Traqueostomia. Histórico e Definição. Anatomia Cirúrgica. Autor: Wilson Torres e Souza - Cirurgião Geral

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1 Traqueostomia Autor: Wilson Torres e Souza - Cirurgião Geral Histórico e Definição O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal. A primeira descrição cirúrgica com sucesso data de 1546, por um médico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a aceitação universal só veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no início do século XX, que descreveram pormenores da técnica, suas indicações e complicações [2, 3]. Anatomia Cirúrgica Figura 1. Cartilagem da laringe. Visão anterior Copyright 1995 Ciba-Geigy Corporation Ali rights reserved. A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio das vias aéreas, fonação, além de participar da primeira e da segunda fases da deglutição. As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5 e 2,0 cm), e é circundado pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas, características que predispõem este espaço a inúmeras complicações [5]. A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até à carina. A parede posterior é membranosa e faz relação com a parede anterior do esófago. Em nível do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. Outro aspecto interessante é a sua mobilidade; é sabido que toda sua extensão cervical pode se localizar no mediastino, pela simples flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada no mediastino para a região cervical. A irrigação sangüínea da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esófago; a sua porção cervical é irrigada, predominantemente, por ramos da artéria tireóidea inferior. Digno de nota, é que esta rede anastomótica penetra na traquéia na sua margem lateral, o que nos leva a evitar a dissecção extensa nessa região, assim como uma dissecção circunferencial da traquéia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante é a característica predominantemente submucosa desta rede anastomótica, o que torna compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido à hiperinsulfiação de umcuff endotraqueal. Durante a realização de uma traqueostomia as estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e subcutâneo, platisma, musculatura prétraqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º anel traqueal), e a fáscia prétraqueal [4].

2 Tabela 1 - Indicações de Traqueostomia 1. Obstrução das vias aéreas a. Disfunção laríngea b. Trauma c. Queimaduras e corrosivos d. Corpos estranhos e. Anomalias congênitas f. Infecções g. Neoplasias h. Manejo pós-operatório i. Apnéia do sono 2. Limpeza das vias aéreas Figura 2.Veias superficiais e nervos cutâneos do pescoço. Copyright 1995 Ciba-Geigy Corporation Ali rights reserved. a. Idade avançada b. Fraqueza c. Doenças neuromusculares 3. Suporte ventilatório Indicações Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Com os avanços técnicos atuais, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança. Nestas situações, a broncoscopia de fibra ótica possibilita reservar a traqueostomia para uma situação eletiva, fugindo da maior incidência de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgência. A traqueostomia, portanto, não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas [3]. Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica. A Tabela 1 resume estas três principais categorias de indicação da traqueostomia [6]: Obstrução das Vias Aéreas Disfunção Laríngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na lesão do nervo laríngeo recorrente (por exemplo, durante a realização de uma tireoidectomia) pode levar desde a obstrução leve das vias aéreas até a uma obstrução completa, necessitando de uma traqueostomia. Trauma. 1) Lesões maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia, que podem estar presentes nos traumas da porção anterior do pescoço; 3) Lesões da medula cervical que impeçam uma manipulação do pescoço são situações encontradas no trauma onde a abordagem das vias aéreas por intubação oro ou nasotraqueal torna-se difícil ou inviável. A preferência nestas situações seria pela cricotireoidostomia, mas, freqüentemente, também não é possível realizá-la. Nestes casos, está indicada a traqueostomia de urgência. Uma outra situa- ção especial para a sua utilização é no grupo pediátrico (abaixo

3 de 12 anos) onde a intubação translaríngea não foi possível, uma vez que a cricotireoidostomia não é recomendada nesta faixa etária [7]. Queimaduras e Corrosivos. Inalação de gases quentes, gases tóxicos ou corrosivos podem resultar em edema glótico significativo. Caso os métodos translaríngeos falhem ou sejam inviáveis, podemos fazer uso da traqueostomia. Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos são realizadas, inicialmente, por manobras mecânicas ou endoscópicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vítima já passou da fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situações, é pouco utilizada. Anomalias Congênitas. Estenose da glote ou subglótica são exemplos de entidades conhecidas no recémnato que podem necessitar de traqueostomia. Infecções. Modernamente, a intubação orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode ser realizada com o auxílio de um broncoscópio, não havendo esta disponibilidade, a traqueostomia pode ser utilizada [8]. Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opção eficaz de alívio em casos de tumores avançados da laringe e orofaringe. Apnéia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias aéreas livres quando acordados, mas pode haver obstrução das vias aéreas por flacidez e colapsamento dos músculos faríngeos durante o sono. Apenas os pacientes com distúrbios severos é que são candidatos à traqueostomia [9]. Limpeza das Vias Aéreas Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos pacientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança [10]. Suporte Ventilatório Pacientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da mucosa, estenose glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide. Estas complicações estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal. O tempo ideal de duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia, ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para o paciente; possibilidade de comunicação pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos utilizado os seguintes parâmetros [12]: Tubos endotraqueais podem permanecer nos casos em que a extubação é prevista em um período de sete a 10 dias. Depois de sete dias de ventilação mecânica, caso a extubação seja improvável nos próximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada.

4 Nos pacientes onde, antecipadamente, já se prevê um tempo de ventilação mecânica superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível. Contra-indicações Traqueostomia de Urgência. É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência [7]. As exceções se fazem nas situações específicas já citadas. Traqueostomia à Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada. A exceção se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. É factível, então, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local [11]. Técnica Cirúrgica A traqueostomia eletiva convencional deve ser realizada em um ambiente cirúrgico, que possui instrumental, iluminação e assistência adequada. O procedimento começa com o posicionamento do paciente, que deve estar em decúbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão (Fig. 3). Após a assepsia e anti-sepsia do campo operatório, realiza-se a infiltração anestésica do campo operatório. A incisão deve ser transversal, Figura 3. com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide. Nos casos onde a cartilagem cricóide é palpada na altura da fúrcula esternal, a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal. A incisão prolonga-se na pele subcutânea, até encontrar o plano dos músculos prétaqueais (Fig. 4). Figura 5.

5 Figura 4. A musculatura prétraqueal (esternoióideo e esternotireóideo) é separada na sua rafe mediana e afastada, Iateralmente. Na maioria das vezes, o istmo tireoideano é facilmente deslocado cranialmente por dissecção romba [3]. Eventualmente, pode ser necessário a secção mediana do istmo com sutura de seus bordos, para melhor exposição da traquéia. Uma incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e quarto anéis traqueais (Fig. 5). Em crianças, a incisão deve ser realizada verticalmente. São então passados fios de reparo em cada lado da abertura traqueal com o intuito de facilitar a troca da cânula, ou a sua recolocação em caso de extubação espontânea, principalmente, na primeira semana, enquanto um trajeto delimitado do estoma ainda não foi formado. Deve ser evitada a realização da abertura traqueal muito baixa (no 5Q, 6Q, ou 7? anel traqueal), fato que pode ocorrer pela hiperextensão do pescoço, pois predispõe a uma grave complicação, que é a fístula traqueoinominada [13]. Após a abertura da traquéia, o tubo endotraqueal, quando presente, é Figura 6. cuidadosamente tracionado até um nível justamente acima da incisão traqueal, mas não retirado; a traquéia é então aspirada para a remoção de sangue ou secreções, e a cânula traqueal, já previamente selecionada e testada, é introduzida na luz traqueal (Fig. 6). Deve ser feita a imediata checagem de sua posição e perviedade. A ferida é fechada com pontos esparsos, para evitar complicações precoces, como enfisema subcutâneo, abscesso periostômico ou celulite. Fixa-se a cânula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoço. Havendo dúvida quanto ao correto posicionamento da cânula, ou nos casos de dificuldade de realização da traqueostomia, deve ser realizado uma radiografia de tórax e pescoço [14]. A técnica para a traqueostomia na urgência é modificada pela feitura da incisão da pele verticalmente e realização de toda a dissecção na linha mediana até a parede traqueal.

6 Tubos e Cânulas Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cujfs eram associados a uma alta incidência de estenose traqueal (cujf de alta pressão) [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07), que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram, os Figura 7. Cânula de traqueostomia. problemas focais de isquemia da traquéia [16]. A pressão ideal de um cufl deve ser em torno de 25 mmh2o ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. Há, ainda, uma série de outros tipos de tubos e cânulas disponíveis. Existem tubos que possuem uma válvula ou fenestração, em sua porção posterior, com o intuito de permitir a fonação pelo paciente. As cânulas de Kistner são cânulas curtas e retas, que se estendem da pele até à parede anterior da traquéia, podendo ser abertas intermitentemente (muito útil para pacientes com miastenio gro1lis e apnéia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery são utilizados sempre que pacientes são submetidos à reconstrução da traquéia com anastomose término-terminal, até que a completa cicatrização da anastomose tenha ocorrido [3, 6]. Complicações Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodização da técnica e redução da mortalidade operatória de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para atingir estes resultados, devemos seguir uma técnica meticulosa, ter um ambiente cirúrgico adequado, escolher corretamente as cânulas e tubos, e prover cuidados pós-operatórios adequados. As complicações da traqueostomia podem ser divididas em três grupos: intra-operatórias, complicações precoces e complicações tardias. Tabela 1 - Indicações de Traqueostomia 1. Intra-operatórias 2. Complicações precoces 3. Complicações tardias a. Sangramento b. Mau posicionamento do tubo c. Laceração traqueal e fístula traqueoesofágica d. Lesão do nervo laríngeo recorrente e. Pneumotórax e pneumomediastino a. Sangramento b. Infecção da ferida c. Enfisema subcutâneo d. Obstrução da cânula e. Desposicionamento f. Disfagia a. Estenose traqueal e subglótica b. Fístula traqueoinominada c. Fístula traqueoesofágica d. Fístula traqueocutânea e. Dificuldade de extubação

7 f. Parada cardiorrespiratória Intra-operatórias Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireóide é facilmente controlado com ligaduras e cauterização cuidadosas. Manter a dissecção na linha média evita a lesão das artérias carótidas ou veias jugulares. Mau Posicionamento da Cânula. A presença de sangramento, exposição deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperiência podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquéia ou, até mesmo, à colocação da cânula no espaço pré-traqueal. Dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e dificuldade em aspirar através da cânula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta. O tratamento consiste na imediata remoção e reinserção, ou o estabelecimento da intubação translaríngea e ventilação. Laceração Traqueal ou Fístula Traqueoesofágica. Pode ocorrer lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica durante o procedimento. Esta complicação pode ser evitada com uma exposição adequada da traquéia e introdução cuidadosa da cânula. Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a dissecção é, inadvertidamente, efetuada lateralmente à traquéia. Felizmente, é uma complicação rara. É evitada com a dissecção restrita à linha média. Pneumotórax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau posicionamento da cânula, como descrito anteriormente, que leva à dissecção de ar através do tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotórax pode ocorrer por lesão direta da cúpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar. A incidência de pneumotórax pós-traqueostomia é de 0% a 4%, em adultos, e 10% a 17% em crianças [11,18]. Em crianças, essa incidência é maior devido ao freqüente posicionamento da cúpula pleural acima da clavícula. Estudos recentes demonstram que a radiografia de tórax de controle somente é necessária nos casos onde houve dificuldade de realização do procedimento ou na presença de sinais ou sintomas de pneumotórax ou pneumomediastino [14]. Parada Cardiorrespiratória. Ocorre devido à perda do controle das vias aéreas, pode ser evitada com a manutenção da intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstrução das vias aéreas que não possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia é melhor realizada com anestesia local e sedação mínima. Complicações Precoces Sangramento. O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes. O sangramento vultoso é raro, e geralmente é devido a uma lesão inadvertida da artéria inominada. Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos. Infecção da Ferida. A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos

8 periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada [19]. Enfisema Subcutâneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica. Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, humidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna. Desposicionamento. O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto. Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita tam- bém pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor. Complicações Tardias Estenose Traqueal ou Subglótica. A coloca- ção da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, após algum período de intubaçõo ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provo em contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível [3]. Fístula Traqueoinominada. Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato. O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação do cujf, combinado ou não com a compressão digital direta [3,11]. Fístula Traqueoesofágica. É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueos- tomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida [13]. Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a

9 remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária [3]. Dificuldade de Extubação. As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas são facilmente ressecados por loser endoscópico. Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores. Cricotireoidostomia A cricotireoidostomia consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea. Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (abaixo de 10 anos). Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h [7,20]. Figura 8.Técnica para Cricotireoidostomia. Incisão transversa da pele é feita sobre a membrana da cricotireoidiana, que é posteriormente incisada com o bisturi. Se não houver mecanismo de tração disponível o cabo do bisturi pode ser colocado no local da incisão e faz-se posteriormente uma rotação de 90 para abrir a membrana. Posteriormente é colocado o tubo de traqueostomia. Sua realização é fácil e rápida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do espaço cricotireóideo, a próxima estrutura a ser encontrada já é a própria membrana cricotireóidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a própria lâmina de bisturi), basta a introdução da cânula, que neste caso deve ser de diâmetro menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicação descrita, que é a estenose subglótica, pode ser evitada com a conversão precoce para uma traqueostomia [7].

10 Cricotireoidostomia Percutânea (por Agulha) A cricotireoidostomia percutânea consegue ser um método ainda mais fácil e simples de acesso das vias aéreas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este método nada mais é do que o acesso às vias aéreas, através da membrana cricotireóidea, por meio de uma punção desta membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilação pode ser conseguida através de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou através de um reservatório caso disponível. O inconveniente desta técnica é que só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo (mas que é suficiente até que um outro método definitivo seja obtido) [10]. O maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados com urgência de acesso das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a cricotireoidostomia são inviáveis ou contra-indicados (por exemplo, em crianças abaixo de 10 anos, já que a cricotireoidostomia nesta faixa etária é contraindicada). Existem também a descrição de sua utilização para a abordagem de secreções traqueobrônquicas, na limpeza traqueobrônquica e microcirurgia de laringe. Nos casos de suspeita de corpos estranhos em vias aéreas, a ventilação deve ser feita com um baixo fluxo de 02 [3,7]. Traqueostomia Percutânea A traqueostomia percutânea é um método que permite a introdução de cânulas de traqueostomia, de diâmetro semelhante ao da traqueostomia convencional, e na mesma localização que a traqueostomia convencional (3Q e 4Q anéis traqueais), por meio de uma punção percutânea. Ou seja, é uma traqueostomia realizada sem a dissecção cirúrgica convencional. Este método foi descrito por Toye & Weinstein, inicialmente em 1969 e, posteriormente, em 1986 [21]. As vantagens do método são: sua rápida execução; poder ser realizada à beira do leito lo que torna o método de menor custo); poder ser realizado por não-especialistas, além de possuir um resultado estético melhor. É um método que só pode ser utilizado em condições eletivas. É imperativo possuir os kits próprios para o método. As indicações são, essencialmente, as mesmas da traqueostomia convencional. Contra-indicações relativas à traqueostomia percutânea incluem: idade precoce (menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireóide e cricóide, uma glândula tireóide aumentada, anéis traqueais calcificados e discrasias sangüíneas. Uma contra-indicação absoluta é o seu uso para um acesso de urgência das vias aéreas [3]. O método propriamente dito consiste na palpação da cartilagem cricóide para que se possa presumir a localização do 2? ou 3? anéis traqueais. Em seguida, uma agulha é então introduzida na luz traqueal, é passado um fio-guia metálico, que servirá de guia para a introdução de dilatadores seqüencialmente maiores, até que se possa introduzir a cânula de traqueostomia propriamente dita. O entusiasmo inicial do método como uma possibilidade para o amplo uso por não especialistas foi confrontado por inúmeros casos de complicações descritos na literatura. Apesar de alguns autores relatarem índices de complicações semelhantes ou inferiores à traqueostomia convencional, existem estudos que mostram diversas complicações graves, tais como falso trajeto, pneumotórax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficácia e complicações da traqueostomia percutânea ainda são conflitantes. Infelizmente, até o momento, não temos estu- dos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicações e taxas de complicações. Referências Bibliográficas

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