TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ASSOCIADO A EXERCÍCIOS DE RECONDICIONAMENTO GERAL EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

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1 Rev. Bras. Fisiot. Yol. 3. No. 2 (1999) Associação Brasileira de Fisioterapia TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ASSOCIADO A EXERCÍCIOS DE RECONDICIONAMENTO GERAL EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Oliveira, L C, 1 Gobette, V. L, 1 Maio, F., 2 Sugisaki, C. 3 e Godoy, L 4 1 Fisioterapeuta Respiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP 2 Estagiária do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP 'Professora de Educação Física do Campus de Botucatu. UNESP 4 Professora Assistente Doutora da Disciplina de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Correspondência para: Letícia Cláudia de Oliveira, Av. Camilo Mazzoni, I 055, Apto 44-C, CEP , Botucatu, SP Recebido: 26/03/98 - Aceito: 29110/98 RESUMO A reabilitação pulmonar está bem estabelecida e é universalmente aceita como método adicional à terapia tradicional com a finalidade de aliviar os sintomas e otimizar a função em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (OPOC). Exercícios de recondicionamento geral <ERG) são os componentes fundamentais dos programas de reabilitação. O benefício do treinamento dos músculos respiratórios (TMR) em pacientes com OPOC ainda é controverso. O objetivo do presente estudo foi avaliar se associação de TMR a programa de ERG. em reabilitação pulmonar, resulta em melhora funcional adicional em pacientes com DPOC. Treze pacientes (G 1) realizaram TMR associado a ERG e nove pacientes (G2) realizaram apenas ERG. O TMR foi realizado diariamente utilizando aparelho com pressão dependente. com carga inspiratória igual a 40% da pressão inspiratória máxima (Plmax) do indivíduo. Todos os pacientes realizaram duas sessões de ERG semanais, com duração de 1 hora, por período de 12 semanas. A capacidade física geral do paciente foi avaliada por meio da distância caminhada em 6 minutos. Foram medidas as alterações da Plmax e da escala de dispnéia de Borg. A distância caminhada em 6 minutos não se alterou em nenhum dos grupos. Os pacientes do G 1 apresentaram aumento estatisticamente significativo da Plmax e redução da freqüência respiratória basal. Os pacientes do G2 apresentaram diminuição estatisticamente significativa dos valores da escala de Borg após exercício. Concluiu-se que o TMR, utilizando 40% da Plmax, melhora a força dos músculos inspiratórios em pacientes com OPOC, porém não está associado à melhora na tolerância aos exercícios. Palavras-chave: OPOC, treinamento de músculos respiratórios, reabilitação pulmonar, exercícios de recondicionamento geral. Plmax. ABSTRACT Rehabilitation for patients with chronic obstructive lung disease (COPO) is well established and widely accepted as a mean of enhancing standard therapy in order to alleviate symptoms and optimize function. General exercise reconditioning is a key component of rehabilitation programs. The benefit of rcspiratory muscle training (RMT) in patients with chronic obstructive lung disease has heen debated. The present study was planned to examine whether additional respiratory muscle training during pulmonary rehabilitation (PR) is superior to general recontioning exercises (GRE) alone. Thirteen COPO patients (G I) received RMT along with general reconditioning (GRE) and nine patients (G2) received only GRE. The RMT was perfomed daily using apressure threshold breathing device at inspiratory Joad equal to 40% of patients maximal inspiratory pressure (Plmax). Ali patients exercised two times a week for a 12 -wk period. Exercice performance was evaluated by the distance walked in 6 minutes. Changes in Plmax and dyspneia ratings were ais o measures. Results showed no increment in the distance walked in six minutes was observed in either group. G I patients presented significant increment in Plmax and reduction of the basal respiratory frequency. Patients in G2 showed a reduction of Borg ratings after exerci se. We conclude that RMT using a Joad of 40% maximal inspiratory pressure is associated with increased Plmax values however the concurrent use of RMT does not appear to provi de any clinic significant improvements when compared to GRE alone. Key words: COPO, pulmonary rehabilitation, general exercise training, respiratory muscle training, maximal inspiratory pressure.

2 62 Oliveira et a/. Rev. Bras. Fisiot. INTRODUÇÃO Reabilitação pulmonar tem sido definida como "uma arte da prática médica para a qual é delineado um programa individualizado e multidisciplinar que, por meio de diagnóstico acurado, terapia, suporte emocional e educação, estabiliza ou reverte a fisiopatologia e psicopatologia das doenças pulmonares e procura devolver ao indivíduo a maior capacidade funcional permitida por sua limitação pulmonar e si tu ação geral de vida". 1 A reabilitação pulmonar tem por objetivo o tratamento e a prevenção das complicações pulmonares e gerais do organismo e melhorar a qualidade de vida do paciente. O treinamento dos músculos respiratórios visa aumentar a força e /ou a resistência destes músculos para proporcionar melhora da função muscular em pacientes com doenças pulmonares, da caixa torácica ou neuromusculares. O emprego da reabilitação pulmonar no tratamento de pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) está bem estabelecido e é largamente aceito como método para melhorar a eficácia da terapia convencional com o objetivo de aliviar os sintomas e otimizar a função.u 4 Há várias evidências de que os exercícios de membros inferiores e superiores devem ser incluídos nos programas de reabilitação pulmonar (PRP). 4 5 " Os pacientes submetidos a estas modalidades de treinamento geralmente referem melhora da capacidade para deambular e, além disto, observa-se melhora de outras medidas de tolerância ao exercício sem a ocorrência de efeitos indesejáveis. 4 O treinamento dos músculos respiratórios (TMR) tem benefícios menos evidentes. Metanálise publicada por Smith e col 7 revelou que na maioria dos estudos, quando o método de aplicação do treinamento não foi controlado de forma adequada, não se observou aumento significativo da Plmax e/ou da endurance dos músculos respiratórios. Por outro lado, quando o padrão de treinamento foi controlado observaramse aumentos substanciais da Plmax e da endurance dos músculos respiratórios. Lisboa et al. x observaram aumento da Plmax e diminuição da sensação de dispnéia no grupo treinado quando comparado ao grupo controle. Os estudos que avaliaram a associação de TMR ao exercício de recondicionamento geral (ERG) não apresentaram resultados uniformes. Em três estudos, os grupos que realizaram TMR associados a ERG apresentaram aumento significativo da Plmax e maior aumento na capacidade de exercício quando comparados com os grupos que realizaram somente ERG. Por outro lado, Berry et al. 12 não obsevaram benefício adicional do TMR comparado ao ERG isolado. Dados recentes sugerem que o TMR deve ser considerado no tratamento de pacientes com DPOC que permanecem sintomáticos mesmo em uso de terapêutica convencional adequada. 4 Levando em consideração os dados apresentados acima, o presente trabalho tem por objetivo avaliar se a associação de TMR, utilizando o aparelho com pressão dependente, a programa de ERG em reabilitação pulmonar resulta em melhora funcional adicional do paciente com DPOC. PACIENTE E MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento para participar. Foram estudados 22 pacientes com diagnóstico de DPOC, 18 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, que realizaram programa completo de reabilitação pulmonar associado ou não a TMR. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo (G 1) foi constituído por 13 pacientes que realizaram programa de ERG associado a programa de TMR, utilizando aparelho de pressão dependente: o segundo grupo (G2) foi constituído por 9 pacientes que realizaram somente ERG. As características clínicas, de função pulmonar e gases sangüíneos dos pacientes estudados estão apresentadas na Tabela 1. Tabela 1. Caracterísicas clínicas, de função pulmonar e gases sangüíneos dos pacientes estudados. Grupo I (n = 13) Grupo 2 (n = 9) Sexo M/F 13/0 5/4 Idade (anos) 63,7 ± 7,4 63,3 ± 9,0 CVF (I) 3,1 ± 0,8 3,0 ± 0,8 CYF (% pred.) 78,3 ± 19,5 92,0 ± 26.0 VEFI (I) 1,3 ± 0.6 1,3 ± 0,5 YEF1 (% pred.) 43,0 ± 21,2 47,4 ± 16,1 YEF1/CYF(%) 42,8 ± 14,2 42,4 ± 15,3 Pa02 (mmhg) 67,6 ± 15,2* 68,7 ± 9,9** PaC0 2 (mmhg 39,1 ± 9.6* 35,8 ± 5,7** Valores apresentados como média± desvio-padrão. M: masculino; F: feminino; n: n" de casos; CYF: capacidade vital forçada; VEF 1 : volume expiratório forçado em I segundo; Pa0 2 : pressão arterial de oxigênio; PaC0 2 : pressão arterial de gás carbônico. Nenhuma das médias significativamente diferentes (p > 0,05). *n = li, **n = 8. Delineamento Os pacientes com DPOC foram encaminhados ao serviço de fisioterapia a partir dos ambulatórios de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. O diagnóstico de DPOC foi confirmado por meio de história clínica, exame físico, achados radiológicos e alterações da função pulmonar. Estas últimas incluíram o volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela capacidade vital forçada (VEF 1 /CVF) e o VEF 1, expresso como porcentagem do predito, menores que 70%. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem outros problemas

3 Yol. 3 No. 2, 1999 Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes com DPOC 63 de saúde que pudessem interferir com o estado nutricional, função pulmonar e capacidade para realizar exercícios físicos (tais como neoplasias, doenças hepáticas ou renais, alcoolismo, diabetes mellitus, seqüela de doenças neurológicas), Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram submetidos a avaliação clínica criteriosa. Em seguida, realizaram prova de função pulmonar (PFP), gasometria arterial, teste de caminhada em 6 minutos, escala de dispnéia de Borg, parâmetros de freqüência respiratória e cardíaca, saturação de oxigênio e pressões respiratórias máximas. A primeira fase do PRP constituiu-se na educação do paciente sobre a patologia. A seguir, todos os pacientes assistiram a aulas sobre a fisiopatologia, quadro clínico e tratamento da DPOC e orientações teóricas sobre manobras de fisioterapia. Após isso. os pacientes foram divididos, de forma aleatória. entre os dois grupos e iniciaram o PRP. O critério utilizado para definir de qual grupo de treinamento o paciente iria participar foi a disponibilidade dele em realizar o TMR diariamente em seu domicílio. Primeiro, foram introduzidas as técnicas de fisioterapia e posteriormente associadas os ERG. O grupo que realizou o TMR iniciou os exercícios logo após avaliação clínica. Métodos Função pulmonar A medida dos volumes. capacidades e fluxos pulmonares foi realizada utilizando sistema computadorizado de função pulmonar (Med Grap 1 070; Medicai Graphics Corporation, ST Paul), de acordo com critérios da ATSY VEF1 foi expresso em I, como porcentagem da capacidade vital forçada e como porcentagem dos valores de referência. 14 Gases arteriais e saturação de oxigênio Foram coletados por punção da artéria braquial, estando o paciente em repouso e respirando ar ambiente. Pressão parcial de oxigênio (Pa0 2 ) e pressão parcial de gás carbônico (PaC0 2 ) foram medidos utilizando-se analisador de gases sangüíneos (Corning Medicai, Corning Glass Works. Medfield, MA) e expressos em mmhg. A saturação de oxigênio foi estimada utilizando-se a oximetria de pulso (Biox 3700, Ohmeda; The BOC Group, Louisville, CO). Distância caminhada em 6 minutos Foi realizada na quadra de esportes do campus da UNESP, Botucatu, de acordo com técnica padronizada. 15 O paciente foi solicitado a caminhar ao longo da linha lateral da quadra,. com 56 metros de comprimento, durante 6 minutos. Foi incentivado verbalmente a cobrir a maior distância possível. Foram anotados a distância caminhada em metros e os sintomas referidos pelo paciente. Além disso, no início e ao final da caminhada foram registradas a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial e a graduação de esforço e dispnéia (escala de Borg). Escala de Borg Os pacientes foram solicitados a estimar o grau de esforço e dispnéia usando a escala de Borg. 16 A escala de Borg consiste em descrições verbais adjacentes a números específicos; o paciente foi orientado a apontar o valor numérico correspondente à sensação de esforço e dispnéia antes e após a caminhada. Essa escala varia de O a 1 O, sendo que quanto maior o número, maior a sensação de dispnéia. Pressões respiratórias máximas As pressões respiratórias máximas foram aferidas de acordo com o método proposto por Black & Hyatt 17 utilizando manovacuômetro (RECORD- GER-AR Indústria e Comércio de Importação e Exportação Ltda.). Este aparelho tem por finalidade medir pressões positivas PEmax (manômetro) e negativas Pimax (vacuômetro), com intervalo operacional de O a 120 em H 2 0. Um pequeno orifício, de aproximadamente 1,5 mm, no adaptador do bucal foi utilizado para evitar a contribuição indesejada da pressão gerada pela musculatura da cavidade oral na Plmax. As aferições foram realizadas com os pacientes sentados, com as narinas ocluídas por uma pinça nasal. No momento da verificação, o examinador ocluía a abertura do intermediário enquanto o paciente pressionava o bucal contra os lábios, evitando o vazamento perioral de ar, e realizava expiração máxima seguida de esforço inspiratório máximo a partir do volume residual (VR) para medida da Pimax VR. Após isso o paciente respirava normalmente e realizava esforço inspiratório máximo a partir da capacidade residual funcional (CRF) para verificação da Pimax CRF. Cada paciente realizou no mínimo três esforços e o maior valor foi considerado para o resultado. Fisioterapia respiratória No início do PRP, durante 2 semanas, os pacientes foram ensinados e treinados a realizar os padrões respiratórios dando-se ênfase à prática da respiração diafragmática, que consiste em respiração tranqüila sem esforço. sendo a inspiração nasal e a expiração bucal, com os lábios semicerrados, mantendo relação inspiração-expiração de 1 :2. Jx Os pacientes que apresentavam aumento de secreções brônquicas foram, sempre que necessário, submetidos a terapias desobstrutivas, que consistiram de drenagem postura!, percussão e tosse assistida Recondicionamento físico geral O programa de ERG consistiu em 2 sessões semanais com duração de 1 hora. durante 12 semanas. Após o paciente ter sido treinado e aprendido a realizar respiração diafragmática foram associados exercícios de membros superiores e inferiores em suas amplitudes articulares. Em seguida, os pacientes foram instruídos por professor de educação física que adaptava os exercícios de maneira que pudessem ser

4 64 Oliveira et ai. Rev. Bras. Fisiot. realizados sincronicamente com os movimentos respiratórios. 22 A sessão de exercícios consistiu em: Aquecimento: caminhada durante 1 O minutos, em ritmo livre, de acordo com as capacidades individuais. Exercícios musculares livres ou com bastão: execução de série de exercícios, com duração de 15 minutos, que promovem fortalecimento generalizado da musculatura de membros superiores e inferiores, bem como a ação das musculaturas abdominal e dorsal. " Exercícios musculares utilizando barra fixa, com duração de 15 minutos, com o corpo ereto e mãos apoiadas sobre a barra, exercitando a musculatura de membros inferiores, superiores e de tronco. Exercícios sobre colchão: durante 15 minutos, em posição sentada e em decúbito dorsal, executando movimentos utilizando bastão com o objetivo de alongamento muscular. Exercícios de relaxamento: durante os 5 minutos finais da sessão. Treinamento dos músculos respiratórios O grupo que realizou TMR utilizou aparelhos do tipo pressão dependente (Threshold-Red Line Com. de importação e exportação Ltda.), em duas sessões diárias de 30 minutos, 7 dias por semana. Em cada sessão, o paciente foi orientado a realizar inspirações e expirações de acordo com a sua própria freqüência respiratória, a qual se manteve em média de 12 a 16 respirações por minuto, durante 1 minuto. Em seguida, descansava 30 segundos e reiniciava o treinamento de forma que, no término da sessão, o paciente tinha realizado 20 minutos de treinamento e 1 O minutos de descanso. O tempo todo fez uso de pinça nasal e o aparelho foi conectado diretamente à boca através de bucal. O aparelho do tipo pressão dependente é constituído por um tubo com um orifício na extremidade, o qual é obstruído por um diafragma e uma válvula com uma mola regulável. Esta válvula permite a passagem de ar inspirado através do orifício, durante o treinamento da musculatura inspiratória, somente após ter sido alcançada uma pressão inspiratória predeterminada. A resistência à passagem de ar é regulável. Foi utilizada resistência (carga) de 40% da Plmax para o treinamento. Os valores das pressões respiratórias máximas foram aferidos uma vez por semana, toda terça-feira, e baseando-se neles foi recalculada a resistência de treinamento para a sessão seguinte, ou seja, a partir da quartafeira da mesma semana. Análise estatística A comparação entre os grupos, e em cada grupo, antes e após o treinamento, foi realizada por meio do teste t de Student. O nível de significância adotado foi de 5% para todos os testes. Empregou-se, para os testes, o programa estatístico SigmaStat for Windows v2.0 da Jandel. RESULTADOS As características clínicas, os resultados dos testes de função pulmonar e dos gases sangüíneos dos pacientes estudados estão apresentados na Tabela 1. No grupo que realizou TMR (G 1 ), todos os pacientes pertenciam ao sexo masculino, enquanto dos pacientes que não realizaram TMR (G2) cinco eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Os grupos eram pareados quanto a idade, grau de obstrução das vias aéreas e gases sangüíneos arteriais. Todos os pacientes selecionados para realizar o TMR concluíram o estudo. No grupo sem TMR, uma paciente apresentou exacerbação da DPOC e não realizou a avaliação final. Os resultados do teste de caminhada em 6 minutos estão apresentados na Tabela 2. O teste foi realizado, antes e após o PRP, em 12 pacientes do G 1. No G2. 4 pacientes realizaram o teste antes e depois, 2 pacientes apresentaram arritmia cardíaca durante a realização do teste após o PRP e não puderam completar a prova e 2 pacientes não compareceram no dia do teste final por motivo pessoal. Não foi observada diferença estatística entre os resultados pré e pós-treinamento nos dois grupos de estudo. Tabela 2. Distância caminhada em 6 min, em metros, pré c pós-treinamento. Grupo I (n = 12) Grupo 2 (n = 4) Antes PRP 452,3 ± 52,0 436,1 ± 76,1 Após PRP 447,6 ± ,3 ± 45.7 Valores apresentados como média ± desvio-padrão. As médias não foram significativamente diferentes (p > 0.05). PRP =programa de reabilitação pulmonar. Os resultados de freqüência cardíaca. freqüência respiratória, escala de dispnéia de Borg e saturação de oxigênio, avaliados antes e após o teste de caminhada em 6 minutos, estão apresentados na Tabela 3. A análise dos dados mostrou diminuição significativa da freqüência respiratória inicial (antes do teste de caminhada de 6 minutos) após o PRP no G 1. Houve tendência de diminuição da sensação da dispnéia nos dois grupos após o PRP. No G 1. a escala de Borg, antes do teste de caminhada, diminuiu de 2,7 ± 2,6 para 1,8 ± 1,5 e, após caminhada, diminuiu de 4,4 ± 2,3 para 3,2 ± 2,3. A única diferença estatística na escala de Borg ocorreu no G2, na avaliação após a caminhada, quando o valor diminuiu de 5 ± 1,4 para 2 ± 0.8. Nenhum outro teste apresentou variação estatisticamente significativa. Os resultados das Plmax estão apresentados na Tabela 4. Todos os pacientes do G l e sete pacientes do G2 realizaram as medidas das Plmax antes e após PRP. A análise

5 Vol. 3 No Treinamento Muscular Respiratório em Pacientes com DPOC 65 dos resultados mostrou que houve aumento estatisticamente significativo das Plmax no G I. No G2 houve tendência de aumento. mas não foi estatisticamente significativo. Tabela 3. Valores da freqüência respiratória. freqüência cardíaca, escala de Borg c saturação de oxigênio no início c ao final do teste de caminhada em 6 minutos antes c após o programa de reabilitação pulmonar. Antes PRP Após PRP p FRi Grupo I 20.0 ± ± :u < 0,05* Grupo 2 17,8± ± 3,3 NS FRf Grupo l 24.3 ± ,6 ± 7.1 NS Grupo ± 3, ± 5.2 NS FCi Grupo l 80.1 ± ± 11.7 NS Grupo ± ± 36.1 NS FCf Grupo I ± ± 18.3 NS Grupo 2 l 02.3 ± ± 19.2 NS Borg i Grupo i 2.7 ± 2,6 1.8 ± 1.6 NS Grupo ± ± 1,5 NS Borg f Grupo l 4.4 ± ± 2.3 NS Grupo ± ± 0.8 < 0.05* Sp02 i Grupo l 92.7 ± ± 3,3 NS Grupo ± ,7 ± 5,8 NS SpO,f Grupo l 88.5 ± ±7,5 NS Grupo 2 90,5 ± ± 6,8 NS Valores apresentados com média± desvio-padrão. FR: freqüência respiratória: FC: freqüência cardíaca: Sp0 2 : saturação de oxigênio: PRP: programa de reabilitação pulmonar: i: no início da caminhada de 6 minulos: f: no final da da caminhada de 6 minutos. * médias significativamente diferentes (p < 0.05). Tabela 4. Pressões inspiratórias máximas. Antes PRP ApósPRP p Pl máx CRF Grupol(n=l3) 57.4 ± 23, ± 22,4 < 0,05* (em H 2 0) Grupo 2 (n = 7) 34.6 ± ± 21.9 NS Plmáx VR Grupo I (n =.13) 60.6 ± ± 21.8 < 0,05* (em H,O) Gn1po 2 (n = 7) 38.0 ± ± 18.7 NS Valores apresentados como média± desvio-padrão. *: médias significativamente diferentes (p < 0.05); PRP: programa de reabilita<;ão pulmonar; Plmáx CRF: pressão inspiratória máxima em nível de capacidade residual funcional: Plmáx VR: pressão inspiratória máxima em nível de volume residual. DISCUSSÃO Os resultados deste estudo mostram que a associação de TMR. utilizando aparelho com pressão dependente. a ERG, em pacientes com DPOC, resultou em aumento das pressões inspiratórias máximas. O treinamento físico geral realizado não melhorou a capacidade para exercícios, avaliada por meio da distância caminhada em 6 minutos, mas foi associado à melhora significativa da sensação de dispnéia no G2. No G I, que realizou ERG associado a TMR. houve tendência de diminuição da percepção da dispnéia, caracterizada por meio de valores menores, embora não estatisticamente significativa, de escala de Borg após o treinamento e pela diminuição estatisticamente significativa da freqüência respiratória basal após o treinamento. Vários autores têm avaliado a eficácia do TMR em pacientes com DPOC. Alguns estudos evidenciaram aumento da Pimax após TMR utilizando pressões inspiratórias de treinamento na faixa de lo% a 70% da Plmax.x.ll Neste estudo, os pacientes treinaram com resistência igual a 40% da Plmax e, de acordo com a literatura, observou-se aumento significativo das pressões inspiratórias no grupo treinado. No grupo que realizou apenas ERG. o aumento das pressões inspiratórias foi menor e não estatisticamente significativo. Estes resultados sugerem que o protocolo de TMR utilizado por nós foi adequado. Alguns estudos publicados relatam diminuição da sensação de dispnéia em pacientes submetidos a TMR. x Neste estudo. embora todos os pacientes submetidos à reabilitação, G I e G2, tenham apresentado diminuição dos valores da escala de Borg após o treinamento, as alterações significativas ocorreram apenas no G2, após a caminhada de 6 minutos. No G 1. foi observada apenas diminuição significativa na freqüência respiratória basal após o treinamento. Os achados do presente estudo, em acordo com os dados da literatura. indicam que pacientes com DPOC submetidos a ERG, associados ou não a TMR. apresentam tendência em diminuir sensação de dispnéia basal e durante a realização de exercícios. A falta de significância estatística em alguns dos parâmetros estudados pode estar relacionada ao pequeno tamanho da amostra estudada e à intensidade do treinamento físico geral realizado. Além disto, o método utilizado para avaliar a dispnéia pode não ter sido o mais adequado. e o uso de outros métodos associados para esta finalidade poderia ter trazido informações adicionais importantes. Na literatura há poucos estudos. randomizados e controlados, avaliando o benefício do uso do TMR associado ao ERG em pacientes com DPOC. Em três estudos, que incluíram carga de treinamento adequada e em que foram avaliados parâmetros clínicos, observou-se aumento significativo da Plmax, melhora da sensação de dispnéia e maior aumento da capacidade de exercício nos pacientes submetidos 11 a treinamento associadoy 10 Por outro lado. estudo realizado por Berry et al. 12 evidenciou que os pacientes que realizaram TMR não aumentaram Plmax e os autores sugerem que a associação do TMR a ERG não é necessária. No presente estudo. não foi observado aumento da capacidade de exercícios dos pacientes submetidos a ERG. Embora todos os pacientes tenham realizado ERG. as sessões tinham uma hora de duração e eram realizadas duas vezes por semanas. A prescrição ótima do tipo de exercício, da freqüência e duração

6 66 Oliveira e/ a/. Rev. Bras. Fisiot. das sessões e da duração total do programa não está ainda bem definida na literatura, porém todos estes itens influenciam os resultados do treinamento. 4 A duração da maioria dos programas de exercícios descritos na literatura varia de 6 a 24 semanas e o número de sessões por semana foi de pelo menos 3. 4 Desta maneira, o presente programa de reabilitação teve duração e freqüência no limite inferior do observado na literatura. Em estudo anterior, utilizando o mesmo protocolo de ERG, não associado a TMR, foram observadas. também, alterações não significativas na sensação de dispnéia e da distância caminhada em 6 minutos. 28 Embora tenham sido observadas alterações significativas da Plmax no grupo de pacientes que realizou TMR, isto não foi suficiente para influenciar os resultados do treinamento físico geral. Em resumo, estes resultados mostram que o protocolo para TMR utilizado foi associado a aumento da pressão desenvolvida pelos músculos respiratórios e que o ERG associado ou não ao TMR resultou em alterações que sugerem diminuição da sensação de dispnéia em todos os pacientes. Estes achados não se associaram à alteração na capacidade física geral do paciente avaliada por meio da distância caminhada em 6 minutos. Desde que as alterações na sensação de dispnéia ocorreram nos dois grupos, mas foram estatisticamente significativas apenas no G2, e que as alterações estatisticamente significativas na Plmax ocorreram no G 1, pode-se sugerir que a diminuição da sensação de dispnéia está relacionada principalmente aos efeitos do ERG. Novos estudos. utilizando maior número de pacientes, são necessários para avaliar se o TMR acrescenta benefícios aos exercícios de membros superiores e inferiores. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS I. American Thoracic Society, 1981, Pu1monary rehabilitation. Am. Rev. 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