Declaração de Conflitos de Interesse. Nada a declarar.

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1 Declaração de Conflitos de Interesse Nada a declarar.

2 41º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica Medicina Laboratorial 4 a 7 de setembro de 2007 Mesa redonda Plaquetopatias e plaquetopenias AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA ATIVIDADE PLAQUETÁRIA Cláudio Brandão Setembro 2007

3 Plaquetas

4 PLAQUETA vwf PLAQUETA

5 PLAQUETA FT vwf FT PLAQUETA

6 PLAQUETA FT vwf FT PLAQUETA

7 FT PLAQUETA FT PLAQUETA

8 FT PLAQUETA FT PLAQUETA

9 Ca ++ Ca ++ Ca ++ FT PLAQUETA FT PLAQUETA

10 Ca ++ ADP Ca ++ Serotonina Ácido Araquidônico FT PLAQUETA Ca ++ ADP TxA2 FT PLAQUETA

11 Ca ++ ADP FT PLQTA Ácido Araquidônico Ca ++ Ca ++ FT PLAQUETA ADP

12 ADP FT PLQTA Ácido Araquidônico Ca ++ Ca ++ Ca ++ PLAQUETA ADP FT

13 ADP PLAQUETA PLQTA FT Ácido Araquidônico Ca ++ Ca ++ Ca ++ PLAQUETA ADP PLQTA FT

14 FT ADP ADP Ca ++ Ácido Araquidônico Ca ++ Ca ++ FT

15 FT FT

16 X - Xa II - Trombina IX + VIII FI VII FT VII vwf Va FT

17 Granulos densos Plaquetas (ADP, ATP, Ca++, serotonina, etc.) Granulos alfa (albumina, fibronectina, FP4,FV, FI, vwf.) Utiliza glicose para a produção de energia Contém reservas de ADP e ATP Não sintetiza proteínas Produz glicogênio Possui sistema contrátil Actina Miosina. Glicogênio Membrana fosfolipídica rica em carbohidratos (contém receptores responsáveis por adesão e agregação

18 Plaquetas ATIVAÇÃO E SECREÇÃO Contração do sistema Actina Miosina. Glicogênio

19 Plaquetas

20 Alterações Plaquetárias Número Função Inibidores Sangramento ATIVIDADE PLAQUETÁRIA Tromboembolismo Número Ausência de Inibidores Estímulo

21 Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentos Quantitativa: Trombocitopenia Qualitativas: Alterações de função

22 Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentos Trombocitopenia Seqüestro: Hiperesplenismo baço. Hipoprodução: Aplasias Displasias Hiperdestruição: PTI Droga Indução

23 Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentos Trombocitopenia Causas hipolásticas, hipoprodução ou hiperdestruição? HIPOPRODUÇÃO: megacariócitos na M.O. afasta a suspeita de hipoplasia ou aplásia. HIPERDESTRUIÇÃO: O diagnóstico requer testes de avaliação de sobrevida com plaquetas radioativas marcadas (complicado e arriscado)

24 Anormalidades Sistêmicas da Atividade Plaquetária que predispõem a sangramentos Trombocitopenia Causas hipolásticas, hipoprodução ou hiperdestruição? É necessário um teste rápido e não invasivo para avaliar atividade de megacariócitos em M.O. e sobrevida plaquetária. Compara 3 métodos para a avaliação de trombocitpoenia: Plaquetas reticuladas (RPs), Trombopoetina plasmática (TPO) e Níveis plasmáticos de glicocalicina (GC).

25 Plaquetas Reticuladas (RPs) RPs são plaquetas jovens produzidas recentemente semelhantes aos reticulócitos da eritropoiese. A contagem de RPs refletem a eficiência da trombocitopoiese. Pacientes com PTI (iditopática), uma trombocitopenia hiperdestrutiva que cursa com RPs em sujeitos saudáveis. São normais os níveis de RPs de ~ 4,5% dentre as plaquetas maduras. Níveis elevados de RPs estão correlacionados a elevados MPVs. Nas trombocitopenias hipoplásicas as RPs estão diminuídas.

26 Trombopoetina (TPO) Fator de crescimento e diferenciação de megacariócitos. Nas hipoplasias de M.O., níveis plasmáticos de TPO estão muito elevados. Nas PTIs os níveis plasmáticos de TPO são pouco ou não elevados.

27 Glicocalicina (CG) Glicocalicina é um fragmento hidrofílico rico em carboidrato com PM de 135 kd. Representa a porção externa da subunidade alfa da glicoproteína Ib da membrana plaquetária. Está significativamente elevada nas trombocitopenias hipoplásicas mas não no paciente normal ou quando há elevação de megacariócitos sugerindo que a GC seja um indicador de efetiva produção plaquetária. O índice GC (nível de GC plasmático em relação a relação à contagem individual de plaquetas) está elevado em pacientes com PTI mas não em pacientes com anemia aplástica (AA), sendo este índice um indicador da razão de destruição plaquetária. A dosagem de GC plasmática e a medida do índice GC são considerados recursos úteis para a classificação das trombocitpoenias.

28 Não há trabalhos avaliando a sensibilidade e especificidade dos marcadores RP, TPO e GC em para o diagnóstico diferencial de trobocitopenias O estudo avaliou os marcadores quanto a utilidade no diagnóstico das trombocitopenias. Os marcadores foram medidos simultaneamente em pacientes com diagnósticos já estabelecidos de plaquetopenias por hiperdestruição e hipoplasia da M.O.. Comprovada a utilidade das medidas de RP e TPO para discriminar plaquetopenia hiperdestrutiva e por hipoplasia da M.O.. Os níveis e/ou índice de GC obteve um menor valor auxiliar para o diagnóstico.

29 RP, TPO e GC ainda são medições laboratoriais trabalhosas e pouco difundidas. A aplicação e utilidade do PVM ainda necessita resultados que orientem a sua utilidade

30 Principais Disfunções que afetam as Plaquetas: Alterações de receptores Defeitos de secreção II b III a Ca ++ Fibrinogênio Ca ++ PLAQUETA II b III a Disfibrinogenemia Trombastenia de Glanzmann PLAQUETA IV Ib Síndrome de Bernard-Soulier vwf Doença de von Willebrand

31 Médoos Especiais de Avaliação da Função Plaquetária: Testes de agregação plaquetária Empregando PRP Empregando Sangue total Empregando método luminescente Teste de simulação da atividade plaquetária in vivo PFA 100 (DADE BHERING) DiaMedImpact-R

32 Teste de Agregação plaquetária Plasma rico em plaquetas (PRP) Reagente agregante (agonista) Agregados plaquetários Transmitância de base Transmitância aumentada

33 Teste de Agregação plaquetária Estímulo Agregação ótica Plaqueta normal Agregação primária Secreção 0% Agonista 100% Transmittance Agregação secundária

34 Agregometria por impedância em sangue total Sangue diluido 1:2 em salina Colocar o eletrodo em solução Plaquetas formam uma camada sobre o eletrodo Adicionar o agonista e inicar o teste. O teste mede a passagem de corrente eltrica pela camada de eletrodo O teste e medido em ohms (Ω) Zero Ω = ausencia de agregação. Biomédica O teste é apropriado para o acompanhamento de pacientes sob o tratamento de antagonistas ou inibidores de receptores plaquetários

35 DiaMed Impact-R Para teste funcional de plaquetas. Ele testa a adesão e agregação de plaquetas de sangue total anticoagulado com citrato, sob condições bem próximas às fisiológicas. O resultado é fornecido por meio de um analisador da imagem.

36 PFA 100 Platelet Function Analyser (Dade-Behring Inc. Teste é útil para o monitoramento de disfunção de plaquetária realizando a medição combinada da adesão e agregação plaquetária Após estimulada por uma membrana impregnada com colágeno. O sistema emprega 2 tipos de crtuchos: Um com colágeno e epinefrina (COL/EPI ou CEPI ) para disfunção por defeito plaquetário, vwd e presença de inibidores (VR 94 a 193 segundos) Outro com colágeno e ADP (COL/ADP ou CADP ) para avaliação a alteração plaquetária causada pelo ácido salicilico (VR 71 a 118 segundos) O teste é influenciado pelo baixo hematócrito, pelo baixo número de plaquetas na amostra e por drogas anti-plaquetárias e pela vwd. Detecta Trombastenia de Glanzmann, sindrome de Bernard-Soulier, vwd, e alterções de Pool de estocagem plaquetária von Willebrand s disease Storage Pool disorders Não se altera na afibrinogenemia congênita Alteração no PFA COL/EPI necessitam confirmação de vwd através de método mais específico.

37 Comparou o PFA 100 com a técnica de agregometria por impedancia em sangue total para os defeitos antiplaquetários secudários a antagonistas ou inibidores plaquetários. PFA 100 é sensível em avaliar o efeito de inibidores de receptores IIb IIIa pela via do ácido araquidônico. Bloqueadores de ATP não afetam o PFA 100 ao contrário da agregação plaquetária O PFA 100 é um eficiente método para detecção de vwd mas não para antagonistas ou in A técnica de agregometria por impedancia em sangue total é o método mais sensível para avaliação da ação de antagonistas ou inibidores de função plaquetária

38 Comparou o PFA 100 com as técnica de lumi-agregometria e agregometria com PRP em 50 pacientes com histórias de sangramento abundante e inexplicado e pacientes com defeitos de fatores de coagulação. Os pacientes tinham defeitos de agregação em pelo menos dois agonistas (trombina, epinefrina, colágeno, ac. Raquidônico, ADP e Ristocetina. O trabalho demonstrou a eficiência do PFA 100 para avaliar a vwd e pouca sensibilidade do mesmo teste para avaliar defeito plaquetário em paciente com sangramento sabidamente por alteração de função da plaqueta

39 Comparou o PFA 100 com a técnica de agregometria por impedância em sangue total para avaliar a resistência a heparina em voluntários saudáveis O trabalho demonstrou a agregometria por impedância em sangue total é método mais sensível para detecção de resistência a heparina em indivíduos saudáveis.

40 A agregometria por impedância em sangue total é método mais sensível para detecção de resistência a heparina em indivíduos saudáveis.

41 Drogas que interferem com a função plaquetária: Aspirina Antihipertensivos Anticoagulantes Anticonvulsivantes Penicilina Antiaritimicos Cefalosporinas Antidepressivos Antihistamínicos Gewirtz et al. Arch Pathol Lab Med. 120: , 1996