Intervenção fisioterapêutica com o uso do método Maitland na reabilitação funcional de entorse de tornozelo: revisão bibliográfica

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1 1 Intervenção fisioterapêutica com o uso do método Maitland na reabilitação funcional de entorse de tornozelo: revisão bibliográfica Wilgria Mércia Palheta de Sousa 1 wilgriamercia@homail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual Faculdade Ávila Resumo A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas agudas, sendo frequentemente encontradas na população ativa. O presente estudo tem por objetivo geral verificar e analisar a eficácia do método de Maitland na reabilitação funcional de entorse de tornozelo como intervenção fisioterapêutica, considerando os três graus segundo classificação pela gravidade da lesão e, por objetivos específicos, realizar uma revisão anatomofisiológica e biomecânica da articulação do tornozelo, descrever sobre a lesão, conceito de Maitland e tratamento. A metodologia do estudo consistiu-se em pesquisa fundamentada em livros, periódicos, revistas científicas, monografias e bancos de dados da área da saúde da internet, tais como: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e Scielo dos anos de 1993 a Discussões: No método de Maitland verificou-se que nos graus I e II promovem analgesia através da estimulação dos proprioceptores mecanossensíveis e para o aumento da mobilidade nessa região as mobilizações devem ser executadas e mantidas próximo ao limite articular disponível através do grau III e IV o qual prioriza alongar tecidos conjuntivos restritos. Concluí-se que após a análise dos estudos pesquisados, que dentre os vários recursos fisioterapêuticos disponíveis para minimizar a dor e restaurar a função do segmento articular envolvido, as mobilizações baseadas no método Maitland tem mostrado sua eficácia nos três graus de lesão do tornozelo reabilitando o paciente para as atividades da vida diária. Palavras-chave: Entorse de tornozelo; Fisioterapia, Método de Maitland. 1. Introdução A entorse de tornozelo é uma das lesões mais comuns que afetam o corpo. (WILLEMS et al 2005). De acordo com Whitmana et al (2004) em um ano, por cada mil pessoas, ocorrem sete entorses do tornozelo e segundo Zampieri; Almeida (2003), dentre todas as lesões do sistema músculo-esquelético, de 10 a 30% se localizam no tornozelo e, destas, 45% são caracterizadas como entorses. Cerca de 40% dos indivíduos que sofrem esse trauma passam a apresentar instabilidade articular. Existe uma série de alterações na posição e estado normal da estrutura óssea e ligamentar do tornozelo e pé, que ocorrem como resultado de uma entorse em inversão: 1- o calcâneo se abaixa; se anterioriza e traz sua face inferior para dentro; báscula para fora realizando uma 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 rotação externa - calcâneo varo; 2 - o cubóide segue o movimento do calcâneo e o transmite ao navicular que se move para o interior em rotação interna e o cubóide, em rotação externa; 3 - a fíbula desliza para baixo e em anterior sob a tensão do ligamento calcaneofibular e roda externamente, abrindo a pinça bimaleolar; 4 - o tálus favorecido pelas posições acima desliza para frente e para medial, o que aumenta a diástase tibiofibular e estira ao máximo o calcaneofibular tálus ântero-medial; 5- o tálus e a fíbula em anterioridade levam a tíbia em anterioridade e favorecem a uma compressão articular da tibiotársica e subtalar. (GUBIANI, 2004). As mobilizações articulares podem ser utilizadas para solucionar ou prevenir desarranjos estruturais, desequilíbrios e compensações ascendentes buscando realinhar as estruturas ósseas favorecendo a biomecânica normal do corpo, promovendo a melhora da função e melhorando a amplitude de movimento da articulação. O objetivo desse estudo foi analisar a intervenção fisioterapêutica com o uso do método de Maitland na reabilitação funcional de entorse de tornozelo. 2. Fundamentação teórica 2.1. Anatomo-fisiologia e Biomecânica do tornozelo Andrews (2000), cita que a perna, o tornozelo e o pé são constituídos por 26 ossos, que tem como finalidade impulsionar o corpo. O pé possui três componentes: retropé, mediopé e antepé. O retropé e o mediopé são constituídos pelos ossos do tarso. O retropé contém a articulação subtalar, com o talo apoiado sobre a parte superior do calcâneo. O mediopé se constitui pelo navicular e cubóide, quando articulados com o talo e o calcâneo para formar a articulação tarsica transversa. Os três ossos cuneiformes estão localizados dentro do mediopé. Cinco ossos társios e 14 falangianos perfazem a estrutura do antepé. O formato da articulação, a orientação do seu eixo, os ligamentos de apoio e os sutis movimentos acessórios ao nível da superfície articular são determinantes no comportamento biomecânico normal. Para Hamill e Kathleen (1999), o pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de 26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos agindo no segmento. Todas essas articulações precisam interagir harmoniosamente e combinadas entre si para obter um movimento cadenciado. A maior parte do movimento do pé ocorre em três articulações sinoviais: a talocrural, a subtalar e a mediotársica. Já James (pg. 294, ano 2001), cita que a função biomecânica eficiente do pé durante o ciclo da marcha depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser explicada pela concentração das três grandes articulações: Talocrural, Subtalar e Transtarsal.

3 3 Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Figura 01 - Vista Medial das Estruturas Articulares do Tornozelo Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Figura 02 - Vista Lateral das Estruturas Articulares do Tornozelo

4 Articulação Tibiofibular Andrews (2000), afirma que a articulação tibiofibular proporciona o movimento acessório, permitindo maior liberdade de movimento no tornozelo. A hipomobilidade dessa articulação pode restringir a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo, a fíbula desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com a dorsiflexão, os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação dos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório da articulação tibiofibular acorre também com supinação e pronação. Segundo Laura K. e Elisabeth L(2000), os pequenos movimentos da articulação tibiofibular superior são produzidos pela dorsiflexão e flexão plantar na articulação tibiofibular inferior. Já Lynn (2000), cita que a articulação tibiofibular é uma articulação do tipo fibroso ou sindesmose. São poucos os movimentos desta articulação, mas eles permitem uma pequena quantidade de disseminação no nível da articulação do tornozelo durante a dorsiflexão. Esta mesma ação permite o movimento de se mover para cima e para baixo da fíbula durante a dorsiflexão e a flexão plantar Articulação Talocrural A articulação talocrural é do tipo sinovial, com um encaixe e ligamentos colaterais de apoio estruturalmente vigorosos. A articulação recebe medialmente o apoio ligamentar do ligamento deltóide, e dos ligamentos talofibular anterior, calcâneofibular e talofibular posterior recebe apoio ligamentar lateralmente. Andrews (2000), cita que a localização do maléolo lateral em relação ao maléolo medial fica distal e posteriormente, fazendo com que o eixo de movimento para a articulação do tornozelo se desloque de um plano postero-lateral inferior para outro antero-medial superior. A orientação obliqua torna possível o movimento em três planos. A flexão plantar e a dorsiflexão no plano sagital constituem os movimentos primários da articulação e estão acopladas com adução e abdução. Como o eixo é quase paralelo ao plano transverso, a inversão e a eversão são componentes irrelevantes do movimento. A amplitude de movimento disponível é definida efetivamente como sendo de aproximadamente 20 de dorsiflexão e 50 de flexão plantar. Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico talocrural também acompanha a flexão plantar e dorsiflexão. Segundo Lynn (2000), a articulação talocrural destina-se à estabilidade, especialmente na dorsiflexão. Na flexão plantar, esta articulação é responsável pelos movimentos anteroposterior (dorsiflexão - flexão plantar) que ocorre no tornozelo. Andrews (2000), relata que quando o pé realiza a flexão plantar, o corpo do talo desliza anteriormente. Pelo contrario, quando o pé realiza a dorsiflexão, a direção do deslizamento talar é posterior. A estabilidade máxima ao estresses angulares e de torção ocorre na posição de coaptação fechada de dorsiflexão máxima, na qual o talo desliza posteriormente e penetra como uma cunha dentro do encaixe. Joseph Hamill e Kathleen (1999), afirmam que a articulação talocrural é uma articulação em dobradiça uniaxial formada pela tíbia e fíbula e pela tíbia e talos. A articulação é elaborada para estabilidade mais do que para mobilidade.

5 Articulação Subtalar Andrews (2000), afirma que a articulação talocalcâneana torna possível o movimento em três planos de pronação e supinação. É sustentadas pelos ligamentos colateral medial e lateral, talocalcâneana interosseo e talocalcâneanos posterior e lateral. O eixo articular passa de dorsal, medial e distal para plantar, lateral e proximal. É orientado em aproximadamente 16 do plano sagital e 42 do plano transverso. Por causa desse eixo de orientação, a articulação torna possíveis os movimentos triplanares de pronação e supinação. Os componentes de pronação do movimento são a dorsiflexão calcâneana, a abdução e a eversão. Inversamente a supinação consiste de flexão plantar calcâneana, adução e inversão funcionalmente, porém a articulação subtalar opera como uma cadeia cinética fechada. O talo funciona mantendo as posições nos planos transverso e sagital de supinação e pronação. Assim no movimento de cadeia fechada, a pronação da articulação subtalar consiste em flexão e adução plantar e eversão calcâneana, ao passo que a supinação da articulação subtalar consiste em dorsiflexão e abdução talar e inversão calcâneana. A função primordial da articulação subtalar consiste em permitir a rotação da perna no plano transverso durante a marcha. Uma vez que a articulação subtalar é angulada em aproximadamente 45 do plano transverso, existe um grau de inversão ou de eversão para cada grau de rotação tibial interna ou externa.os altos ângulos de inclinação do eixo da articulação subtalar causam uma redução relativa no movimento calcâneano de inversão/ eversão e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas a posturas secundarias a uma absorção precária das forças de reação do solo.os movimentos acessórios fisiológicos da articulação subtalar ocorrem no plano frontal. Segundo Lynn (2000), a função primordial da articulação subtalar é absorver a rotação do membro inferior no apoio, logo a articulação subtalar absorve a rotação pela pronação e supinação. Outra função é a absorção de choque, ocorrendo pela pronação na articulação subtalar. Gould (1993), relata que os movimentos da articulação subtalar são a pronação e a supinação. A pronação pode ser definida como o movimento triplano que consiste no movimento simultâneo do calcâneo e do pé em direção a eversão tornozelo, abdução e dorsiflexão. A supinação é o movimento triplano inverso com inversão tornozelo, adução e flexão plantar. Esses movimentos existem apenas na situação de ausência de descarga de peso Articulação Médiotársica Andrews (2000), cita que a articulação mediotársica consiste das articulações talonavicular e calcâneo-cubóide. Elas obtêm seu apoio ligamentar dos ligamentos calcâneo-cubóide. A articulação mediotársica possui dois eixos separados funcionalmente esses dois eixos funcionam juntos resultando no movimento em três planos. Os dois eixos da articulação mediotársica são longitudinais e oblíquos. O eixo longitudinal é essencialmente paralelo aos planos sagital e transverso, permitindo apenas os movimentos no plano frontal de inversão e eversão, ao passo que os eixos obliquam é paralelo ao plano frontal, tornando possível o movimento nos planos sagital e transverso, a flexão plantar e adução e dorsiflexão e abdução são acoplados igualmente. Já Gould (1993), citado por Joseph Hamill e Kathleen, refere que o ponto de vista clinico, não existe um método eficaz para quantificar o movimento na articulação mediotársica, que é determinado pela posição da articulação subtalar. Quando a articulação subtalar é pronada, os

6 6 eixos das articulações talocalcâneana e calcâneocubóide são paralelos, tornando possível à abertura da articulação mediotársica. Quando a articulação subtalar entra em supinação, o movimento da articulação mediotársica diminui à medida que os dois eixos divergem e "travam" o antepé sobre o retropé como preparo para sua função de alavanca rígida durante a fase propulsiva da marcha. Andrews (2000), relata também que os movimentos acessórios fisiológicos da articulação mediotársica que podem ser avaliados manualmente incluem os deslizamentos dorsais e plantar do navicular sobre o talo e do cubóide sobre o calcâneo, o deslizamento plantar acompanha a supinação e o deslizamento dorsal acompanha a pronação. Segundo Lynn (2000), as articulações mediotársica permitem apenas uma quantidade mínima de movimentos. O termo articulação de Chopart refere-se coletivamente as articulações mediotársica entre talus - calcâneo e o navicular cubóide. 3. Classificação das entorses de tornozelos As fibras que compõe os ligamentos têm uma elasticidade muito reduzida e não se alongam, mas rompem-se em menor ou maior número quando seu coeficiente de elasticidade é ultrapassado (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). As entorses agudas são classificadas em diversos graus dependendo da gravidade da lesão, conforme a descrição de Henning, E. e Henning, C. (2003), de acordo com a quantidade, direção e duração das forças aplicadas, com sinais e sintomas variando de acordo com o número de fibras rompidas e a presença de instabilidade subseqüente na articulação envolvida: - GRAU I: lesão leve, com ruptura de poucas fibras e manutenção da integridade do ligamento; dor instantânea seguida de um período de alívio, permitindo a continuidade da atividade, com acentuação da dor após intervalo de repouso; pouco ou nenhum edema; os testes mostram um tornozelo estável, sendo que os testes de gaveta anterior e inclinação talar apresentam-se negativos. Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão geralmente apenas o ligamento talofibular anterior é lesado. - GRAU II: lesão moderada, com maior número de fibras rotas; ligamento alongado; dor instantânea e ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da atividade; edema moderado de instalação mais rápida, seguido de sufusão sangüínea subcutânea; e perda parcial da estabilidade, geralmente com algum teste positivo. As rupturas parciais podem deixar o ligamento mais longo e laxo. Segundo Keene (1993), é evidente um movimento articular excessivo, quando comparado ao movimento contralateral. De acordo com Mulligan (2000), em lesões de grau II geralmente o ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular são lesados. - GRAU III: entorse grave com ruptura total de um ou mais ligamentos com perda da integridade ligamentar, apresentando bordas irregulares, geralmente franjadas, com dor instantânea e contínua; aumento de volume rápido devido a hematoma e edema, seguido de sufusão sangüínea extensa, perda da capacidade de deambulação e de sustentação de peso, apresentando geralmente mais de um teste de instabilidade positivo (geralmente o de gaveta anterior e de inclinação talar). Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão geralmente estão lesados os ligamentos talofibular anterior, calcaneofibular e possivelmente o talofibular posterior. Garrick e Webb (2001) esclarecem que quando o ligamento é estirado além de seus limites elásticos, fibras individuais se rompem, mas em localizações diferentes dentro do ligamento.

7 7 Fonte: Figura 3 Tipos de lesões no entorse de tornozelo Desta forma o ligamento pode se alongar, pois as fibras lesadas escorregam umas sobre as outras e, ainda assim, o ligamento como um todo pode parecer ileso. A ruptura completa do ligamento colateral lateral do tornozelo é provocada por uma flexão plantar, inversão e adução do tornozelo e pé, causada freqüentemente por uma queda com o pé torcido sob o peso do corpo (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). As lesões crônicas decorrem da falta ou insucesso no tratamento de lesões agudas, podendo ser resultantes também de doenças articulares, que enfraquecem os ligamentos. São classificadas em dois tipos, com características diferentes: a instabilidade funcional e a dinâmica (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A instabilidade funcional é caracterizada pela sensação subjetiva do tornozelo que cede ou desloca, ocorrendo entorses de repetição e dificuldades para deambular em solo acidentado, porém sem movimento anormal no tornozelo. Ela parece ser decorrente principalmente de um dano às terminações nervosas dos ligamentos e da cápsula articular, produzindo uma deficiência proprioceptiva. Outras causas da instabilidade funcional podem ser fraqueza dos músculos fibulares e retropé varo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). 4. Mecanismo da Lesão Segundo Maitland (2000, p. 392), o ligamento fica em tensão durante a flexão plantar do pé, podendo ser danificado pela flexão plantar em excesso ou subitamente forçado. O ligamento pode ser danificado em sua inserção superior ou inferior, sendo a primeira mais comum, a história contada pelo paciente, freqüentemente, envolve queda ao correr, andar ou pular, principalmente sobre solo irregular.

8 8 De acordo com Magee (2005, p. 766), são essas as causas de lesões por uso excessivo da perna: força de impacto da atividade, treinamento ou competição sobre superfícies duras, corrida em declive, falta de flexibilidade, fraqueza muscular individual, passadas excessivamente largas, má postura, treinamento excessivo, fatores anatômicos, tipo inadequado de calçado e inclinação da estrada e/ou calçada. O mecanismo de inversão corresponde à grande maioria dos casos e a severidade da lesão é comumente classificada em três graus que definem o prognóstico e protocolo de tratamento (BARONI, 2010). Para Suda (2009) o mecanismo de lesão mais comum é uma supinação excessiva do complexo tornozelo-pé, que ocorre quando o complexo articular apresenta inversão, flexão plantar e inversão excessivas durante a descarga de peso no membro acometido. Em uma entorse por inversão pode ocorrer à lesão do ligamento talofibular anterior, da região ânterolateral da cápsula articular, do ligamento calcaneofibular e do ligamento talofibular posterior, resultando na presença de dor aguda, redução da amplitude de movimento, déficit da função física. O mecanismo de lesão para a entorse em inversão pode ocorrer durante a deambulação, corrida, especialmente em terrenos irregulares, ou após aterrissar de um salto ou queda caindo com o peso do corpo sobre o pé invertido. (GARRICK & WEBB, 2001). A lesão aguda em inversão resulta em danos às estruturas laterais do tornozelo, que incluem os ligamentos laterais, as cápsulas das articulações subtalar e talocrural e o nervo fibular superficial. Tais alterações apresentam implicações clínicas importantes, uma vez que se observa instabilidade funcional (sensação de falseio e recorrência da lesão) em 15% a 60% dos casos após um evento de entorse primário (SILVA, 2011). 5. Conceito do método de Maitland No conceito Maitland, o tratamento da disfunção músculo-esquelética de um paciente baseiase, como qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O diagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posições das articulações envolvidas (MAITLAND et al., 2003). Os sintomas, movimentos e posições das articulações são testados na movimentação ativa, sendo analisada qualquer alteração de amplitude, ritmo, reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa, existem os testes auxiliares englobando os de compressão, movimentação rápida e pressão mantida. Em seguida é realizada a palpação das estruturas moles e ósseas envolvidas na disfunção (CORRIGAN; MAITLAND, 2005). Maitland et al. (2003, p. 1-2) explica ainda que a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade dos conceitos-chave; a outra metade é a avaliação analítica. Resende et al. (2006, p. 200) explana que Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se na regra côncavoconvexa. Esse princípio aborda a combinação dos movimentos que ocorrem nas articulações sinoviais conforme sua superfície. Além dessa regra, o conceito Maitland dividiu os movimentos realizados pelo terapeuta, em cinco graus. Do grau I ao grau IV, os movimentos são classificados como mobilizações, ou seja, movimentações passivas oscilatórias, com ritmos diferentes, realizadas de tal maneira que permite ao paciente evitar a sua realização. Os graus I e II da mobilização de Maitland correspondem à aplicação dos movimentos oscilatórios, com ritmo lento no início da amplitude do movimento acessório da articulação, livre da resistência oferecida pelos tecidos e são indicados nos casos de processos dolorosos articulares. (MAITLAND et al., 2003).

9 9 Estudos de confiabilidade das manobras graus III e IV foram desenvolvidos na articulação glenoumeral por (Hsu et al., 2002) e na coluna vertebral por Harms e Bader (1997). Essas manobras caracterizam-se por movimentos oscilatórios realizados no final da amplitude do movimento acessório ou a partir da resistência dada pelos tecidos periarticulares. A carga imposta durante a manobra grau III e IV promove a adaptação viscoelástica dos tecidos conectivos e, portanto, é indicada para recuperar os movimentos acessórios quando existir uma restrição a esse mesmo movimento (MAITLAND et al., 2003). O grau V é classificado como manipulação, ou seja, movimentação passiva, dentro de um pequeno arco de movimento, com certa velocidade, de maneira que o paciente não consiga preveni-la (MAITLAND et al., 2003), sendo um grau que foge ao escopo do trabalho. Lance Twomey (apud MAITLAND et al., 2003) esclarece o conceito Maitland no que tange à avaliação cuidadosa, seguida da aplicação da técnica por movimentação e a imediata avaliação dos efeitos dessa movimentação. 6. Tratamento O tratamento ocorre depois de uma minuciosa avaliação do paciente, obtendo informações possíveis para traçar um plano de tratamento com segurança, obtendo a eficácia no tratamento. A informação sobre o mecanismo deve incluir quando, onde e como a lesão ocorreu. Detalhes sobre o mecanismo da lesão permitem que o fisioterapeuta conclua o estado patológico e as estruturas envolvidas, embora se deva ressaltar que a recordação que o paciente tem do mecanismo frequentemente não corresponde às estruturas danificadas (DUTTON, 2007). De acordo com Maitland (2003), o Conceito Maitland preconiza que, as peças articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas nas direções de funcionamento das mesmas; que a avaliação deve ser feita de forma analítica, somando as informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja tomada a decisão do procedimento terapêutico. A aplicação das mobilizações articulares passivas proporciona ao tecido conjuntivo uma resposta mecânica. Tecidos conjuntivos tais como pele, fáscias, ligamentos, tendões, cápsulas articulares e fáscias musculares são compostos por tecidos extracelulares e celulares distintos, com diferentes curvas de tensão e carga (LEDERMAN, 2001). Maitland (2000, p. 392), diz que a mobilização passiva ou ativa assistida deverá ser feita para restaurar tanto os movimentos fisiológicos quanto os acessórios em toda a sua amplitude livre de dor. Sem movimentos indolores os exercícios ativos e a prancha oscilante têm possibilidades de restaurar a força e a coordenação muscular. Mobilizações: são essenciais para restaurar o deslizamento acessório do tornozelo, das articulações subtalar e intertársica, e os movimentos fisiológicos são úteis para reassumir a inversão do tornozelo, portanto ambas são necessárias para restaurar a mobilidade em uma ou mais articulações intertársicas e possivelmente da tibiofibular inferior. 7. Metodologia O presente estudo trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em livros, periódicos, revistas científicas, monografias e bancos de dados da área da saúde da internet, tais como: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e Scielo dos anos de 1993 a Utilizou-se como palavras-chaves: entorse do tornozelo, fisioterapia e método de Maitland. Os critérios de exclusão foram artigos, revistas, monografias que não relacionavam ao tema proposto e os critérios de inclusão foram à relação de mais de uma palavra-chave.

10 10 8. Discussão Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura dessa patologia, principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da urgência em combater a grave impotência funcional que se instala rapidamente e dificulta as atividades comuns da vida diária, da necessidade de abreviar a longa evolução da doença e da possibilidade de restarem seqüelas irreversíveis nos casos mais graves (FERREIRA/FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p ; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993). Os vários métodos disponíveis para o tratamento dessa peculiar patologia são controversos, gerando divergência da melhor maneira de tratá-la nas suas distintas três fases: aguda, subaguda e crônica, entretanto há um consenso de que o alívio da dor e a restauração da mobilidade articular devem ser o enfoque do tratamento inicial (FERREIRA/ FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p ; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993). De acordo com Maitland, (1983 apud HEBERT et al., 2003, p. 227) a mobilização passiva oscilatória controlada (MPOC) em que são utilizados movimentos translacionais combinados com movimentos fisiológicos que chegam ao limite imposto pela patologia nos graus I e II promovem analgesia através da estimulação dos proprioceptores mecanossensíveis presentes nas cápsulas das articulações da região do tornozelo através do mecanismo de inibição recíproca das fibras de rápida condução dolorosa (A-delta). Objetivando o aumento da mobilidade nessa região as mobilizações devem ser executadas e mantidas próximo ao limite articular disponível através do grau III e IV o qual prioriza alongar tecidos conjuntivos restritos. O princípio dessa mobilização consiste no alongamento plástico do tecido. Para a completa restauração da mobilidade é indicado que sejam mobilizadas as articulações tibiofibular, talocrural, subtalar e transtarsal com movimentos angulares de inversão, eversão, dorsiflexão e flexãoplantar (HEBERT et al., 2003, p. 227). 9. Conclusão Diante de tais fatos conclui-se a necessidade de estudo mais aprofundado para a criação de um protocolo de tratamento adaptado para cada disfunção articular, baseado na terapia manual de Maitland como umas das intervenções fisioterapêutica mais eficaz, levando em conta a complexidade da patologia, respeitando à anatomia, biomecânica e fisiologia do organismo inerente a essa técnica manual. De acordo com as literaturas revisadas, ocorre uma alta incidência de lesões de entorses em atletas e mulheres que usam sapatos altos. Apesar de ocorrer poucos estudos relacionados às lesões de tornozelos com o método de Maitland, alguns artigos pesquisados mostraram a sua eficácia na reabilitação dos pacientes. A eficiência da manobra de mobilização articular depende da intensidade e da reprodutibilidade da força aplicada durante a mobilização, por um ou por diferentes examinadores, para que a técnica seja eficaz. Portanto, o presente estudo demonstrou que dentre os vários recursos fisioterapêuticos disponíveis para minimizar a dor e restaurar a função do segmento articular envolvido, as mobilizações baseadas no método Maitland tem mostrado sua eficácia nos três graus de lesão do tornozelo.

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