Infertilidade. Relevância: Alta

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2 Relevância: Alta Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos. Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores: Moderada Alta Muito alta

3 Tema importante, que aparece com frequência em provas de ginecologia-obstetrícia pelo país. Não costuma ser cobrado em questões difíceis, por isso é sua obrigação acertar a maioria das questões! Vamos nessa? Conceitos O que você precisa saber? Definida como uma afecção do casal, em que não há gestação após 1 ano de coito desprotegido. Os casais hoje optam por terem filhos um pouco mais tarde e, por isso, é um problema crescente. Afeta em torno de 10% dos casais em idade reprodutiva e sua prevalência tem aumentado devido ao adiamento da 1ª gestação por questões socioeconômicas. Nas provas, a parte mais cobrada é a investigação e diagnóstico diferencial da infertilidade feminina, apesar da causa ser masculina em cerca de 35% dos casos. Dentre as causas femininas, o fator ovulatório e tuboperitoneal são os mais comuns (40% cada). Investigação É a parte mais importante do assunto e sempre deve ser iniciada após 1 ano de coito desprotegido em mulheres abaixo de 35 anos que não conseguem engravidar no período. Caso a mulher possua mais de 35 anos, a investigação e tratamento da infertilidade podem começar após 6 meses de ausência de gestação. O que é importante na anamnese e exame físico? Obviamente devem ser feitos uma anamnese e exame físico completos no casal, mas existem alguns dados fundamentais para nortear sua investigação, como: primária de ambos ou não? Importante saber se um dos dois já teve filhos, se houve alguma complicação na gestação anterior, etc. Os ciclos menstruais da mulher são regulares? Esta é uma pergunta fundamental, já que ciclos regulares afastam a possibilidade de fator ovulatório como causa da infertilidade. Nunca se esqueça de prestar atenção neste dado nas provas (e na vida)! Existe algum outro sintoma ou achado em exame físico? Pode haver, por exemplo, obesidade e sinais de hiperandrogenismo, sugerindo a síndrome dos ovários policísticos (SOP); ou dismenorreia e dispareunia, sugerindo endometriose. Atenção também com medicamentos usados, que podem ser causas de hiperprolactinemia (metoclopramida, bromoprida, anti-psicóticos, etc) ou hipotireoidismo (amiodarona), afetando a ovulação normal da mulher. Além disso, histórico de procedimentos na região pélvica e de infecções (especialmente DIP) podem indicar o fator tuboperitoneal como causa da infertilidade. 3

4 Questão 1: (AMRIGS ) Qual a causa mais comum de infertilidade por fator tuboperitoneal? A) Malformação uterina. B) Endometriose. C) Doença inflamatória pélvica. D) Tuberculose genital. E) Cirurgia pélvica anterior. CCQ: Saber que o fator tuboperitoneal tem como principal etiologia a doença inflamatória pélvica. Questão mais direta que essa, impossível. Vamos analisar cada alternativa e relembrar as causas mais comuns de infertilidade na mulher. Letra A: malformação uterina = FATOR UTERINO = 2 a 3% das causas de infertilidade feminina. Letra B: endometriose = FATOR UTERINO = 2 a 3% das causas de infertilidade feminina. Letra C: doença inflamatória pélvica = FATOR TUBÁRIO/PERITONEAL. Letra D: tuberculose genital (tubas com contornos irregulares e estenoses múltiplas, causadas pela ulceração caseosa da mucosa tubária) = FATOR TUBÁRIO/PERITONEAL. Letra E: cirurgia pélvica anterior (lesão, obstrução e/ou aderências ao redor das tubas e dos ovários) = FATOR TUBÁRIO/PERITONEAL. E agora? Ficamos com letra C, D ou E? Sem dúvidas, a PRINCIPAL causa de infertilidade feminina é FATOR TUBOPERITONEAL (35% dos casos) e, quando comparamos as etiologias tubárias e peritoniais, é doença inflamatória pélvica. GABARITO: Alternativa C. ATENÇÃO: apesar de menos comum nas provas, a investigação masculina é fundamental e deve ser realizada rotineiramente em casais com infertilidade, através do espermograma. Existem diversas alterações possíveis no exame, sendo as mais importantes: Azoospermia (ausência de espermatozoides) e oligozoospermia (< 20 MI/ml e < 5 MI/ml nos casos graves); Teratozoospermia (alterações morfológicas em > 70% dos espermatozoides) Astenozoospermia (motilidade baixa dos espermatozoides). Se encontrarmos alguma alteração, devemos repetir o exame em 3 meses. Mesmo que o homem já tenha filhos de outra relação, SEMPRE devemos investigar o homem e a mulher (lembre-se: trata-se de investigação de CASAL infértil)! 4

5 Questão 2: (FUBOG ) A morfologia espermática anormal é chamada de: A)Astenospermia. B)Oligospermia. C) Teratozoospermia. D) Azoospermia. CCQ: Saber as denominações das alterações seminais. De modo geral, as alterações seminais que podemos encontrar se caracterizam como: Oligospermia: baixa quantidade de espermatozoides no ejaculado; Azoospermia: ausência total de espermatozoides; Teratospermia: alterações na morfologia; Astenospermia: alterações na motilidade. Dica: nessas horas, vale tudo e lembrar dos TERATOmas, tumores com alteração morfológica bizarra! Então terato significa alteração morfológica, algo disforme. GABARITO: Alternativa C. Investigação feminina Após anamnese, exame físico e avaliação masculina através de espermograma, o profissional deve solicitar alguns exames complementares para avaliação da fertilidade feminina. As dosagens de hormônios, como TSH, T4 livre, prolactinemia, FSH (na primeira fase do ciclo), progesterona (na segunda fase do ciclo) e estradiol são consideradas de rotina e são o passo inicial, mas lembre-se que os enunciados costumam fornecer dicas valiosas antes mesmo de qualquer exame. Caso não haja nenhum direcionamento importante sobre a causa da infertilidade, suas duas maiores suspeitas devem recair sobre os fatores tuboperitoneal e ovulatório, que são os mais prevalentes. Vamos a eles. Como investigar o fator tuboperitoneal? A partir da histerossalpingografia, que é capaz de avaliar a permeabilidade das tubas uterinas ao contraste e é considerado um exame de rotina na infertilidade. Prova de Cotte + = tubas uterinas permeáveis, contraste vazou para a cavidade. E se prova de Cotte negativa? A videolaparoscopia estará indicada. Acha que não é importante saber disso? Dá uma olhadinha nessa questão da UFPB: 5

6 Questão 3: (UFPB ) Sobre a histerossalpingografia é incorreto, exceto: A) Teste positivo, ausência de trompas. B) Teste negativo, presença de trompas. C) Teste positivo, permeabilidade tubárea. D) Teste negativo, permeabilidade tubárea. E) Teste negativo, houve passagem do contraste CCQ: Interpretação do resultado de prova de Cotte. Mentorando(a), olha que complicação a questão faz no enunciado, ela quer te confundir. "São incorretas, exceto..." Está simplesmente perguntando qual é o achado esperado na histerossalpingografia. Vamos revisar este exame? Trata-se de uma série de Raios X após injeção de contraste pelo colo uterino, deste modo, podemos avaliar tanto a cavidade uterina quanto a permeabilidade das trompas e, nessa segunda, entra a prova de Cotte! Memorize este CCQ, pois pode ser cobrado em alguma de suas provas! A prova de Cotte é considerada positiva quando há extravasamento de contraste para a cavidade revelando que as tubas uterinas estão pérvias! GABARITO: Alternativa C. A histerossonografia é um exame similar ao anterior, porém ultrassonográfico e não radiográfico. Já a videolaparoscopia, apesar de não estar indicado como de rotina, é o padrão-ouro para avaliação do fator tuboperitoneal, além de ser muito usada no tratamento da infertilidade por essa causa. Histerossalpingografia positiva somente à esquerda. Tuba direita obstruída. 6

7 Questão 4: (UNIMED-RJ ) O fator tubário é responsável por 25% a 35% dos casos de infertilidade. Qual dos patógenos abaixo está comumente relacionado com lesão tubária: A) Trichomonas vaginalis. B) Papiloma vírus humano. C) Chlamydia trachomatis. D) Ureoplasma urealyticum. CCQ: Saber que a DIPA é uma das etiologias do fator tubário e seu respectivo agente. A salpingite pela DIPA é uma importante causa de infertilidade por fator tuboperitoneal. Por ser uma infecção frequentemente assintomática, muitas mulheres acabam sendo diagnosticadas somente quando tentam engravidar e não conseguem devido às aderências resultantes do processo inflamatório. Os principais agentes etiológicos são Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis - alternativa C correta. Existem também outros agentes atípicos que podem causar essa lesão, porém, não são os mais comuns: Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma. GABARITO: Alternativa C. Como investigar o fator ovulatório? Antes de mais nada, é preciso avaliar se está ocorrendo ou não a ovulação. Para isso, existem as seguintes possibilidades: Curva de temperatura basal (> 0,3 ºC por mais de 11 dias indica ovulação); Dosagem de progesterona na fase lútea (> 3 ng/dl indica ovulação); USG-TV seriada a partir do 11º dia do ciclo para documentar ovulação (principal). A biópsia de endométrio na fase lútea já foi considerada como parte desta investigação, porém, vem caindo em desuso por ser um exame muito invasivo. Todos os exames acima (especialmente os dois em destaque) podem aparecer na sua prova para comprovar ou sugerir que não há ovulação. A partir daí, a causa da anovulação deve ser buscada, podendo ser por SOP, falência ovariana precoce (menopausa precoce?) ou até mesmo por doença hipotalâmica ou hipofisária. E, então, passamos a investigar se há ou não reserva ovariana. Ultrassonografia transvaginal seriada. Atenção para o folículo dominante indicando ovulação. 7

8 Questão 5: (SGCH ) A melhor época para realizar biópsia de endométrio para avaliar ovulação é: A) no quinto dia do ciclo B) no décimo dia do ciclo C) no vigésimo terceiro dia do ciclo D) durante a menstruação CCQ: Saber que a fase lútea é a época recomendada para biópsia de endométrio. Nessa questão você deveria lembrar de 2 CCQs: Saber que a fase lútea é a melhor época do ciclo menstrual para avaliação do endométrio; Saber que a fase lútea é na 2ª metade do ciclo. Com isso temos a resposta da questão! GABARITO: Alternativa C. Como avaliar a reserva ovariana? Esse é um passo fundamental da investigação do fator ovulatório, já que a falta de reserva ovariana é uma causa irreversível de infertilidade, restando a doação de óvulos como única alternativa. Os principais exames utilizados para essa avaliação são a dosagem de FSH entre o 2º e 5º dia do ciclo menstrual e a USG com contagem de folículos antrais. Vale lembrar, porém, que o exame mais acurado para essa avaliação de reserva folicular é o hormônio anti-mileriano (HAM ou AMH). Além deste hormônio, a dosagem de inibina B também contribui na investigação da reserva folicular. O FSH > 10 UI/ml indica baixa reserva ovariana, sendo exatamente o que ocorre durante o início do climatério. Já a USG é considerada alterada quando há menos que 6 folículos antrais na contagem, sugerindo também uma falência ovariana. Caso a reserva ovariana esteja normal, a suspeita será a SOP (muito mais comum) ou afecções hipotalâmicas/hipofisárias. Na primeira hipótese, existiriam características típicas da doença, como obesidade, resistência à insulina, hirsutismo e outras alterações que serão discutidas à frente. Já no caso de doença em hipotálamo ou hipófise, além dos níveis de FSH/LH muito baixos, também apareceriam sinais de outras insuficiências endócrinas, como hipocortisolismo e hipotireoidismo. Outras causas Além do fator masculino e dos fatores ovulatório e tuboperitoneal na mulher, existem outras causas de infertilidade, como o fator uterino e cervical. Nas provas, eles aparecem em questões sobre mioma, pólipo ou como complicação de procedimentos (sinéquias uterinas). Nesses casos, a USG-TV costuma ser o primeiro exame a ser solicitado, e a histeroscopia o padrão-ouro para diagnóstico e também tratamento da maioria das causas. Histeroscopia demonstrando pólipos uterinos. 8

9 OBS: apesar de didaticamente dividida em diferentes causas, a infertilidade muitas vezes é multifatorial, com contribuição de vários sistemas. É muito comum os enunciados citarem, por exemplo, a presença de um leiomioma (neoplasia benigna extremamente comum) em mulher sob investigação de infertilidade, o que não significa que ele seja a causa do problema (pode ser pegadinha!). Lembre-se que pelo menos o fator masculino e os fatores ovulatório e tuboperitoneal devem sempre ser investigados antes de se confirmar a causa e iniciar o tratamento. Resumindo, os 4 exames básicos na investigação da : Repare que o mioma subseroso se encontra para FORA do útero, dificilmente sendo causa isolada de infertilidade. 1. Dosagens hormonais (TSH, prolactina, progesterona, FSH, estradiol, T4 livre). Os dois últimos podem não ser solicitados; 2. Ultrassonografia transvaginal seriada; 3. Histerossalpingografia. 4. Espermograma. A investigação do casal infértil é um dos pontos mais cobrados pelas bancas, vamos ver duas questões para treinarmos o que acabamos de aprender? Questão 6: (UFRJ ) Paciente com 37 anos, nuligesta, há 9 meses tentando engravidar, apresenta ciclos menstruais regulares e história de apendicectomia há 10 anos. Cônjuge, com 35 anos, já tem 2 filhos, de 3 e 5 anos de um relacionamento anterior. Refere relações sexuais 3x/semana. Considerando a definição de infertilidade e os exames propedêuticos indispensáveis para esse casal, respectivamente, pode- se afirmar que: A) não é um casal infértil. Deve ser realizada monitorização da ovulação por ultrassonografia até que se completem pelo menos 12 meses sem gravidez. B) trata-se de um casal infértil. É indispensável a realização de histeroscopia na mulher, sendo o espermograma dispensado no homem. C) não é um casal infértil. Apenas orientar o momento adequado da relação sexual até que se completem 12 meses de tentativas sem sucesso para gravidez. D) trata-se de um casal infértil. É indispensável a realização de uma histerossalpingografia na mulher e de espermograma no homem. CCQ: Saber reconhecer um casal infértil e como conduzir. Diante de um casal infértil, não podemos deixar de lembrar dos exames básicos para investigação. Outro ponto importante é que o casal deve ser investigado, e não apenas a mulher. GABARITO: Alternativa D. 9

10 Questão 7: (UNESC-ES ) Comparece no ambulatório de ginecologia geral casal com queixa de infertilidade. Relata ausência de uso de método contraceptivo há 14 meses e frequência de coito de 3-4 vezes por semana. Ela tem 30 anos, é nulípara, apresenta sobrepeso e tem ciclos menstruais irregulares, chegando a ficar até 90 dias sem menstruar, nega outros sintomas anormais ou queixas. Ele tem 34 anos, hígido e tem 2 filhos de outro relacionamento. Após realizar o exame físico da paciente, a conduta mais adequada é: A) Solicitar US seriada para confirmar a anovulação e encaminhar para clínica de reprodução. B) Solicitar US seriada para confirmar a anovulação e em seguida prescrever indutor de ovulação. C) Solicitar espermograma para ele e US seriada, histerossalpingografia, FSH, TSH, T4 Livre e Prolactina para ela. D) Orientar coito diário e retornar em 10 meses para reavaliação. E) Prescrever indutor de ovulação pois está claro o diagnóstico. CCQ: Saber os exames para investigação de infertilidade. Como dissemos, os 4 exames iniciais que teremos que pedir na investigação inicial de infertilidade primária, são: 1. Dosagens hormonais (TSH, prolactina, progesterona, FSH, estradiol, T4 livre). Os dois últimos podem não ser solicitados; 2. Ultrassonografia transvaginal seriada; 3. Histerossalpingografia; 4. Espermograma. Espermograma?! Mas eles já tiveram filhos, está tudo bem com o homem, não é?! NÃO! A INVESTIGAÇÃO É SEMPRE DO CASAL! Portanto, independente do número de filhos prévios do parceiro, SEMPRE devemos investigar tanto o homem quanto a mulher. GABARITO: Alternativa C. Tratamento O tratamento da infertilidade não costuma ser tão cobrado como a investigação diagnóstica, mas também pode aparecer e você deve estar preparado. Na prática, é algo complexo, com muitas condutas diferentes. Lembre-se de iniciar a suplementação com ácido fólico para a paciente. E para a maioria das questões de prova, o esquema pode ser simplificado da seguinte maneira: 10

11 Fator masculino: > 5 MI/ml de sptz: inseminação intrauterina; 3 a 5 MI/ml de sptz: fertilização in vitro (FIV) convencional; < 3 MI/ml de sptz: FIV com injeção intracitoplasmática de sptz (ICSI). Fator tubário: Se for isolado e sem descrição de comprometimento grave das tubas uterinas, deve ser indicada a laparoscopia com salpingostomia. Caso haja algum outro problema (especialmente alteração de espermograma), está indicada a fertilização in vitro (FIV). Fator uterino: Tratamento específico da causa (ex: miomectomia no caso de leiomioma submucoso). Fator ovulatório: Se houver falência ovariana completa, a alternativa é a doação de óvulos. Do contrário, está indicado o uso dos indutores de ovulação. O medicamento de 1ª linha, nesse caso, é o citrato de clomifeno, sendo a gonadotrofina (hcg) indicada para casos refratários. Além disso, o letrozol é um inibidor de aromatase cada vez mais utilizado para indução de ovulação (uso off label), já sendo considerado primeira linha nos casos de síndrome de ovários policísticos. O principal efeito colateral deles é a maior incidência de gestações múltiplas, e o mais grave é a síndrome de hiperestímulo ovariano, caracterizada pelo aumento da exsudação e permeabilidade capilar, podendo causar edemas cavitários, vômitos, diarreia e até hipotensão e choque circulatório. Os dois efeitos colaterais citados são muito mais comuns com o uso da gonadotrofina. OBS: as condutas na infertilidade são extremamente variáveis, havendo muita divergência entre as principais referências. Mas fique tranquilo, com bom senso e as dicas JJ, avalie com cuidado as opções para escolher a melhor resposta. Vamos começar treinando com uma questão: 11

12 Questão 8: (CCANSPS ) Paciente com 34 anos de idade, G0P0, com ciclos menstruais com intervalos irregulares, longos, entre dias de intervalo, acne e IMC de 30. Está tentando engravidar há 1 ano, sem sucesso. Após avaliação de exames complementares optou-se por indução de ovulação com medicamento inibidor de aromatase no início do ciclo menstrual. Qual a ação deste medicamento que está associada à maior fertilização? A) Liberar o folículo antral B) Diminuir a produção estrogênica ovariana periférica C) Diminuir a produção de prolactina pela adeno-hipófise D) Aumentar o feedback positivo estrogênico hipotalâmico CCQ: Saber que ocorre aromatização periférica estrogênica e como funcionam os inibidores da aromatase. O IMC da paciente influencia nos níveis estrogênicos devido à aromatização periférica desses hormônios, principalmente estrona. Então, o uso de inibidores da aromatase pode diminuir essa produção e induzir a ovulação. GABARITO: Alternativa B. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Doença conhecida atualmente como anovulação crônica hiperandrogênica, caracterizada exatamente pela ausência ou irregularidade de ovulação, associada ao excesso de hormônios tipicamente masculinos no organismo da mulher. Possui relação importante com a obesidade e resistência insulínica, tendo, por isso, prevalência crescente e sendo identificada em até 90% das mulheres com irregularidade menstrual. Qual a fisiopatologia da doença? Existem diversas teorias que provavelmente contribuem para a gênese da doença e são cobradas em provas de residência. As duas principais são: Resistência à insulina provoca um aumento na concentração do hormônio pancreático, o que inibe a produção hepática de SHBG. Esta é uma globulina carreadora de hormônios sexuais e sua inibição provoca um aumento da fração livre de andrógenos e estrogênio, repercutindo em hiperandrogenismo sistêmico. Especificamente no ovário, a insulina em altas concentrações é capaz de aumentar a resposta tecal androgênica ao LH, permitindo a dominância androgênica e a anovulação. 12

13 Aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH, levando a um aumento na frequência e amplitude dos pulsos de LH. Este hormônio age especificamente nas células da teca, aumentando a produção de andrógenos. Tais hormônios são posteriormente convertidos em estrógenos no tecido adiposo (principalmente estrona), o que gera o hiperestrogenismo típico da síndrome e inibição da liberação de FSH (relação LH/FSH aumentada). Quais são as principais manifestações clínicas e laboratoriais da doença? Clinicamente, a doença caracteriza-se pela irregularidade ou até ausência de menstruação (gerando infertilidade), associada a sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne e alopecia. Além disso, devido à resistência insulínica, podemos observar sinais como a acantose nigricans. Acantose nigricans em região cervical. Questão 9: (IO ) A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) constitui uma síndrome de anovulação crônica cujo sintoma mais preponderante é a irregularidade menstrual, por vezes associada a hirsutismo, acne, sobrepeso e infertilidade. Sobre tal patologia, assinale a alternativa correta. A) A presença de acantose nigricans é um sinal clínico relacionado à resistência à insulina. B) Pacientes com SOP têm mais chance de desenvolver endometriose durante o menacme. C) A laparoscopia com rotura da cápsula dos policistos ovarianos (drilling é o tratamento mais eficaz. D) O uso de citrato de clomifeno é contraindicado no tratamento de infertilidade em pacientes com SOP. E) A relação FSH/LH está sempre alterada. CCQ: Acantose nigricans é um achado ocasionado pela alta resistência insulínica na SOP. Questão direta, que você poderia acertar lembrando também da acantose nigricans da síndrome metabólica. Tanto na SOP quanto na Síndrome metabólica temos esse achado de pele escurecida em regiões de dobras (principalmente no pescoço e axilas) decorrente da resistência insulínica. GABARITO: Alternativa A. 13

14 Lembrando que para fecharmos o diagnóstico de hirsutismo utilizamos um valor 8 obtido através da Escala de Ferriman. Veja abaixo: Laboratorialmente, há um aumento na concentração de andrógenos ovarianos e adrenais, estrógenos (especialmente estrona), LH e insulina. O FSH pode estar diminuído ou inalterado, enquanto o SHBG tipicamente reduz sua concentração. Aumenta tudo, menos o FSH e o SHBG. (Memorize este parágrafo!) OBS: o aparecimento rápido de sinais de virilização, como mudança no tom de voz, hipertrofia muscular, hipertrofia de clitóris e até mesmo alopecia e hirsutismo, deve levantar a suspeita de tumores ovarianos ou adrenais produtores de hormônios masculinos. Atenção com as pegadinhas! Diagnóstico Os critérios de Rotterdam são os mais usados para diagnóstico da SOP. Consistem nos 3 pontos abaixo, sendo que a presença de 2 deles fecham o diagnóstico: Oligo ou anovulação; Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial; Ovários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou volume ovariano maior que 10 cm3. Importante notar que a presença de ovários policísticos na USG não é obrigatória para o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos, apesar do nome antigo da doença. Será que isso cai na prova? Ultrassonografia demonstrando os múltiplos cistos ovarianos. 14

15 Questão 10: (UNICAMP ) Mulher, 18a, nuligesta, procura atendimento médico com ciclos menstruais irregulares de dias desde a menarca. Antecedente pessoal: menarca aos 11 anos. Exame físico: IMC= 26,7Kg/m2, índice Ferriman-Gallwey= 9. PARA REALIZAR O DIAGNO STICO É NECESSÁRIO: A) Elevação sérica de insulina e teste de tolerância à glicose alterado. B) Presença da relação LH/FSH > 2 e medida da circunferência abdominal > 88 cm. C) Padrão menstrual de anovulação crônica e hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico. D) Aumento do volume ovariano com presença de folículos periféricos à ultrassonografia. CCQ: Conhecer os critérios diagnósticos da síndrome dos ovários policísticos. Questão bem clássica cobrando um dos pontos mais importantes sobre o tema: o diagnóstico baseado nos critérios de Rotterdam. GABARITO: Alternativa C. Tratamento A SOP é uma doença multissistêmica, estreitamente relacionada com a obesidade e resistência insulínica, o que faz com que tais pacientes possuam maior risco cardiovascular global. Nesse cenário, é fundamental orientar mudanças de estilo de vida, estimular perda ponderal, além do tratamento de possíveis comorbidades, como diabetes e hipertensão arterial. O tratamento bem-sucedido da obesidade muitas vezes é suficiente para reversão do quadro de SOP. Para o tratamento específico do hirsutismo, podemos indicar o uso de anticoncepcionais orais (contendo acetato de ciproterona ou drospirenona) finasterida ou/e espironolactona. Mas, para determinarmos a conduta geral, é fundamental dividirmos as pacientes a partir da seguinte pergunta: A paciente deseja engravidar? Caso não, o melhor tratamento é o uso dos anticoncepcionais orais ou progestágeno cíclico na segunda metade do ciclo menstrual. Essas medicações regularizam o ciclo e combatem as alterações hormonais e laboratoriais típicas da doença. Já aquelas mulheres que desejam engravidar devem receber indutores de ovulação, como o clomifeno e as gonadotrofinas (2ª opção). O letrozol é um inibidor da aromatase, que já é considerado por muitos como primeira linha de tratamento na SOP (indução de ovulação), apesar de ainda ser um uso não regulamentado (off label). Além disso, a metformina vem ganhando cada vez mais espaço, não só como tratamento de diabetes tipo 2, mas também como tratamento da infertilidade de pacientes com SOP, independentemente da presença do diabetes. Atualmente, já é o medicamento de escolha em caso de refratariedade ao clomifeno (os dois devem ser associados). 15

16 Para as pacientes refratárias a todos os medicamentos citados, o drilling ovariano (eletrocauterização laparoscópica) está indicado. O procedimento consiste na cauterização de parte do ovário, regularizando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, o que reduz a concentração de andrógenos e aumenta a chance de gestação. Aprenda um pouco mais sobre o uso de metformina na SOP: Questão 10: (HOB-DF ) A utilização de Metformina em pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos tem como finalidades: A) Colocar os ovários em estado de repouso, corroborando com o tratamento com anticoncepcionais. B) Aumentar a conversão periférica de androstenediona em estrona. C) Diminuir o hiperandrogenismo por inibição da 17 B hidroxilase. D) Diminuir a resistência periférica à insulina ajudando a restabelecer ciclos ovulatórios. CCQ: Saber que a ação da metformina na SOP é diminuir a resistência insulínica. Como dissemos, na SOP há uma resistência insulínica e a insulina em altas concentrações pode aumentar a resposta tecal androgênica ao LH, que leva à dominância androgênica e à anovulação. GABARITO: Alternativa D. #JJTOP3 1 Investigação básica inicial da infertilidade. 2 Conduta na infertilidade feminina por fator tubário e/ou ovulatório. 3 Diagnóstico e alterações laboratoriais na síndrome de ovários policísticos. 16

17 jjmentoria