UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE A CINESIOTERAPIA NA ENTORSE DE TORNOZELO DE GRAU I Por: Mônica Ana da Silva Professor Orientador: Marco Antônio Chaves Professora Co-orientadora: Cristie Novaes Campelo Rio de Janeiro, 28 de Julho de 2001

2 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS PROJETO A VEZ DO MESTRE A CINESIOTERAPIA NA ENTORSE DE TORNOZELO DE GRAU I Por: Mônica Ana da Silva Trabalho monográfico apresentado como requisito para obtenção do Grau de Especialista em Psicomotricidade. Rio de Janeiro, 28 de Julho de ii

3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela oportunidade de mais uma conquista em minha vida... iii

4 DEDICATÓRIA Dedico aos que já passaram e aos que estão presentes neste momento em minha vida por tudo que já fizeram e ao que ainda irão compartilhar... iv

5 RESUMO Neste trabalho abordaremos a recuperação funcional de entrose de tornozelo de grau I na Cinesioterapia. Verificaremos a anatomia e a biomecânica relativa ao tornozelo, bem como os movimentos comuns ao pé e suas articulações, examinaremos os aspectos clínicos e fisiológicos, a fisiopatologia, os exames complementares e as complicações decorrentes das lesões. Iremos observar através da auxiliação clínica suas condições, elaborando assim exercícios adequados. Verificaremos a importância da cinesioterapia com o objetivo de promover um maior desempenho para o paciente, fortalecendo toda a musculatura dos membros inferiores, amenizando possíveis traumas, evitando recidiva. v

6 SUMARIO Agradecimento Dedicatória Resumo Iii Iv V I Problema Introdução Objetivo Geral Objetivos Específicos Limitação do Estudo Delimitação do Estudo Questões de Estudo Hipóteses 11 II GLOSSÁRIO 12 III - SUPORTE TÉÓRICO Anatomia Aspectos Gerais Componentes Ósseos Ligamentos Músculos da Articulação do Tornozelo e suas Classificações 15 Funcionais Grupo Anterior 15 vi

7 Grupo Lateral Grupo Posterior Irrigação Inervação Biomecânica do Tornozelo Aspectos Gerais Eixo da Flexo Extensão Eixo do Compromisso Classificação dos Movimentos do Tornozelo Fisiologia Articular do Tornozelo Articulação Talo Crural Articulação Subtalar Fisiopatologia Derrame Articular Dor Marcha Patologia Definição de Entorse Sintomatologia Etiologia Diagnóstico Clínico Testes Amplitude Articular Movimentos Simples Movimentos Combinados Testes Específicos Testes Musculares Testes Sensitivos Exames Complementares 24 vii

8 Tipos de Entorse Grau I ou leve Grau II ou Moderado Grau III ou Grave Avaliação Fisioterápica Anammese Inspeção Palpação Cinesioterapia Definição Objetivos da Cinesioterapia Classificação da Cinesioterapia Cinesioterapia na Recuperação de Entorse de Tornozelo 27 de Grau I IV - PROTOCOLO PARA ENTORSE DE TORNOZELO GRAU I 29 V METODOLOGIA Tipo de Pesquisa População Amostra 31 VI CONCLUSÃO 32 VII RECOMENDAÇÕES 33 BIBLIOGRAFIAS 34 ANEXOI 35 Viii

9 I. PROBLEMA A aplicação das técnicas de cinesioterapia em pacientes com entorse de tornozelo de grau I, buscando uma melhor recuperação através de movimentos, afim de proporcionar a prevenção das possíveis complicações Introdução As articulações e músculos do tornozelo e pé são projetados para dar estabilidade, assim como, mobilidade as estruturas terminais do membro inferior, pois, precisa sustentar o peso corporal quando o indivíduo está de pé, ser capaz de absorver forças e acomodar-se a superfícies irregulares, e assim, precisa ser capaz de tornar-se uma alavanca estrutural rígida, para impulsionar o corpo para frente durante a marcha ou corrida. Devido ao esforço a que estas estruturas são submetidas, a incidência de lesões é considerável e a entorse de tornozelo está entre as mais comuns, acometendo a população de um modo geral, já que ela pode ocorrer simplesmente ao se passar em um buraco, ao caminhar em solos irregulares ou escorregadios, incluindo o âmbito esportivo, principalmente nos esportes de saltos ou com bola. A presente pesquisa, visa mostrar como a cinesioterapia empregada adequadamente, se torna eficaz na recuperação do paciente que sofreu entorse de tornozelo de grau I.

10 1.2 - Objetivo Geral Minimizar o efeito patológico da limitação articular precoce, através da cinesioterapia na entorse de tornozelo de grau I Objetivos Específicos Promover o controle do movimento e da amplitude articular; Melhorar a capacidade funcional; Favorecer o fortalecimento muscular. 1.3 Limitação do Estudo Entorse de tornozelo 1.4 Delimitação do Estudo Esta pesquisa foi desenvolvida junto a pacientes de 18 a 35 anos, portadores de entorse de tornozelo de grau I, sexo masculino, na Clinica São João de Deus do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro. 1.5 Questões de Estudo A cinesioterapia é eficaz na entorse de tornozelo? A cinesioterapia recupera a entorse de tornozelo? Com a realização da cinesioterapia é possível uma amplitude de movimento? A cinesioterapia apresenta resultado no bloqueio articular? A cinesioterapia é aconselhável com a presença de edema? A dor articular da entorse de tornozelo melhora com a cinesioterapia? Quantas sessões de cinesioterapia devem ser realizadas? Devemos iniciar a propriocepção logo após o tratamento cinesioterápico.?

11 1.6 Hipóteses H1 A cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional das entorses de tornozelo de grau I. H2 A cinesioterapia não é eficaz na recuperação funcional das entorses de tornozelo de grau I. H3 A cinesioterapia é indiferente na recuperação funcional das entorses de tornozelo de grau I.

12 II GLOSSÁRIO Aderência União entre superfícies contínuas de revestimento cutâneo, mucosa ou serosa, originado de processos inflamatórios dessas mesmas superfícies. Algia Patologia. Dor regional, sem alterações somáticas perceptíveis. Artelho Articulação da perna com o pé, tornozelo. Artrografia É um exame radiológico de uma articulação realizado sob contraste. Biomecânica O estudo dos fundamentos mecânicos das atividades biológicas, em especial as musculaturas. Derrame Extravasamento de líquido Distensão Lesão muscular provocada por movimentos bruscos e caracterizada por demasiado estiramento das fibras musculares, com ruptura e formação de pequenos hematomas. Edema Acúmulo excessivo de líquido nos espaços dos tecidos, especialmente do tecido conjuntivo difuso, devido a perturbações dos mecanismos reguladores do metabolismo da água. Efusão Derrame ou saída de líquido do organismo. Entorse Série de lesões, variáveis segundo o tipo de articulação e a intensidade do traumatismo, que se produzem numa articulação que sofreu movimento que não chega a ocasionar luxação, resultando, pois, de traumatismo ligamentar. Equimose Inflamação do sangue extravasado do tecido sub cutâneo. É provocada por traumatismo, mas pode surgir espontaneamente devido a excessiva fragilidade vascular. Hematoma Acúmulo de sangue no tecido provocado por extravasamento ou por lesões dos vasos. Quase sempre é de origem traumática, porém, pode surgir espontaneamente durante a evolução de alguma doença que provoque a fragilidade articular.

13 Hemorragia Saída de sangue para fora dos vasos sangüíneos. Pode ser externa (quando o sangue é eliminado para o exterior do organismo, como ferimentos externos ou para órgãos que se comunicam com o exterior, como as vias urinárias, os pulmões, o aparelho digestivo). Ou interna (quando o sangue invade cavidades, como peritônio, pleura, pericárdio, meninges, ou se difundem nos intertícios dos tecidos). Ligamento Estrutura constituída por tecido fibroso forte, que se insere pelas extremidades em ossos ou cartilagens, constituindo assim, meio de união de articulações ou de partes ósseas ou cartilaginosas. Patologia Ramo da medicina que se ocupa da natureza e das modificações estruturais, e/ou funcionais, produzidas pela doença no organismo. Tendão Cordão de tecido conjuntivo fibroso, redondo ou achatado, no qual termina um músculo e que serve para inserir esse músculo num osso ou noutra formação anatômica Tendão de Aquiles O mais forte tendão do corpo humano, situado póstero inferiormente em cada perna, estendendo-se ao osso calcâneo. Tornozelo Cada uma de duas regiões do corpo humano que reúnem a perna ao pé correspondente, e compreendem duas articulações: fíbula com tíbia, e fíbula com o tarso e as partes moles que as circundam. Tumefação Inchação, aumento do volume de uma parte por infiltração, tumor.

14 III SUPORTE TEÓRICO 3.1 Anatomia Aspectos Gerais O tornozelo e o pé, são estruturas inter-relacionadas que possuem sincronismo anatômico e funcional, permitindo: o apoio, a sustentação e a deambulação Componentes Ósseos O pé e constituído por trinta e três articulações e vinte e seis ossos, dividindo-se em : Tarso composto por sete ossos (cuboide, navicular cuneiformes central, medial e intermédio, tálus e calcâneo). Metatarso composto por cinco ossos (numerados de medial para lateral). Falanges compostas por quatorze ossos, sendo três em cada dedo, com exceção do hálux que contem dois ossos Ligamentos o ligamento maior e o ligamento deltóide medial são formados por uma porção tíbio navicular, uma porção tíbio calcânea, uma formação tíbio talar posterior. A porção tíbio navicular vem da tíbia até o osso navicular e cobre a porção tíbio talar anterior, que alcança o cálo do tálus. A porção tíbio calcânea estende-se ate o sustentáculo do tálus e recobre parcialmente a porção tíbio navicular. Outros ligamentos são: o ligamento talufibular anterior, o ligamento talufibular posterior e o ligamento calcâneo fibular posterior que estende-se em direção quase horizontal, da fossa do maléolo lateral até o processo posterior do tálus distal e proximal a estes ligamentos, abaúla-se a cápsula da articulação, o garfo dos maléolos e fixado pelos ligamentos tíbio fissular anterior e posterior.

15 3.2 Músculos da Articulação do Tornozelo em suas Respectivas Classificações Funcionais Grupo Anterior Tibial Anterior Função primaria de dorsi-flexão do pe. Extensor Longo dos Dedos Dorsi-flexão do tornozelo Grupo Lateral Fibular Longo Eversão do pé e estabilizador lateral do pé. Fibular Curto Eversão do pé Grupo Posterior Tibial Posterior Inversão do pé Flexor Longo dos Dedos Flexor plantar dos dedos e inversão dos pés. Flexor Longo do hálux Inversão do pé e flexão do hálux Triceps Sural Flexão plantar e inversão do pé. 3.3 Irrigação A artéria poplítea é uma continuação direta da artéria femural que passa para o oco poplíteo e se bifurca nas artérias tibiais anterior e posterior, indo abaixo do joelho. A artéria tibial posterior segue o mesmo curso do nervo tibial e irriga os músculos da região posterior da perna, após contornar a região posterior, digo, a região maleolar interna, alcança a planta do pé para se bifurcar nas artérias plantares interna e externa, abaixo da bifurcação da artéria poplítea esta se ramifica lateralmente, cruza a membrana interóssea e percorre a face lateral da perna para irrigar os músculos laterais, termina como arterial lateral do calcâneo. Abaixo do oco poplíteo, a bifurcação poplítea origina a artéria tibial anterior que passa entre a tíbia e a fíbula cruzando a borda superior da membrana interóssea, depois, corre ao longo da face anterior da membrana. Irriga os músculos do compartimento anterior da perna, atinge o dorso do pé

16 como artéria dorsal do pé (pediosa). Os ramos terminais formam as artérias metatársicas e digitais dorsais, comunicam-se com os ramos plantares distais das artérias plantares. 3.4 Inervação O nervo tibial é essencialmente uma continuação do nervo ciático e entra na perna entra as duas porções dos gêmeos, e se afunda até o solear para entrar no compartimento posterior da perna. O nervo ciático termina no ângulo superior do espaço poplíteo, onde se divide nos: ciático poplíteo interno e externo. O ciático poplíteo interno inerva os músculos da perna e inerva os flexores plantares dos pés, termina em ramificações plantares, digo, nervos plantares: Plantar interno, emite ramos cutâneos sensitivos para a face plantar dos três artelhos mediais e a face medial do quarto artelho. Seus ramos motores inervam o abdutor do hálux, o flexor do hálux, o flexor curto dos dedos e os dois primeiros lumbricais. O nervo plantar externo cruza a face plantar do pé, e depois se divide em dois ramos superficiais e profundos, sempre a sensibilidade à face plantar dos artelhos restantes na face lateral do pé, faz a inervação motora do músculo quadrado plantar, flexor curto do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo e o restante dos músculos interósseos plantares lumbricais. A outra divisão do nervo ciático, o ciático externo, passa lateralmente fora do espaço poplíteo, passa por trás da cabeça da fíbula sobre a fáscia profunda e cruza a face lateral do colo da fíbula. O nervo ciático poplíteo externo não inerva musculatura nenhuma, simplesmente inerva duas radículas para a articulação do joelho e derradeiramente se divide nos nervos fibulares profundo e superficial. O nervo fibular superficial percorre a perna em frente a fíbula. Inerva os músculos enversos do pé, a área sensitiva do nervo fibular superficial e a face lateral da perna e do dorso do pe. O nervo fibular profundo segue para a membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula e percorre inervando os dorsi-flexores do pé e termina inervando o extensor curto dos dedos.

17 Inerva uma pequena área sensitiva entre os dois primeiros artelhos no dorso do pé, os nervos fibulares profundo e superficial terminam em ramos sensitivos que inervam o dorso do pé e a face antero-lateral da perna. 3.5 Biomecânica do Tornozelo Aspectos Gerais O tornozelo possui duas articulações importantes que são consideradas primordiais para seu funcionamento efetivo: As articulações talocrural e subtalar. Sabemos que o tornozelo é peça fundamental entre o pé e a perna, distribuindo forças, permitindo a adaptação do pé aos acidentes de terreno, gerando a marcha, corrida, salto e o equilíbrio. Existem dois eixos que atravessam esta articulação onde são desenvolvidos os movimentos Eixo da Flexo-Extensão do tornozelo. Onde são gerados os movimentos de dorsi-flexão e flexão plantar Eixo do Compromisso (Finck ou Henke) Onde ocorre os movimentos de inversão e eversão Classificação dos Movimentos do Tornozelo simples e combinados. Os movimentos ao nível do tornozelo são classificados em Simples a) Flexão ou dorsi-flexão é a aproximação do segmento distal da perna. b) Extensão ou flexão plantar é o afastamento do segmento distal da perna.

18 Estes movimentos são desenvolvidos nas articulações talocrural e subtalar no eixo transversal ou da flexo-extensão. c) Supinação a região plantar e desviada para a linha media. d) Pronação a região plantar e afastada da linha media, desviada portanto, externamente, a pronação e a supinação ocorrem em torno de um eixo longitudinal com a participação das articulações do tarso anterior, subtalar e tarso metatarso. e) Adução movimento gerado na articulação subtalar, ocorre somente quando há movimento de flexão plantar associado, tendo como ponto de referencia o osso calcâneo, este roda internamente. f) Abdução movimento gerado na articulação subtalar, ocorre somente quando há movimento de flexão plantar associado, tendo como ponto de referencia o osso calcâneo, este roda externamente. Combinados Os movimentos combinados são formados pelo somatório dos movimentos simples. a) Inversão resultante da combinação da flexão plantar, adução e supinação. b) Eversão combinação de dorsiflexão, adução e pronação. 3.6 Fisiologia Articular do Tornozelo Articulação Talo Crural Os movimentos de dorsi-flexão plantar ocorrem nesta articulação e são os mais amplos da articulação do tornozelo. Obedecem ao gínglimo ou dobradiça e a flexão plantar possui maior amplitude articular do que a dorsiflexão.

19 A flexão plantar é maior em sua amplitude articular do que dorsiflexão porque a região posterior da tróclea do tálus é maior que a anterior. Encontramos no eixo transverso uma inclinação entre os dois maléolos, lateral e medial, em torno de oito graus, sendo o maléolo lateral mais baixo que o medial; assim muitos autores chegaram a conclusão de que o tálus apresenta uma adaptação mecânica à pinça meleolar. Sendo o maléolo lateral mais baixo que o médio, digo, medial, em torno de oito graus, o eixo da flexo-extensão deve passar pelos pontos de inserção dos ligamentos mediais e laterais. Portanto, a superfície articular do tálus se modifica horizontalizando-se em relação a tíbia, de onde recebera as cargas em posição adequada. Sua forma e considerada um cône. A porção anterior do tálus e mais larga que a posterior, e durante os movimentos do tornozelo as superfícies sofrem adaptações, principalmente a fíbula. Pelos diversos movimentos oferecidos pela tróclea do tálus e sendo a fíbula o componente principal de adaptação, esta também apresenta movimentos próprios. Durante a dorsi-flexão, a fíbula se desloca para cima, realiza rotação externa, abdução e retrocede; na flexão plantar ocorre o mecanismo inverso Articulação Sustalar Nesta articulação são realizados os movimentos combinados sob o eixo de compromisso (Finck ou Henke); este passa através da porção mais externa da tuberosidade maior do calcâneo, atravessa o seio do tarso e avança sobre o tálus. Os movimentos combinados de inversão e eversão são os responsáveis pelo mecanismo mais freqüente de trauma de tornozelo. O eixo de compromisso (Finck ou Henke) e dividido em três componentes distintos:

20 a) Componente vertical Onde ocorre a abdução; b) Componente Horizontal Onde ocorrem os movimentos de pronação e supinação; c) Componente transversal Onde ocorrem a dorsiflexão e a flexão plantar. 3.7 Fisiopatologia Derrame Articular Ele ocupará as regiões de fundo de saco na articulação do tornozelo, sendo geralmente percebido pelo momento do volume na região anterior desta articulação, quando é palpado entre os tendões do tibial anterior e extensor longo dos dedos Dor E uma reação de defesa complexa, subjetiva, orientando o diagnóstico sobre o grau de gravidade de uma lesão, bem como, o tratamento adequado, servindo também de parâmetro para estabelecer limites terapêuticos mais precisos. A dor provoca uma reação reflexa de defesa, não permitindo, por vezes, a retomada de apoio ou exame no local do acidente; aparecem as contraturas antálgicas reflexas, colocando em tensão os ligamentos lesados e os músculos que estabilizam a pinça maleolar Marcha O paciente poderá apresentar marcha claudicante em função da dor local, como também no sentido de poupar articulações de lesões posteriores, fazendo da marcha um mecanismo de defesa.

21 3.8 Patologia Definição de Entorse Segundo Calliet, a entorse é a lesão dolorosa mais comum do tornozelo, esta condição varia desde uma distensão simples até a ruptura dos ligamentos, com ou sem arrancamento dos ossos nos quais se fixam. O tornozelo sofre uma entorse quando os ligamentos são hiperextendidos. Isto se dá mais freqüentemente quando uma tensão e aplicada ao tornozelo que está em posição instável. O tornozelo está mais instável em flexão plantar, nesta posição uma inversão ou eversão forçada distenderá os ligamentos. Os ligamentos mais lesados numa entorse, são principalmente os laterais e mediais do tornozelo. Resumindo, a palavra entorse e literalmente definida como uma lesão articular na qual algumas fibras do ligamento de sustentação são rotas, mas, a continuidade do ligamento permanece intacta, sem deslocamento ou fratura Sintomatologia Verificar quais foram as sensações no local do acidente, servindo assim, como parâmetro indicativo de graduação da lesão. Dor intensa sem redução, creptação ou estálido, hematomas mediatos de grande extensão, não retomada de apoio e deformidades articulares, geralmente são indicativos de lesão grave do tornozelo. Sintomas Atuais os dados clínicos atuais permitirão análise completa da articulação lesionada e serão pontos iniciais para a elaboração terapêutica posteriormente Etiologia As entorses geralmente ocorrem devido a instabilidade cápsuloligamentares, sobrecarga gerada nas práticas desportivas diversas, como: esportes de contato, de salto, corridas, alterações em terrenos irregulares e

22 deficiências musculares. Estes são os fatores mais comuns que predispõem às lesões desta articulação Diagnóstico Clínico É obtido através de avaliação clínica, observando assim sinais e sintomas como: edema, dor, hematoma, tumefação e o exame radiográfico. Pode ser necessário para diferenciar uma entorse simples de uma fratura não desviada de fíbula e se a estabilidade do tornozelo é duvidosa, está indicada radiografia sob estresse sob anestesia local ou geral para excluir uma ruptura do ligamento lateral. 3.9 Testes Amplitude Articular Realizam-se os testes em todos os padrões de movimentos, simples e combinados, analisando as posições antálgicas de dor nos movimentos que expõem as regiões lesadas. Estes movimentos são passivos, ativos ou contra-resistidos, de acordo com o grau da lesão Movimentos Simples a) Dorsi-flexão (20 graus). b) Flexão plantar (40-50 graus). c) Pronação (5 graus) d) Supinação (5 graus) Movimentos Combinados a) Inversão (5 graus) b) Eversão (5 graus)

23 3.9.4 Testes Específicos O teste da gaveta anterior é encontrado geralmente em lesões crônicas de seqüelas lesionais de grandes proporções com frouxidão cápsuloligamentar anterior. O teste só é fiel se for executado com o pé neutro sem dorsiflexão ou flexão plantar do tornozelo, pois, na dorsi-flexão há o choque entre o colo anterior do tálus e a tíbia, e na flexão plantar pela freagem da cápsula anterior e ligamento talofibular anterior íntegro. O teste é feito com o terapeuta colocando sua mão na face anterior da tíbia e segurando o calcâneo com a outra mão, em seguida ele deverá deslocar o calcâneo e o tálus anteriormente enquanto empurra a tíbia em sentido posterior, normalmente o ligamento talofibular anterior é tenso em todas as posições da articulação do tornozelo e não deverá haver movimentos de deslocamento do tálus sob a tíbia. No entanto, em circunstâncias anormais, o tálus deslizará anteriormente sob o encaixe do tornozelo e poderá ser percebido em estalido durante o movimento. Para testar a estabilidade do ligamento deltóide na face medial, fixe a parna do paciente segurando-a em torno da tíbia e do calcâneo e everta o pé. Se o ligamento deltóide estiver roto, perceberemos uma grande lacuna no encaixe do tornozelo. O teste de Freeman-Bomberg, é realizado para se verificar através do desequilíbrio proporcionado por ele, a integridade das estruturas mecanorreceptoras que garantem a propriocepção. O teste é realizado com o paciente de pé, com apoio unipodal e olhos fechados, verificando o seu equilíbrio Testes Musculares Testam-se todos os músculos do tornozelo a) Tibial posterior b) Flexor longo dos dedos

24 c) Flexor longo do hálux d) Fibulares longo e curto e) Tibial anterior f) Extensor longo do hálux g) Extensor longo dos dedos h) Tríceps sural Testes Sensitivos Testa-se a sensibilidade da pele na extremidade inferior lesada examinando-se os dermátomos correspondentes. Na face medial do pé encontra-se o nervo safeno; na face dorsal verifica-se o nervo fibular, na face lateral o nervo sural; no reflexo aquilio, o controle pertence à raiz de S Exames Complementares Raio X (radiografia) 3.10 Tipos de Entorse Grau I ou Leve Caracterizado por estabilidade radiológica em todos os planos, conserva-se a intergridade das fibras ligamentares. Encontra-se pequena reação vasomotora geralmente caracterizada pelo edema, dor leve na fase aguda e pronto restabelecimento do apoio e marcha Grau II ou Moderado Caracterizado por lesão vasomotora mais abrangente com presença de hematoma e edema de maior dimensão.

25 Verifica-se pequena instabilidade radiológica. O apoio e retomada da marcha são difíceis e ocorrem após regressão do quadro álgico e inflamatório. Há ruptura parcial na solução de continuidade das fibras ligamentares Grau III ou Grave Presença de instabilidade radiológica por estresse de grande abertura, podendo existir avulsões ósseas Avaliação Fisioterápica Anamnese Deve-se verificar o tempo decorrido da lesão, o mecanismo de trauma, pois, através dele poderá se evidenciar qual ou quais os compartimentos lesionados. Saber se o paciente sofreu a lesão pela primeira vez ou se é recidivante, pois, neste caso poderá haver instabilidade cápsuloligamentares. Os sintomas no local do acidente também são importantes, pois, estes poderão indicar a gravidade da lesão. Perguntar sobre as medidas tomadas logo após a lesão, como: uso de calor ou frio, se foram feitas mobilizações na região lesionada, verificar qual o tipo de tratamento médico realizado (analgésicos, antiflamatórios), imobilizações (tala gessada, órteses), tratamento cirúrgico. Os sintomas atuais serão o ponto inicial para elaboração da conduta terapêutica Inspeção Verifica-se se há edema, equimose, hematoma e locais onde se encontram. Também deve-se verificar se há cicatrizes indicativas de póscirurgias ou seqüelas de traumas graves.

26 Deve-se observar se o paciente utiliza tipos diferentes de calçados, estabilizadores, imobilizadores, talas, enfaixamentos, meias elásticas, muletas e outros, durante a avaliação Palpação É feita em zonas ósseas e regiões de inserção ligamentar e tendinosa. Zonas Ósseas: a) Extremidade inferior ou distal da fíbula. b) Extremidades inferiores da tíbia. c) Zona da articulação calcâneo-cubóide e ossos cuneiformes. d) Base do quinto metatarsiano. Zonas Ligamentares e Partes Moles: a) Zona fibular do talo fibular anterior. b) Zona ligamentar do calcâneo fibular. c) Compartimento medial e sindesmose tíbio-fibular. d) Investigação do derrame articular Cinesioterapia Definição É a terapia ou tratamento através do movimento e engloba recursos e técnicas variados, incluindo: alongamento, exercícios respiratórios, exercícios para fortalecimento muscular, reeducação da postura, equilíbrio, dentre outros. Um dos seus principais aspectos é englobar além da realização de exercícios estáticos e dinâmicos associados à respiração, a reeducação da postura e movimento através da conscientização corporal, o resgate da autoimagem e a orientação de condutas para as atividades da vida diária.

27 Objetivos da Cinesioterapia a) Promover a atividade quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade. b) Corrigir ineficiência de músculos específicos ou grupos musculares e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação sem perturbar a obtenção do movimento funcional eficiente. c) Encorajar o paciente a usar habilidades reconquistadas por ele no desempenho de atividades funcionais normais e assim acelerar sua reabilitação Classificação da Cinesioterapia a) Ativa Livre Onde o paciente executa os movimentos sozinho, e sem nenhuma ajuda externa. A única resistência eventual é a luta contra a força da gravidade. b) Ativa Resistida O próprio paciente executa os movimentos, mas terá que vencer uma resistência que poderá ser dada por algum dispositivo mecânico ou pelo próprio fisioterapeuta. c) Semi-Ativa ou Semi-Assistida O paciente obtém o auxílio de faixas, toalhas, elásticos ou do próprio fisioterapeuta. d) Passiva Os movimentos são executados pelo fisioterapeuta sem a ajuda do paciente Cinesioterapia Aplicada na Recuperação Funcional das Entorses de Tornozelo de Grau I Nas lesões leves, como é o caso das entorses de grau I, a marcha pode ser permitida, mas atividades como correr e pular devem ser evitadas por alguns dias. Nos dois ou três primeiros dias pode e deve ser aplicada a cinesioterapia passiva (sempre precedida de um ou outro recurso com função analgésica e relaxamento muscular) nos movimentos antálgicos.

28 A movimentação precoce da articulação, favorece a eliminação do edema e dificulta a formação de aderências que possibilitariam uma rigidez articular. Após esses primeiros dias, iniciam-se os exercícios ativoassistidos para dorsi-flexão do tornozelo, onde, o paciente será auxiliado por faixas, toalhas ou pelo próprio fisioterapeuta. Nesta fase os exercícios de dorsiflexão são mais utilizados porque, numa entorse por inversão, a flexão plantar está presente colocando em tensão os feixes do ligamento talo fibular anterior e o grupo tríceps sural em encurtamento. O movimento de dorsi-flexão coloca o tríceps sural em alongamento, por isso, ele deve ser mais exercitado. Após a diminuição do edema e do quadro álgico, os exercícios ativos livres devem ser iniciados e realizados com ambos os pés para que o paciente possa comparar o arco completo de movimento entre o pé afetado e o não afetado. A iniciação precoce desses exercícios é importante para evitar aderência, fibroses e retrações musculares. Nesta fase, o paciente deverá realizar todos os movimentos da articulação do tornozelo, dando ênfase no início aos movimentos antálgicos que são a eversão e a dorsi-flexão. O paciente poderá executar esses exercícios ativos livres em bicicletas estacionárias, subindo e descendo rampas e escadas ou com o auxílio de pranchas e bolas. Os exercícios ativos resistidos serão iniciados, tão logo o fisioterapeuta considere que a evolução clínica do paciente assim permita. Esses exercícios serão realizados com o auxílio do fisioterapeuta (resistência manual na maca) e com a ajuda de faixas elásticas e pesos (tornozeleiras) para aumentar a força muscular. É importante ressaltar que nesta fase de fortalecimento muscular, é necessário um trabalho de reeducação proprioceptiva, com o objetivo de evitar recidivas. Visto que a propriocepção é um recurso orgânico de prevenir ou reduzir a gravidade das entorses de tornozelo, porque estimula os receptores articulares, aumentando a resposta adaptativa às mudanças bruscas dos eixos articulares.

29 IV PROTOCOLO PARA ENTORSE DE TORNOZELO GRAU I Etapa I Redução do edema Crioterapia (30 minutos) com uso de bandagem em posição de drenagem, massagem linfática, alongamento Etapa II Exercícios (após redução de edema e do quadro álgico e arco completo de movimento) exercícios ativos sem resistência; DD Encaixe do quadril flexão perna para o abdome realizar movimentos de tornozelo. DD ponte com apoio em um só pé. PO peso do corpo em um dos lados. Apoiar os dedos no chão e fazer mobilização de tornozelo em todas as direções (ponte). Etapa III Fortalecimento e resistência exercícios ativos resistido DO Extensão Theraband para inversão, eversão, flexão PO planti-flexão no piso Planti-flexão na espuma Giro plano de um e dois pinos Paciente no giro de um pino e fisioterapeuta jogando a bola Fisioterapeuta jogando a bola para o paciente que está em pé e unipodal, chutando a bola e depois trocando de perna Paciente em cima de bola medicinibool e o fisioterapeuta equilibrando-o Paciente pula na espuma de frente, costas e de lado Escada: uma perna no degrau fazendo semi-flexão de joelhos e outra esticada em direção ao chão Subir e descer a escada mantendo o membro lesado parado Pular na cama elástica.

30 Etapa IV Para Treino da Marcha: Tomada de peso antero-anterior e latero-lateral Escada para apoio dos membros inferiores Barra paralela Caminhada 90º OBS Este protocolo foi elaborado com período de dois meses em três sessões semanais com duração de uma hora.

31 V METODOLOGIA 5.1 Tipo de Pesquisa Foi realizada uma pesquisa do tipo bibliográfica e de campo. 5.2 População A população em tese foi realizada com um grupo de pacientes do sexo masculino de18 a 35 anos de idade atendidos na Clínica São João de Deus, do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro. 5.3 Amostra Obtivemos uma amostragem com 10 pacientes, que foram submetidos ao tratamento protocolo por um período de dois meses.

32 VI CONCLUSÃO Tendo como suporte os conhecimentos apresentados nesse estudo, conclui-se que a cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional das entorses de tornozelo de grau I, confirmando assim, a hipótese desta monografia. A reabilitação deve seguir alguns passos, consistindo, na proteção das estruturas lesadas, ganho completo da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e retorno à agilidade para diferentes atividades Conforme os conhecimentos abordados no estudo, comprova-se que quanto maior e melhor orientada a quantidade de estímulos proprioceptivos e a aplicação da cinecioterapia, não só reduz a gravidade das entorses de tornozelo como promove um retorno mais rápido ás atividades da vida diária. Após o resultado de dois meses de atendimento fisioterápico, segundo o protocolo supra-mencionado, obtivemos resultados satisfatórios, como a abolição da dor, diminuição do edema, aumento da amplitude articular, com isso, o paciente pode voltar a realização de suas atividades diárias. É importante ressaltar, que a cinesioterapia deverá ter o auxílio de outros recursos fisioterapêuticos, para assim, possibilitar uma recuperação completa e diminuir o risco de recidivas. Estes recursos serão mencionados nas recomendações.

33 VII RECOMENDAÇÕES a) Durante a fase aguda, recursos como eletroterapia e termoterapia são fundamentais para diminuição de edema, diminuição do quadro álgico e do processo inflamatório. b) A hidrocinesioterapia pode ser utilizada durante a fase aguda, já que na água não existe ação da força da gravidade, causando assim, menor pressão sobre a articulação lesada. c) A cinesioterapia deverá ser iniciada com a diminuição dos sinais e sintomas do paciente, que geralmente caracterizam a fase sub-aguda. d) Após a fase de fortalecimento muscular deve-se fazer um trabalho de reeducação prorioceptiva com o objetivo de evitar recidivas.

34 BIBLIOGRAFIA CALLIER, T. (1978) Síndromes Dolorosas Pé e Tornozelo. São Paulo: Editora Manole. (25-7, ). DOWNIE,P. C. (1987). Fisioterapia em Ortopedia e Neurologia. São Paulo: Editora Médica Panamericana. (369-70). FERREIRA, ª B. H. (1986). Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira. (20 páginas). GARDINER, D. (1986). Manual de Terapia por Exercícios. 2ª Ed. São Paulo: Editora Livraria Santos. (27-8, 192-8). GARDINER, & GRAY, D. J. & BAHILLY,R. (1975). Anatomia. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. (cap 23). HOPPENFELD, S. (1987). Propedêutica Ortopédica: Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. (p.232-7). LIPPERT, L. (1996). Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter. (216-7). MCMINN, R. R. H. & HUTEHINYS, R. T. (1991) Atlas Colorido de Anatomia Humana. 2ª Ed. São Paulo: Editora Manole. (total ). PETERSON, L. & DESVSTROM,P. (1996). Traumas no Esporte 3. São Paulo: Editora Documenta Novatris. (p ). POLISUK, J. & GLODFELD, S. (1988). Pequeno Dicionário de Termos Médicos. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. SALGADO, A S. I. (1990) Fisioterapia nas Lesões de Tornozelo. Curitiba: Editora Lovise. (Capítulos 1,2,3,5 e 7). SALTER, R. (1985). Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo Esquelético. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Medsi Editora Médica. (487-8). XHARDEZ, Y. (1990). Manual de Cinesioterapia. Rio de Janeiro: Editora Atheneu. (4,5,12 e 73).

35 ANEXO I Figuras

36 Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana

37 Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana

38 Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana.

39 Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana

40 Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana.