CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MARTA SOUZA SANTOS

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MARTA SOUZA SANTOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: REFLEXÕES SOBRE A IMPORTÂNCIA DA PSICOEDUCAÇÃO E DO APOIO FA- MILIAR PARA A REMISSÃO DOS SINTOMAS São Paulo 2019

2 MARTA SOUZA SANTOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: REFLEXÕES SOBRE A IMPORTÂNCIA DA PSICOEDUCAÇÃO E DO APOIO FA- MILIAR PARA A REMISSÃO DOS SINTOMAS Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Santos, Marta Souza TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: REFLEXÕES SOBRE A IMPORTÂNCIA DA PSICOEDUCAÇÃO E DO APOIO FAMILIAR PARA A REMISSÃO DOS SINTO- MAS Marta Souza Santos, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Transtornos de Ansiedade, 2. Psicoeducação. I. Santos, Marta Souza. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Marta Souza Santos TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: REFLEXÕES SOBRE A IMPORTÂNCIA DA PSICOEDUCAÇÃO E DO APOIO FAMILIAR PARA A REMISSÃO DOS SINTO- MAS Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha família pelo apoio e companheirismo de sempre.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me guiar em todos os meus caminhos. Aos meus pais pelo incentivo e por terem me ensinado os valores que tenho. Ao meu marido e filhas pela paciência, carinho e companheirismo.

7 RESUMO Este trabalho teve como objetivo descrever os transtornos de ansiedade e seus subtipos. Assim como a importância da psicoeducação e do apoio familiar para a remissão dos sintomas. Foi utilizado o DSM-V, versão atualizada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, livros e artigos selecionados para este fim. Os transtornos de ansiedade mais conhecidos são TAG (transtorno de ansiedade generalizada), transtorno de pânico, TETP (transtorno de estresse pós traumático), ansiedade de separação e fobias. Observa-se que nem sempre o apoio da família é funcional, muitas vezes ajuda o paciente a se esquivar das situações que causam ansiedade, não resolvendo o problema. A psicoeducação se faz necessária uma vez que a falta de conhecimento sobre essas patologias, o prognóstico e a forma de tratamento, assim como o preconceito em relação aos trantornos mentais, causam mal entendidos, pensamentos distorcidos e podem aumentar o sofrimento tanto do paciente quanto dos familiares. Palavras-chave: Transtorno de Ansiedade. Transtorno de Pânico. Psicoeducação. Apoio Familiar.

8 ABSTRACT This paper aimed to describe anxiety disorders and their subtypes. As well as the importance of psychoeducation and family support for the remission of symptoms. The DSM-V, updated version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, books and articles selected for this purpose was used. The most wellknown anxiety disorders are GAD (generalized anxiety disorder), panic disorder, TETP (post traumatic stress disorder), separation anxiety and phobias. It is observed that family support is not always functional, often helps the patient to avoid situations that cause anxiety, not solving the problem. Psychoeducation is necessary since the lack of knowledge about these pathologies, the prognosis and the way of treatment, as well as the prejudice regarding mental disorders, cause misunderstandings, distorted thoughts and may increase the suffering of both patient and patients relatives. Keywords: Anxiety disorder. Panic Disorder. Psychoeducation. Family Support.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 26

10 8 1 INTRODUÇÃO A ansiedade é inerente à condição humana. Norris (2005) afirma que desde o inicio dos registros históricos, filósofos, lideres religiosos, acadêmicos e, mais recentemente, profissionais da saúde e cientistas têm tentado desvendar os mistérios da ansiedade e desenvolver intervenções que tratem, efetivamente, dessa condição perturbadora da humanidade. No mundo inteiro, milhões de pessoas travam uma batalha diária contra a ansiedade clínica e seus sintomas. Esse transtorno provoca uma carga econômica, social e de tratamento de saúde significativa para todos os países, especialmente, em países em desenvolvimento que enfrentam frequentes convulsões sociais e políticas e altas taxas de desastres naturais (CLARK E BECK, 2012). Muitas palavras diferentes estão relacionadas à experiência subjetiva de ansiedade tais como medo, pavor, pânico, apreensão, nervoso, preocupação, temor, horror e terror. Como consequência disso, existe uma considerável confusão e imprecisão no uso comum do termo ansioso. Neste sentido, qualquer teoria da ansiedade que espera oferecer orientação para pesquisa e tratamento da ansiedade deve diferenciar medo e ansiedade (BARLOW, 2002 apud CLARK E BECK, 2012). Clark e Beck (2012) definem medo como um estado neurofisiológico automático primitivo de alarme envolvendo a avaliação cognitiva de ameaça ou perigo iminente à segurança e integridade de um indivíduo. Os mesmos autores definem a ansiedade como um sistema de respostas cognitiva, afetiva, fisiológica e comportamental, que é ativado quando eventos ou circunstâncias são consideradas altamente aversivas e que poderiam ameaçar os interesses vitais de um indivíduo. De acordo com Barlow (2002): O medo como avaliação automática básica de perigo é o processo central em todos os transtornos de ansiedade. Ele é evidente nos ataques de pânico e nos aumentos agudos de inquietude que as pessoas relatam em situações específicas. Ansiedade, por outro lado, descreve um estado mais permanente de ameaça ou apreensão ansiosa que inclui outros fatores cognitivos além do medo, tais como aversão percebida, incontrolabilidade, incerteza, vulnerabilidade e incapacidade de obter resultados desejados (Barlow, 2002). Os transtornos de ansiedade são a forma mais prevalente de distúrbio psicológico (Kessler et al., 2005). Esses estudiosos afirmam que de acordo com estudos

11 9 epidemiológicos de amostras de adultos tem sido possível documentar uma taxa de prevalência durante a vida de 25 a 30% para pelo menos um transtorno de ansiedade. Os transtornos de ansiedade também são comuns na infância e adolescência, com as taxas de prevalência de 6 meses variando de 6 a 17% (Breton et al.,1999; Romano et al., 2001). Os transtornos de ansiedade que surgem durante a infância e adolescência frequentemente persistem até o inicio da idade adulta (Newman et al., 1996). O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V), descreve vários subtipos específicos de ansiedade que se juntam formando o conceito de transtornos de ansiedade. Craske (2003) afirma que apesar dos transtornos de ansiedade mais específicos compartilharem alguns aspectos comuns como a ativação do medo a fim de detectar e evitar a ameaça, há diferenças importantes com implicações para o tratamento. A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) tem se mostrado altamente eficaz no tratamento dos transtornos de ansiedade (KNAPP; BACK, 2008). A TCC é uma abordagem breve e o foco do trabalho é a reestruturação cognitiva. Tem-se observado na prática clínica que os pacientes ansiosos sofrem por não saber o que está acontecendo, de fato, com eles. A Psicoeducação é muito importante no sentido de educar o paciente e seus familiares em relação aos transtornos de ansiedade, tornando familiar o que é desconhecido. Muitas vezes os pacientes são julgados pelos familiares e não recebem o devido acolhimento o que pode afetar ainda mais o quadro ansioso. Um dos objetivos desse estudo é descrever de forma clara e objetiva esses subtipos de ansiedade para que as pessoas consigam identificar a fim de buscar ajuda especializada. Sabe-se que a presença de um transtorno de ansiedade, ou mesmo apenas de sintomas ansiosos está associada a uma redução significativa na qualidade de vida, bem como no funcionamento social e ocupacional (Mendlowicz e Stein, 2000).

12 10 2 OBJETIVO Esse trabalho teve como objetivo apresentar uma visão atualizada dos transtornos de ansiedade, tipos, sintomas e a importância da psicoeducação e do apoio familiar para o tratamento..

13 11 3 METODOLOGIA Para a realização deste estudo foi utilizado o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V, APA, 2014) e feita uma pesquisa bibliográfica não sistematizada nas bases de dados Scielo, Pubmed, BVS, Google acadêmico sobre o assunto. As palavras-chave utilizadas foram: ansiedade, psicoeducação e ansiedade, apoio familiar e ansiedade. Os critérios de inclusão foram artigos publicados em português, focados na Abordagem Cognitivo-Comportamental e Abordagem Sistêmica. Foram excluídos artigos publicados em outras línguas e outras abordagens teóricas.

14 12 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-V) (APA, 2014) os transtornos de ansiedade incluem os transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados. Os trantornos de ansiedade podem ser diferenciados pelo exame criterioso dos tipos de objetos ou situações temidas e pelo conteúdo dos pensamentos e crenças do indivíduo. Ainda de acordo com o DSM-V muitos dos transtornos de ansiedade se desenvolvem na infância e tendem a persistir se não forem tratados. A maioria ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino do que no masculino. É importante investigar se os sintomas não são consequências do uso de medicamentos ou outra condição médica e se não são mais bem explicados por outro transtorno mental. Para uma melhor compreensão sobre esse assunto optou-se por descrever de forma objetiva os tipos de ansiedade e sintomas. Para este fim foi utilizado como base informações contidas no DSM-V (APA, 2014). Transtorno de Ansiedade de Separação O transtorno de ansiedade de separação envolve medo e ansiedade excessivos em relação à separação das figuras de apego. Geralmente, o inicio se dá em idade pré-escolar ou em qualquer momento durante a infância, mas pode ocorrer também na adolescência. Os adultos que apresentam esse transtorno podem sentir dificuldade para enfrentar mudanças além de experimentar perturbação significativa devido a necessidade de checar continuamente o paradeiro de uma pessoa amada. Como fatores de risco estão os fatores ambientais (mudanças e estresse) e genéticos e fisiológicos(herdados). Os sintomas mais comuns são: dor de cabeça, dor abdominal, náusea, vômito, recusa de ir à escola, retraimento social, tristeza, apatia, dificuldade de concentração. Dependendo da idade a criança, pode ter medo de animais, monstros, escuro, ladrões, sequestradores, viagem de avião, acidente de carro, morte dos pais etc. Algumas crianças podem demonstrar raiva ou agressão em relação a quem está forçando a separação. Geralmente, as crianças com esse

15 13 transtorno são vistas como exigentes e com necessidade de atenção constante. Quando adultas, podem parecer dependentes e superprotetoras. As demandas excessivas, por vezes, se tornam fonte de frustração para a família, causando ressentimento e conflito familiar (APA, 2014). Mutismo Seletivo As crianças com mutismo seletivo podem se recusar a falar em alguns ambientes, mas falam normalmente em outros, principalmente em casa. O fracasso na fala pode provocar prejuízos acadêmicos e sociais, uma vez que, a criança não verbaliza suas dificuldades e necessidades. Geralmente, apresentam timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento social, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve. No geral, crianças com mutismo seletivo têm habilidades de linguagem normal, mas pode haver um transtorno de comunicação associado. É um transtorno relativamente raro com inicio, geralmente, antes dos cinco anos de idade podendo ser despercebido até a entrada na escola, momento em que tende a aumentar os contatos sociais. Em alguns casos, o mutismo seletivo pode servir como estratégia compensatória para reduzir o aumento da ansiedade social. Como fatores de risco encontram-se o temperamento, o ambiente e a genética (APA, 2014). Fobia Específica Na fobia específica o medo ou ansiedade está condicionado à presença de um estímulo fóbico, objeto ou situação. O medo e a ansiedade são desproporcionais ao perigo real, frequentemente, os indivíduos percebem que suas reações são desproporcionais, ainda assim, superestimam o perigo nas situações temidas. Este transtorno causa sofrimento significativo e prejuízos no funcionamento profissional e social, uma vez que, é comum a pessoa se esquivar e evitar lugares para não entrar em contato com o objeto ou situação fóbica. A fobia específica costuma ter inicio na infância. Os medos excessivos são comuns em crianças pequenas, mas, geralmente, são transitórios. Nesse caso não se aplica a fobia específica. É importante avaliar o grau de prejuízo e a duração do medo e se é típico para o estágio de desenvolvi-

16 14 mento da criança. Em relação aos fatores de risco pode-se citar: temperamento, o ambiente e a genética (APA, 2014). Transtorno de Ansiedade Social O indivíduo apresenta medo ou ansiedade de forma intensa em situações sociais nas quais pode ser avaliado pelos outros. Sente medo de ser avaliado negativamente, teme apresentar sintomas de ansiedade tais como ruborizar, tremer, transpirar etc. Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser demonstrado por choro, ataques de raiva, imobilização, comportamento de agarrar-se ou encolher-se em situações sociais. Os adultos podem apresentar uma postura corporal rígida, contato visual inadequado ou falar com voz extremamente suave. O transtorno de ansiedade social está associado a taxas elevadas de evasão escolar e prejuízos no bem-estar, no emprego, na produtividade laboral e na qualidade de vida. Este transtorno, frequentemente, está associado a outros transtornos de ansiedade tais como transtorno depressivo maior, transtorno por uso de substâncias, transtorno bipolar e transtorno dismórfico corporal. Em crianças é comum estar associado com mutismo seletivo (APA, 2014). Transtorno de Pânico Segundo o DSM-V (APA, 2014), o transtorno de pânico é definido como ataques de pânico inesperados recorrentes. São inesperados devido ao fato de não existir um desencadeante óbvio no momento da ocorrência. Um ataque de pânico é definido como um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e ocorre quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos. Os sintomas são: 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2. Sudorese. 3. Tremores ou abalos. 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia. 6. Dor ou desconforto torácico.

17 15 7. Náusea ou desconforto abdominal. 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 9. Calafrios ou ondas de calor. 10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 11.Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo). 12. Medo de perder o controle ou enlouquecer. 13. Medo de morrer. Para o diagnóstico de transtorno de pânico é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado (APA, 2014). Agorafobia Agorafobia é caracterizada pelo medo ou ansiedade intensa desencadeada pela exposição real ou prevista a diversas situações como uso de transporte público, permanecer em espaços abertos, permanecer em locais fechados, permanecer em filas ou ficar em meio a uma multidão e sair de casa sozinho. O diagnóstico só deve ser realizado se os sintomas ocorrerem em, pelo menos, duas das cinco situações citadas. O medo ou ansiedade podem assumir a forma de um ataque de pânico com sintomas completos ou limitados. Se não tratado de forma correta, a agorafobia pode levar os indivíduos a ficarem completamente restritos à sua casa, se tornando incapazes de sair e dependentes de outra pessoa até mesmo nas suas necessidades básicas. A herdabilidade para a agorafobia é de 61%. Entre os vários tipos de fobias é a que tem associação mais forte com o fator genético em relação à predisposição a fobias. É importante salientar que a maioria dos indivíduos com agorafobia também tem outros transtornos mentais (APA, 2014). Transtorno de Ansiedade Generalizada O DSM-V (APA, 2014) descreve o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) como ansiedade e preocupação excessiva em relação a diversos eventos ou atividades. A intensidade, duração ou frequência é desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento. O indivíduo apresenta dificuldade de controlar a preocupação e de evitar a interferência de pensamentos preocupantes. A diferença prin-

18 16 cipal entre as faixas etárias está no conteúdo da preocupação. Os adultos, geralmente, se preocupam de forma excessiva com responsabilidades do trabalho, saúde e finanças, a saúde dos membros da família etc. No caso das crianças com esse transtorno a preocupação tende a ser em relação à competência ou qualidade de desempenho na escola ou atividades esportivas. As crianças com o transtorno podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras, muitas vezes refazem tarefas em razão da excessiva insatisfação, buscam a perfeição. A ansiedade e a preocupação são acompanhadas por pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, fatigabilidade, dificuldade de concentrar-se ou sensações de branco na mente, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono. No caso de crianças apenas um sintoma é exigido. Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento Neste caso, os sintomas são considerados como decorrentes dos efeitos de uma substância. Os sintomas de pânico ou ansiedade devem ter se desenvolvido durante ou logo após a intoxicação ou abstinência da substância ou após a exposição a um medicamento. O diagnóstico não deve ser dado se o inicio dos sintomas precede a intoxicação ou a abstinência da substância ou se os sintomas persistem por mais de um mês, desde o momento da intoxicação grave ou da abstinência. Algumas substância podem desencadear os sintomas entre elas estão: álcool, cafeína, cannabis, fenciclidina, outros alucinógenos, inalantes, estimulantes (incluindo cocaína), sedativos, hipnóticos e ansiolíticos etc. Alguns medicamentos que evocam sintomas de ansiedade são: anestésicos e analgésicos, broncodilatadores, insulina, anticolinérgicos, compostos para tireoide, contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos antiparksonianos, corticosteroides, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares, anticonvulsivantes, carbonato de lítio, medicamentos antipsicóticos e antidepressivos etc. (APA, 2014). Transtorno de Ansiedade Devido a outra Condição Médica Neste caso, a ansiedade pode ser mais bem explicada como um efeito fisiológico direto de outra condição médica. Algumas das condições médicas que incluem

19 17 a ansiedade como uma manifestação sintomática são: doença endócrina (p. ex., hipertiroedismo, feocromocitoma, hipoglicemia, hipercortisolismo); Distúrbios cardiovasculares (p. ex. insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmias como a fibrilação atrial); Doença respiratória (p. ex. doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia); Distúrbios metabólicos (p. ex. deficiência de vitamina B12, profiria) e Doença neurológica (p. ex. neoplasias, disfunção vestibular, encefalite, transtornos convulsivos). O diagnóstico deve ser realizado quando a condição médica induz ansiedade e precedeu o inicio desta (APA, 2014). Outro Transtorno de Ansiedade Especificado De acordo com o DSM-V (APA, 2014), esta categoria aplica-se quando os sintomas característicos de transtorno de ansiedade causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos de ansiedade. Por exemplo: Ataques com sintomas limitados; Ansiedade generalizada não ocorrendo na maioria dos dias; Khyâl cap (ataques de vento); Ataque de nervos (ataque de nervos). Transtorno de Ansiedade Não Especificado A categoria transtorno de ansiedade não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de ansiedade específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência) (DSM-V, APA, 2014). Terapia Cognitivo-Comportamental A autora Judith Beck descreve em seu livro terapia cognitivo-comportamental - teoria e prática (2013), que seu pai Aaron Beck começou a desenvolver a TCC no final da década de 1950 e inicio da década de No inicio os estudos eram sobre a depressão. No fim da década de 1970, Beck e seus colegas começaram a estudar a ansiedade e descobriram que os pacientes com ansiedade precisavam avaliar melhor o risco das situações que temiam, reduzir a evitação e enfrentar as situações que temiam, levando em consideração seus recursos internos e externos, além de melhorar tais recursos.

20 18 A mesma autora (BECK, J., 2013) salienta que a TCC deve se adequar a cada paciente. No entanto, existem alguns princípios que estão presentes na TCC para todos os pacientes: Formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes e conceitualização individual de cada paciente em termos cognitivos. Estabelecimento de uma aliança terapêutica sólida, com afeto, empatia, atenção e interesse genuíno Colaboração e participação ativa (terapeuta e paciente) Foco nos problemas e orientada para os objetivos. Enumera-se os problemas e estabelece objetivos específicos. Foco no presente, no aqui e agora. Examina-se os problemas atuais, situações específicas que causam angustia para os pacientes. A atenção se volta ao passado quando necessário. De acordo com Beck(2013) existem duas circunstâncias para isso: quando o paciente quer e o não fazer coloca em risco a aliança terapêutica; quando o entendimento da origem infantil de suas crenças poderá ajudar a modificar suas ideias rígidas. Objetiva ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, é educativa e enfatiza a prevenção de recaída. Visa ser limitada no tempo. Muitos pacientes são tratados em 6 a 14 sessões. No entanto, alguns pacientes precisam de até dois anos de terapia, ou mais. As sessões são estruturadas. Geralmente, inicia-se com a verificação do humor, breve resumo da semana, define-se uma pauta para a sessão. Em seguida, examina-se o exercício de casa, discute-se os problemas da pauta, define-se um novo exercício de casa e um resumo do que foi trabalhado em sessão. No final, deve ser feito um feedback, para verificar como foi a sessão para o paciente. Ensinar aos pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais. O terapeuta ajuda o paciente a identificar as principais cognições e adotar perspectivas mais realistas e adaptativas. É utilizado uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o comportamento. Inclusive, técnicas de outras abordagens como Gestalt, Fenomenologia, Psicodinâmica, entre outras.

21 19 Psicoeducação e apoio familiar Beck J. (2013) descreve a Psicoeducação como Educar o paciente quanto à natureza e ao curso do seu transtorno, sobre o processo da terapia cognitivo comportamental e sobre o modelo cognitivo, como seus pensamentos influenciam suas emoções e comportamento. A Psicoeducação surgiu em 1970, como um modelo de intervenção que envolve o paradigma da complexidade da espécie humana. Englobando o desenvolvimento social, emocional e comportamental do indivíduo (WOOD et al, 1999 apud LEMES & NETO, 2017). O modelo psicoeducacional integra dados de outras disciplinas como a educação, a filosofia, a medicina, entre outras, objetivando ampliar o fornecimento de informações ao paciente para que ele obtenha uma compreensão não fragmentada acerca de seu diagnóstico. Assim, o paciente obtém um entendimento holístico de seu adoecimento (COLE & LACEFIELD, 1982 apud LEMES & NETO, 2017). Lemes e Neto (2017) realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre Psicoeducação, investigaram as aplicações da psicoeducação no contexto da saúde. Verificou-se que a psicoeducação pode ser aplicada em diferentes tipos de doenças tanto psicológicas quanto físicas como câncer, dependência química, doença cardiovascular, hipertensão, Alzheimer, estresse, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia, transtornos psiquiátricos, transtorno de ansiedade, transtorno de estresse pós traumático etc. Alguns dos benefícios relatados foram: desenvolvimento de estratégias de enfrentamento para exames invasivos, diminuição do uso de álcool e maconha, diminuição dos sintomas, ganhos cognitivos, melhora no bem estar do cuidador, melhora tanto no aspecto psicológico quanto social. Melhora na satisfação geral com a vida, melhora no envolvimento social, mais presença de afetos positivos, autonomia e conscientização da psicopatologia, aquisição de conhecimento, adesão ao tratamento, mudanças positivas na vida, entre outros (LEMES & NETO, 2017). O uso da psicoeducação em conjunto com outras técnicas cognitivo-comportamentais propicia melhora nos sintomas de ansiedade em crianças (PETERSEN, 2011). Isolan et al (2007) investigaram sobre os tratamentos do transtorno de ansiedade social em crianças e adolescentes. Verificou-se que entre as diferentes formas de psicoterapia, a TCC é que apresenta maiores evidências de eficácia. Os mesmos autores relatam sobre a importância de educar a família a respeito da doença, da

22 20 comunicação com a escola e o adequado diagnóstico e tratamento dos transtornos psiquiátricos comórbidos. Nogueira et al (2017) realizaram uma pesquisa bibliográfica sobre a importância da psicoeducação na terapia cognitivo comportamental. Fizeram a análise de 15 artigos científicos produzidos entre 2006 e 2016, no Brasil. Os autores chamam a atenção para a escassez de estudos sobre essa temática. Apesar das dificuldades enfrentadas na busca dos artigos, a literatura pesquisada revelou a importância da psicoeducação para a TCC, tanto na esfera individual, com variados transtornos psicológicos, quanto nas intervenções em grupo, no compartilhamento de experiências, diminuindo as crenças disfuncionais e melhorando a autonomia, lazer e relacionamentos interpessoais. Afirmam ainda que os benefícios vão além da adesão ao tratamento, redução das taxas de recaídas e hospitalizações. Incluindo a melhora da qualidade de vida, elevação da autoestima e desenvolvimento de mudanças no estilo de vida. Em outro artigo de revisão realizado por Petersen (2011) que apresenta estudos baseados em evidências e procedimentos clínicos para os transtornos de ansiedade na infância, revela-se que o tratamento deve-se iniciar com educação afetiva e familiarização com o modelo de tratamento através de Psicoeducação. A autora afirma que o tratamento tem como objetivo principal...ensinar a criança a reconhecer sinais de ansiedade, utilizando esses sinais para enfrentar a mesma. A criança aprende a identificar os processos cognitivos envolvidos no transtorno de ansiedade, a identificar e nomear seus sentimentos, usar estratégias para controlar a ansiedade e recebe treinamento em relaxamento (PETERSEN, 2011). No inicio do tratamento considera-se importante investigar os possíveis estressores familiares e sociais envolvidos nos seus sintomas. Assim como os fatores de risco e proteção que a família e outros ambientes podem apresentar. Nesse sentido faz se necessário o envolvimento da família e da escola (PETERSEN, 2011). Ainda existe muito preconceito em relação aos transtornos mentais e falta de conhecimento sobre as doenças psíquicas. No ambiente familiar é comum o individuo acometido por algum transtorno ser visto como fraco, como alguém que quer chamar a atenção. Além disso, muitas famílias não sabem como agir diante dos sintomas apresentados. Pode acontecer dos familiares incentivarem a esquiva, provocando reforçamento negativo. O descaso aliado a não saber como agir pode fazer

23 21 com que aumente o sofrimento do indivíduo por se sentir sozinho, sem apoio e sem forças para enfrentar as situações (SOUZA et al, 2015). Por outro lado, Borba et al (2011) salienta que a família é considerada como um dos fatores mais importantes para que ocorra a melhora do paciente com transtorno mental. Portanto, a família também deve receber assistência psicológica e informação de como proceder da melhor forma. De acordo com Castilho et al (2000) nos casos de ansiedade, as intervenções com os familiares têm como objetivo conscientizá-los em relação às crises de ansiedade, auxiliando-os a estimular a autonomia e competência do indivíduo e potencializar suas conquistas. Souza et al (2015) investigaram o papel da família na manutenção de respostas de ansiedade. A pesquisa foi realizada com 30 estudantes do primeiro semestre do curso de Nutrição da universidade da Amazônia (UNAMA). Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo A, composto por 16 participantes, com ansiedade severa e moderada e grupo B, composto por 14 participantes, com ansiedade leve e mínima. Verificou-se que 100% dos participantes do grupo A relataram comportamentos de esquiva diante de situações que causam ansiedade. O mesmo comportamento foi relatado por 79% do grupo B. Além disso, 56% dos participantes do grupo A alegaram receberem ajuda familiar para esquivar-se das situações, enquanto que no grupo B foram apenas 27%. Apenas 10% de todos os participantes relataram enfrentar as situações temidas e perceberam uma diminuição nos sintomas. A ajuda familiar se apresentou como favorecimento de esquiva. Neste caso, o indivíduo sente alívio, por não ter enfrentado o que temia. Contudo, como o problema relacionado à ansiedade não foi resolvido, é provável que a situação se repita, assim como os sintomas da ansiedade e, consequentemente, a pessoa se esquiva novamente (SOUZA et al, 2015). Yacubian & Neto (2001) afirmam que muitos familiares possuem dúvidas e se sentem despreparados para ajudar um parente com transtorno mental. No entanto, existem famílias que proporcionam ao paciente o suprimento de suas necessidades físicas, suporte financeiro, monitoram a medicação e consultas médicas e socorrem os pacientes nas situações de crise. Nesses casos é comum que ocorra uma sobrecarga comprometendo a saúde, vida social, relação com outros membros da família desempenho profissional e escolar etc. Para auxiliar essas famílias a Psicoeduca-

24 22 ção vem sendo implantada em algumas instituições que cuidam de saúde mental e sua importância mostra-se cada vez mais evidente (ANDERSON et al., 1980; MCFARLANE et al., apud YACUBIAN & NETO, 2001). No processo de Psicoeducação a família recebe informações que possibilitam a legitimação da doença. Os familiares tornam-se capazes de entender melhor a doença e os limites que ela pode impor aos pacientes (YACUBIAN & NETO, 2001). De acordo com Dattilio (2006) a habilidade dos familiares para resolver conflitos e tensões em suas vidas depende em parte de mudar as crenças enraizadas dos membros da família sobre o funcionamento individual e familiar. Afirma, ainda, que as crenças dos pais influenciam o modo como os filhos interpretam os diversos eventos da vida, contribuindo para os conceitos que uma criança forma sobre o mundo. Pensando no individuo como sendo um membro de uma família, não se pode desconsiderar o contexto familiar no tratamento do paciente. A abordagem sistêmica oferece contribuições importantes para o paciente e seus familiares. Pressupõe que cada pessoa do grupo familiar afeta e é afetada pelo outro, bem como está envolvida no problema, sendo parte dele e, também da solução. A família é vista como um grupo de indivíduos que possui padrões de organização e funcionamento, estrutura e objetivos próprios (BRUSCAGIN, 2010). Considerando que o indivíduo está em constante interação com outros, os sintomas de cada pessoa deixaram de ser entendidos como apenas dela e, passaram a ser vistos como parte e produto das inter-relações no interior do contexto em que está inserida (BRUSCAGIN, 2010). Apesar do foco da Abordagem Sistêmica estar no modo como as pessoas se relacionam, é impossível negar que na prática, nós, terapeutas de casal e família, estamos o tempo todo investigando as crenças e os pensamentos dos clientes. A própria Abordagem Sistêmica surgiu quebrando antigos paradigmas da ciência tradicional, movimento este que lembra o questionamento socrático da terapia cognitiva comportamental, a busca de evidências etc. Houve uma mudança nas crenças que até então eram tidas como verdades absolutas. A forma de pensar e agir na clínica passaram pela modificação do pensamento linear (causa e efeito) para o pensamento circular (BRUSCAGIN, 2010). Bruscagin (2010) afirma que pensar sistemicamente é:

25 23 [...]uma forma de compreender o mundo e a vida. É sair do terreno das verdades estabelecidas, dos dogmas, para poder levantar diferentes hipóteses, encontrar novas alternativas e trazer à tona os recursos dos sujeitos envolvidos no problema. É poder ver uma mesma situação sob diferentes aspectos, buscando entender como o todo e as partes se relacionam, interagem e se mantêm. É buscar as diferenças e semelhanças, e não o certo e o errado. É ver a realidade de uma forma holística, ecológica e circular. Essa visão propicia formas diferentes de compreender a realidade na psicoterapia e trabalhar com ela. (BRUSCAGIN, 2010). Diante do exposto entende-se que as pessoas sofrem uma forte influência de seu contexto social, assim, qualquer tentativa de compreendê-las precisa incluir o conhecimento sobre suas famílias. Muitas crenças e pensamentos disfuncionais são transmitidos e ou ensinados na própria família. Desde criança somos moldados por tudo que vemos, ouvimos, sentimos, pelas mensagens subliminares, pelas falas adoecidas e cheias de erros cognitivos. A forma como vamos construindo nossa visão de mundo, das pessoas e de nós mesmos é influenciada pelo contexto no qual estamos inseridos e pelas experiências que vivemos desde a mais tenra idade. Portanto, é importante que a Psicoeducação seja realizada tanto com o paciente quanto com a família. Considera-se relevante salientar a dificuldade em encontrar artigos sobre psicoeducação e apoio familiar nos casos de ansiedade. Existem muitos estudos falando dessa temática nos casos de Esquizofrenia, Bipolaridade, Boderline etc. No entanto, esses artigos foram excluídos, pois não estava dentro dos critérios pré estabelecidos. Uma das hipóteses para essa dificuldade pode ter sido pela metodologia aplicada, os critérios utilizados, provavelmente, ocasionou uma redução na quantidade de artigos selecionados. Contudo, essa mesma dificuldade é mencionada por outros pesquisadores (NOGUEIRA et al, 2017). O que faz questionar se os estudiosos do comportamento humano estão subestimando os transtornos de ansiedade e os prejuízos emocionais que esses transtornos causam nas pessoas e o impacto do apoio familiar no processo de tratamento do paciente ansioso. Observa-se a necessidade de novos estudos, mais amplos e direcionados aos trantornos de ansiedade.

26 24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com a pesquisa realizada, a Psicoeducação mostra-se extremamente importante, proporciona benefícios tanto para o paciente quanto para seus familiares. Além disso, um dos princípios da terapia cognitiva comportamental é que o paciente se trone seu próprio terapeuta, ou seja, ele precisa ter conhecimento e saber como agir. Sabe-se que antigamente a família era vista como causadora das doenças mentais, especificamente, a esquizofrenia (YACUBIAN & NETO, 2001). Atualmente, a família é vista como aliada ao tratamento, cada pessoa do grupo familiar afeta e é afetada pelo outro, bem como está envolvida no problema, sendo parte dele e, também da solução (BRUSCAGIN, 2010). A prática clínica proporciona uma observação direta de como os pacientes se sentem em relação aos sintomas provocados pelos transtornos de ansiedade. A maioria deles não tem consciência, não sabem, da existência dos pensamentos automáticos. Não aprenderam a expressar suas emoções e sentimentos de forma saudável e funcional. Relatos de agressividade, irritação, solidão, conflitos, sentimento de injustiça e abandono e descontrole dos impulsos são comuns o que faz pensar que não aprenderam a regular suas emoções. E, que possuem muitos pensamentos disfuncionais. Neste sentido, a psicoeducação aliada ao treinamento de habilidades sociais, principalmente comunicação assertiva, se faz necessária para pacientes e familiares. Muitas vezes a família tenta ajudar e acaba incentivando o paciente a se esquivar das situações ansiogênicas, num primeiro momento o paciente se sente aliviado, mas como o problema relacionado à ansiedade não é resolvido é provável que os sintomas da ansiedade se repitam (SOUZA et al, 2015). Observa-se que essa ajuda disfuncional pode ser proveniente de crenças disfuncionais, da falta de informação e do preconceito que ainda existe em relação aos transtornos mentais. É notável que o apoio familiar é muito importante. No entanto, é preciso verificar junto ao paciente como ele se sente ajudado. A comunicação assertiva entre pa-

27 25 ciente e família é fundamental. Assim, como o enfrentamento das situações que causam ansiedade. Este trabalho traz informações importantes sobre os tipos de transtornos de ansiedade para que as pessoas, de um modo geral, tenham acesso. Cumpre a ideia inicial de trazer uma linguagem clara e objetiva, sem muitos termos técnicos. Vale ressaltar que as informações contidas aqui são só informativas. O tratamento deve ser realizado com profissionais capacitados para este fim.

28 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BATISTA, Marcos Antonio; OLIVEIRA, Sandra Maria da Silva Sales. Sintomas de ansiedade mais Comuns em Adolescentes. Psic, São Paulo, v. 6, n. 2, p , dez BECK, J. S. Terapia Cognitivo-comportamental: teoria e prática. 4 ed. Porto Alegre Artmed, BRUSCAGIN, C. B. Terapia Familiar Sistêmica. In: PINTO, Graziela Costa. Revista Psicoterapias. São Paulo. Duetto Editorial, CASTILLO, Ana Regina GL et al. Transtornos de ansiedade. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 22, supl. 2, p Publicado em: Disponível em: Acesso em: abril de CLARK, David A.; BECK, Aaron Terapia Cognitiva para os Transtornos de Ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2012 DSM-V-. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, DATTILIO, Frank M. Reestruturação de Esquemas Familiares. Rev. bras.ter. cogn., Rio de Janeiro, v. 2, n. 1, p , jun Disponível em: Acesso em: abril de KNAPP, P; BECK, A.T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Rev. Bras Psiquiatr. Porto Alegre, p , Disponível em:< Acesso em: 05 jun ISOLAN, Luciano; PHEULA, Gabriel; MANFRO, Gisele Gus. Tratamento do Transtorno de Ansiedade Social em Crianças e Adolescentes. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo, v. 34, n. 3, p , LEMES, Carina Belomé; ONDERE NETO, Jorge. Aplicações da Psicoeducação no Contexto da Saúde. Temas psicol. Ribeirão Preto, v. 25, n. 1, p , mar Disponível em: Acesso em: 25 ago. 2019

29 27 NOGUEIRA, Carlos André et. al. A importância da Psicoeducação na Terapia Cognitivo-Comportamental: uma revisão sistemática. Revista das Ciências da Saúde do Oeste Baiano - Hígia. V.2, p ,2017. PETERSEN, C. S. Evidências de Efetividade e Procedimentos Básicos para Terapia Cognitivo-Comportamental para Crianças com Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Psicoterapia, Rio Grande do Sul, v.13, n.1, p , SOUZA et al. O Papel da Família na Manutenção de Respostas de Ansiedade. Programa de pós-graduação comunicação, linguagem e cultura universidade da amazônia (unama), v. 20, YACUBIAN, Juliana; LOTUFO NETO, Francisco. Psicoeducação Familiar. Família, Saúde E Desenvolvimento. dez ISSN Disponível em: < Acesso em: 25 jul. 2019

30 28 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu Marta Souza Santos, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: REFLEXÕES SOBRE A IMPORTÂNCIA DA PSICOEDUCAÇÃO E DO APOIO FAMILIAR PARA A REMISSÃO DOS SINTO- MAS, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de. Assinatura do (a) Aluno (a)

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