A importância dos sintomas ligeiros para controlo da COVID-19 no Outono/Inverno 2020: para lá da tosse, da febre e da perda de olfato e paladar

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1 A importância dos sintomas ligeiros para controlo da COVID-19 no Outono/Inverno 2020: para lá da tosse, da febre e da perda de olfato e paladar Vasco Ricoca Peixoto, André Vieira, Pedro Aguiar, Alexandre Abrantes Centro de Investigação em Saúde Pública - CISP Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa Resumo Só se encontra aquilo que se procura. Se não forem testadas para a COVID-19 pessoas com sintomas de infeção respiratória aguda, para além da tosse, da febre, da falta de ar e da perda de olfato e paladar (que são os sintomas da definição nacional de caso possível) não serão encontrados muitos dos casos que estão por detrás do atual recrudescimento da pandemia em Portugal. Estudos epidemiológicos internacionais recentes mostram que os sintomas mais frequentes da COVID-19 nos jovens entre os 15 e os 39 anos são a dor de cabeça (70,3%), a perda do olfato (70,2%), a obstrução nasal (67,8%), a tosse (63,2%), a falta de força (63,3%), as dores musculares (62,5%), o corrimento nasal (60,1%), a alteração do paladar (54,2%) e a dor de garganta (52,9%). Só 63% se queixaram de tosse, 49% de falta de ar e 42% de febre. Se estes sintomas forem incluídos nos critérios para testagem de casos suspeitos de COVID-19, mais casos poderão ser detetados e tomadas as medidas de saúde pública adequadas. Se os cidadãos forem sensibilizados para estarem atentos a estes sintomas enquanto possíveis sinais da COVID-19, poderão tomar as medidas necessárias para reduzir a transmissão nos meios familiares, sociais e profissionais e solicitar a testagem. Medidas restritivas mais gerais podem falhar na contenção da transmissão se os cidadãos continuarem a desvalorizar um conjunto de sintomas ligeiros. Vários países e organizações (OMS e CDC) já adotaram critérios mais abrangente para recomendação de testagem em termos de sintomas. Apresentamos alguns exemplos neste artigo. Estes sintomas incluem constipação/coriza, ou combinações de vários sintomas como (dores de garganta, dores musculares, dores de cabeça, rinite/rinorreia/nariz obstruído; diarreia, vómitos, fadiga, etc.). Neste momento justifica-se alargar a definição de caso suspeito para testagem e a estratégia de comunicação com a população em geral. Como em outros países, nomeadamente na Alemanha, deve ser recomendado o auto-isolamento para qualquer pessoa com sintomas respiratórios, até que o diagnóstico seja clarificado.

2 The importance of mild symptoms in the control of COVID-19 in Autumn / Winter 2020: Beyond cough, fever, shortness of breath and taste and smell disorders Vasco Ricoca Peixoto, André Vieira, Pedro Aguiar, Alexandre Abrantes CISP - Public Health Research Centre. National School of Public Health, NOVA University of Lisbon Summary We only find what we look for. If we do not test for COVID-19 people with symptoms of acute respiratory infection, we will not find many of the cases behind the current upsurge in the pandemic in Portugal. Recent epidemiological studies show that the most frequent symptoms of COVID-19 among young people aged 15 to 39 are headache (70.3%), loss of smell (70.2%), nasal obstruction (67.8%), coughing (63.2%), fadigue (63.3%), muscle pain (62.5%), runny nose (60.1%), altered taste (54.2%) and sore throat (52.9%). Only 63% complained of cough, 49% of shortness of breath and 42% of fever. If we include these symptoms in the criteria for testing suspected cases of COVID-19, we will detect many more cases and be able to take appropriate public health measures. If we make young people aware that these symptoms may be signs of COVID-19, most will take the necessary steps to reduce transmission in their family, social and professional environments and will ask to be tested. More general restrictions may fail to contain transmission if people continue to neglect a symptoms of upper respiratory infections. It is now justified to broaden the definition of a suspected case for testing and the communication strategy with the general population. As in other countries, namely in Germany, we should be recommending self-isolation of anyone with upper respiratory symptoms of any severity, until de diagnosis is clarified.

3 1. Introdução Os sintomas da COVID-19 têm sido amplamente discutidos. No entanto é necessário interpretar os resultados dos estudos realizados no início da pandemia tomando em consideração os critérios de testagem dos sistemas de vigilância dessa época As percentagens de qualquer sintoma no total de casos positivos num país, zona ou região, depende de quem estava a ser testado nesse determinado período. Considerando que no início da pandemia as normas para o teste eram mais restritivas e a testagem menos ampla, muitos casos com sintomatologias ligeiras não formam testados e, por isso, não aparecem nas estatísticas descritivas desses estudos. É também necessário tomar em consideração as apresentações clínicas da COVID-19 em diferentes faixas etárias para que sejam definidos critérios clínicos para testagem com alta sensibilidade. Se quisermos controlar a transmissão da COVID-19, precisamos de ter definições de caso suspeito mais sensíveis, que detetem a maioria dos casos, mesmo que esses critérios sejam menos específicos 4. Isso só funcionará se as pessoas começarem por valorizar esses sintomas e procurem ser testadas. Neste momento em que existe uma transmissão intensa e alta incidência da infeção por COVID-19, com principal aumento na população jovem 5, é preciso sensibilizar a população para as diferentes apresentações clínicas da COVID-19 e possibilitar a testagem de quem que apresente qualquer sintoma de infeção respiratória aguda superior. Sintomas em séries de casos positivos Um estudo referido pelo ECDC 6 analisou as características clínicas de casos positivos que não precisaram de hospitalização num conjunto de 18 hospitais Europeus 3, com recolha detalhada de sintomas. Os sintomas mais comuns foram a dor de cabeça (70,3%), a perda do olfato (70,2%), a obstrução nasal (67,8%), a tosse (63,2%), a falta de força (63,3%), as dores musculares (62,5%), o corrimento nasal (60,1%), a alteração do paladar (54,2%) e a dor de garganta (52,9%). A febre só foi relatada por 45,4%. Os autores do estudo concluem que a apresentação clínica de COVID-19 leve a moderada varia substancialmente de acordo com a idade e sexo do utente. Os jovens de 15 a 39 anos com COVID-19, não hospitalizados, queixaram-se principalmente de obstrução nasal (73.8%), dores de cabeça, dor de garganta e dores musculares. Só 63% se queixaram de tosse, 49% de falta de ar ou de 42% de febre.

4 Tabela 1. Frequência de sintomas entre casos não hospitalizados diagnosticados em 18 hospitais europeus (Fonte: Lechien JR et al. 3 ) Todos >60 (n=1420) (n=793) (N=551) (N=76) Sintomas (N - %) Cefaleia 998 (70.3%) 574 (72.4%) 385 (69.9%) 39 (51.4%) Perda de olfato 997 (70.2%) 600 (75.8%) 367 (66.6%) 30 (39.5%) Obstrução nasal 963 (67.8%) 585 (73.8%) 335 (60.8%) 43 (56.6%) Astenia 514 (63.3%) 264 (59.7%) 215 (65.7%) 35 (81.4%) Tosse 897 (63.2%) 501 (63.2%) 350 (63.5%) 46 (60.5%) Mialgia 887 (62.5%) 480 (60.5%) 370 (67.2%) 37 (48.7%) Rinorreia 854 (60.1%) 507 (63.9%) 304 (55.2%) 43 (56.6%) Perda de paladar 770 (54.2%) 434 (54.9%) 298 (54.1%) 38 (50.0%) Dor de garganta 751 (52.9%) 440 (55.5%) 281 (51.0%) 30 (39.5%) Dispneia 697 (49.1%) 392 (49.4%) 271 (49.2%) 34 (44.7%) Corrimento nasal posterior 680 (47.9%) 398 (50.2%) 254 (46.1%) 28 (36.8%) Febre (>38C) 645 (45.4%) 330 (41.6%) 263 (47.7%) 52 (68.4%) O ECDC também relata as características clínicas dos casos positivos sintomáticos reportadas por cada país através da sistema de reporte de informação sobre casos de doenças de declaração obrigatória (TESSY). 5 Estas percentagens não incluem os casos assintomáticos e é espectável que a prevalência de sintomas ligeiros para além da tosse e febre estejam subestimados devido a maior subdiagnóstico desses utentes 7. As sínteses do ECDC mostram que a Alemanha (um país que tem à data uma segunda vaga menos intensa 5 ) tem reportado sistematicamente os sintomas dos seus casos. Nessa amostra, o corrimento nasal e as dores de garganta são quase tão comuns como a febre e tosse nas faixas etárias entre os 10 e os 50 anos. Estes dados agregados não permitem perceber que outros sintomas existiam nestes 30 a 40 % de casos com sintomas nasais ou com dores de garganta e em que percentagem. (Tabela 2). Para melhor definir os diferentes tipos de apresentações clínicas de COVID-19, seria útil analisar a forma como se agrupam os sintomas entre os doentes, em várias idades e momentos epidémicos, e quais os sintomas que são comuns à maioria dos infetados e as suas combinações mais frequentes. Portugal também reporta os sintomas dos casos ao ECDC. A situação é semelhante, considerando os sintomas dos primeiros casos reportados. O corrimento nasal e as dores de garganta são quase tão comuns como a febre e a tosse nas faixas etárias entre os 10 e os 50 anos. (Tabela 3). Estes dados são obtidos de sistemas de vigilância que priorizam testar os doentes que apresentam tosse ou febre e que detetam com menos probabilidade doentes com sintomas ligeiros ou outras apresentações clínicas que não tenham tosse ou febre pelo que é espectável que estes valores sejam inferiores ao da realidade de infetados. Para além disso, alguns casos considerados assintomáticos podem também ter tido sintomas ligeiros que não foram valorizados. Esta estabelecido que muitos países detetam apenas uma parte dos casos de COVID-19 e que essa proporção varia em diferentes fases epidémicas mas pode ir de menos de 10% a cerca de 70/80% 2 7

5 Tabela 2. Prevalência de sintomas por faixa etária em casos sintomáticos reportados na Alemanha (Fonte: ECDC 5 ) Todos > <10 Tosse Febre Corrimento nasal Odinofagia Dispneia Diarreia Tabela 3. Prevalência de sintomas por faixa etária em casos sintomáticos reportados em Portugal (Fonte: ECDC 5 ) Todos > <10 Tosse Febre Mialgia Cefaleia Fadiga Corr. Nasal Dispneia Diarreia Vomitos Dor abd. Irritabilidade/confusão Sintomas nos Inquéritos Serológicos em amostras representativas da população Os inquéritos serológicos Português e Espanhol utilizaram métodos e apresentaram resultados semelhantes em termos de apresentação clínica 8 9. Ambos consideram casos: Sintomáticos perda do olfato ou três ou mais dos seguintes: febre, arrepios, fadiga, dor de garganta, tosse, falta de ar, dores de cabeça, náuseas ou vómitos, e diarreia; Paucissintomáticos 1 ou 2 dos sintomas anteriores sem perda do olfato; Assintomáticos

6 Tabela 4. Proporção de indivíduos com IgM ou IgG específicas contra SARS-CoV-2 segundo sintomatologia anterior no âmbito do primeiro Inquérito Serológico Nacional Português (Fonte : INSA 8 ) No que se refere à presença de outros sinais ou sintomas, destacam-se prevalências mais elevadas nos indivíduos que referiram perda do olfato ou três ou mais sinais ou sintomas entre os seguintes: febre, arrepios, falta de forças, dor de garganta, tosse, dispneia, dor de cabeça, náusea ou vómitos, e diarreia (6,5%, IC95: 2,6 15,3 %). 8 Tabela 5. Prevalência de anticorpos COVID-19 de acordo com os sintomas reportados no primeiro Inquérito Serológico Nacional Português (Fonte : INSA 8 ) A análise apresentada ainda não refere a prevalência da infeção entre outros grupos sintomáticos, com sintomas de congestão nasal e corrimento nasal, dor de garganta, dores de cabeça e combinações destes sintomas, apesar de informação sobre esses sintomas ter sido recolhida nos inquéritos. Novos resultados de inquéritos serológicos mais recentes serão relevantes para esta discussão. Os inquéritos serológicos realizados em amostras representativas da população permitem aferir o número de pessoas que foram expostas, e quais foram os seus sintomas. Permitem também aferir a sensibilidade e especificidade dos diagnósticos e a probabilidade pré-teste de diferentes combinações de sintomas em diferentes momentos da epidemia serem positivos, ou seja, permitem saber num determinado período qual foi a probabilidade de uma pessoa com febre ou qualquer outro sintoma ou combinação de sintomas ter COVID-19. A fiabilidade destas estimativas depende da amostra populacional utilizada, das características dos testes laboratoriais (sensibilidade e especificidade), da prevalência da doença (que altera o valor preditivo de um teste positivo ou negativo), e do tipo e duração da resposta imunitária. A fiabilidade destas estimativas também depende do viés da memória, ou seja, há uma probabilidade elevada de que pessoas que testem positivo para a presença de anticorpos não se recordem de ter tido sintomas ligeiros nos últimos meses e, por isso, sejam considerados assintomáticos.

7 Tabela 6. Prevalência de anticorpos COVID-19 de acordo com os sintomas reportados no primeiro Inquérito Serológico Nacional Espanhol (Fonte: Pollán M et al. 9 ) Número de participantes Seroprevalência (IC 95%) Número de participantes Seroprevalência (IC 95%) Assintomático % ( ) % ( ) Pauci-sintomático % ( ) % ( ) Sintomático % ( ) % ( ) 14 dias antes da % ( ) % ( ) visita ao estudo >14 dias antes da visita ao estudo % ( ) % ( ) Os sintomas identificados durante os inquéritos serológicos realizados em Portugal e Espanha pareciam indicar que a prevalência de anticorpos contra o SARS-CoV-2 era baixa entre pessoas sem sintomas ou com poucos sintomas (3.4%-5% em Espanha e 1,8%-7.2% em Portugal). Sabemos agora que o nº de casos sem sintomas ou com sintomas ligeiros, que não incluem febre ou tosse, é muito elevado entre a população mais jovem. Na situação de agravamento da pandemia, com grande nº de casos sem sintomas ou com sintomas ligeiros, o custo-benefício da testagem alargada a doentes com estas sintomatologias ligeira será mais favorável. Devemos por isso encarar novas estratégias de testagem que incluam os doentes com sintomatologia ligeira (por exemplo, corrimento ou obstrução nasal, dor de garganta) ou combinações desses sintomas, mesmo que sem tosse ou febre, especialmente se o contexto epidemiológico possibilitar essa exposição ou seja um contexto em que o risco de transmissão seja maior. Uma probabilidade pré-teste baixa de uma determinada combinação de sintomas num determinado momento epidémico não deve servir para excluir essa estratégia. Devem ser considerados os benefícios em termos de controlo de transmissão e de mobilização dos esforços preventivos dos cidadãos perante sintomas ligeiros a médio e longo prazo que poderão facilmente compensar o custo da testagem de um elevado número de pessoas sintomáticas que terão resultado negativo. Análises mais detalhadas sobre tipologia de sintomas dos casos de COVID-19 e novos inquéritos epidemiológicos permitirão calcular a probabilidade de diferentes combinações de sintomas (ex. corrimento nasal e tosse ou dor de garganta e obstrução nasal) serem COVID-19, em diferentes idades e situações epidemiológicas.

8 Racional Fisiopatológico faz sentido existir um largo espectro de sintomas A COVID-19 começa frequentemente por pequenas inoculações de vírus SARS-CoV-2 nas fossas nasais. Os vírus fixam-se em receptores ACE2 que existem em elevada concentração na mucosa nasal onde causam uma resposta inflamatória e sintomatologia das vias respiratórias superiores, tais como corrimento nasal, dor de garganta, etc. Quanto maior for o inóculo e a extensão anatómica da sua dispersão na arvore respiratória, maior poderá será a resposta inflamatória e os sintomas (tosse, febre, etc). O desenvolvimento de uma resposta inflamatória sistémica à COVID-19 depende do maior ou menor controle da infeção pelo sistema imunitário, antes de existir replicação viral mais disseminada. A dose e o tipo de inoculação têm impacto na velocidade e extensão da replicação viral na árvore respiratória e consequentemente resposta inflamatória 12. Em linha com evidência deste e de outros vírus respiratórios, a severidade da doença poderá ser determinada pela dimensão do inóculo, pela carga viral daí resultante 13 e pela a capacidade do sistema imunitário para conter a infeção na mucosa das fossas nasais e sistema respiratório superior adjacente rapidamente, evitando a sua disseminação que implicará uma resposta inflamatória posterior mais agressiva. Critérios e recomendações para avaliação e testagem mais abrangentes de organizações internacionais e nacionais As orientações internacionais e nacionais sobre quem deve ou não ser testado variam muito de agência para agência, e de país para país (Tabela 7). Até recentemente, os critérios mais utilizados eram a febre, a tosse, a falta de ar. Com a evolução da pandemia a lista de sintomas tem sido alargada e, hoje, o Center for Disease Controle (CDC) dos EUA e a Organização Mundial da Saúde, recomendam que se incluam como critérios para ser testado para COVID-19, a combinação de dois ou três dos sintomas seguintes: nariz obstruído, corrimento nasal, dor de garganta, dores musculares, dores de cabeça, náuseas, vómitos, diarreia ou fadiga.

9 Tabela 7. Sumário das definições de casos suspeitos (que devem ser considerados para testagem) de várias organizações internacionais e países selecionados. Um destes sintomas Pelo menos 2 destes sintomas Pelo menos 3 destes sintomas DGS - Portugal. Norma 004(atualizada 14 de outtubro) Tosse; Febre ;Dispneia Anosmia (perda de olfato);diguesia (perda de paladar) ECDC* 1 WHO 2 CDC 3 Belgica Holanda - Alemanha - Sciensano 4 RIVM 5 RKI(antes de 3 de novembro) 6 Tosse; Febe; Dispneia; Anosmia; Aguesia;Disguesia Fever Nenhum Tosse; Febe; Dispneia; Anosmia; Aguesia;Disguesia Febre; Tosse Febre; Arrepios; Mialgia(dores musculares); Dores de Cabeça; Obstrução nasal e corrimento nasal; Dores de garganta; Nauseas ou vomitos; Diarreia; Fadiga Fadiga; Mialgia; Dor de garganta; coriza(constipaçãoobstrução nasal/rinorreia) ; Dor de cabeça; Anorexia/Nausas/Vomitos; Diarreia; Alteração do estado mental Dispneia Febre; Tosse; Dispneia; Dor Toracica; Anosmia; Disguesia Febre; Dor muscular; Fadiga; Rinite; Dor de garganta; Dor de cabeça; Anorexia; Diarreia Constipação (, coriza, espirros, dor de garganta); Tosse;Perda repentina de olfato e / ou paladar (sem congestão nasal); Falta de ar / falta de ar febre Qualquer pessoa com sintomas respiratórios de qualquer gavidade Alemanha - RKI(após 3 de novembro) 6 Sintomas respiratórios agudos de qualquer gravidade E Grupo de risco OU cuidados de saúde OU Após exposição de risco, por exemplo a pessoas sem distancia ou mascaras OU contato com pessoas com doença respiratória aguda E incidência de 7 dias> 35 / ) OU contato com muitas pessoas durante os sintomas OU expectativa de contato próximo nos dias seguintes com muitas pessoas ou pacientes de alto risco Vários países já consideram combinações destes sintomas como critério para realizar o teste: Alemanha recomendava até 3 de novembro testar todas as pessoas com sintomas respiratórios agudos, de qualquer gravidade e alterou essa recomendação, mas acabando por incluir na prática quase toda a gente com esses sintomas (ver tabela 7.) O Robert Koch Insitute (RKI) acrescenta a recomendação de que todas as pessoas com sintomas respiratórios sem teste devem ficar isoladas durante 5 dias após início dos sintomas e até mais de 48h sem sintomas 14. Esta estratégia permite 1 Case definition for coronavirus disease 2019 (COVID-19), as of 29 May Available at: 19/surveillance/case-definition 2 WHO COVID-19 Case definition, updated in Public health surveillance for COVID-19, published 7 August Available at: ncov-surveillance_case_definition Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020 Interim Case Definition, Approved August 5, Available at: 19/case-definition/2020/08/05/ 4 SCIENSANO: case definition of a possible covid-19 case update september Rag 28/09/ Extracted from Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen; Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 Definitief, vastgesteld in OMT 25 mei Available at: symptomatologie 6 RKI - Coronavirus SARS-CoV-2 - COVID-19-Verdacht: Maßnahmen und Testkriterien - Orientierungshilfe für Ärzte (Stand: ) Accessed: and

10 minimizar transmissão COVID-19 não detetada e transmissão de outros vírus que sobrecarregam os serviços de saúde. Com estas orientações será mais fácil a comunicação de risco e o cumprimento por parte da população. Até há poucas semanas a Alemanha era um dos países com % de testes positivos mais baixos e testes per capita mais elevados mantendo-se um dos países da Europa com menos casos nas últimas semanas 5. Os Países Baixos pedem às pessoas que fiquem em casa e solicitem teste sempre que tenham sintomas de constipação, obstrução nasal, corrimento nasal, dores de garganta, tosse ou febre ligeira 15. Se tiverem febre superior a 38º ou falta de ar devem ser testados imediatamente e informar os seus contactos próximos para iniciar isolamento. 15 O ECDC refere que a definição clínica de casos suspeitos, que devem ser testados, é uma definição que já não é recomendada 16 e sugerem um quadro amplo de possibilidades de testagem referindo que as estratégias de teste devem permanecer flexíveis e capazes de se adaptar rapidamente a mudanças da situação epidemiológica local, taxas de transmissão, dinâmica populacional e recursos disponíveis e que idealmente, todas as pessoas com sintomas de COVID-19 devem ser testadas o mais rápido possível após o início dos sintomas 17. Sugerimos que, em Portugal, no momento epidémico atual, qualquer cidadão com sintomas respiratórios de qualquer gravidade deve suspeitar que está infetado por COVID-19, limitar os seus contactos familiares, sociais ou profissionais até esclarecimento da situação e ser testado. O advento dos testes rápidos que começam a ser utilizados de forma sistemática em Portugal a 9 de novembro, de acordo com Norma da DGS vem aumentar a capacidade de testagem, necessária neste inverno. A hipótese de emitir recomendações de isolamento mais curtas (5 dias e 48h sem sintomas) para pessoas com sintomas respiratórios de qualquer gravidade como em outros países 14, mesmo sem critérios para teste é relevante, pelo potencial de prevenir transmissão COVID-19 e de outros vírus que contribuem para sobrecarregar os serviços de saúde. É também importante relembrar que a prevenção começa nos comportamentos em todos os momentos, mas passa por valorizar sintomas e procurar ser testado. Uma possível hesitação em relação á testagem é um aspeto tem sido discutido pela comunidade ciêntifica 18 e que pode também estar a dificultar os esforços de controlo da pandemia. Este problema levanta questões sobre a dificuldade de implementação de estratégias de saúde pública sem a colaboração dos cidadãos e reforça a necessidade de estratégias de comunicação que criem motivação individual e uma autonomia responsável, que cheguem a todos e que entrem em bolhas de desinformação nas redes sociais. A colaboração informada de todos em todos os momentos e uma gestão de risco criteriosa, permitiria a manutenção da uma maior normalidade social e económica, existindo alguns exemplos interessantes de países que mantiveram a pandemia sobre controlo sem restrições globais mais drásticas 19. Conclusões Na atual fase da pandemia COVID-19 em Portugal, na maioria dos concelhos e contextos a probabilidade de um doente que apresenta sintomas de infeção respiratória aguda de qualquer gravidade esteja infetado pelo vírus SARS-Cov-2 é significativa e o custo-benefício associado à valorização de sintomas ligeiros pela população mais favorável. A definição de caso suspeito deve ser alargada a estes sintomas ligeiros para que a política de testagem seja mais sensível e não deixe passar desapercebidos um grande número de casos que ultrapassam os critérios atualmente definidos na Norma Portuguesa (tosse, febre, dispneia e alterações do olfato e paladar) com impacto relevante na transmissão. Para além disso deve ser feita uma indicação clara para isolamento de pessoas com sintomas respiratórios de qualquer gravidade acautelando a sua proteção em relação a questões laborais e financeiras.

11 A transmissão silenciosa da COVID-19, através de sintomatologia ligeira não valorizada, pelo menos 2 dias antes do início de sintomas, é uma forma importante de disseminação da doença. Os critérios de caso suspeito e testagem em vigor e o ambiente de comunicação levam, no momento epidémico atual, a que muitas pessoas infetadas desvalorizem outras combinações de sintomas relevantes. As pessoas tendem a não valorizar sintomas ligeiros, especialmente se não tiverem conhecimento de contactos com um caso positivo (algo que poderá estará a tornar-se mais comum). O facto de desvalorizarmos os sintomas ligeiros e não testarmos as pessoas com essas manifestações ligeiras representa um ângulo morto do controlo da pandemia e pode estar a contribuir para o atual descontrole da mesma na Europa em contexto de maiores contactos laborais e sociais associados a diminuição de restrições. Se não identificarmos estes casos, não poderemos controlar as cadeias de transmissão. Idealmente, um teste para a COVID-19 deveria ser aplicado a todos os que apresentem sintomas de infeção respiratória aguda de qualquer gravidade. A utilização de Testes Rápidos de Antigénio (TRAg) para a COVID-19 de acordo com a Norma nº 019/2020 de 26/10/2020 COVID-19 : Estratégia Nacional de Testes para SARS-CoV-2 da DGS, aumentará a capacidade de testagem do sistema de saúde, permitindo que se testem não só aqueles que apresentem febre, tosse e falta de ar, mas também aqueles que apresentam sintomas respiratórios ligeiros, típicos das infeções respiratórias agudas ou combinações dos mesmos tais como corrimento ou obstrução nasal, dor de garganta, tosse, dor de cabeça, mialgias etc. Estes testes, mesmo com menor sensibilidade e especificidade podem trazer ganhos de prevenção pela sua facilidade de acesso e rapidez de resultado permitindo atuação rápida em vários contextos em larga escala de modo a isolar casos e contactos de alto risco dos mesmos em período infecioso facilitando a identificação e quebra de cadeias de transmissão e surtos. A ausência de consideração e valorização de outros sintomas ligeiros (para além dos atualmente reconhecidos nos critérios de suspeita da DGS) e a ausência de comunicação com a população para informar que um grande leque de sintomas ligeiros podem ser frequentemente COVID-19 pode levar a que medidas de restrição mais globais (como o recolher obrigatório) tenham impacto reduzido e um custo-benefício social menos favorável. Isto porque o dia a dia laboral, social e familiar permite ainda um grande número de contactos que só podem ser adequadamente prevenidos pelo comportamento individual de cada um e de todos em todos os momentos e em especial perante a sintomatologia referida. Cada um destes casos não diagnosticado tem potencial de gerar longas cadeias de transmissão não identificadas e onde o rastreio e isolamento de contactos não acontece. Agradecimentos: Kirsten Pörtner Allumnus of Postgraduate Programme of Applied Epidemiology (PAE)-Germany, EPIET associated Programme Referências 1. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18): doi: /nejmoa Golding N, Russell TW, Abbott S, et al. Reconstructing the global dynamics of underascertained COVID-19 cases and infections. medrxiv. Published online July 8, 2020: doi: / Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. Clinical and Epidemiological Characteristics of

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