ASTCERJ Avaliação do plano de saúde

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1 ASTCERJ Avaliação do plano de saúde Agosto de

2 Objetivo do trabalho Avaliar em detalhes o plano de saúde oferecido pela ASTCERJ aos seus associados, visando: Recomendar as melhores práticas (benchmark) Calcular potenciais de economia (quando aplicável). Os itens analisados foram: - O desenho do plano (elegibilidade, coberturas, exclusões, padrões, etc.) - O perfil demográfico - O perfil financeiro - O perfil de utilização - O perfil de saúde 2

3 Abordagem Qualicorp Desenho Custo Gestão de saúde Risco Estratégia e governança Envolvimento do usuário Qualidade Gerenciamento financeiro Gerenciamento dos serviços 3

4 Operadoras 4

5 Operadoras Medicina de grupo (desde 1972) Período analisado: Jan/08 a Dez/08 3,6 mil vidas ativas Cooperativa médica (desde 1971) Período analisado: Fev/08 a Jan/09 1,5 mil vidas ativas 5

6 Desenho do plano 6

7 Elegibilidade Planos Medicus QC 122 Medicus QP 122 Opções QP 122 Acomodação Titular Dependentes Agregados Enfermaria Apartamento Apartamento Sócios plenos, honorários, colaboradores de classe internos e adjuntos, classe sênior e os empregados da Associação Cônjuge ou Companheiro(a) com relação estável comprovada pelos documentos pertinentes; Filho(a) solteiro(a) menor de 18 anos e 24 anos se universitário; Filho(a) solteiro(a) inválido(a) de qualquer idade; Enteado(a) solteiro(a) menor de 25 anos; Menor sob a guarda judicial ou tutela são equiparados aos filhos; Extra-sócios vinculados a Associação Sócios colaboradores classe externo e seus dependentes, sócios adjuntos classe júnior e seus dependentes, os agregados e usuários autônomos definidos no Estatuto. Benchmark: titular; cônjuge ou companheiro(a); filhos(as), enteados(as) e menores sob guarda judicial solteiros(as) de qualquer idade. 7

8 Elegibilidade Planos Unimed Alfa Unimed Beta Unimed Delta Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Titular Dependentes Agregados Sócios e funcionários da Associação. Cônjuge; Companheiro; Filhos solteiros e inválidos até 24 anos; Enteados; Tutelados; Menores sob guarda ou força de decisão judicial. Sem dependência econômica: pai e mãe Com dependência econômica: sogro e sogra; netos (desde que o parto tenha sido coberto pela Unimed) Benchmark: titular; cônjuge ou companheiro(a); filhos(as), enteados(as) e menores sob guarda judicial solteiros(as) de qualquer idade. 8

9 Custeio Filial 02 Titulares e dependentes Faixa Etária Medicus QC , , , , , ,39 70 ou mais 500,39 Medicus QP ,98 135,39 166,16 199,86 285,77 593,40 593,40 Opções QP ,89 187,43 225,21 270,90 367,24 833,34 833,34 Fonte: Aditivo 10/2008 de 06/07/

10 Custeio Filial 03 - Agregados Faixa Etária Medicus Medicus Opções QC 122 QP 122 QP ,37 115,87 171, ,36 179,81 257, ,80 222,39 328, ,77 267,50 394, ,60 339,81 501, ,21 695, ,74 70 ou mais 662,21 695, ,74 Fonte: Aditivo 10/2008 de 06/07/

11 Custeio Filial 04 Funcionários da ASTCERJ Faixa Etária Medicus QP , , , ,03 173,17 362,35 70 ou mais 362,35 Fonte: Aditivo 08/2007 de 06/07/

12 Custeio Filial 05 Beneficiários sem vínculo estatutário (extra-sócios)¹ Faixa Etária Medicus Medicus QC 122 QP ,44 230, ,99 267, ,68 316, ,64 343, ,35 499, , ,65 70 ou mais 1.061, ,65 Opções QP ,82 294,98 350,26 380,11 553, , ,02 Obs.: 50 (cinqüenta) beneficiários estão ativos nessa filial. Fonte: Aditivo 06/2004 de 06/07/2004. ¹ Beneficiários que antes da adaptação do presente Estatuto (08/2004), mesmo sem requisitos para integrarem o quadro social, possuíam contrato de assistência médica. A filial 05 foi criada exclusivamente para alocá-los. 12

13 Custeio Titulares e Dependentes Faixa Etária Unimed Alfa Unimed Beta Unimed Delta ,32 96,93 143, ,11 151,33 223, ,07 180,67 266, ,00 217,32 320, ,13 268,95 397, ,05 438,96 648,02 70 ou mais 553,92 581,58 858,89 Fonte: Aditivo 015/2008 de 25/08/

14 Custeio Agregados Faixa Etária Unimed Alfa Unimed Beta Unimed Delta ,01 99,83 147, ,44 155,84 230, ,26 186,10 274, ,19 223,85 330, ,81 277,02 408, ,61 452,13 667,44 70 ou mais 570,06 598,98 884,70 Fonte: Aditivo 015/2008 de 25/08/

15 Características do contrato Limite técnico: 80% Periodicidade de reajuste: anual Reajuste financeiro: Moeda Amil Agregados: aceitos (não terão direito a Obstetrícia e Neonatologia) Regulamentado (Lei 9.656/98) Acomodação: enfermaria e apartamento Benchmark: limite técnico = 70%; periodicidade = semestral; reajuste financeiro = moeda operadora; agregados = não são aceitos; regulamentado pela Lei 9.656/98 e acomodação = enfermaria e apartamento. 15

16 Características do contrato Limite técnico: 70% Periodicidade de reajuste: semestral Reajuste financeiro: IGP-Segmento Saúde (FGV) Agregados: aceitos Regulamentado (Lei 9.656/98) Acomodação: enfermaria e apartamento Benchmark: limite técnico = 70%; periodicidade = semestral; reajuste financeiro = moeda operadora; agregados = não são aceitos; regulamentado pela Lei 9.656/98 e acomodação = enfermaria e apartamento. 16

17 Perfil demográfico 17

18 Perfil etário Observação: Apesar da faixa de 59 anos ou mais ter ultrapassado 32%, o contrato prevê esse limite apenas para a população com mais de 60 anos e, nessa faixa, a ASTCERJ tem beneficiários ou 30,13% da massa total. Benchmark: idade média = 38 anos 18

19 Perfil etário Benchmark: idade média = 38 anos 19

20 Perfil etário (cont.) Idade média e (%) da população Grau de dependência Masculino Feminino Total Titular ,8% 18,6% 36,4% Cônjuge ,8% 10,6% 14,4% Filho(a) ,5% 11,6% 21,2% Outros ,8% 17,2% 28,0% Total ,9% 58,1% 100,0% Benchmark: idade média = 38 anos 20

21 Perfil etário (cont.) Idade média e (%) da população Grau de dependência Masculino Feminino Total Titular ,2% 27,9% 55,2% Cônjuge ,5% 11,8% 14,3% Filho(a) ,1% 13,3% 27,4% Outros ,8% 0,5% 1,3% Total ,0% 55,0% 100,0% Benchmark: idade média = 38 anos 21

22 Perfil etário e distribuição por planos ,2% ,0% 30,0% ,2% 5,5% 4,8% ,0% 6,6% 7,3% ,2% 335 5,8% 5,5% ,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% ou mais 0,0% Benchmark: 49,04% 20,12% Enfermaria: 15-20% Apartamento: 65-75% Apartamento top: 5%-20% 30,85% MEDICUS QC 122 MEDICUS QP 122 OPÇÕES QP

23 Perfil etário e distribuição por planos ,9% 66 4,3% 54 3,5% 5,0% ,4% ou mais 11,5% ,0% 83 5,4% 68 4,4% 20,7% ,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 21,95% 10,29% Benchmark: Enfermaria: 15-20% Apartamento: 65-75% Apartamento top: 5%-20% 67,75% UNIMED ALFA UNIMED BETA UNIMED DELTA 23

24 Perfil financeiro 24

25 Panorama geral Base de dados apropriada por data de pagamento Limite técnico: 80% O prêmio técnico necessário para o custo histórico de R$ 264,44 é R$ 330,55. O prêmio médio dos últimos 3 meses é de R$ 389,45 e, embora maior do que o necessário, é importante para garantir a diluição do risco, vez que trata-se de um contrato de adesão, normalmente com risco agravado, especialmente quando não há oxigenação (vendas novas) 25

26 Panorama geral Base de dados apropriada por data de atendimento Limite técnico: 70% O prêmio técnico necessário para o custo histórico de R$ 183,08 é R$ 261,54. O prêmio médio dos últimos 3 meses é de R$ 258,40, faltando aproximadamente 2% de prêmio para suportar o risco. Em contratos com menos de 3 mil vidas, é importante uma pequena gordura no prêmio, pois são contratos suscetíveis a oscilações abruptas. 26

27 Benchmark 450,00 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 Unimed Rio 99,25 160,10 261,88 117,91 236,98 Amil 380,99 91,78 274,68 185,92 317,45 50, Autogestão Cooperativa médica Medicina de grupo ASTCERJ ANS Qualicorp - Seguradora especializada em saúde O benchmark acima demonstra que os preços praticados na ASTCERJ (média recente Mar/09 a Mai/09) estão acima dos parâmetros de mercado, mas adequados ao perfil específico de risco (idade média/frequências elevadas e massa insuficiente para diluição de risco). Obs.: o benchmark ANS contempla planos coletivos (empresariais e por adesão) e individuais. 27

28 Modelos de contratação do risco 28

29 Modelos de contratação do risco (cont.) 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% mês 1 mês 2 mês 3 mês 4 mês 5 mês 6 mês 7 mês 8 mês 9 mês 10 mês 11 mês 12 Pré-pagamento Administrado Híbrido No período analisado, o pré-pagamento sofreu variação para mais ou para menos de até 7% a.m. o híbrido até 5% a.m. e o administrado até 14%. 29

30 Modelos de contratação do risco (cont.) Pré-pagamento Híbrido Administrado Prêmio pago pelo cliente 14% Despesa Ambulatorial 45% Taxa de administração Prêmio pago pelo cliente 21% Despesa Ambulatorial 45% Despesa de Internação 55% Taxa de administração 30

31 Unificação das massas na Amil Projeção de prêmio e sinistro Como o ticket médio da Amil é mais alto que o ticket médio da Unimed Rio, a unificação das massas na Amil é vantajosa no sentido da diluição do risco (sinistralidade cai de 74,14% para 70,26%), mas existe a dificuldade de adesão do usuário, visto que o ticket médio é maior. Assim, ao final das contas, o plano médico m seria 9,6% mais alto. Obs.: comparar rede Amil x Unimed Rio, atentando para as localidades mais representativas de cada massa. 31

32 Unificação das massas na Unimed Rio Projeção de prêmio e sinistro Como o ticket médio da Unimed Rio é mais baixo que o ticket médio da Amil, a unificação das massas na Unimed Rio é vantajosa no que diz respeito ao custeio do plano, no total, o plano médico m custaria 24% menos. Entretanto, a diluição do risco fica comprometida (sinistralidade sobre de 73,95% para 95,78%). Nesse sentido, salvo as diferenças de produto percebidas pelo usuário, é mais provável vel a massa migrar da Amil para a Unimed Rio, muito embora com a nova sinistralidade seria necessário um reajuste de 36,83%. Obs.: comparar rede Amil x Unimed Rio, atentando para as localidades mais representativas de cada massa. 32

33 Perfil de utilização 33

34 Freqüência, custo médio e impacto por grupos de despesas médicas Obs.: As freqüências e custos médios destacados em vermelho estão acima do benchmark da carteira adesão Qualicorp (seguro saúde/assistência médica). 34

35 Freqüência, custo médio e impacto por grupos de despesas médicas Obs.: As freqüências e custos médios destacados em vermelho estão acima do benchmark da carteira adesão Qualicorp (cooperativa médica). 35

36 Maiores utilizações A despesa gerada pelos 20 maiores usuários (R$ 2,3 MM) representa 19,2% do sinistro total do período. Os 14 (catorze) casos com tendência de continuidade de gastos ainda devem gerar juntos R$ 37,7 mil/mês ou 3,9% do sinistro médio mensal. 36

37 Maiores utilizações A despesa gerada pelos 20 maiores usuários (R$ 985,1 mil) representa 30,3% do sinistro total do período. Os 8 (oito) casos com tendência de continuidade de gastos ainda devem gerar juntos R$ 36,6 mil/mês ou 13,5% do sinistro médio mensal. 37

38 Principais prestadores Os 5 maiores prestadores representam R$ 4,0 MM, ou seja, 33,9% do total de despesas. Benchmark: os 5 maiores prestadores concentram de 30% a 35% de toda a despesa. 38

39 Principais prestadores Os 5 maiores prestadores representam R$ 924,2 MM, ou seja, 30,6% do total de despesas. Benchmark: os 5 maiores prestadores concentram de 30% a 35% de toda a despesa. 39

40 Inconsistências de utilização Critério Valor Quantidade de eventos Quantidade de usuários % do sinistro total Idade não condizente , ,8% Sexo não condizente 6.081, ,1% Total , ,9% Exemplos: Usuário do sexo feminino: PSA (Antígeno Prostático Específico) Usuário do sexo masculino: Ultrassonografia pélvica (via transvaginal) Idade: Colesterol (HDL e Total) realizado em crianças com 4 anos. Benchmark: 0,5% a 1,0% 40

41 Inconsistências de utilização Critério Valor Quantidade de eventos Quantidade de usuários % do sinistro total Idade não condizente , ,7% Sexo não condizente 432, ,0% Total , ,7% Exemplos: Usuário do sexo masculino: Ultrassonografia pélvica (via transvaginal) Idade: Colesterol Total realizado em crianças com 2 anos. Benchmark: 0,5% a 1,0% 41

42 Comparativo do custo médio dos exames mais realizados 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 Estão destacados em vermelho os procedimentos pelo menos 5% acima do seu benchmark*. 5,00 - ACIDO URICO CREATININA ELETRO (ECG) GLICOSE HEMOGRAMA LIPIDOGRAMA URINA TSH TIROXINA LIVRE UREIA * (Amil = média medicina de grupo e seguro-saúde; Unimed Rio = cooperativa médica). Amil Unimed Rio medicina de grupo cooperativa médica seguro saúde 42

43 Perfil de saúde 43

44 Classificação de patologias (MedReverse ) O Grupo A (usuários crônicos) tem um perfil onde a aplicação de ferramentas de gestão médica, tem grande retorno sobre este grupo. O Grupo B e C (usuários não neoplásicos) tem um perfil de acompanhamento, uma vez que sua despesa é inevitável até o fim do tratamento, porém a ação social tem grande impacto de qualidade emocional e assistencial no tratamento, tanto para o paciente quanto para seus cuidadores. Poderão existir ainda, as combinações de diagnósticos, ou seja, um usuário que pertença ao mesmo tempo à dois grupos. 44

45 Classificação de patologias (MedReverse ) O Grupo A (usuários crônicos) tem um perfil onde a aplicação de ferramentas de gestão médica, tem grande retorno sobre este grupo. O Grupo B e C (usuários não neoplásicos) tem um perfil de acompanhamento, uma vez que sua despesa é inevitável até o fim do tratamento, porém a ação social tem grande impacto de qualidade emocional e assistencial no tratamento, tanto para o paciente quanto para seus cuidadores. Poderão existir ainda, as combinações de diagnósticos, ou seja, um usuário que pertença ao mesmo tempo à dois grupos. 45

46 Classificação de patologias (MedReverse ) O Grupo A (usuários crônicos) tem um perfil onde a aplicação de ferramentas de gestão médica, tem grande retorno sobre este grupo. O Grupo B e C (usuários não neoplásicos) tem um perfil de acompanhamento, uma vez que sua despesa é inevitável até o fim do tratamento, porém a ação social tem grande impacto de qualidade emocional e assistencial no tratamento, tanto para o paciente quanto para seus cuidadores. Poderão existir ainda, as combinações de diagnósticos, ou seja, um usuário que pertença ao mesmo tempo à dois grupos. 46

47 Despesa por grupos alvos de monitoramento Sem utilização (a): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses Sem utilização (b): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses, entretanto, têm perfil de idade e sexo que demanda alguma utilização (usuários até 6 anos ou acima de 59, mulheres entre 35 e 59 anos e homens entre 40 e 59 anos). 47

48 Despesa por grupos alvos de monitoramento Sem utilização (a): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses Sem utilização (b): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses, entretanto, têm perfil de idade e sexo que demanda alguma utilização (usuários até 6 anos ou acima de 59, mulheres entre 35 e 59 anos e homens entre 40 e 59 anos). 48

49 Despesa por grupos alvos de monitoramento Sem utilização (a): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses Sem utilização (b): não utilizaram o plano nos últimos 12 (doze) meses, entretanto, têm perfil de idade e sexo que demanda alguma utilização (usuários até 6 anos ou acima de 59, mulheres entre 35 e 59 anos e homens entre 40 e 59 anos). 49

50 Benchmark dos grupos alvos de monitoramento 50

51 Benchmark dos grupos alvos de monitoramento 51

52 Benchmark dos grupos alvos de monitoramento 52

53 Projeção de economias potenciais com ações de gestão As economias projetadas consideram: Utilização Incompatível: atingir custo da população saudável, visto que não têm patologia instalada, ou seja, eliminar a gordura por excesso de utilização; Patol. Crônica: evitar agravamento dos crônicos. Neste período 5% dos crônicos tiveram algum agravamento; CASE: reduzir 5% do custo assistencial com acompanhamento dos casos, intercorrências, etc. 53

54 Nova regulamentação RN nº

55 RN nº 195 Conceito Carência em planos coletivos por adesão Como era Conceito independente da pessoa jurídica que contratava Planos empresariais: Garantia de participação da maioria da massa populacional delimitada. Planos por adesão: Sem garantia da maioria populacional delimitada. Podia ser exigida carência, independente do número de beneficiários O que muda Planos empresariais: oferecem cobertura de assistência a saúde a população vinculada a pessoa jurídica com caráter empregatício estatutário. Planos por adesão: oferecem assistência à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista e setorial. Proibida a exigência da carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias após a celebração do contrato. A cada aniversário do contrato, será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, conforme as condições previstas na RN nº195 Fonte: ANS 55

56 RN nº 195 (cont.) Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo por Doença ou Lesão Preexistente em planos coletivos por adesão Pagamento das contraprestações pecuniárias (coletivos empresariais por adesão) Como era Proibida a exigência da CPT ou Agravo em planos com 50 ou mais beneficiários O pagamento podia ser feito pelo beneficiário diretamente à operadora O que muda Planos coletivos por adesão poderão conter cláusula de CPT ou Agravo nos casos de doenças ou lesões preexistentes O pagamento passa a ser de responsabilidade exclusiva da pessoa jurídica contratante. A operadora não pode efetuar cobrança diretamente ao beneficiário Fonte: ANS 56

57 RN nº 195 (cont.) Rescisão em planos coletivos empresariais e coletivos por adesão Reajuste coletivos empresariais e por adesão Como era Podia ser feito por ambas as partes a qualquer tempo Definido entre as partes. Podia acontecer mais de uma vez no ano, bastando ser comunicado à ANS O que muda Só poderá ocorrer sem motivação após 12 meses de vigência e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. As regras de rescisão e inadimplemento devem estar claramente explícitas no contrato Nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 meses. Não poderá haver reajustes diferenciados para beneficiários de um mesmo contrato. Não poderá haver distinção entre o valor cobrado dos beneficiários que já fazem parte do plano e os que vierem a ser incluídos Fonte: ANS 57

58 RN nº 195 (cont.) Como era O que muda Reunião de pessoas jurídicas para contratar Orientação aos beneficiários Regulamenta a reunião de pessoas jurídicas para contratar, que pode ser feita diretamente, com a participação da administradora de benefícios ou com a administradora como estipulante Institui o Guia de Leitura Contratual e o Manual para contratação de planos de saúde, que serão disponibilizados pela operadora no ato da contratação Fonte: ANS 58

59 Pontos de atenção Enquadramento da ASTCERJ no grupo de pessoas jurídicas que, no entendimento da ANS, podem oferecer planos por adesão (RN 195 Art. 9º); Elegibilidade (vínculo) dos beneficiários como por exemplo os Extra-sócios, alocados na Filial 5 do contrato Amil, atualmente com 50 (cinqüenta) vidas (RN 195 Art. 9º); Regras para aplicação de carências (RN 195 Art. 11); Regras para aplicação de CPT ou Agravo (RN 195 Art. 12); Pagamento e cobrança das contraprestações pecuniárias (RN 195 Arts. 13, 14 e 15) Seleção de risco (RN 195 Art. 16) Periodicidade dos reajustes (RN 195 Art. 19); Diferenciação de reajustes (RN 195 Art. 20) Preços vigentes para venda x preços do estoque (RN 195 Art. 21) Orientação aos beneficiários (RN 195 Art. 24, 25) Disposições transitórias (RN 195 Art. 26) 59

60 Resumo executivo 60

61 Resumo executivo O grupo ASTCERJ tem idade média superior aos padrões de mercado no caso do contrato Amil (44 anos). Esse fato é explicado por não haver oxigenação do contrato com novas vendas, haja vista que trata-se de um público restrito e sem grandes entradas (concursos). O sexo feminino é predominante nessa massa (57%). Esses são fatores que tendem a agravar o custo assistencial. A população se concentra em planos com acomodação apartamento, como normalmente acontece em contratos por adesão, o que também eleva o custo. Quanto à sinistralidade, a informação mais atualizada (Mai/09) está abaixo do limite técnico em ambos os planos, 64,02% na Amil e 66,47% na Unimed Rio. Ao longo da consultoria fomos demandados a avaliar os reajustes solicitados pelas duas operadoras e nossa recomendação, em ambos os casos, foi aplicar reajuste 6,76% (índice autorizado pela ANS para contratos individuais) visando a manutenção do equilíbrio técnico-atuarial para o próximo período. O estudo demonstrou ainda que a unificação dos contratos (única operadora) é vantajosa no que diz respeito a desembolso se a opção for unificar na Unimed Rio, mas vantajosa em termos de diluição de risco (melhor sinistralidade) se a opção for unificar na Amil. Entretanto, o grande empecilho para essa alteração é a vontade do usuário, pois este tem o poder de decidir a qual plano aderir ou não. 61

62 Resumo executivo (cont.) No que diz respeito às diversas formas de contratação do risco, foi constatada uma economia significativa ao alterar o plano para pós-pagamento (administrado, sendo que as principais desvantagens seriam a oscilação da despesa (risco) e a administração de um plano que para o usuário é pré-pagamento e para a operadora é pós-pagamento, ou seja, a ASTCERJ precisaria se estruturar nesse sentido. O perfil de utilização da população ASTCERJ demonstrou ao menos três desvios: (1) utilização incompatível (em excesso), (2) possíveis portadores de patologias crônicas e (3) excesso de concentração de despesas dos cases. Boa parte desse risco diferenciado acontece em função da alta idade média da população versus a não oxigenação da carteira. Assim, ao projetarmos as economias potenciais das ações de gestão desses casos, chegamos a 1,8% ou R$ 210 mil/ano. No caso da ASTCERJ, essas ações devem ser vistas exclusivamente como fatores que ajudarão a neutralizar o agravo dos custos e não trazer reduções propriamente ditas, mesmo porque a economia em contratos prépagamento não é no bolso do patrocinador (usuário final) ou administrador (ASTCERJ). O benchmark de preços deixa a ASTCERJ numa posição desfavorável, mas isso se explica pelo agravamento do risco da população aliado à baixa diluição do risco, fazendo com que a massa seja suscetível a picos de sinistralidade e, portanto, altos reajustes. Vale lembrar que em alguns períodos a ASTCERJ poderá ter resultado (sinistralidade) satisfatório, mas as operadoras de uma maneira geral não trabalham com descontos, ou seja, esse bom resultado não é remunerado. 62

63 Conclusões e recomendações 63

64 Conclusões A massa ASTCERJ tem risco diferenciado em função da idade média, falta de oxigenação da carteira (vendas novas), baixa diluição do risco e alta freqüência (alta utilização). É fato que idade média e falta de oxigenação da carteira estão diretamente relacionados e, salvo mudança na forma de entrada de novos elegíveis no público alvo (concursos com grande intervalo de tempo), não podem ser alterados. O quesito diluição de risco pode ser neutralizado fazendo sempre a manutenção do preço em patamares que visem o equilíbrio atuarial do contrato, como é nossa recomendação. Com relação a alta utilização, em que pese a alta idade média, é sempre importante conscientizar o usuário através de comunicações ou até ações educativas como a co-participação. O desenho do plano não tem nenhuma grande disparidade, exceção feita aos extra-sócios ativos no plano Amil e não precisa sofrer alterações. 64

65 Recomendações Unificar os aditivos em contrato único (são 11 aditivos na Amil e 15 na Unimed Rio); Manter sistema pré-pagamento, dada a baixa previsibilidade das despesas em função do tamanho da massa e sua capacidade de diluição de risco, em que pese a economia projetada do sistema administrado; Juntar-se a outras pessoas jurídicas para compartilhar/diluir o risco, evitando assim que seu preço descole muito do mercado; Fazer o monitoramento dos crônicos e gestão dos incompatíveis e cases visando a manutenção do custo assistencial e não sua redução; Rever situação dos extra-sócios (filial 5 do contrato Amil), pois em princípio ferem a nova regulamentação (RN 195); Implantar co-participação ou outras ações de conscientização quanto ao uso racional do plano médico; Manter grade de planos atual, sem a criação de planos diferenciados, vez que esse movimento pode criar uma anti-seleção e desequilibrar o contrato. 65

66 Apêndice 66

67 Distribuição do grupo Patol. Crônica por faixa etária e sexo Faixa Etária Masculino Feminino Total (%) do total ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,9% ,5% ,5% ,5% 59 anos ou mais ,6% Total ,0% (%) do total 36,6% 63,4% 100,0% Idade média

68 Distribuição do grupo CASE por faixa etária e sexo Faixa Etária Masculino Feminino Total (%) do total ,6% ,7% ,4% ,9% ,4% ,1% ,9% ,5% ,6% 59 anos ou mais ,7% Total ,0% (%) do total 44,2% 55,8% 100,0% Idade média