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Matheus Sacramento Balsemão
9 Há anos
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1 Acesso Venoso Profundo A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.a cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância da nutrição parenteral total. A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações. Fonte: Dr. Sven-Ivor Seldinger ( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres ). ACESSO VENOSO CENTRAL Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger ) Veia Subclávia ( técnica de Seldinger) Femoral ( técnica de Seldinger ) Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia) Basílica ( dissecção) Cefálica ( dissecção)

2 INDICAÇÕES: Monitorização hemodinamica Nutrição parenteral Colocação de cabo de Marca-passo temporário Inacessibilidade de veias periféricas Hemodiálise Manejo volêmico Administração de soluções irritantes e concentradas CONTRA-INDICAÇÕES: Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia, com anomalias congênitas e/ou traumáticas JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA: Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica Pacientes com terapêutica com anticoagulantes Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que e atividade de protombina menor que 50%). Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas) ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escalenocostoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.

3 Abordagem Infraclavicular: Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros. Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula. Preparar pele e colocar campos estéreis. Anestesiar pele e tecido subcutâneo. Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter. Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo. Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter com sutura Realizar curativo Elevar cabeceira da cama. Fonte: www. es.123rf.com COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA. Específicas da cateterização Pneumotórax Hemotórax Punção arterial Arritmia cardíaca Lesão do ducto torácico

4 Inespecíficas da cateterização Infecção Trombose venosa profunda Embolia gasosa Secção do cateter Cuidados gerais pós-procedimento 1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico 2. Solicitar radiografia de tórax 3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter. 4. Realizar troca diária do curativo POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos: JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR Subclavia ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO Veia inonimada JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL Cava superior 5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS Átrio direito

5 PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA Veia jugular interna A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico. VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ). Indicações Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular

6 Contra-indicações Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular Lesões traumáticas e queimaduras cervicais. COMPLICAÇÕES Específicas da cateterização Não progressão do cateter Punção da artéria carótida Punção de outras estruturas Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento) Punção da jugular interna " TÉCNICAS " Mais utilizadas a medial e posterior. Abordagem Medial: Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção. Colocar coxim sob ombros.

7 Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida. Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.

8 Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas. Passe o fio guia. Passe o dilatador

9 Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia Fixar cateter à pele usando sutura Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue. Realizar curativo

10 Abordagem Posterior: Mesmo posicionamento da punção medial Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida Preparar pele e colocar campo estéril. Anestesia da pele com lidocaina. Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter. Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo. Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo. PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL Indicação Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.

11 Contra-indicações Semelhante ao acesso da veia jugular interna. COMPLICAÇÕES Especificas da cateterização Punção de artéria femoral comum. Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos. Inespecíficas da cateterização Semelhante ao acesso da veia jugular interna Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER

12 Referência Bibliográfica Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu TAKAOKA,Flávio e cols;anestesiologia.página.265.são Paulo.SAESP. Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.rio de Janeiro:LAB,2005. VISITE NOSSA PÁGINA NO FACEBOOK: MMCUIDADOSINTENSIVOS.COM.BR O conteúdo publicado neste site possui caráter meramente informativo. As informações aqui publicadas não devem ser usadas para a execução de diagnósticos, procedimentos ou tratamentos sem prévia orientação médica. Consulte sempre o seu médico. Somente um médico pode diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. Marcelo Marinho

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