófilos inflamatórios como prova de estase biliar. Parasitos hepáticos têm sido achados na citologia e apresentamse verdes, presumivelmente vindos da bile (Raskin, 2007). Cintilografia A cintigrafia hepatobiliar em gatos com colangiohepatite experimental infestados iatrogênicamente com P. concinnum indica que não é um teste sensível para anormalidades estruturais na ausência de disfunção hepatobiliar significante. Um desarranjo histopatológico do fígado felino secundário à infestação por trematódeo hepático não parece causar uma disfunção hepática significante. A informação funcional hepática acumulativa e regional obtidas pela cintigrafia hepatobiliar pode ajudar a determinar a severidade atual do processo da doença e fornecer um prognóstico mais acurado (Newell et al., 2001). Biopsia Hepática Técnicas de imagem diagnóstica como, por exemplo, a radiografia abdominal e a ultrassonografia, possibilitam avaliação de anormalidades grosseiras no fígado felino, mas não doenças específicas, e o exame histológico é exigência para confirmar qualquer conclusão baseada em imagens (Newell et al., 2001). O achado histopatológico mais freqüente foi congestão difusa no espaço portal observado, às vezes, como sinusóides consistindo de células polimorfonucleares e abundantes células mononucleares ao redor dos ductos, em alguns casos proliferação de tecido conjuntivo no espaço portal o qual, às vezes, deu aspecto lobado à amostra assemelhando-se à cirrose. Outros achados incluem hiperplasia e aumento do número de ductos biliares, alargamento de parede do ducto biliar, hiperplasia de células epiteliais de revestimento e proliferação de tecido conjuntivo. Em algumas amostras foi observada a presença do parasito adulto dentro do ducto (Ferreira et al., 1999). Anormalidades histológicas em gatos infestados por P. concinnum incluem

12 57 Soldan, M. H. et al. colangiohepatite, cirrose hepática, fibrose e hiperplasia biliar (Taylor e Perri, 1977). As alterações histopatológicas no sistema hepatobiliar, induzidas pela infestação pelo trematódeo hepático não são singulares, exceto em felinos com infiltrado portal pleomórfico, consistindo em eosinófilos, linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e macrófagos (Nelson e Couto, 2006b). Diagnóstico parasitológico O diagnóstico definitivo de platinosomose é o achado dos ovos nas fezes (Figura 1), salvo quando há obstrução do ducto biliar comum, a qual é uma possibilidade a ser considerada e que a ovoposição é pouca e intermitente. É preciso considerar que podem ocorrer afecções simultâneas, onde o P. concinnum não é exatamente o causador principal da sintomatologia, visto que muitas vezes a platinosomose é assintomática. O diagnóstico definitivo é dado pela presença de ovos operculados nas fezes, desde que não haja obstrução completa do ducto biliar por fibrose e/ou achados do parasito adulto na necropsia (Figura 2) (Fossum e Willard, 2005). O exame parasitológico de fezes por flotação fecal é indicado em quase todos os animais com doença do trato alimentar ou perda de peso, especialmente em filhotes. A técnica de sedimentação fecal é muito demorada e não oferece vantagens em detectar os parasitos mais comuns do trato gastrintestinal. Entretanto, essa técnica realmente permite detectar ovos de trematódeos, o que nem sempre ocorre com outras técnicas, especialmente em se tratando de ovos de Eurytrema spp., Platynosomum spp. e Amphimerus spp (Nelson e Couto, 2006a). É recomendável proceder à técnica de sedimentação formalina-éter (Foley, 1994; Tams, 1994; Hendrix, 1995). Como os ovos são muitos densos para flutuar, é preferível o exame direto ou a técnica de sedimentação formalina-éter. A técnica de sedimentação demonstra oito vezes mais ovos que o exame direto. O baixo número de ovos na platinosomose é freqüente e a produção diária de ovos varia. Exames de fezes seriados podem ser necessários porque a técnica de flutuação somente identifica 25% dos gatos parasitados. Para aumentar o número de ovos nas fezes dos gatos parasitados, pode ser usado 2 ml/kg de óleo de milho via oral como colagogo. Para a técnica ter sucesso, o paciente deve ter patência do sistema biliar e as fezes devem ser examinadas de duas a 24 horas após a administração do colagogo. Substancial número de ovos seqüestrados na vesícula biliar e sistema biliar são geralmente descobertos nas fezes pelo exame direto, ou técnica de sedimentação formalina-éter (Foley, 1994). Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

13 58 Quando o diagnóstico não pode ser alcançado com o exame fecal, e os achados laboratoriais de infecção por parasitos hepatobiliares são inconsistentes, como eosinofilia, hiperbilirrubinemia e aumento sérico de FA e ALT, o próximo passo é o exame ultra-sonográfico do fígado, vesícula biliar e trato biliar (Tams, 1994). Diagnóstico diferencial a. Lipidose hepática: Diferencia-se no US por hiperecogenicidade generalizada, não havendo evidência de doença estrutural localizada, como dilatação de ducto biliar sugestivo de ODBE ou colangite, e na citologia, vacuolização lipídica dos hepatócitos e ausência de células inflamatórias (Nelson e Couto, 2006b). b. Pancreatite aguda: Diferencia-se no US. Presença de efusão abdominal e pâncreas irregular com ecogenicidade baixa ou mista, sugerem a coexistência de pancreatite aguda (Nelson e Couto, 2006b). c. Amphimerus pseudofelineus: Também tem sido associado com colangite, colangiohepatite e distensão do ducto biliar comum (Fossum e Willard, 2005). d. Methorchis conjunctus e Eurytrema procyonis: Esses parasitos podem também ser achado no trato biliar do felino (Fossum e Willard, 2005). e. Doença hepatobiliar inflamatória por outras causas: apresentam aspectos clínicos e patológicos semelhantes típicos de colestase. O diagnóstico definitivo é estabelecido somente por biópsia hepática, histopatológico e cultura de bile (Nelson e Couto, 2006b). TRATAMENTO O sucesso do tratamento depende do grau e da extensão dos danos causados pelo parasito ao fígado, ductos biliares e vesícula biliar ocorridos até o momento do diagnóstico. Quanto mais cedo diagnosticado, melhor a chance de resolução da infestação pelo trematódeo e melhora do quadro patológico hepatobiliar (Tams, 1994; Hendrix, 1995). Praziquantel é a droga de eleição contra o P. concinnum. Embora uma única dose de 20 mg/kg possa ser suficiente para alguns gatos, a recomendação é administrar uma dose diária de 20 mg/kg via oral por 3 a 5 dias para obtenção do máximo efeito. Após o tratamento, ovos do parasito podem ser evidenciados nas fezes até nove semanas, talvez por falta de eficácia do produto, ou seqüestro de ovos do trematódeo no sistema biliar (Foley, 1994; Tams, 1994). Na infestação associada de Platynosomum spp. e Spirometra spp., a droga mais indicada é o praziquantel, em

14 59 Soldan, M. H. et al. várias repetições e em doses elevadas de 15 a 25 mg/kg (Schuster e Sörensen, 1996). O uso do praziquantel nas dosagens mais elevadas não consta nas informações da bula, e assim, recomenda-se que se obtenha o consentimento do proprietário (Norsworthy, 2004; Nelson e Couto, 2006). O tratamento de suporte dos gatos parasitados deve ser instituído quando há sinais de inflamação. O atendimento deve direcionar-se às necessidades nutricionais e infecções concomitantes bacterianas, virais, ou por outros parasitos. Glicocorticoides são contra-indicados nas doenças infecciosas do fígado e sistema biliar. Eles devem ser reservados para hepatites crônicas com inflamação de causa não infecciosa (Rothuizen, 2005). Os benefícios da corticosteroideterapia são amplamente aceitos na colangite linfocítica e provavelmente também na colangite não supurativa crônica associada com infiltrados inflamatórios. O uso de corticosteróide em colangites supurativas agudas beneficia alguns casos por facilitar o fluxo da bile, isso pelo fato de reduzir a inflamação do trato biliar (Caney e Gruffydd-Jones, 2005). A prednisolona fica indicada se a histopatologia revelar colangite eosinofílica significativa (Norsworthy, 2004). Antibioticoterapia é prioridade se houver colangite supurativa associada à platinosomose. A escolha do antibiótico deve ser baseada nos resultados da cultura da bile e testes de sensibilidade. A escolha empírica do antibiótico deve levar em conta largo espectro de ação, alcançar níveis terapêuticos na bile e não requerer metabolismo hepático. Geralmente, a escolha fica entre as penicilinas sintéticas como a amoxicilina/ácido clavulânico. O tratamento com antibiótico deve ser mantido por 4 a 6 semanas para minimizar o risco de recorrência (Caney e Gruffydd-Jones, 2005). O ácido ursodesoxicólico (UDCA) é um ácido biliar natural da circulação enterohepática. É sintetizado e usado na medicina humana e veterinária. Os ácidos biliares são produzidos e conjugados no fígado, e são conservados na circulação enterohepática eficientemente. Alguns ácidos biliares são extremamente tóxicos, especialmente quando estão em alta concentração no fígado, enquanto que os menos hidrofílicos tendem a ser os mais tóxicos. O UDCA é hidrofílico e não tóxico em fígado doente ou sadio, e seu uso tem várias ações positivas como por exemplo, prevenir apoptose celular e diminuir a concentração dos ácidos biliares tóxicos por aumento do fluxo biliar em conseqüência do maior aporte de água na formação de mais bile pelos hepatócitos. Outra ação, recentemente descoberta, é que o UDCA aumenta a produção de glutationa e metalotionina pelos hepatócitos o que ajuda a prevenir danos oxidativos. Entretanto, não há estudos publicados dos efeitos clínicos do Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

15 60 UDCA em cães ou gatos. Isso significa que, teoricamente ele pode ser usado em várias doenças. Seu efeito foi provado na doença colestásica crônica de humanos, como a cirrose hepática primária. Até o momento, por analogia com a medicina humana, o UDCA é principalmente indicado em doenças colestásicas severas crônicas como a colangite linfocítica dos felinos (Rothuizen, 2005). O uso de coleréticos é muito valorizado para promover o fluxo biliar nas doenças colestásicas e os mesmos são indicados quando a ODBE não está presente. Os efeitos benéficos do ácido ursodesoxicólico (UDCA) incluem mudanças na composição da bile, por reduzir a proporção de ácidos biliares hidrofóbicos que possuem efeitos tóxicos na membrana hepatocelular. A dose recomendada é de 10 a 15 mg via oral uma vez ao dia (Caney e Gruffydd-Jones, 2005). O tratamento deve ser mantido até a resolução da doença, o que em muitos gatos implica um longo tempo de vida a ser medicado. A largura, irregularidade e a patência do ductobiliar que são visíveis pelo US, devem ser distinguidas da distensão devido a OBDE. No caso de obstrução, o tratamento com UDCA é contraindicado (Rothuizen, 2005). Indicações para intervenção cirúrgica incluem vazamento de bile e obstrução biliar. Vazamento e subseqüente peritonite são usualmente de origem traumática, mas podem ser resultado de uma obstrução prolongada. É evidente que uma doença biliar obstrutiva no gato é uma emergência porque predispõe o animal a vários fatores como a pancreatite aguda (Bacon e White, 2003). Indicações para intervenção cirúrgica em gatos com doença hepática incluem evidência ultrassonográfica de obstrução biliar ou insucesso no tratamento clínico medicamentoso (Haney et al., 2006). Coledocoduodenostomia é o procedimento de escolha em humanos, mas o pequeno tamanho do ducto biliar comum do gato (2 a 2,5 mm) comparado ao ducto biliar do humano (10 mm) faz da anastomose coledocoentérica difícil de ser executado em pacientes veterinários, então a colecistoenterostomia é realizada com maior freqüência (Bacon e White, 2003). Em pacientes extremamente doentes com obstrução biliar que não podem sofrer exploração cirúrgica, pode-se justificar descompressão temporária da vesícula biliar, usando aspiração orientada por US ou cateter dobrado de Foley ou auto-retentor (Fossum, 2001). RELAÇÃO COM CARCINOMA HEPÁTICO, IMUNIDADE E OUTRAS PATOLOGIAS A correlação da infestação por helmintos com o aparecimento de câncer nos sítios lesados pelo parasito vem sendo

16 61 Soldan, M. H. et al. estudada desde o início do século. Embora grande número de helmintos tenha sido incriminado pelo surgimento de neoplasias, a lista deles se reduziu a cinco, três dos quais são trematódeos. De tais trematódeos, dois, Clonorchis sinensis e Opistorchis felineus, são parasitos de vias biliares de gatos, o que indicaria uma predisposição daquele carnívoro a desenvolver colangiocarcinomas quando seus ductos biliares são parasitados por trematódeos, o que, de alguma maneira, endossa a participação efetiva do Platynosomum na gênese dos colangiocarcinomas observados. É raro carcinoma hepático em gatos, portanto, é possível afirmar que, em nossas condições, os gatos domésticos praticamente só apresentariam carcinomas primários do fígado quando se mostrassem parasitados por P. fastosum. A idade relativamente avançada dos animais estudados e a sobrevida longa de certos trematódeos das vias biliares (40 anos para Clonorchis sinensis) indicaria uma cronicidade de lesões ductais por P. fastosum e a sua posterior cancerização. Pode-se concluir a ocorrência de quatro casos de colangiocarcinomas em gatos com parasitismo dos ductos biliares por P. fastosum, pela correlação da helmintose com as neoplasias surgidas (Santos et al., 1981). A platinosomose dos gatos é muito parecida com a Colangiohepatite Oriental nos humanos devido à infecção por Clonorchis sinensis, sendo estimado que 38 milhões de indivíduos do Japão, Coréia e China estejam infectados por este parasito (Newell et al., 2001). Em humanos, o gênero Opisthorchis induz o carcinoma hepático em 55% dos casos de indivíduos parasitados (Foley, 1994). A infecção humana por Opisthorchis enfatiza a importância do estudo da platinosomose felina, em particular, porque gatos têm servido de modelo experimental para estudos de Opisthorchis (Ferreira et al., 1999). Os trematódeos adultos estimulam uma resposta imune mínima, a qual é detectada pela presença de anticorpos humorais na bile. O trematódeo não suprime a função dos linfócitos T e B. A supressão imune não é uma afecção primária, mas pode ser uma debilidade secundária (Foley, 1994). A peritonite infecciosa felina induz uma imunodepressão sistêmica nos felinos permitindo o estabelecimento de outras entidades patológicas associadas, como a colangiohepatite parasitária crônica a qual pode induzir o desenvolvimento de neoplasias como o colangiocarcinoma hepático (Echeto et al., 2005). Não há correlação entre esse parasitismo e o vírus da imunodeficiência felina ou leucemia felina (Foley, 1994). PREVENÇÃO Prevenir a infestação na tentativa de manter a saúde do gato é um desafio. Manter Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

17 62 o gato distante de pequenos hospedeiros vertebrados é essencial e mais facilmente alcançado em gatos domiciliados. Gatos que vivem ao ar livre são, portanto, mais susceptíveis de serem reinfestados e progredirem para uma doença hepática irreversível. Manter o gato dentro de casa e evitar o contato com o terceiro intermediário, mesmo durante as férias, em áreas endêmicas como Flórida e Caribe são medidas essenciais. Gatos que vivem fora de casa ou irascíveis, que vivem em áreas tropicais, podem requerer um tratamento trimestral com praziquantel (Foley, 1994). Prevenção para gatos que vivem em ambiente externo em área endêmica: praziquantel na dose de 20 mg/kg SC a cada três meses. É importante limitar o acesso do gato aos hospedeiros intermediários (Norsworthy, 2004). O tratamento com praziquantel deve ser repetido anualmente em animais que permanecem em contato com hospedeiros intermediários (Foley, 1994). CONSIDERAÇÕES FINAIS Confrontando dados da literatura nota-se que em muitos aspectos da platinosomose os autores não tem conclusões definidas. Com relação à imunidade, Rettnasabapathy e Prathap (1971) observaram que os gatos da Malásia são altamente infestados e apresentam boa condição física e concluíram que os animais devem adquirir imunidade. Foley, (1994) já conclui que a resposta imune dos animais é muito pequena afirmando que a doença não é autolimitante. Quanto à nomenclatura e classificação do parasito também se nota certa confusão. Trabalhos mais recentes como o de Salomão et al. (2005) procuram abordar o parasito como Platynosomum spp. Verifica-se a importância da anamnese correta. Todos os dados devem ser colhidos na tentativa de direcionar o diagnóstico (Schuster e Sörensen, 1996). Em alguns relatos de casos notou-se indefinição quanto à causa da sintomatologia apesar da platinosomose estar estabelecida. O felino é um animal com características peculiares e tem respostas inflamatórias por vezes exacerbadas a determinados agentes. Fica realmente difícil estabelecer em determinados animais qual o principal agente da sintomatologia ou subestima-se a possibilidade de haver outros agentes atuando simultaneamente, prejudicando o tratamento. Devido à ausência de sinais clínicos específicos, técnicas diagnósticas são de especial importância. Diagnóstico conclusivo in vivo é realizado através da detecção de ovos operculados nas fezes, embora isso dependa da técnica empregada e do número de amostras de fezes examinadas (Salomão et al., 2005).

18 63 Soldan, M. H. et al. Outra dificuldade no diagnóstico da platinosomose na rotina clínica é que essa doença requer um exame parasitológico de fezes mais demorado e sistemático. Cabe ao clínico essa conscientização e fazer com que o proprietário entenda que como não há medicação com indicação para o problema há necessidade da confirmação do diagnóstico para proceder à prescrição. Observou-se em alguns relatos de casos que o animal não foi tratado porque o clínico não conseguiu chegar ao diagnóstico com o animal in vivo, só na necropsia identificou o parasito. Estudos conclusivos da eficácia e eficiência com diferentes doses de praziquantel frente aos trematódeos ainda não foram realizados. Não foi estabelecido até agora a dose mais eficiente do praziquantel para a platinosomose felina. Sabe-se que a absorção da droga é rápida e completa (80%) após a administração oral, em especial quando ingerido com as refeições. No mercado veterinário temos o Lopatol (100 e 500 mg de nitroscanate e Cestodan injetável (55 mg de praziquantel), nenhum deles recomendado para Platynosomum sp. O fármaco Cestox (150 mg de praziqualtel), de linha humana não é recomendado como prescrição para animais. Isto nos deixa sem um anti-helmíntico no mercado veterinário com indicação na bula pelo fabricante para tratar os felinos com platinosomose. O clínico veterinário deve sempre considerar a possibilidade da infestação por trematódeo quando seus pacientes felinos não apresentarem sintomas, constituindo vetores não diagnosticados; apresentarem sinais vagos de doença (letargia, anorexia, perda de peso); apresentarem sinais de evidente eosinofilia e aumentos variáveis de ALT, AST, FA e Bilirrubina total ou apresentarem sinais de ODBE como icterícia, aumento de vesícula biliar, hepatomegalia e dilatação do ducto biliar comum no US. A platinosomose não obedece às fronteiras de clima. É endêmica em países tropicais e subtropicais, mas pode ocorrer até em localidades onde não é endêmica devido ao trânsito de animais com seus proprietários, ou gatos importados de áreas endêmicas que se apresentam assintomáticos e albergam o parasito. Procedimentos como exame de fezes seriado pela técnica de sedimentação e a biópsia hepática, ajudam o clínico a definir o diagnóstico de platinosomose e direcionar o tratamento correto. Agradecimento: Ao prof. Dr. Luis Artur Giuffrida Pereira da Silva pela orientação da monografia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AZEVEDO, F. D. Alterações hepatobiliares em gatos domésticos (Felis catus domesticus) parasitados por Platynosomum Revista da FZVA. Uruguaiana, v.18, n. 1, p

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