Anderson Anisio. Rio de Janeiro. Setembro, 2011

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1 I CONHECIMENTO E ATITUDE DOS OBSTETRAS NA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO EM RELAÇÃO À PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV NO MUNICIPIO DO RIO DE JANEIRO. Anderson Anisio Rio de Janeiro Setembro, 2011

2 II CONHECIMENTO E ATITUDE DOS OBSTETRAS NA ASSISTÊNCIA ÀS GESTANTES COM STATUS SOROLÓGICO IGNORADO PARA HIV OU NÃO QUE INTERNAM EM TRABALHO DE PARTO EM MATERNIDADES DO MUNICIPIO DO RIO DE JANEIRO. Anderson Anisio Dissertação apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre. ORIENTADOR: MARCOS A. BASTOS DIAS CO-ORIENTADOR: LUIZ GUILHERME P. DA SILVA Rio de Janeiro Setembro, 2011

3 A minha esposa, filhas e minha neta que são as mulheres da minha vida. III

4 IV AGRADECIMENTOS Aos meus orientadores, Prof. Dr. Marcos A. Bastos Dias e Prof. Dr. Luiz Guilherme P. da Silva, que pude conviver de formas distintas no preparo de meu trabalho e admirá-los pela dedicação, paciência e, sobretudo de ver que essas pessoas fazem o diferencial entre aqueles que têm o ensino como função multiplicadora de cultura e de podermos admirá-los pelo saber que transmitem. Ao minha esposa, Vera, companheira de mais de trinta anos, minha eterna namorada, que está sempre ao meu lado e que a admiro pela sua dedicação a duas coisas que ela ama: a Medicina e a família. As minhas filhas Flavia e Juliana, as relíquias de minha vida, que agradeço sempre a Deus de ter me dado a benção de ser o pai de duas mulheres que jamais me decepcionaram. À minha neta Luísa, cujo nascimento recente fez crescer um novo amor, diferente, que como semente, germina e se avoluma à medida que seus dias de existência vão se somando nesse mundo. Às minhas amigas, companheiras do curso de mestrado, Maria Alice e Fátima Penso, pessoas com que convivo há anos e nos completamos sem nunca termos tido um momento de animosidade. Ao Prof. João Paulo Queiroz Farias e Prof. Bernardo Galvão Castro Filho da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública que não tive a honra ainda de conhecê-los, mas que ajudaram na pedra fundamental dessa dissertação através de suas informações. A Professora Maria Auxiliadora Mendes Gomes do IFF/SMSDC por suas aulas e pelas reuniões da qual participei que me fizeram admirá-la pela fluidez de oratória e de poder simplificar assuntos complexos, nos orientando de forma lúcida e inteligente.

5 V Só sabemos com exatidão quando sabemos pouco; À medida que vamos adquirindo conhecimentos, instala-se a dúvida. Goethe

6 RESUMO Objetivos: Descrever o conhecimento dos obstetras plantonistas acerca das informações sobre a testagem rápida e do uso de terapia antirretroviral (TARV) no trabalho de parto. Descrever as atitudes daqueles que atuam em maternidades públicas do município do Rio de Janeiro na prevenção da transmissão vertical (TV) do HIV e o impacto das condições de trabalho, da disponibilidade de terapia antirretroviral e testagem rápida para o HIV segundo as recomendações do Ministério da Saúde (MS). Metodologia: Estudo descritivo de natureza transversal com obstetras plantonistas em cinco maternidades municipais do Rio de Janeiro, realizadas no período de abril a junho de Foi realizado um inquérito com 106 profissionais sobre conhecimento e atitudes no atendimento a pacientes com status sorológico conhecido ou não para HIV no momento da internação em trabalho de parto. Foi aplicado um questionário que abordava questões de profissionais, relacionadas à prática clínica, disponibilidade de exame anti-hiv, tratamento com a zidovudina (AZT), conhecimento dos protocolos do MS, bem como atitude e conhecimento dos obstetras diante de gestantes com sorologia positiva para HIV. Resultados: Houve predomínio de obstetras do sexo feminino em relação ao sexo masculino. Um porcentual de 76,6% respondeu que atenderam gestantes soropositivas nos últimos três meses, 18% informaram terem frequentado estágio de capacitação em atendimento a gestante HIV positivo e 22,9% fizeram algum curso de capacitação sobre o tema. Houve menção quanto ao teste rápido do HIV estar disponível nas maternidades, e que os resultados são liberados em tempo hábil para TARV. Todos tem conhecimento sobre as normas do MS para a prevenção da TV. Citam a falta de treinamento dos profissionais, informações indisponíveis no cartão de pré-natal da gestante quando da internação em trabalho de parto e a assistência inadequada do pré-natal como barreiras para a aplicabilidade das recomendações do MS. Embora 87,7% dos obstetras tem conhecimento da necessidade em se oferecer testagem as gestantes, somente 29,5% acreditam que o exame não deva ser realizado de modo compulsório e 13,2% valorizam apenas a condição de risco da gestante. Ainda não é atividade claramente manifestada como rotina a realização do aconselhamento pré-teste a todas as gestantes. Há pouco conhecimento dos fatores associados a maior possibilidade da TV no momento do parto e no puerpério, 10% dos profissionais ainda pensa em isolar a paciente e de não contraindicar a amamentação. Conclusões: O estudo possibilitou uma visão geral dos aspectos que envolvem o atendimento das gestantes em trabalho de parto com relação ao controle da AIDS. Apesar dos avanços científicos do mundo, convivemos com falhas de conhecimento e de atitudes. É necessário que os serviços de saúde ofereçam reciclagem frequente aos profissionais para que possam atuar de maneira adequada e oportuna na abordagem a gestante HIV positivo, contribuindo para redução dos agravos evitáveis através do diagnóstico precoce e dos encaminhamentos adequados. Palavras-chave: HIV, transmissão vertical de doença infecciosa, terapia antiretroviral, conhecimentos, atitudes e prática em saúde. VI

7 ABSTRACT Purpose: To describe the knowledge of obstetricians on duty about the information on rapid testing and the use of antiretroviral therapy in labor. Describe the attitudes of those working in public hospitals in the city of Rio de Janeiro in the prevention of vertical transmission of HIV and the impact of working conditions, the availability of antiretroviral therapy and rapid testing for HIV as recommended by the Ministry of Health. Methodology: A cross-sectional survey with obstetricians on duty in five maternity hospitals in Rio de Janeiro, between April and June An interview was conducted with 106 professionals about knowledge and attitudes in the assistance of patients with known or unknown serostatus of HIV at admission in labor. We submitted a questionnaire that addressed issues related to clinical practice, availability of HIV testing, AZT treatment, knowledge of the protocols of the Ministry of Health, as well as attitude and knowledge of obstetricians regarding pregnant women with positive HIV serology. Results: There was a predominance of female obstetricians in relation to males. A percentage of 76.6% answered that they have assisted HIV-positive pregnant women in the past three months, 18% of the obstetricians reported that they received training stage about assistance of HIV positive pregnant women and 22.9% had a training course on the subject. The obstetricians said that the rapid HIV test is available in maternity wards, and the results are released in time for antiretroviral therapy. All the obstetricians interviewed are aware about the protocols of the Ministry of Health for the prevention of vertical HIV transmission. They have also mentioned the lack of professional training, laboratory information unavailable in the antenatal card upon admission of pregnant women in labor and inadequate prenatal care as barriers to the applicability of the recommendations of the Ministry of Health. Although 87.7% of obstetricians are aware of the need to offer testing in pregnant women, only 29.5% believed that the examination should not be compulsory and 13.2% value the threatening condition of pregnancy. It is not yet clearly accepted as a routine activity, according to the questionnaires, the realization of pre-test counseling to all pregnant women. There is little knowledge of the factors associated with greater likelihood of the TV at the time of childbirth and the postpartum period, 10% of professionals still believe in isolating the patient and do not contraindicate breast feeding. Conclusions: The study allowed an overview of the issues surrounding the care of pregnant women in labor with respect to control AIDS. Despite the scientific advances of the world, we live with gaps in knowledge and attitudes. It is necessary that health services often offer recycling classes so they can act appropriately and timely in addressing the HIV positive pregnant women, contributing to reduction of preventable diseases through early diagnosis and appropriate referrals. Keywords: HIV, vertical transmission of infectious disease, antiretroviral therapy, knowledge, attitudes and health practice. VII

8 VIII LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists AIDS sindrome da imunodeficiência adquirida AZT: zidovudina CAP - Conhecimento, Atitude e Prática CDC Center of Disease Control DATASUS - Banco de dados do Sistema Único de Saúde DST: doença sexualmente transmissível ELISA - Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz HIV:vírus da imuno deficiência humana MS: Ministério da Saúde OMS: Organização Mundial de Saúde SINASC Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINAN - Sistema de Informações de Agravos de Notificação SUS Sistema Único de Saúde TARV Terapia antirretroviral WHO - World Health Organization

9 IX LISTA DE TABELAS Tabela 1 -. Distribuição profissional segundo o tipo de formação acadêmica...35 Tabela 2 - Distribuição das variáveis segundo a testagem do HIV disponibilidade do AZT nas Unidades Municipais do Rio de Janeiro Tabela 3 - Fatores que prejudicam a aplicabilidade das recomendações do MS para a profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV...37 Tabela 4 - Concordância dos profissionais com as recomendações do MS segundo diferentes aspectos do aconselhamento e testagem para gestantes com status sorológico desconhecido para o HIV...39 Tabela 5 Concordância dos profissionais com as recomendações do MS relativas às condutas a serem tomadas caso o resultado da testagem seja positivo para o HIV...41 Tabela 6 - Concordância dos profissionais sobre os fatores associados a maior possibilidade de transmissão vertical...42 Tabela 7 - Concordância dos obstetras com as recomendações acerca do uso de AZT e decisão pela via de parto nas pacientes com sorologia positiva para HIV...43 Tabela 8 - Concordância dos profissionais com as recomendações do MS relativas à fase puerperal em pacientes HIV positivo...44

10 X SUMÁRIO 1. Introdução Justificativa Objetivo Objetivo geral Objetivos específicos Hipótese Referencial teórico Metodologia Desenho de estudo Tipo de estudo Campo de estudo Sujeito da pesquisa Instrumento e técnica de coleta de dados Definição de Descritores Arquivamento e analise dos dados Considerações finais Finais de de natureza Natureza ética... Ética Resultados Discussão Considerações finais Referências bibliográficas Anexo 1- Questionário aplicado aos obstetras Anexo 2- Termo de consentimento informado... 79

11 XI 1- INTRODUÇÃO No inicio da década de 80, o aumento do número de casos da ainda desconhecida AIDS, agressiva e mortal, a colocou na pauta dos meios de comunicação de massa no Brasil. Sem uma denominação exata, a AIDS teve alcunhas como peste rosa, doença misteriosa, mal de homossexuais, síndrome gay, câncer gay. Ainda que com um nome indefinido, ela foi associada a um grupo específico: os homossexuais eram a população vulnerável à nova doença e constituía, assim, o grupo de risco, passível de contaminação. Após as profundas transformações no perfil da epidemia de AIDS no Brasil, determinadas pelos processos denominados heterossexualização e feminização, as investigações sob o curso da doença se dirigiram a tentar estabelecer os grupos populacionais sob maior risco, com velocidades mais intensas de disseminação. Em um país caracterizado por extremas desigualdades sociais, marcadas por diferenças relevantes não só nos padrões de distribuição de renda e de educação, mas também nos de acesso aos serviços e programas de saúde, são crescentes as especulações acerca da pauperização da AIDS 1,2. Após 15 anos com predomínio de infecção entre homens, o fenômeno de feminização se pronunciou de forma marcante. Os valores da razão de sexo passaram de 24:1, em 1985, para 6:1 em 1990, situando-se em 2:1, desde A partir de 2002, estabilizou-se em 1,5: 1. 3

12 2 Mais de dois terços dos casos de AIDS relatados em mulheres que inicialmente não tinham fator de risco conhecido, posteriormente foram reclassificados como de transmissão heterossexual. 4 Com o objetivo de monitorar a disseminação da infecção pelo HIV em gestantes e reduzir a transmissão vertical (TV) do HIV, o Ministério da Saúde (MS) instituiu por meio da Portaria nº 993, de 4 de setembro de 2000, a vigilância epidemiológica da gestante HIV+. Desde sua implantação em 2000, foram notificados casos no Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN). Em 2006 as Regiões Sul e Sudeste apresentaram maiores coeficientes de detecção de gestantes infectadas pelo HIV, respectivamente 4,8 e 2,2/1.000 nascidos vivos. A partir dos dados do Estudo de Prevalência do HIV em Parturientes, realizado em 2006, estimava-se casos de gestantes infectadas pelo HIV para Entretanto foram notificados apenas casos, o que representava 50% dos casos esperados para o país naquele ano. Em média 55% dos casos notificados estão entre as gestantes de 20 a 29 anos e não existem variações significativas na tendência da distribuição dos casos por faixa etária, nos anos analisados. Com relação à escolaridade das gestantes infectadas, observa-se, que 51% do total de casos têm entre um e sete anos de estudos concluídos, 26%, oito anos ou mais, e 3% não possui escolaridade. Ressalta-se que existem 21% de casos em que essa informação encontra-se ignorada, o que compromete a

13 3 análise das tendências temporais desse indicador. Quanto à variável raça/cor, 46% são brancas e 41%, negras. É importante destacar algumas limitações dessa informação, como a dificuldade de classificação da raça/cor e o alto grau de informação desconhecida. No período de 2000 a 2006 o percentual de ignorados para raça/cor cai de 26% para 9%. Segundo dados do SINAN de 2008 a epidemia de AIDS apresentava cerca de quatrocentos e trinta mil casos notificados, sendo que de mulheres o número era de cento e quarenta mil. 5 Anualmente, três milhões de mulheres dão à luz no Brasil. Segundo estudo realizado em 2006, numa amostra representativa de parturientes de quinze a quarenta e nove anos de idade, de todas as regiões do país, a taxa de prevalência de mulheres portadoras do HIV no momento do parto foi de 0,41%, o que corresponde a uma estimativa de 13 mil parturientes infectadas. Diante desta situação epidemiológica e da existência de esquema profilático altamente eficaz contra a transmissão materno-infantil do HIV, torna-se de grande importância o conhecimento, o mais cedo possível, do estado sorológico das gestantes, a fim de iniciar a terapêutica da doença e/ou profilaxia adequada da TV do vírus. 6 A maioria dos casos de TV (65%), ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação. 7 No Brasil, 84% dos casos de AIDS pediátrica, ou seja, em crianças com até 13 anos de idade, é decorrente de TV. 6 Dados do MS revelam que 23% das mulheres descobrem serem soropositivas no momento da internação. 5

14 4 Entre 2000 e 2009, foram notificados casos de infecção pelo HIV em gestantes. Desse total, (75,6%) são das regiões sul e sudeste. Em 2009, foi de 6.104, o número de casos de HIV em gestantes. 5 Existem, entretanto, fatores que fazem prever um aumento das gestações de mães HIV positivas nos próximos anos. São eles: a importância da transmissão heterossexual na população feminina, o aumento da sobrevida das pessoas infectadas e uma elevação, de novas gestações, relacionada entre outros fatores com a percepção de segurança conferida pela profilaxia da TV. 8 O investimento realizado na detecção precoce do vírus nas gestantes e na tentativa de impedir sua transmissão para as crianças, evitando o surgimento de futuros casos de AIDS infantil, demanda o desencadeamento e aprimoramento de ações de Vigilância Epidemiológica da infecção pelo HIV entre as gestantes. 8 Diferente da transmissão em outros grupos populacionais, a simples suspeita de exposição das gestantes e dos recém-nascidos deve ser notificada e investigada, em virtude dos benefícios do tratamento no prognóstico da criança. Nestes casos, a notificação/investigação deverá conter dados da nutriz. 5 Desde 2000, a notificação de casos de gestante HIV positiva é obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde, em conformidade com a lei e recomendações do MS (Lei 6259 de 30/10/1975 e Portaria nº 05 de 21/02/2006 e publicada no D.O.U. de 22/02/2006, Seção 1 página 34). 9 O manual técnico de Assistência Pré-Natal do MS (2000) prevê a realização de uma sorologia para o HIV no pré-natal. Se a gestante se enquadrar em um dos

15 5 critérios de risco (portadora de alguma DST, prática de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis), o exame deverá ser repetido após três meses ou no momento da internação para o parto. Apesar da elevada cobertura para a testagem no pré-natal no país, próximo aos 96%, a qualidade na assistência à gestante está aquém das necessidades, provocada dentre outras coisas pela inobservância da realização da rotina preconizada. 8 É importante ressaltarmos que embora idealmente, para a profilaxia da TV, o diagnóstico da infecção pelo HIV deva ser feito na gestação, para iniciar a terapia antirretroviral (TARV), nas mulheres que não fizeram o acompanhamento de prénatal, naquelas em que o teste anti-hiv não foi requisitado no pré-natal ou não se obteve o resultado de exames a tempo de se fazer a TARV, o teste rápido na admissão na maternidade deve ser oferecido e solicitado. Este teste dá resultados em trinta minutos, e possui sensibilidade e especificidade igual ao ELISA sendo, portanto, indispensável um atendimento integrado multidisciplinar para que as ações sejam rápidas para iniciar assim a TARV no período de pré-parto reduzindo de maneira profunda a transmissão materno-fetal do HIV (Lambert, 1998). 10 Entretanto o conhecimento e a adesão dos profissionais aos protocolos, assim como as condições estruturais ou do processo de trabalho nas maternidades podem interferir na qualidade da atenção às mulheres com sorologia para HIV desconhecida, no momento da internação em trabalho de parto. Portanto o objeto de estudo desta dissertação é o conhecimento e atitude dos obstetras na assistência às gestantes com status sorológico ignorado ou não para HIV que internam em trabalho de parto em maternidades do município do Rio de Janeiro.

16 6 2- JUSTIFICATIVA O MS por meio de portarias e outras normatizações técnicas vêm estabelecendo as bases para o aperfeiçoamento das ações que visam o controle da TV do HIV no país. A disponibilização de insumos como testes rápidos e exames de seguimento, medicamentos antirretroviral e material técnico formam a base para a atuação profissional e ética competentes. Sabe-se que com a plena realização das condutas padronizadas consegue-se uma significativa redução da transmissão do HIV da mãe para o feto, na quase totalidade dos casos. Não obstante, no nível local de gestão, é fundamental a organização da rede assistencial, incluindo serviços de referencia e de contra referência, na medida em que há risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de decisão quanto à terapêutica ou profilaxia, colocando em risco o sucesso da prevenção da infecção fetal. 11 Dados do DATASUS 12 informam que no município do Rio de Janeiro em 2007 ocorreram 87 mil partos dos quais mais de 50% na faixa etária compreendida entre 20 e 29 anos. Houve acompanhamento de pré-natal com mais de sete consultas em 67,8% das mulheres. Apesar da ampla disponibiidade de ações de intervenção para prevenção para transmissão materno-infantil no Brasil, 26,6% das mulheres não foram testadas ou não estavam cientes de seus resultados do teste HIV em estudo realizado no Rio de Janeiro e em Porto Alegre em Para estas mulheres, o teste rápido para HIV durante o trabalho de parto é a última oportunidade para

17 7 prevenir a transmissão aos recém-nascidos apesar de não ser tão eficaz quando se começa no inicio da gravidez. 13 A manutenção da TV do HIV mostra que há oportunidades de prevenção que estão sendo perdidas no caminho. É papel do profissional de saúde executar as medidas de prevenção e controle da TV do HIV. É necessário ter uma postura ativa de mudança das atitudes 14. O problema então é identificar quais são esses componentes das práticas ou do profissional de saúde que influenciam a realização das medidas preventivas no momento do parto. Após conhecer estudos relacionados à atitude e ao conhecimento dos profissionais que atendem gestantes soropositivas de outros municípios fora de grandes centros, meu interesse se prende ao entendimento dos fatores que podem influenciar a adesão dos profissionais de saúde aos protocolos de prevenção da TV. Considero relevante conhecer como está neste momento a adesão dos profissionais a esses protocolos em um grande centro como o Rio de Janeiro. No município do Rio de Janeiro temos problemas tais como baixo grau de escolaridade da população, dificuldade de acesso aos serviços de saúde e problemas de inclusão social entre outros, que são fatores de vulnerabilidade para a infecção pelo HIV. Associadas a estes problemas temos ainda questões estruturais nos serviços municipais que também podem interferir com a qualificação da assistência a esta população. Como parte do planejamento em educação em saúde pode-se fazer um diagnóstico dos conhecimentos (C), atitudes (A) e práticas (P) em saúde do profissional, ou seja, do CAP existente antes da intervenção educativa para,

18 8 subsequentemente, desenvolver atividades programadas que lhe permitam alcançar o CAP desejável do ponto de vista da saúde pública. 15 Candeias 29 definiu que os inquéritos sobre conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) justificam-se pela constatação de que os indivíduos são diferentes em relação aos conhecimentos sobre saúde, têm atitudes que não são uniformes e diferem também em prática que adotam para si e seus familiares, aspectos estes que guardam estreito relacionamento e as informações resultantes do inquérito são úteis para o planejamento e condução de programas e atividades. O estudo da inconsistência entre atitudes e práticas, na medida em que dificulta ou impede a consecução dos objetivos de programas de saúde pública, apresenta particular interesse para a educação em saúde. A importância do trabalho está em conhecer no município do Rio de Janeiro como está o conhecimento e atitude dos obstetras das maternidades municipais em relação à aplicação dos protocolos de prevenção da TV do HIV. Sendo servidor municipal há 24 aos e sempre atuando em maternidades pude acompanhar a trajetória da AIDS desde seu aparecimento e, por conseguinte os casos de TV em gestantes. Com o passar dos anos vi os casos de TV diminuírem graças às políticas públicas e o empenho conjugado dos gestores da Secretaria Municipal de Saúde do Município do Rio de Janeiro e dos profissionais envolvidos nas ações tanto na saúde básica como hospitalar. Portanto este trabalho pretende obter informações importantes que poderão ser aproveitadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro para avaliar boas práticas dos profissionais plantonistas das maternidades municipais

19 9 quanto à assistência à gestante que interna em trabalho de parto com status sorológico conhecido ou não para HIV. 3- OBJETIVOS 3.1 GERAL Descrever o conhecimento e atitude dos obstetras na assistência às gestantes com status sorológico ignorado ou não para HIV que internam em trabalho de parto em maternidades do município do Rio de Janeiro 3.1 ESPECÍFICOS Descrever o conhecimento dos obstetras plantonistas acerca das informações sobre a testagem rápida e da utilização da TARV no trabalho de parto. Descrever as atitudes dos obstetras plantonistas que atuam em maternidades públicas do município do Rio de Janeiro com referência às recomendações do MS para a prevenção da TV do HIV. Descrever, pela perspectiva do médico, as condições de trabalho e da disponibilidade de TARV e testagem rápida para o HIV na aplicação das recomendações do MS para a profilaxia da TV do HIV.

20 10 4- HIPOTESE O obstetra que atende a gestante com status sorológico conhecido ou não para HIV no momento do trabalho de parto, conhece a importância da prevenção da TV do HIV e como aplicar o protocolo do MS. Pode haver fatores que influenciam a adesão dos profissionais de saúde envolvidos com as atividades de prevenção preconizadas através de portarias e rotinas do MS como falta de insumos para a execução do teste anti-hiv ou retardo no resultado. 5- REFERENCIAL TEÓRICO Cerca de um terço de todas as pessoas vivendo com HIV na América Latina, residem no Brasil. Embora inicialmente concentrada principalmente entre homens que fazem sexo com os homens, a epidemia que posteriormente se espalhou para usuários de drogas injetáveis e, eventualmente, para a população em geral, com um número crescente das mulheres infectadas. 16 Os padrões de disseminação da infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida mudaram, devido ao predomínio da forma de transmissão heterossexual, sendo decisivos para o aumento da incidência de casos de AIDS em mulheres. Por sua vez, o crescimento de casos de AIDS entre mulheres teve, como consequência, o aumento do número de casos de AIDS em crianças, em todo o mundo. 7

21 11 Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Pediatrics AIDS Clinical Trial Group (PACTG 076) evidenciaram uma redução de 67,5% na TV com o uso do AZT durante a gestação, no trabalho de parto e no parto propriamente dito, e pelos recém-nascidos que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil. 17 No Brasil investe-se hoje maciçamente no incentivo à testagem anti-hiv no pré-natal. A implantação dessa prática em meio à população feminina, durante a gestação, abre um leque de vantagens, dentre as quais se destacam: 1- Diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, com possibilidade de início do tratamento, se for o caso, o que favorece o prognóstico da doença a curto, médio e longo prazo, além da interrupção da cadeia de transmissão, com as medidas preventivas adequadas. 2- Diagnóstico da infecção em consulta ambulatorial, multiprofissional, onde a mulher é adequadamente aconselhada, orientada, e tem tempo e espaço para se colocar diante da nova realidade. 3- Possibilidade de iniciar o protocolo de profilaxia da TV o mais precocemente possível, garantindo os melhores resultados para a criança. É importante ressaltar aqui que, nos serviços públicos, estão disponibilizados os testes e os medicamentos necessários ao tratamento dos casos e à profilaxia da transmissão do vírus para a criança. 11 Tendo em vista estas informações, a prevenção da TV do HIV deve ser iniciada no pré-natal e, portanto a identificação da gestante infectada pelo HIV através do oferecimento universal do teste anti-hiv com rotina dos exames sorológicos na gravidez é de importância fundamental. 11

22 12 A possibilidade da TV ressalta a necessidade de garantir que mulheres grávidas recebam aconselhamento adequado sobre o HIV e sobre testagem voluntária como um componente dos programas de pré-natal. Além disso, mulheres infectadas devem ter acesso aos cuidados relacionados ao HIV e ao seu tratamento, devem receber profilaxia antirretroviral para diminuir o risco de transmissão do HIV perinatal, e serem orientadas sobre as alternativas ao aleitamento. 18 A taxa de TV do HIV, sem qualquer intervenção, está em torno de 25,5% 17. No entanto, diversos estudos publicados na literatura médica demonstram sua redução para níveis entre zero e 2%, por meio de intervenções preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais combinados (promovendo a queda da carga viral materna para menos que cópias/ml ao final da gestação), o parto por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recém-nascido, e a não amamentação. Nos países desenvolvidos, o incremento dessas intervenções resultou na redução significativa da incidência de casos de AIDS em crianças. 19 No Brasil, embora essas intervenções estejam disponíveis para toda a população de gestantes infectadas pelo HIV e seus filhos, são enormes as dificuldades da rede assistencial em prover diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV. Além disso, a testagem do exame anti-hiv no pré-natal é insuficiente, principalmente nas populações mais vulneráveis. E com isso, dificultando as recomendações para profilaxia da TV do HIV e TARV. 6 Com a qualidade do pré-natal e da assistência ao parto aquém do desejável, a administração de AZT injetável ocorre em menos de 60% dos partos

23 13 do total de mulheres estimadas/ano, como infectadas pelo HIV. No entanto, apesar de todas essas dificuldades, nos últimos anos, a incidência de casos de AIDS em crianças vem decrescendo progressivamente em nosso país. 6 Segundo o Estudo Sentinela-Parturiente, do ano 2004, a prevalência de HIV nessa população tem se mantido menor que 1% em todo o território nacional, apresentando variações entre as regiões brasileiras. Na Região Norte foi observado uma prevalência de 0,152%, na Região Nordeste de 0,225%, na Região Centro-Oeste de 0,425%, na Região Sul de 0,510%, e na Região Sudeste de 0,537%. Para o Brasil essa prevalência foi de 0,413%, o que se traduz numa estimativa/ano de gestantes/parturientes portadoras do HIV/crianças expostas. O Estudo Sentinela-Parturiente também mostrou que, no Brasil, a cobertura de sorologia para o HIV na gestação, considerando- se todas as etapas antes do parto (pelo menos uma consulta de pré-natal; solicitação de sorologia para o HIV; concordância da gestante em realizá-lo; e conhecimento do resultado desse teste antes do parto), foi estimada em 63%. E que, mais uma vez, as desigualdades regionais ficaram evidenciadas, observando-se cobertura de 35% na Região Norte, de 31% na Região Nordeste, e proporções superiores a 75% nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. 20 É plausível argumentar que a dinâmica atual da epidemia no Brasil não depende apenas do papel desempenhado pelos grupos mais vulneráveis, depende também de atores coletivos de vulnerabilidade, tais como condições sociais adversas, que estão gradualmente ganhando mais importância. 4 A importância do diagnóstico precoce da infecção pelo HIV é importante para o sucesso do tratamento, impedindo assim a evolução da doença. As

24 14 mulheres que ao iniciar o pré-natal têm o diagnostico da infecção pelo HIV podem começar a TARV à tempo, obtendo também esclarecimento sobre a doença. Embora muitas mulheres só tenham conhecimento do diagnóstico por ocasião da internação. 6 A falta de acesso à assistência pré-natal ou o uso inadequado dos cuidados é um obstáculo fundamental para a redução da TV, especialmente entre as mulheres que usam drogas ilícitas. Em geral, até 15% das mulheres que tiveram diagnóstico de infecção pelo HIV durante a gravidez não tiveram assistência pré-natal, e os resultados preliminares de prontuários de mulheres testadas após o parto sugerem que aproximadamente 50% dessas mulheres não tinham tido nenhuma assistência pré-natal. Na população em geral, 4% das mulheres que dão à luz não tem nenhum cuidado ou iniciam pré-natal tarde. A falta de assistência pré-natal talvez seja a razão principal das mulheres infectadas pelo HIV não serem testadas antes do parto, bem como o não oferecimento do teste e a recusa em se fazer o exame. 21 De 2000 a 2009, foram notificados casos no SINAN. Em 2007, as Regiões Sul e Sudeste apresentaram os maiores coeficientes de detecção, 5,1 e 2,2 por nascidos vivos, respectivamente. Em média, 55% dos casos notificados estão entre as gestantes de 20 a 29 anos. 22 A taxa de TV do HIV, quando não são realizadas todas as intervenções de profilaxia, atinge 25% dos recém-nascidos de gestantes HIV+, podendo ser reduzida a níveis entre 1 a 2 % com a aplicação de medidas adequadas durante o pré-natal, parto e puerpério. Essas intervenções são: o uso de antirretrovirais, a partir da 14ª semana de gestação; utilização de AZT injetável durante o trabalho

25 15 de parto; realização de parto cesáreo, quando indicado; AZT oral para o recémnascido exposto, do nascimento até 42 dias de vida e inibição de lactação associada ao fornecimento de fórmula infantil até os 6 meses de idade. Em estudo multicêntrico do MS, conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a taxa estimada de TV do HIV, no Brasil, em 2004, foi de 6,8%, variando entre 13,4% na região Norte e 4,3% na região Centro-Oeste. Observou- se que em locais onde as medidas profiláticas preconizadas pelo MS foram implantadas na rotina do prénatal as taxas de TV foram reduzidas a menos de 2%. 23 Boas condições de estrutura são consideradas pré-condição favorável à melhoria da qualidade do cuidado e das práticas profissionais, possibilitando que no cotidiano dos serviços as melhores práticas apoiadas em evidências científicas sejam sempre utilizadas em benefício dos pacientes. 24 Embora a testagem rápida funcione como uma última oportunidade de diagnóstico e possibilidade de utilização da TARV, inclusive durante o trabalho de parto, ela representa também um fracasso parcial dos cuidados pré-natais da prevenção da transmissão materno-infantil. No Brasil, a epidemia não está sob controle, sendo necessário incentivar a prevenção da transmissão assim como acompanhar sua evolução, inclusive as características comportamentais ou epidemiológicas dos casos, além dos diferentes padrões de transmissão nas diversas regiões do país. 6 Apesar da disponibilidade do teste anti-hiv na assistência pré-natal da rede pública no Brasil desde 1998, estudo realizado em Recife observou que 38,5% das mulheres chegaram à triagem sem o resultado do teste, seja porque não realizaram o pré-natal, não colheram o exame no pré-natal ou não receberam

26 16 o resultado do teste realizado. Embora a testagem rápida anti-hiv no momento da admissão para o parto represente a última oportunidade diagnóstica para essa gestação, 24 das 400 (6%) mulheres pariram sem a realização do teste anti-hiv em nenhum desses momentos. 25 A equipe de saúde assume posturas diferentes quanto ao seguimento de rotinas do MS, das rotinas formais da instituição ou até mesmo das rotinas informais pessoais. A formação desta equipe de saúde pode variar quanto à sua composição: multiprofissional ou não, acadêmicos, residentes, estagiários e quanto ao volume do atendimento. Os relacionamentos gerados e criados entre a equipe de saúde no momento do parto permitem a criação de condutas e posturas que, às vezes, não contribuem para a melhoria da assistência à gestante. 3 O profissional de saúde atua como a ponte entre o conhecimento, as descobertas clínicas, novas tecnologias e práticas. Por outro lado, o dia-a-dia demonstra que pode haver uma lacuna entre o conhecimento de uma nova técnica, de uma rotina, de uma conduta e de seu cumprimento. Essa lacuna influencia diretamente na melhoria das condições dos usuários dos serviços de saúde. Ao longo do tempo muitas alternativas práticas têm sido criadas com o objetivo de amenizar ou melhorar esta situação. Entre essas iniciativas podemos ressaltar as rotinas (guidelines), a educação médica continuada, os programas de computador, os treinamentos regulares, os cursos de capacitação e os incentivos financeiros. 26 O porquê e a maneira como as rotinas e a nova tecnologia são aceitas ou rejeitadas é que norteiam a atividade e atuação do profissional de saúde. Uma

27 17 atitude negativa diante das medidas de prevenção pode afetar diretamente a eficácia de um programa. Borbas et al. 27 discutiram o efeito de difusão de uma nova técnica, ou seja, o processo pelo qual uma inovação percebida como nova pelo indivíduo ou pelo grupo é comunicada através de certos canais (rotinas, portarias, fluxogramas, sessões clínicas e outros), por certo período, entre membros de um mesmo sistema social ou instituição. Os autores desse estudo levantaram cinco possíveis barreiras no cumprimento de uma rotina e consequentemente na melhoria na qualidade do serviço. São elas: a informação do profissional quanto ao conhecimento técnico; as barreiras psicossociais como atitudes e crenças; experiências anteriores e relacionamentos; os insumos necessários; o nível de conhecimento e as barreiras psicossociais do paciente. Ainda nesse estudo, os pesquisadores também mostraram que em certas circunstâncias de trabalho (solicitação de um teste, instalação de um medicamento, cumprimento de uma recomendação, higienização das mãos, entre outras), os indivíduos são subordinados na verdade não a um profissional superior ou a um órgão técnico superior, mas aos seus próprios julgamentos, crenças e valores. A tomada de decisões e o comportamento estão baseados no julgamento de grupos de referência a que pertence ou desejam pertencer. Esse mesmo comportamento também se manifesta na conduta dos profissionais ao atendimento das gestantes portadoras do HIV. 28

28 18 6- METODOLOGIA Desenho do estudo: Estudo descritivo de natureza transversal com obstetras plantonistas em cinco maternidades municipais do Rio de Janeiro, realizadas no período de abril a junho de Foi realizado um inquérito com 106 profissionais sobre conhecimento e atitudes no atendimento a pacientes com status sorológico conhecido ou não para HIV no momento da internação em trabalho de parto Tipo de estudo A presente dissertação se utiliza de parte de um estudo tipo inquérito CAP, que procura determinar o conhecimento (C), as atitudes (A), e as práticas (P), de uma população em relação a um problema. Cada estudo CAP é exclusivo para uma determinada população e projetado para um determinado problema. Este tipo de trabalho foi criado para introduzir estratégias preventivas podendo ser usado na avaliação de um programa, neste caso, o inquérito deve ser aplicado antes e depois da intervenção sendo um bom instrumento para se avaliar o impacto das ações em saúde. 29

29 Campo de estudo: Os campos da referida pesquisa são cinco maternidades estrategicamente localizadas na cidade e que concentram o maior número de atendimentos obstétricos do município do Rio de Janeiro (Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth, Hospital Maternidade Carmela Dutra, Hospital Maternidade Alexander Fleming, Maternidade Municipal Fernando Magalhães, Maternidade Leila Diniz). O número de partos no município do Rio de Janeiro em 2009 atingiu um total de nascimentos. As maternidades onde as pesquisas foram realizadas participaram com 25% desse total, ou seja, um quarto de todos os nascimentos no referido ano. Acredita-se que em tais circunstâncias foi avaliado o comportamento dos profissionais de saúde do município, no que se refere à abordagem médica da gestante soropositiva, podendo com certeza atribuir à pesquisa a efetiva validade externa, tão necessária na consolidação dos conhecimentos. 30

30 20 MATERNIDADES HMAF HMFM HMON HMCD MLD Figura 1 Fotografia de satélite da cidade do Rio de Janeiro (Fonte: Google) HMON: Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth HMFM: Hospital Maternidade Alexander Fleming HMCD: Hospital Maternidade Carmela Dutra HMAF: Maternidade Municipal Fernando Magalhães MLD: Maternidade Leila Diniz 6.4-Sujeito da pesquisa: Foram incluídos na presente investigação, apenas os obstetras que dela desejaram participar, e que prestam plantões nas cinco maternidades anteriormente citadas, nas diversas modalidades de vínculo empregatício de

31 21 estatutário e celetista. Foram excluídos os profissionais que estavam em regime de exceção no momento da avaliação (licenciados ou de férias). Por diversos fatores foi difícil estabelecer o universo exato de médicos plantonistas das maternidades que fizeram parte do campo. Numa estimativa de que haveria 120 plantonistas, foi possível realizar o inquérito com 106 profissionais. Não houve nenhuma recusa e os 14 restantes estavam de férias ou não compareceram ao plantão nas datas em que o inquérito estava sendo realizado Instrumento e técnica de coleta de dados O questionário teve por base um instrumento utilizado por Farias 2 aplicado em estudo semelhante em diversas maternidades municipais de Salvador-Bahia. O referido questionário sofreu alterações de modo a se adaptar a questões específicas da investigação em apreço, além de permitir uma aplicação sem muito dispêndio de tempo, evitando assim fadiga e desinteresse das respondentes, especialmente se tratando de médicos durante os plantões. O instrumento de avaliação auto aplicável foi composto por 62 perguntas, abordando questões de natureza sócio demográficos, profissional e relacionada à prática clínica (Anexo 1), solicitando informações sobre sexo, idade, ano de formatura, residência médica, título de especialista, tempo de atuação na área de

32 22 Obstetrícia, carga horária semanal em plantão, atividade de ensino, formação acadêmica, número de atendimentos, aconselhamento pré-teste, disponibilidade do teste para HIV, resultado do teste em o tempo hábil para a profilaxia, local do parto, conhecimento das recomendações do MS, disponibilidade do AZT e fatores que prejudicam a aplicabilidade das recomendações do MS. Além dessas, havia trinta e nove perguntas estruturadas e respondidas através de escala tipo Likert pontuada de 1 a 5 (1 - discordo completamente, 2 - discordo parcialmente, 3 - indeciso, 4 - concordo parcialmente, 5 - concordo completamente), que buscaram levantar dados sobre: a recomendação dos médicos diante de gestante com teste sorológico desconhecido para HIV; nos casos de teste rápido para HIV positivo nas gestantes; diante de gestantes com sorologia positiva para HIV no pré-natal ou na testagem rápida qual conduta adotada; situações apresentadas que poderiam estar associadas a maior possibilidade de TV do HIV; qual a melhor via de parto; quais os cuidados em caso de parto normal; quais os cuidados em caso de cesariana e finalmente quais os cuidados no puerpério. As entrevistas foram feitas no local de trabalho do respondente, em ambiente reservado, escolhido pelo próprio, preservando o anonimato da pesquisa. O questionário foi entregue ao sujeito da pesquisa, juntamente com um envelope auto colável, sem identificação que, ao ser preenchido, foi guardado em uma urna concebida com essa finalidade. Do mesmo modo o Termo Consentimento Livre e Esclarecido, após assinatura, foi entregue ao profissional e uma cópia guardada em separado (Anexo 2).

33 Definição de Descritores Os conceitos sobre conhecimento, atitude e prática foram definidos, respectivamente, por Green 31 e Dignan 32 São eles: Conhecimento Significa capacidade de recordar fatos específicos (dentro do sistema educacional), a habilidade para aplicar fatos específicos para resolução de problemas ou, ainda, emitir conceitos com a compreensão adquirida sobre determinado evento, conforme informações adquiridas. Atitude é essencialmente ter opiniões, sentimentos, predisposições e crenças, relativamente constantes, dirigidos a um objetivo, pessoa ou situação. Prática é a tomada de decisão para executar a ação. Relaciona-se ao domínio afetivo e cognitivo dimensão emocional. Para fins de análise e de interpretação clínica, as questões derivadas da escala tipo Likert, (pontuada de1 a 5) foram agrupadas em três modalidades de respostas: 1) Afirmativa - concordo completamente 2) Negativa - discordo completamente 3) Indeciso discordo parcialmente - indeciso, concordo parcialmente

34 Arquivamento e analise dos dados Os dados foram consolidados em uma planilha digital, do tipo Excel, elaborada com finalidade específica de atender o objetivo da investigação. A seguir; foram tabulados e analisados de forma a permitir prevalências e estimativas de parâmetros como médias, proporções e desvio padrão das diversas variáveis relacionadas às atitudes e conhecimento dos obstetras. A análise dos dados foi efetivada com o uso do programa estatístico EPI INFO versão Considerações Finais de Natureza Ética Foi mantido o anonimato dos médicos que responderem os questionários. A confrontação teórica dos postulados científicos atuais da literatura consultada com os achados práticos dessa pesquisa possibilitará novos conhecimentos no que diz respeito à saúde feminina. O presente estudo seguiu as recomendações do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro e foi aprovado em 31 de janeiro de 2011 tendo sido identificado com o protocolo de pesquisa nº 219/10 CAAE nº

35 25 7- RESULTADOS No período de março a junho de 2011, 106 obstetras plantonistas que prestam o atendimento as pacientes em cinco maternidades municipais do Rio de Janeiro responderam ao questionário. A idade dos profissionais variou de 27 a 64 anos com uma média de 38,8 anos. Entre eles haviam 75 do sexo feminino (70,8%), e 31 do sexo masculino (29,2%). O tempo médio de formado dos participantes foi de 15,7 anos. No que tange a formação acadêmica e formação profissional, observa-se que a maioria (82,7%) dos profissionais informou possuir cursos de pós-graduação em obstetrícia. No entanto, um porcentual reduzido (40%) frequentou estágios e ou capacitação em HIV. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos profissionais segundo o tipo de formação acadêmica. Tabela 1 Distribuição profissional segundo o tipo de formação acadêmica Absoluto Relativo IC Formação / experiência (n) (%) (95%) Residência médica 86 82,7 74,0 89,4 Mestrado 7 6,7 2,7 13,3 Doutorado 2 1,9 0,2 6,6 Preceptor/Docente 28 26,7 18,5 36,2 A maioria dos obstetras das maternidades municipais do Rio de Janeiro acumula experiência na abordagem e tratamento de gestantes nos plantões. Da

36 26 mesma forma é expressivo o porcentual de profissionais que atendeu alguma gestante soropositiva nos últimos três meses (76,6%). E apenas 17 (18%) desses obstetras informaram ter frequentado estágio de capacitação em atendimento a gestantes soropositivas enquanto 24 (22,9%) fizeram algum curso de capacitação com o mesmo tema. Em relação à capacidade da maternidade onde atuam de realizar a testagem rápida para o HIV, 105 (99%) dos profissionais informaram que o teste rápido para o diagnóstico da infecção pelo HIV está disponível nas Unidades avaliadas. Do mesmo modo, 90 (85,7%) informaram que os resultados da testagem são liberados em tempo hábil para terapêutica retroviral e 102 (99,1%), que a medicação está disponível nas maternidades. A totalidade dos obstetras participantes informou que tinham conhecimento sobre as normas preconizadas pelo MS quanto à profilaxia da TV do HIV. A tabela 2 apresenta os dados relativos às respostas sobre a disponibilidade da testagem para o HIV, da obtenção do resultado em tempo hábil e da disponibilidade de medicamentos nas Unidades Municipais. Tabela 2 Distribuição das variáveis segundo a testagem do HIV e uso do AZT nas Unidades Municipais do Rio de Janeiro. Situação das Unidades Disponibilidade da testagem Absoluto (n) Relativo (%) IC (95%) ,0 89,4 98,4 Resultado em tempo hábil para terapêutica 90 85,7 76,2 87,3 Disponibilidade do AZT venoso e oral ,1 84,3 98,8

37 27 Quanto aos fatores que podem funcionar como barreiras na aplicabilidade das recomendações do MS para a profilaxia da TV do HIV as mais apontadas foram: falta de treinamento dos profissionais por 56 (52,8%) dos respondentes; indisponibilidade das informações sobre o status sorológico indisponíveis na internação por 54 (50,9%); assistência pré-natal realizada de maneira inadequada por 53 (50%); divulgação inadequada das recomendações do MS por 46 (39,6%); sobrecarga no plantão por 38 (35,8%) e indisponibilidade do teste rápido de AZT nas Unidades por 6 (5,7%). A Tabela 3 apresenta os fatores apontados como barreiras para o cumprimento das recomendações do MS para a profilaxia da transmissão vertical do HIV. Tabela 3 Fatores que prejudicam a aplicabilidade das recomendações do MS para a profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV Fatores Absoluto (n) Relativo (%) IC (95%) Falta de programas de treinamento para os profissionais 56 52,8 42,9 62,6 Informações indisponíveis na internação 54 50,9 41,0 60,8 Pré-natal inadequado para a maioria das gestantes 53 50,0 40,1-59,9 Divulgação inadequada da rotina Indisponibilidade do teste rápido e AZT nas Unidades 46 39,6 30,3-49,6 6 5,7 2,1 11,9 Sobrecarga no plantão 38 35,8 26,8-45,7

38 28 Do ponto de vista das recomendações do MS para gestante com teste sorológico desconhecido para HIV, 100 (94,3%) obstetras informaram ter conhecimento da necessidade de oferecer testagem às gestantes. No entanto 74 (70,5%) deles ainda acreditam que o exame deva ser realizado de modo compulsório, a despeito do desejo da cliente, o que vai de encontro às recomendações do MS. Observa-se que 14 (13,2%) valorizam apenas a condição de risco da gestante para a aquisição do vírus, independente do perfil epidemiológico da doença ser bem estabelecido e altamente difundido. Encontramos ainda que apenas 57 (53,8%) dos respondentes concordam com a realização do aconselhamento pré-teste a todas as gestantes, como recomenda o MS, não sendo esta ainda uma atividade claramente manifestada como rotineira. Na Tabela 4 estão apresentados os resultados referentes ao grau de concordância dos profissionais com as recomendações do MS segundo diferentes aspectos do aconselhamento e testagem para gestantes com status sorológico desconhecido para o HIV.