Fonoaudióloga, doutora em Radiologia clínica pela UNIFESP, professora associada da PUC-SP,

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1 FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA Tereza Loffredo Bilton Fonoaudióloga, doutora em Radiologia clínica pela UNIFESP, professora associada da PUC-SP, presidente da comissão do concurso para título de especialista em Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Nacional. Heloísa Suzuki Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Doutora em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Fonoaudióloga da Unidade de Referência da Saúde do Idoso de Santo Amaro PMSP e da Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro. Docente do Curso de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC Saúde e Educação) Luciane Teixeira Soares Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial e Voz pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Universidade Nove de Julho UNINOVE. Juliana Paula Venites Fonoaudióloga, especialista em Gerontologia pela UNIFESP e em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP. Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Universidade Nove de Julho UNINOVE.

2 FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA Tereza Loffredo Bilton Heloísa Suzuki Luciane Teixeira Soares Juliana Paula Venites Introdução (subtítulo 1) O envelhecimento da população brasileira e a mudança na sua estrutura etária requerem das políticas públicas e dos profissionais que atuam junto a esta população atitudes voltadas à prevenção e a promoção da saúde. É certo que a reabilitação é imprescindível para atender à demanda dos idosos, ao passo que visa à otimização da capacidade funcional e resulta na melhoria da qualidade de vida desses indivíduos. Seguindo o percurso de outras ciências, a Fonoaudiologia aprofunda-se a cada dia na discussão e aprimoramento de técnicas para o tratamento das patologias características do envelhecimento ao mesmo tempo em que inicia diversas reflexões sobre a prevenção das mesmas. Hoje, o profissional fonoaudiólogo redimensiona sua atuação, dirigindo seu foco para a qualidade de vida e não mais apenas para a doença (1). Tendo em vista este cenário, o presente capítulo abordará conceitos clássicos que permeiam a clínica fonoaudiológica em suas quatro principais vertentes: linguagem, voz, audição e deglutição; como também, apontará para importantes questões relacionadas à prevenção e pesquisas recentes em gerontologia. Ao final, apresentará dois temas atuais em nosso dia a dia: o trabalho junto a pacientes traqueostomizados e a utilização da válvula de fala e o diagnóstico e tratamento Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS).

3 Linguagem (subtítulo 2) A pesquisa em Fonoaudiologia no Brasil relacionada à linguagem do indivíduo idoso ainda está muito voltada para as afasias e demências, e são poucos os estudos relacionados à linguagem no envelhecimento sadio que apontam para ações preventivas em busca de uma maior qualidade de vida. A linguagem constitui um dos aspectos fundamentais da vida de um indivíduo. É a maneira pela qual as pessoas expressam suas experiências, idéias, pensamentos e sentimentos, uma vez que a capacidade de se comunicar é um instrumento de interação social por excelência. A compreensão e expressão envolvem uma conceituação de formas simbólicas (palavras) e sua combinação dentro de determinadas normas (gramática). As afasias são distúrbios de linguagem adquiridos decorrentes dos AVC que alteram o conteúdo, a forma e o uso da linguagem e de seus processos cognitivos subjacentes, tais como percepção e memória. Essa alteração é caracterizada por redução e disfunção, que se manifestam tanto no aspecto expressivo quanto no receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus em cada uma dessas modalidades. Há um distúrbio em uma ou mais modalidades da produção e/ou compreensão da linguagem em maior grau do que outros distúrbios de cognição. O fonoaudiólogo atua terapeuticamente na recuperação da linguagem oral e/ou escrita e/ou gestual do afásico, o que permite uma melhora da sua comunicação e da sua qualidade de vida, bem como facilita a socialização, a reinserção ocupacional, o fortalecimento da autoconfiança (2). Em relação às lesões neurológicas difusas que comprometem a linguagem, como nos quadros demenciais, o discurso dos indivíduos com Alzheimer é descrito como desorganizado, apresentando um grande número de termos indefinidos e frases sem sentido, além de ausência de elementos importantes para a compreensão do interlocutor, o que muitas vezes gera angústia nos familiares e cuidadores. Na doença de Alzheimer, há um prejuízo inicial da memória recente e de evocação, evoluindo progressivamente para a piora desse aspecto e para o déficit de outras áreas da cognição, como atenção, julgamento e comportamento. Com a progressão da doença, as dificuldades de planejamento, as

4 mudanças de comportamento com alternâncias de humor e a crescente incapacidade de compreensão e expressão conduzirão a um quadro de total dependência e necessidade de cuidados que transformarão sua vida e a daqueles que com ele convivem (3). O trabalho com a linguagem nos estágios iniciais das doenças neurológicas degenerativas, realizado com o idoso e seus familiares, auxilia na adaptação gradativa ao processo de interação, que vai se modificando e reorganizando, adequando-se à progressão da doença. A reabilitação ou a manutenção da linguagem deve envolver toda a equipe responsável e as pessoas que convivem diretamente com o idoso com o objetivo de desenvolver e manter o senso de identidade, transmitir e receber informações para o autocuidado, criar estratégias para a comunicação, amenizar dificuldades de compreensão e/ou de produção de linguagem, por meio de estratégias orais e visuais que incentivem o idoso a se adaptar às mudanças, evitando assim o isolamento social e/ou outros problemas que podem ser gerados por essas dificuldades, como angústia e depressão. De acordo com Rabadán (4), a comunicação na velhice é determinada por um processo sociocultural, assinalado pelo afastamento do homem do sistema produtivo, e por um processo biológico, marcado pela deterioração, que é característica do envelhecimento. A intervenção deve ter como meta básica possibilitar o desenvolvimento de estratégias que ajudem a aprimorar as interações sociais e familiares, paliando e compensando a deterioração lingüística que acompanha o envelhecimento. O impacto da atenção multiprofissional na função cognitiva de idosos foi avaliado por Baraldi, et al (5), no Centro Dia do Idoso da UNIFESP. Idosos foram submetidos a atividades de estimulação cognitiva em grupo e individual, durante 12 meses, além das estratégias de inserção e convívio social. Concluíram que o acompanhamento multiprofissional, somado a atividades de inserção e participação social pode trazer benefício à função cognitiva do indivíduo idoso. No grupo de idosos sem déficit cognitivo, a estimulação pode trazer maiores benefícios principalmente nas tarefas de fluência verbal.

5 Sob outro prisma, as alterações de linguagem interferem significativamente na qualidade de vida do cuidador, conforme o estudado por Roque, 2009 (6). Associadas aos distúrbios de comportamento do paciente, estas alterações aumentam a sobrecarga no cuidado diário do idoso. Os mesmos autores estudaram que a aplicação de estratégicas comunicativas utilizadas por cuidadores treinados melhoram sua comunicação com o paciente. Voz (subtítulo 3) O envelhecimento natural da voz é chamado de presbifonia e se dá devido a mudanças anatomofisiológicas que ocorrem nas pregas vocais e em outras estruturas relacionadas com a produção da voz. Porém, seu início, desenvolvimento e grau de deterioração, dependem de cada indivíduo, de sua saúde física e psicológica e história de vida, além de fatores constitucionais, raciais, hereditários, alimentares, sociais e ambientais. A configuração da laringe no idoso diferencia-se daquela da laringe do adulto jovem, por apresentar características que, pela ação do tempo, modificaram sua constituição e seu funcionamento. A denominação utilizada para definir esse conjunto de aspectos é presbilaringe. A cartilagem tireóidea, cricóidea e parte da aritenóidea sofrem ossificação, e há também a atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos, resultando em menor eficiência biomecânica de todo o sistema. Em associação com essas modificações, as glândulas mucosas, responsáveis pela lubrificação das pregas vocais, diminuem sua produção, dificultando a coaptação. A capacidade pulmonar também se reduz, trazendo dificuldades para a realização de atividades físicas e cotidianas. (7, 8) Clinicamente, o fonoaudiólogo pode avaliar a voz por meio de sua escuta, e de testes específicos. As principais características da voz do idoso encontram-se no quadro abaixo: (9) Principais características da voz do idoso

6 Qualidade vocal Ressonância Altura vocal Intensidade vocal (volume da voz) Capacidade vital Padrão respiratório Modulação/entonação Tempos máximo de fonação Coordenação fala/respiração Estabilidade vocal Identificação do sexo pela voz rouca, soprosa, áspera e/ou trêmula. laríngea nas mulheres e nasal nos homens. mais agravada nas mulheres e mais agudizadas nos homens Reduzida Reduzida Superficial pouco variante Reduzidos tendência a incoordenação tendência a instabilidade pode estar comprometida Pesquisas relacionadas à imagem que uma voz transmite ao ouvinte demonstraram que tanto jovens como adultos classificavam como desagradáveis vozes idosas, piorando o conceito quanto mais velho era o indivíduo. (10,11) Assim, a voz idosa imprime na personalidade do sujeito uma característica pejorativa de envelhecimento e senilidade. (12) Os efeitos da presbifonia podem ser minimizados por meio da terapia fonoaudiológica. Pesquisas realizadas com cantores clássicos idosos informam que seu desempenho vocal permanece bastante similar ao de cantores jovens, em razão do constante treinamento de suas vozes. (13,14) A reabilitação da voz pode melhorar a qualidade vocal minimizando as características presbifônicas, e principalmente interferindo na integração social do idoso, proporcionando-lhe a realização de atividades que anteriormente eram impedidas pela presbifonia, como participar de corais religiosos e dialogar a distância e comunicar-se com o mundo. (15)

7 No enfoque da prevenção, o trabalho fonoaudiológico na presbifonia ganha espaço em centros de terceira idade, com o objetivo de evitar alterações causadas muitas vezes por um mau uso ou abuso da voz e que, se somadas ao envelhecimento natural da voz, podem comprometer significativamente a comunicação do idoso. São atividades realizadas em grupo, de forma lúdica e prazerosa que podem associar a exercícios e orientações vocais ao trabalho de memória, musicalidade e expressão corporal. (16) Estudos tem demonstrado sucesso nas ações preventivas, como mostra o trabalho realizado por Soares et al (17) no qual idosos que receberam orientação vocal apresentaram menor freqüência de hábitos inadequados e sintomas vocais quando comparados a idosos sem orientação, o que indica que orientações sobre saúde vocal em grupos de terceira idade são eficazes. Audição (subtítulo 4) Enquanto a presbifonia é o termo utilizado para designar a deterioração vocal limitada às mudanças inerentes à idade, chamamos de presbiacusia a perda auditiva neurossensorial associada ao envelhecimento. Ambas, audição e voz participam conjuntamente para que a comunicação ocorra, sendo que a audição, muitas vezes monitora a produção vocal. O monitoramento da própria voz é fundamental para um bom desempenho na comunicação devido à capacidade do sistema auditivo em regular os parâmetros vocais de intensidade, extensão e freqüência. Baraldi et al (18) correlacionaram a audição e os valores de F0 (freqüência fundamental) da voz de idosas portadoras de diferentes graus de sensibilidade auditiva e constataram que, quanto mais elevado o grau da perda auditiva, maior o valor de frequência fundamental encontrado. Os resultados encontrados sugerem que o sistema de beedback auditivo tem função reguladora na produção vocal, agindo no monitoramento dos diferentes parâmetros vocais, como a freqüência fundamental. Concluem ainda que a reabilitação auditiva precoce, no idoso, pode contribuir na prevenção de alterações vocais, influenciando diretamente na comunicação e interação do indivíduo no meio social.

8 Dentre os sentidos humanos, a audição configura-se como a primeira a apresentar perdas funcionais. A ação do tempo, associada à exposição do ouvido a ruídos intensos, ao uso indiscriminado de medicamentos, à tensão diária e às doenças de forma geral, contribui para a perda da sensibilidade auditiva, gerando déficits de audição. A presbiacusia é, na maioria das vezes, bilateral e acomete as freqüências altas (sons agudos) e gerando dificuldades no reconhecimento da fala, com incidência maior no sexo masculino. O diagnóstico é realizado por meio da avaliação audiológica que inclui basicamente 2 testes: as medidas de imitância acústica (impedanciometria ou imitanciometria) e da audiometria tonal. Esses testes pesquisam a acuidade auditiva (curva audiométrica), a função do ouvido médio e o reconhecimento/compreensão da fala. As principais modificações anatômicas e fisiológicas que ocorrem com o envelhecimento são: orelha externa: diminuição da elasticidade do tecido epitelial e da tonicidade muscular, aumento da produção de cerume e da quantidade de pêlos, que causam a diminuição na sensibilidade auditiva; orelha média: perda da elasticidade da membrana timpânica e calcificação dos ligamentos e dos ossículos, o que compromete a transmissão dos sons; orelha interna: são as estruturas que mais sofrem efeitos da degeneração. Essas alterações originaram a classificação da presbiacusia (19) : Presbiacusia sensorial: verifica a atrofia do órgão de Corti e a perda ou degeneração das células ciliadas e de sustentação. Gera perda abrupta nas freqüências a partir de Hz, e o reconhecimento da fala é pouco prejudicado. Presbiacusia neural: é resultante da perda de neurônios nas vias auditivas e na cóclea. A curva audiométrica característica é também descendente (perda de agudos). Ocasiona problemas importantes na discriminação auditiva e no reconhecimento da fala.

9 Presbiacusia metabólica: é uma condição geneticamente determinada. Ocorrem a atrofia da estria vascular e o desequilíbrio bioelétrico/bioquímico da cóclea. A curva plana é sua configuração audiométrica. Presbiacusia mecânica: ocorre a redução no movimento do ducto coclear e da membrana basilar. Também gera curva descendente, com perda em agudos. Entretanto, é importante saber que as mais comuns são as sensoriais e neurais, sendo que ambas geram curvas audiométricas descendentes, com queda nas freqüências agudas, a partir de HZ, conforme a figura abaixo: Figura 01: Curva audiométrica característica da presbiacusia Na clínica, é comum os pacientes idosos queixarem-se de dificuldades auditivas, contudo, nas queixas estão implícitas afirmações como eu ouço muito bem, mas não entendo o que as pessoas dizem, sua articulação é muito ruim, ou não grite, pois não sou surdo. Ser um idoso presbiacúsico vai além do fato de não ouvir bem. A dificuldade auditiva gera implicações psicossociais sérias para a vida do indivíduo. A necessidade de ser bem-sucedido na compreensão da mensagem gera tensão, ansiedade e grande possibilidade de frustração. Assim, o idoso afasta-se das situações de comunicação, a grande maioria do nosso cotidiano, e, dessa forma, segregase do seu ambiente familiar e social. Outro fato importante a considerar é que, em alguns momentos, os familiares descrevem o idoso presbiacúsico como confuso, distraído, não-comunicativo e não-colaborador.

10 As principais implicações da deficiência auditiva no idoso podem ser resumidas em (20) : redução na percepção da fala em várias situações e ambientes acústicos; alterações psicológicas: depressão, embaraço, frustração, raiva e medo; incapacidade auditiva para igrejas, teatro, cinema, rádio e televisão; problemas de alerta e defesa: incapacidade para ouvir pessoas e veículos aproximando-se, panelas fervendo, alarmes, telefone, campainha da porta, entre outros; isolamento social. Os efeitos da presbiacusia podem ser minimizados por meio da adaptação de aparelhos auditivos, com resultados positivos na qualidade de vida do paciente. Assim, diante do diagnóstico da dificuldade auditiva e sua importância no cotidiano do paciente idoso, faz-se necessário encaminhá-lo para a seleção do aparelho de amplificação sonora individual e, em seguida, para a reabilitação auditiva, realizadas pelo fonoaudiólogo. A seleção e a adaptação do aparelho não envolvem somente a avaliação minuciosa da audição, mas também considera aspectos como: saúde física, destreza manual, condição visual e cognitiva, motivação, personalidade, estilo de vida, suporte familiar e fatores financeiros. É de fundamental importância que o paciente participe de um programa de reabilitação auditiva, pois esses programas visam facilitar a comunicação receptiva e expressiva do paciente com hipoacusia, por meio do treinamento auditivo, técnicas para observação de fatores correlatos da comunicação (linguagem corporal e mensagem subliminar), estratégias para motivação, auto-estima, melhora global das situações comunicativas, manuseio e manutenção do aparelho. (20) O paciente também tem oportunidade de testar alguns tipos de aparelhos, como retroauriculares, intra-auriculares e intracanal, sendo digitais ou analógicos, podendo vivenciar situações cotidianas e até os levar para casa, a fim de verificar sua efetividade.

11 Verifica-se que pacientes submetidos à reabilitação auditiva têm melhor aproveitamento e qualidade comunicativa do que os que não participaram de algum programa de reabilitação, facilitando sua comunicação. (20) Deglutição (subtítulo 4) Vertente mais conhecida do trabalho fonoaudiológico, o gerenciamento da deglutição é cada vez mais reconhecido como fator determinante na qualidade de vida do paciente. A deglutição é o processo pelo qual o alimento é transportado da boca até o estômago. É um processo bastante complexo que envolve uma série de músculos e nervos e que devem funcionar de forma coordenada e rápida. Compreende três fases: oral (preparatória e transporte), faríngea e esofágica; e ocorre em relação a vários processos como a alimentação, mastigação e respiração. Durante o envelhecimento podemos encontrar juntos ou isoladamente os seguintes fatores: (9) - Problemas de mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas; - Diminuição do volume de saliva por uso de medicações e doenças associadas; - Diminuição da força máxima da língua; - Diminuição da pressão da parte oral da faringe; - Redução do limiar de excitabilidade de deglutição; - Presença de penetração no vestíbulo laríngeo; - Diminuição dos reflexos protetivos; - Aumento da incidência de refluxo gastroesofágico; - Denervação senil do esôfago; - Presença de afecções associadas que comprometem a atividade motora visceral (neuropatias, miopatias e diabetes); - Uso de medicamentos que potencialmente podem comprometer a atividade muscular dos órgãos envolvidos na deglutição.

12 As mudanças que ocorrem no mecanismo da deglutição devido os efeitos do processo de envelhecimento, geralmente, de forma isolada, não levam à disfagia, porém podem trazem um distúrbio de deglutição. Entende-se por disfagia um sintoma de uma síndrome de base que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, colocando o indivíduo em risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. Além disso, pode tornar um hábito agradável num desprazer, tornar indivíduos dependentes de outras pessoas para a alimentação e afetar severamente a qualidade de vida. O distúrbio de deglutição também se caracteriza como um sintoma de uma síndrome de base que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, porém não expõe o indivíduo a risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. A prática clínica nos mostra que o idoso portador de distúrbio de deglutição poderá, diante de um quadro de fragilização ou descompensação evoluir para a disfagia. Mais de 10% dos indivíduos com mais de 50 anos relataram algum distúrbio de deglutição. É uma queixa comum em idosos hospitalizados, cujas causas mais comuns são demências e acidentes vasculares encefálicos (AVE), principalmente em fase aguda (21,22),Doença de Parkinson, Doenças sistêmicas (cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias), Estado confusional agudo, traumatismo crânioencefálico e medicamentos. (23,24) Episódios de aspiração são freqüentes entre idosos internados e cursam com conseqüências graves, aumentando o tempo de internação, sendo considerado uma das maiores causas de morbimortalidade nesta população. (25,26) Após uma anamnese direcionada a história pregressa do distúrbio de deglutição e a investigação dos hábitos alimentares atuais e remotos do paciente, a avaliação fonoaudiológica deve ser realizada no momento da internação e consta das seguintes etapas:

13 A etapa da avaliação clínica estruturas envolve o exame físico da cavidade oral, faringe e laringe e a verificação da mobilidade e tonicidade das estruturas envolvidas na deglutição: essencialmente lábios, língua e bochechas. Na avaliação clínica funcional ocorre a testagem de diferentes consistências alimentares: Líquidos finos Líquidos engrossados Pastosos/ purês Pastosos/ pedaços moles Sólidos macios Sólidos secos Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clínica, como ausculta cervical e o oxímetro de pulso. Na ausculta cervical, coloca-se o estetoscópio em um dos lados da cartilagem tireóide e ausculta-se os sons de passagem do ar e da deglutição. A oximetria de pulso mede a saturação de oxigênio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que desaturam oxigênio em conseqüência da aspiração traqueal. (27,28)

14 Diante da dúvida clínica, o fonoaudiólogo pode lançar mão de exames de imagem para concluir seu diagnóstico. Os principais exames utilizados são a endoscópica da deglutição e a videofluoroscopia da deglutição. Ainda utilizado em menor escala, a endoscopia da deglutição permite: a avaliação da contensão do alimento na cavidade oral, a presença de escape nasal, o fechamento do palato mole, o tempo da deglutição, presença de penetração e ou aspiração laríngeas. Com o paciente sentado, procedemos inicialmente a fibronasofaringolaringoscopia e com o aparelho em posição de modo a visualizar a faringe e a laringe, são oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com várias consistências: sólidos, líquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para análise posterior. A videofluoroscopia da deglutição tem sido apontada como o exame de maior utilidade na investigação diagnóstica da disfagia. Tal método, quando precedido de anamnese clínica adequada, consegue caracterizar convenientemente o grau de disfunção e, freqüentemente, identificar a causa da anomalia com grande precisão, por isso é considerado o método objetivo gold standart utilizado com maior freqüência. Além de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza também importante investigação da anatomia e fisiologia esofágica. É utilizado um aparelho de escopia, podendo acomodar o paciente sentado ou em pé, em vistas anterior e lateral. São oferecidos alimentos com contraste de bário nas consistências: líquida pastosa e sólida. Também pode ser gravado para análise posterior. Em muitas instituições no território nacional, ainda não existe um fonoaudiólogo nas equipes hospitalares e equipes gerontológicas. Assim, é dúvida de muitos profissionais da saúde o momento de solicitar a avaliação fonoaudiológica, desta forma abaixo se listou as principais características dos idosos disfágicos: (9) ANTES DA ALIMENTAÇÃO DURANTE ALIMENTAÇÃO APÓS DEGLUTIÇÃO

15 - Pacientes com histórias de desidratação, desnutrição e/ou pneumonias de repetição; - Alterações dos níveis de consciência como atenção, percepção e alerta; - Dependência na alimentação; - Indisposição para comer; - Ausência de dentes; - Má adaptação de próteses dentárias; - Ineficiente controle de saliva ou escape desta pela cavidade oral; - Engasgo com a saliva; - Grande quantidade de secreção endotraqueal; - Dificuldade de mastigar; - Escape do alimento pela cavidade oral; - Dificuldade do controle do alimento na cavidade oral - Alteração da formação do bolo alimentar; - Movimentos repetitivos da língua e mandíbula durante mastigação; - Dificuldade em vedar os lábios ao deglutir; - Ausência e/ou diminuição do reflexo de deglutição; - Diminuição da elevação laríngea; - Tosse e/ou engasgos freqüentes; - Pigarro e dor ao deglutir; - Fadiga durante a alimentação; - Asfixia; - Refluxo nasal do alimento; - Grande quantidade de resíduo alimentar na cavidade oral; - Fadiga; - Tosse; - Pigarro; - Alteração da qualidade vocal (rouca/molhada); - Ausculta cervical positiva (com ruído); - Febre de causa desconhecida

16 A freqüência e a duração dos atendimentos variam de acordo com os dados levantados na avaliação e o acompanhamento geralmente é realizado diariamente. (27) Diante do diagnóstico de disfagia, dois focos devem ser priorizados nas condutas fonoaudiológicas enfocando-se a alimentação e o cuidado. FOCO NA ALIMENTAÇÃO: 1-) Determinação da via alimentar Os dados da avaliação fonoaudiológica fornecerão condições para que o fonoaudiólogo determine a via alimentar do paciente, podendo ser: - oral; -enteral: sonda naso-enteral ou gastrostomia - mista: utilização de ambas as vias quando existe ingestão insuficiente ou durante o inicio da reabilitação (27). Sempre que possível a utilização da via oral deve ser priorizada, devido ao importante aspecto de socialização e prazer pessoal por ela oferecida. Diante da necessidade da utilização da via enteral por mais de um mês recomenda-se a realização da gastrostomia, procedimento simples e rápido realizado por via endoscópica, fisiológica e esteticamente mais adequado. 2-) Determinação da consistência da dieta: Ao optar-se pela via oral ou mista, deve-se, em seguida determinar-se a consistência da dieta a ser oferecida diante de seu desempenho na avaliação clínica funcional. Na maioria das instituições hospitalares, é possível contar com os seguintes tipos de dieta: Dieta geral: alimentos em todas as consistências, com grande demanda mastigatória; Dieta branda: alimentos mais amolecidos, com demanda mastigatória moderada; Dieta pastosa: alimentos bastante amolecidos e bem cozidos, com pouca demanda mastigatória; Dieta pastosa geriátrica: alimentos em consistência de purê, sem demanda mastigatória;

17 Dieta liquida: geralmente usada em preparo de exames ou pré-pós operatório, são oferecidos apenas líquidos. FOCO NO CUIDADO: São condutas auxiliares que completam a atuação fonoaudiológica junto a idosos disfágicos. Envolvem os aspectos organizacionais e cognitivos (necessidade de comandos verbais, por exemplo) da alimentação. São elas: 1-) Posicionamento para receber a dieta: deve ser sentado (cadeira ou leito) à 90 graus. Para tanto, o paciente necessita de: Auxílio total; Auxílio parcial; Nenhum auxílio 2-) Dependência alimentar: Alimentação com assistência total: não leva o alimento a boca, o mesmo precisa ser oferecido; Alimentação com assistência parcial: necessita apenas que sirvam a mesa. Consegue separar o bocado e leva-lo a boca; Alimentação sem assistência: não necessita de nenhum auxílio 3-) Higiene oral: evita infecção por colonização de bactérias como também a aspiração de partículas de alimentos Higiene realizada pelo próprio paciente, sem nenhum auxílio; Higiene realizada pelo próprio paciente com auxílio de um cuidador ou profissional; Higiene realizada pelo cuidador ou profissional. O paciente não tem nenhuma participação 4-)Terapia fonoaudiológica:

18 Realização de exercícios miofaciais, faríngeos e laríngeos: trabalho muscular com enfoque nos achados alterados da avaliação clínica Testagem e utilização de manobras posturais Monitoramento da alimentação Em resumo, as condutas fonoaudiológicas junto ao idoso disfágico envolvem: Utilizando-se destes dois focos, foram estudados 63 pacientes em uma enfermaria geriátrica, com acompanhamento diário e observação do estado geral, ingestão alimentar e nível de consciência. No momento da internação, 3,2% apresentavam pneumonia aspirativa, contudo nenhum aspirou durante a internação (29). A literatura da pesquisada na área confirma que apenas a indicação da alimentação enteral não evita a broncoaspiração e garante que o acompanhamento fonoaudiológico constante possibilita uma internação mais rápida e com maior qualidade. (30,31) Atualização em Fonoaudiologia (subtítulo 5)

19 A prática clínica associada à experiência interdisciplinar que permeia nossa atuação nos impulsionou a dissertar sobre dois temas ainda bastante recentes no âmbito gerontológico: o trabalho junto a pacientes traqueostomizados e a utilização da válvula de fala e o diagnóstico e tratamento Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Acreditamos que ambos serão de total valia a todos profissionais da equipe. A- Atuação fonoaudiológica junto ao paciente traqueostomizado e a Válvula de fala Em análise retrospectiva, a atuação fonoaudiológica junto a idosos hospitalizados e também àqueles que obtiveram alta recente modificou-se sensivelmente nos últimos anos. Isto porque, quadros que antes levavam ao óbito hoje podem ser revertidos. Entretanto, o aumento da sobrevida na maioria das vezes ocasiona prejuízos na autonomia e funcionalidade, que no enfoque da reabilitação podem ser traduzidos pelo uso da ventilação mecânica. A utilização da ventilação mecânica altera o mecanismo de deglutição tanto no uso da entubação como da traqueostomia. A entubação pode provocar estenose e também altera temporariamente os reflexos de proteção de via aérea superior realizados pela musculatura da laringe e das pregas vocais. Associados a isto a aerofagia (deglutição de ar) e o desconforto respiratório verificados na após a extubação expõem o paciente ao risco de aspiração. (31,32) Assim, o fonoaudiólogo deve acompanhar a extubação do paciente, já que estudos recentes demonstram que pacientes com alterações neurológicas podem desenvolver disfagia moderada à grave neste período enquanto os neurologicamente normais podem apresentar disfagia leve. (33) Quando é verificada a necessidade prolongada do uso da ventilação mecânica, o paciente é submetido à traqueostomia, que pode ser temporária ou permanente. Além da respiração artificial, o uso da cânula de traqueostomia é freqüentemente indicado entre a população idosa nas seguintes situações: (33,34)

20 Obstrução de VAS (processos inflamatórios, traumas cervicais, anafilaxia, queimaduras ou corpos estranhos) Redução do espaço morto e da resistência da via aérea durante a ventilação diminuindo o esforço respiratório Hipersecreção brônquica Doenças neuromusculares e neoplasias A utilização da traqueostomia modifica a fisiologia do sistema respiratório, afetando negativamente a qualidade de vida do paciente. As principais conseqüências do uso da traqueostomia estão listadas no quadro abaixo:

21 Com o objetivo de minimizar este impacto, é cada vez mais freqüente a indicação da válvula de fala. Criada em 1986, seu uso difundiu-se na última década e hoje faz parte do protocolo da maioria dos hospitais. Trata-se de uma válvula unidirecional que acoplada na cânula de traqueostomia permite entrada de ar através de seu orifício, mas impede sua saída pelo mesmo local, direcionando o ar para a laringe, faringe e cavidade nasal. Geralmente feita de material sintético, é bastante leve e de fácil colocação e higienização. (35) Como a válvula de fala conduz o ar pela traquéia em direção às pregas vocais e vias aéreas superiores, sua utilização é permitida apenas aos pacientes que apresentem tolerância a desinsuflação do cuff, mantendo estabilidade respiratória. Além disso, é necessário que exista espaço livre entre a parede traqueal e a cânula para a passagem do ar; como também, uma deglutição de saliva eficiente, visto que não haverá a barreira mecânica imposta pela presença do cuff insuflado. Instabilidade pulmonar, paralisias bilaterais de pregas vocais em posição mediana, incapacidade de deglutir a saliva (disfagia grave), obstruções das vias aéreas e incapacidade de tolerar o cuff desinsuflado são contra-indicações ao uso da válvula de fala. (36) A indicação da válvula de fala é sempre uma decisão interdisciplinar, já que envolve a avaliação médica, fisioterápica e fonoaudiológica. Sua colocação e adaptação são realizadas na maioria das vezes pelo fonoaudiólogo e/ou fisioterapeuta. Inicialmente, todo o período de uso da válvula é monitorado por um destes profissionais; entretanto, se mantiver boas condições clínicas, é permitida sua utilização no período em que o paciente estiver acordado. (37,38) Colocação e a adaptação da válvula de fala - Passo a passo 1-Orientação A equipe interdisciplinar, o cuidador e a família devem ser esclarecidos quanto aos benefícios da válvula de fala, as etapas de adaptação e os cuidados a serem tomados. 2-Avaliação pré-válvula Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os demais sinais vitais.

22 3-Aspiração da cânula 4-Adaptação da válvula 5-Avaliação com a válvula Realizar a aspiração da cânula de acordo com as normas de segurança e desinsuflar gradativamente o cuff. Reoxigenar o paciente se necessário. Adaptar a válvula de fala na cânula de traqueostomia e a terminação do ventilador caso seja necessário. Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os demais sinais vitais. Observar ainda ruídos e esforço na respiração e alterações na cor e comportamento do paciente 6-Treino fonoterápico 7-Reaspirar o paciente 8-Avaliação pós-válvula Realizar treino de deglutição e/ou treino de fonação com o paciente. O treino de deglutição pode ser feito com ou sem a presença de alimento. Realizar novamente a aspiração da cânula, observando modificações na secreção oral e traqueal. Insuflar gradativamente o cuff. Recolocar o ventilador. Verificação dos parâmetros gerais: saturação, freqüência cardíaca e respiratória, e os demais sinais vitais. É importante dizer, que pacientes usuários de cânulas sem cuff (permanentes ou temporárias) e que apresentem possibilidade de produção de voz, também podem utilizar a válvula evitando a oclusão digital da traqueostomia durante a fala. Hoje, a utilização da válvula de fala é considerada um importante recurso na promoção da qualidade de vida do paciente. Seu uso acelera a decanulação e sua independência da ventilação mecânica, pois: (39) Restaura a pressão positiva das vias respiratórias Auxilia no gerenciamento das secreções Melhora a oxigenação

23 Os benefícios para a clínica fonoaudiológica são marcantes. Sem o impedimento mecânico causado pela presença do cuff insuflado os movimentos laríngeos tornam-se mais coordenados e efetivos, permitindo o paciente deglutir com menor risco de aspiração. Estudos mostram que pacientes traqueostomizados com válvula de fala apresentaram menor freqüência de aspiração. O reestabelecimento do fluxo aéreo para as vias aéreas superiores permite a estimulação do olfato e do paladar, formadores da sensação de apetite, primordial para a introdução da alimentação por via oral (40). Por fim, a válvula devolve ao paciente sua voz, permitindo-o expressar suas vontades e sentimentos, conectando-o novamente com o mundo. B- Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) O vultoso envelhecimento populacional e maior prevalência de doenças de sono sobre essa população promoveram o interesse sobre os distúrbios do sono no idoso. Queixas de sono são muito freqüentes no indivíduo idoso, o que dificulta delimitar as mudanças de sono decorrentes da idade das alterações, particularmente quando se trata de desordens da respiração durante o sono (41,42). Desta forma, serão abordados a seguir a Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) no idoso, fatores de risco, diagnóstico, tratamentos e especificamente o trabalho fonoaudiológico. Conceito: A Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é considerada um problema de saúde pública, caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono associado a interrupções do sono, hipersonolência diurna, e aumento do risco cardiovascular. É uma doença crônica, progressiva, incapacitante e com alta mortalidade (43,44,45).

24 Prevalência: A prevalência de SAHOS na população geral é aproximadamente de 20 %. Esta prevalência aumenta para 25% atingindo até 75% na população idosa tanto por ser uma condição progressiva como por alguns fatores do envelhecimento (46,47). Pesquisas revelam que a faixa etária de maior prevalência no gênero masculino é entre 45 e 65 anos e acima de 65 anos no gênero feminino. Mulheres no climatério apresentam maior prevalência de apnéia comparadas às em pré-menopausa e às que se submetem a terapia de reposição hormonal pósmenopausa (48). Fatores de risco: Os fatores de risco são obesidade, anormalidades craniofaciais e anormalidades de tecidos moles das vias aéreas superiores. Estes podem ser potencializados por outros fatores que são ronco intenso, hereditariedade, fumo, congestão nasal e diabetes. O envelhecimento pode também ser considerado fator de risco, pois envolve a diminuição da força da musculatura laringoesofageana, aumento da colapsabilidade de vias aéreas superiores, diminuição da capacidade pulmonar, aumento do índice de massa corpórea, diminução da função tireoideana (49,50). SAHOS e envelhecimento: O avanço da idade promove modificações morfofuncionais no sistema estomatognático como flacidez de palato mole e úvula, língua e faringe. Mais especificamente ocorre diminuição da ação da musculatura dilatadora da faringe, redução da tonicidade do músculo genioglosso, estreitando o calibre das vias aéreas superiores (48,51). Durante o sono a atividade motora do conjunto diminui mais ainda causando desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória, pressão intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos das VAS, reduzindo sensivelmente a luz do canal e a passagem de ar. (44-46,52)

25 As modificações das estruturas decorrentes do envelhecimento, somadas a diminuição da luz das vias aéreas promovem o aparecimento do ronco, principal sintoma de portadores de SAHOS. O ronco é um ruído gerado predominantemente na inspiração e causado pela vibração dos tecidos moles da orofaringe podendo levar a situações mais graves como a parada respiratória quando o mesmo está associado a quadro de apneia. (48,53,54) A SAHOS pode ser caracterizada por outros sintomas noturnos sejam eles sono agitado com múltiplos despertares, noctúria, sudorese, engasgos, insônia noturna. Podem vir acompanhados de outros sintomas como cefaléia matinal, déficits de memória e atenção, redução da libido, e sintomas depressivos e ansiosos (44-46,52). Diagnóstico: O diagnóstico da SAHOS é obtido por meio de avaliação clinica associada à polissonografia,sendo esta indispensável para a determinação da gravidade da doença. Cefalometria, nasofaringoscopia e a ressonância magnética são exames complementares utilizados para investigação do local de obstrução. (44). Tratamentos: Analisando os tipos de tratamento, constatou-se que a indicação mais freqüente é o aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), seguido do tratamento cirúrgico. Fonoterapia, tratamento comportamental e uso de aparelho ortodôntico são menos indicados. Aparelho de pressão positiva contínua nas vias aéreas CPAP É um método físico-mecânico de injeção de ar comprimido, que tem por princípio manter a desobstrução das vias aéreas durante o sono com a passagem contínua do ar. Promove a melhora da qualidade do sono, eliminando o ronco, e reduzindo a sonolência diurna. Os resultados positivos são visíveis em pacientes que apresentam SAHOS severa. No entanto, apresenta baixa adesão a longo prazo por causar desconfortos como ressecamento da mucosa nasal e oral e claustrofobia. Outra desvantagem é o custo elevado (43-46,50-54).

26 Tratamento comportamental Visa a redução e a eliminação de hábitos e vícios como álcool, fumo, uso abusivo de sedativos, antihistamínicos, dormir em decúbito dorsal e realizar refeições volumosas antes de dormir. Consta também de aconselhamento a aquisição de hábitos saudáveis como atividade física e perda de peso (41-44,47,55). Tratamento cirúrgico Através de procedimentos cirúrgicos que visam remoção de obstáculos mecânicos das VAS, remodelamento da região faringeana por meio de procedimentos sobre a base de língua, palato mole e paredes laterais da faringe, ou correção dos defeitos maxilo-mandibulares, visando avançar a mandíbula e/ou maxila para obter oclusão estável e aumentar o espaço posterior das VAS devido ao deslocamento ventral da musculatura da faringe, do genioglosso e do osso hióide (41-48, 56). Tratamento ortodôntico Sua principal indicação é para pacientes de SAHOS leve com obstrução em velofaringe. Utiliza-se aparelhos intraorais removíveis cuja função é reposicionar anteriormente a língua e/ou a mandíbula prevenindo o colapso da faringe durante o sono (42-46, 51-54, 56). Tratamento fonoaudiológico Constitui-se, inicialmente da conscientização do problema e da sensibilização da necessidade de sua correção. Segue com a adequação da postura corporal, relaxamento cervical e exercícios respiratórios. Além disso, são propostos exercícios orofaríngeos que constam de exercícios isométricos e isotônicos de língua, palato mole, parede lateral de faringe, incluindo trabalho com as funções de sucção, deglutição, mastigação e fala (57). Recentemente a terapia miofuncional tem sido mais difundida por apresentar resultados quase que imediatos, maior aceitabilidade por parte do paciente e pelo baixo custo.

27 O tratamento através de terapia miofuncional tem mostrado grande eficácia em casos de SAHOS moderado, evidenciando mudanças subjetivas significativas tais como melhora da qualidade do sono,diminuição da sonolência diurna e diminuição de ronco. Medidas objetivas através da polissonografia também mostraram melhora da severidade da SAHOS em 39% dos pacientes que se submeteram ao tratamento fonoaudiológico através de exercícios orofaríngeos. A Síndrome da Apnéia e Hipoapnéia Obstrutiva do Sono é altamente prevalente na população idosa, entretanto pouco divulgado entre os fonoaudiólogos. Este fato é comprovado pelo escasso número de publicações com enfoque na reabilitação. Conclui-se, portanto que pela acessibilidade e eficácia no tratamento a atuação fonoaudiológica perante esta nova demanda é altamente promissora. Considerações Finais (subtítulo 6) Da clássica clínica às modernas práticas esperamos que os assuntos tratados possam ser aplicados na rotina de trabalho, elucidando geriatras e gerontólogos a respeito da atuação fonoaudiológica ou atualizando o profissional fonoaudiólogo do atual dia a dia junto aos pacientes idosos. Identificar, encaminhar, diagnosticar e tratar problemas de comunicação e deglutição é de fundamental importância a todos que almejam preservar a qualidade de vida na terceira idade. Referências bibliográficas: 1. Baptista, MGG, Petit, M, Dauden, ATBC. Ações promotoras de saúde em fonoaudiologia. Pôster apresentado no 15º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 7º Congresso Internacional de Fonoaudiologia; 2007 Out 16-20; Gramado, Rio Grande do Sul.

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