RESIDÊNCIA MÉDICA 2015.

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula Infertilidade Conjugal: Tratamento - Aula 01 Dra. Lilian Silvestre TEGO

2 : TRATAMENTO Lillian Silvestre Califre Curso do TEGO 2015 Tratamento Orientações gerais Tratamento etiológico Técnicas de reprodução assistida Baixa complexidade Alta complexidade Tratamento Orientações gerais IMC ideal: kg/m 2 Parar de fumar!!! ingestão de bebidas alcoólicas ( 4 doses/semana) ingestão de cafeína (<250 mg/dia) Tratamento Etiologia Fator uterino: correção do fator (septoplastia, miomectomia, polipectomia (?), lise de sinéquias) Fator tubário: cirurgias reconstrutivas, lise de aderências, reanastomose tubárea Fator ovulatório: melhora da ovulação Endometriose: tratamento da endometriose Fator masculino: tratamento da etiologia (TEGO 2008)Paciente de 32 anos, nulípara, portadora de mioma uterino de 3 cm, com deformidade da cavidade endometrial, foi investigada por infertilidade, não sendo encontrada outra causa etiológica. A conduta é: (A) miomectomia histeroscópica. (B) tratamento com análogos do GnRH. (C) miomectomia laparoscópica. (D) expectante. Fator tubário: Reconstruação cirúrgica vs. FIV Considerar: Idade da paciente Gravidade do fator Fatores associados (masculino!) Situação financeira 1

3 Fator tubário: Reconstruação cirúrgica vs. FIV FIV: ~ 40-60% de sucesso Reconstrução cirúrgica: 10 a 50% de sucesso Variáveis: gravidade da obstrução, habilidade do cirurgião, idade da paciente Indicações: Mulheres jovens Oclusão tubária distal leve, laqueadura tubárea e oclusão tubárea proximal Parceiro: boa qualidade seminal Ausência de outros fatores relevantes (TEGO 2006)Mulher de 30 anos, infértil, sendo o único exame alterado a obstrução tubária bilateral proximal à histerossalpingografia. A conduta correta é: (A) laparotomia. (B) fertilização in vitro. (C) laparoscopia. (D) histerossonografia. Fator tubário: hidrossalpinge FIV: 50% no sucesso Fisiopatologia Fluido embriotóxico Interferência mecânica na nidação Conduta: Salpingectomia antes de FIV (TEGO 2007)Que opção terapêutica oferece melhor taxa de sucesso em relação à gravidez em pacientes com hidrossalpinge bilateral visibilizado à USG? (A) Fertilização in vitro. (B) Neosalpingostomia por microcirurgia laparotômica. (C) Neosalpingostomia por laparoscopia. (D) Salpingectomia seguida de fertilização in vitro (TEGO 2003) Mulher de 41 anos, infértil, com hidrossalpinge bilateral, FSH de 23 mui/ml no terceiro dia do ciclo menstrual e marido com espermograma normal. A conduta é: (A) inseminação intrauterina. (B) fertilização in vitro (FIV) com óvulos doados. (C) citrato de Clomifeno. (D) salpingostomia Fator ovulatório: SOP Indução da ovulação Citrato de clomifeno/ Inibidor da aromatase Gonadotrofinas Drilling ovariano Alta complexidade Resistência à insulina: metformina 2

4 Tratamento de Infertilidade Baixa complexidade Coito programado (15% sucesso) Baixa complexidade Disfunção ovulatória, fator masculino leve, ISCA Indução da Ovulação Inseminação intra-uterina (20% sucesso) Alta complexidade (40-50% sucesso) FIV/ICSI Coito programado TPC normal Espermograma: normal Inseminação Intra-uterina TPC alterado Espermograma: > 5 milhões sptz móveis no total (após preparo); Morfologia normal Alta complexidade FIV Fator tubário, fator masculino severo, baixa reserva ovariana, falha nas tentativas de baixa complexidade FIV clássica ICSI 1 a 5 milhões de sptz móveis (após preparo) Índice de Kruger 4% <1 milhões de sptz móveis Espermatozóides imóveis Índice de Kruger <4% ICSI Drogas Indução da ovulação Citrato de clomifeno Gonadotrofinas Inibidores da aromatase Bloqueio hipofisário Análogo de GnRH Antagonista de GnRH Simulação do pico de LH hcg LH recombinante 3

5 Indução de Ovulação: Drogas Citrato de Clomifeno Ação estrogênica fraca SERM: Anti-estrogênio GnRH FSH / LH estímulo ovariano Sucesso na indução de ovulação: 80% Fecundidade por ciclo: 15% Indução de Ovulação: Drogas Citrato de Clomifeno Desvantagens Estímulo ovariano limitado (1 a 3 por ovário) Efeito anti-estrogênico: muco cervical e endométrio Principal indicação 1ª escolha: anovulação por disfunção do eixo hipotálamohipofisário (ex: SOP) Indução da ovulação: Drogas Indução da ovulação: Drogas Gonadotrofinas Gonadotrofinas de mulher menopausada Purificado : FSH e LH (HMG) Altamente purificado: FSH e menos LH FSH e LH recombinantes Inibidores da aromatase produção de estrogênio periférico feedback negativo Boa resposta ovariana Não tem efeito anti-estrogênico no útero Indicação off label (TEGO 2007)Paciente de 24 anos, com infertilidade decorrente de anovulação crônica hiperandrogênica. Sobre a indução de ovulação, é correto afirmar: (A) A droga de primeira escolha é o citrato de clomifeno. (B) Nas pacientes resistentes ao citrato de clomifeno, a associação de metformina não melhora as taxas de ovulação. (C) Deve-se manter rigorosa vigilância nas usuárias de metformina, pelo risco de teratogênese. (D) As gonadotrofinas não devem ser utilizadas, devido ao elevado risco de hiperestimulação ovariana. (TEGO 2006)Paciente de 24 anos, infértil há 3 anos, referindo antecedente de amenorréia secundária. A propedêutica do casal evidenciou causa feminina por gonadotrofinas baixas, sem outros fatores de infertilidade. A indução da ovulação deve ser feita com: (A) citrato de clomifeno. (B) gonadotrofina. (C) metformina e clomifeno. (D) estrogênios e metformina. 4

6 Simulação do pico de LH Reinicia a maturação do oócito Facilita a aspiração do oócito Controla o momento da ovulação Drogas: hcg urinário ou recombinante LH recombinante (TEGO 2001) No processo de indução da ovulação, qual a droga utilizada para completar a maturação dos oócitos? (A) Gonadotrofina da mulher menopausada. (B) Gonadotrofina coriônica. (C) FSH recombinante. (D) Antagonista do GnRH Bloqueio hipofisário Crescimento folicular mais homogêneo Impede o pico de LH endógeno Impede ovulação precoce Impede luteinização do folículo Drogas: Análogos do GnRH Protocolo longo: início 14 dias antes do estímulo (flare down) Protocolo curto: início com estímulo (flare up) Antagonistas do GnRH Início durante o estímulo 1º Baixa Complexidade: Citrato de Clomifeno ou Inibidor da Aromatase CC ou IA por 5 dias Us: 10º hcg IIU/CP βhcg Citrato de clomifeno (50 a 100 mg/dia) ou Inibidos da aromatase (5mg/dia) Iniciar: 3º ao 5º dia do ciclo por 5 dias Cancelamento: Nenhum folículo > 10 mm, 4 ou mais folículos > 14 mm hcg: Maior folículo 18 mm, endométrio 7mm IIU ou CP horas após hcg Baixa Complexidade: Gonadotrofina 1º GND Us: 10º hcg IIU/CP βhcg Gonadotrofinas (50 a 75 UI/dia): Iniciar: 3º ao 5º dia do ciclo Cancelamento ( 1º USG): Nenhum folículo > 10 mm, 4 ou mais folículos > 14 mm hcg: Maior folículo 18 mm, endométrio 7mm IIU ou CP horas após hcg Detalhes importantes: Cisto ovariano 2,0 cm: não iniciar estímulo Resistência à insulina: metformina Baixa complexidade: não usar análogo do GnRH Risco de gestações múltiplas! USG na 5ª semana de gestação: ectópica? 5

7 (TEGO 2002)Paciente portadora de anovulação crônica foi submetida à indução da ovulação para coito programado. No 12º dia do ciclo, realizou ecografia para monitorização. Diante do resultado (figura), a conduta é I. administrar HCG e programar coito; II. cancelar o ciclo devido ao risco de gestação múltipla; III. administrar hmg; IV. converter para Fertilização in vitro. Está correto o contido em: (A) I, II e III, apenas. (B) I e III, apenas. (C) II e IV, apenas. (D) I, apenas. Alta complexidade: Protocolo longo com agonista de GnRH Análogo do GnRH (14 dias antes do estímulo) ASP TE Alta Complexidade: Protocolo antagonista βhcg GND Progesterona micronizada 600 mg/d 3º 8º 10º hcg USG USG Gonadotrofinas (100 a 300 UI/d): iniciar: 2º ao 3º dia do ciclo Cancelamento (USG 8º dia): folículos 10 mm, Risco de SHO hcg: maior folículo 18 mm Aspiração: 34 a 36 horas após hcg TE: 3 a 5 dias após aspiração Progesterona micronizada 600mg/d da aspiração até βhcg serico 1º 3º GND 7º USG TE 9º USG hcg ASP βhcg Gonadotrofinas (100 a 300 UI/d): iniciar: 2º ao 3º dia do ciclo Cancelamento (USG 9º dia): folículos 10 mm Antagonista quando foliculo 14mm (9º dia) hcg: maior folículo 18 mm Aspiração: 34 a 36 horas após hcg TE 3 a 5 dias após aspiração Progesterona micronizada 600mg/d da aspiração até βhcg serico Detalhes importantes Esquema curto: análogo do GnRH junto com estímulo (má respondedora) Esquema longo: preferencial em endometriose Antagonista do GnRH: iniciar quando maior folículo 14 mm até o hcg Risco de Síndrome de hiperestímulo ovariano 20 folículos com diâmetro 14 mm e/ou E UI/ml (TEGO 2007)Paciente de 40 anos tenta engravidar há 6 meses e apresenta a imagem exposta. Pesquisa dos demais fatores sem particularidades.a indicação terapêutica é: 6

8 (A) inseminação intra-uterina. (B) fertilização in vitro. (C) reconstituição microcirúrgica das trompas. (D) salpingoscopia associada à faloposcopia. Síndrome de Hiperestímulo Ovariano (SHO) Incidência: 0,5 a 2% dos ciclos (SHO grave) Fisiopatologia: hcg! Secreção ovariana de VEGF e outros fatores permeabilidade capilar Fluido: intracelular extracelular Ativação do SRAA e ADH Fatores de risco Mulheres jovens Magras SOP Hiperestimulação prévia Altas doses de gonadotrofinas (raro com clomifeno) Síndrome de hiperestímulo ovariano Quadro clínico ovário Dor Náuseas e vômitos Ascite Insuficiência renal hematócrito Risco de TVP/TEP Insuficiência respiratória Síndrome de hiperestímulo ovariano Conduta Balanço hídrico: HIDRATACAO, MESMO QUE ASCITE! Avaliação de peso Repouso relativo Suporte renal e ventilatório Profilaxia para TVP Cuidados: Grávida: maior gravidade ( hcg) Risco de SHO: evitar hcg ou reduzir dose Não transferir embriões (criopreservar)! (TEGO 2004)Paciente infértil, obesa e hirsuta, com ciclos menstruais irregulares, será submetida a indução de ovulação para fertilização in vitro,por fator ovulatório. Apresenta maior risco de: (A) síndrome de hiperestímulo ovariano. (B) corpo lúteo hemorrágico. (C) falha de resposta ovariana. (D) luteinização precoce. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA: RESOLUÇÃO CFM Nº 2.013, DE 16 DE ABRIL DE 2013 NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para a paciente ou o possível descendente, e a idade máxima das candidatas à gestação de RA é de 50 anos. As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (presença ou ausência de cromossomo Y) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer. O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Quanto ao número de embriões a serem transferidos faz-se as seguintes recomendações: a) mulheres com até 35 anos: até 2 embriões; b) mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões; c) mulheres entre 40 e 50 anos: até 4 embriões; d) nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos óvulos. Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos que visem a redução embrionária. É permitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homoafetivos e pessoas solteiras, respeitado o direito da objeção de consciência do médico. 7

9 DOAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial. Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa. A idade limite para a doação de gametas é de 35 anos para a mulher e 50 anos para o homem. Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões, bem como dos receptores. Em situações especiais, as informações sobre doadores, por motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos, resguardando-se a identidade civil do doador. Na região de localização da unidade, o registro dos nascimentos evitará que um(a) doador(a) tenha produzido mais que duas gestações de crianças de sexos diferentes, numa área de um milhão de habitantes. Não será permitido ao médico responsável pelas clínicas, unidades ou serviços, nem aos integrantes da equipe multidisciplinar que nelas prestam serviços, participarem como doadores nos programas de RA. É permitida a doação voluntária de gametas, bem como a situação identificada como doação compartilhada de oócitos em RA, onde doadora e receptora, participando como portadoras de problemas de reprodução, compartilham tanto do material biológico quanto dos custos financeiros que envolvem o procedimento de RA. Adoadora tem preferência sobre o material biológico que será produzido. CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES Os embriões criopreservados com mais de 5 (cinco) anos poderão ser descartados se esta for a vontade dos pacientes, e não apenas para pesquisas de células-tronco, conforme previsto na Lei de Biossegurança. SOBRE A GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (DOAÇÃO TEMPORÁRIA DO ÚTERO) As doadoras temporárias do útero devem pertencer à família de um dos parceiros num parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau - mãe; segundo grau - irmã/avó; terceiro grau - tia; quarto grau - prima), em todos os casos respeitada a idade limite de até 50 anos. A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial. REPRODUÇÃO ASSISTIDA POST-MORTEM É possível desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente. Resolução na íntegra: (TEGO 2007)Que parâmetro do espermograma tem o melhor valor preditivo para a taxa de sucesso da inseminação intrauterina? I. Concentração. II. Volume. III. Motilidade. IV. Morfologia estrita. Está correto o contido apenas em (A) I, II e III. (B) I e III. (C) II e IV. (D) IV. OBRIGADA 8