Jose Roberto Fioretto. Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

Transcrição

1 1988 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

2 Acesso Vascular em Pediatria

3 Acesso Vascular em Pediatria Nada pode ser mais frustrante e consumir tanto tempo como obter acesso venoso no paciente pediátrico, Haas NA, 2004 Meu reino por uma linha intravenosa, Orlowski 1984

4 Acesso Venoso - Visão Geral É essencial para o tratamento Interfere com qualidade do tratamento e desfecho do caso Não há regras imutáveis deve prevalecer o bom senso

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6 Acesso Vascular - Ações Prover acesso seguro e confiável Capacitar médicos para punção IO em casos emergenciais e para acesso venoso profundo em casos selecionados Capacitar enfermeiros nos cuidados de cateteres profundos e na implantação dos PICC Técnicos de Enfermagem: capacitar para acessso venoso periférico e manutenção de acessos especiais

7 Na emergência... Acesso IO

8 Na emergência...

9 Intra-óssea - Possibilidades

10 Acesso Venoso Central CVC permite Administração de grandes volumes em menor tempo Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, quimioterapia e nutrição parenteral Monitoração hemodinâmica (PVC) Rápida e eficiente administração de drogas na PCR Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso venoso difícil em crianças

11 Acesso Venoso Central CVC permite Administração de grandes volumes em menor tempo Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, quimioterapia e nutrição parenteral Monitoração hemodinâmica (PVC) Rápida e eficiente administração de drogas na PCR Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso venoso difícil em crianças

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13 Técnica de Seldinger Modificada Monitoração: ECG e oximetria de pulso Juntar material necessário Conhecer o material Posicionar o paciente Limpar região: Clorexidine superior a povidini Lavar as mãos cuidadosamente Utilizar proteção de barreira total: aventais longos, luvas, gorros, máscaras

14 Não dá para falar de Acesso Vascular sem lembrar de... Sven Ivar Seldinger

15 Técnica de Seldinger Modificada Determinar local de inserção, ângulo e profundidade Lidocaína 1% agulha de punção inserida com bisel para cima Sucção gentil é aplicada a todo momento Se não pegar a veia retirar a agulha lentamente até o subcutâneo e mudar a angulação Assim que entrar na veia a seringa deve ser rodada para que o bisel fique para baixo

16 Técnica de Seldinger Modificada Retirar seringa, ocluir entrada e introduzir o guia A ponta do cateter deve localizar-se bem acima da junção da VCS e átrio direito Cuidado com arritmias Retirar agulha e seringa, deixando o guia Utilizar dilatador e bisturi para pequena incisão na pele Inserir o cateter e assim que entrar na veia, retirar o guia Confirmar saída de sangue Conectar solução salina

17 Referências anatômicas para JID e SCD

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19 Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo, próximo a veia jugular externa

20 Acesso Venoso Central Veia Jugular Interna Útil e confiável Reparos anatômicos + palpação Várias técnicas via anterior mais utilizada Em 50% dos casos: Diretamente anterior e lateral à carótida Entre as duas cabeças do músculo ECM Em 30% dos casos: Anterior ou ântero-lateral na altura da cricóide

21 Acesso Venoso Central Veia Jugular Interna Punção guiada por Eco-Doppler / Punção guiada por US convencional Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem; punção arterial 0% x 25% Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianças; tempo médio 12s Técnica: manobra de Valsava, posição de Trendelenburg e compressão manual do fígado

22 Veia Jugular Interna Técnica Trendelenburg de 15º VJID é preferida pelo caminho direto a VCS VJIE ângulo reto com V. Subclávia; ápice do pulmão E mais alto; mais lesão do ducto torácico Posicionar-se na cabeceira e rodar a cabeça do paciente para o lado oposto Coxim sob os ombros Identificar o triângulo formado pelas porções medial e lateral do ECM e a clavícula (base)

23 Veia Jugular Interna Técnica Veia jugular corre a partir do ápice do triângulo p/ base A carótida segue o mesmo trajeto, porém, medial// Punção da pele no ápice do triângulo, direcionando a agulha caudal// a 45º do plano frontal, pouco lateral ao mamilo ipsilateral Introduzir 3 a 5 cm. 1 cm caudal a junção medial e 1/3 médio da clavícula

24 Acesso Venoso Central Veia Jugular Externa Sucesso em % em adultos Baixa taxa de complicações Grande série: Soong et al, de 1318 CVCs na UTI neonatal Menor duração?

25 Acesso Venoso Central Veia Jugular Externa Opinião pessoal: Excelente para PICC Ótima opção de dissecção / flebotomia para nãocirurgiões (em situações de emergência) Dificuldade de acesso central: principalmente no lado direito Tempo de uso depende mais do CVC que da veia

26 Veia Subclávia: Punção em direção ao manúbrio esternal, introduzindo agulha no terço médio da clavícula.

27 Acesso Venoso Central Veia Subclávia Rápida alternativa a flebotomias Complicações: 3 a 34% (Idade, indicação e lado) Finck et al, 2002: 78,8% sucesso em < 6m (peso médio 3,1 kg) 96% sucesso em > 6m (peso médio 7,6 kg) Citak et al, 2002: Sucesso em 94,9% (148/154) Punção arterial 12,8% Pneumotórax em 2 pacientes

28 Acesso Venoso Central Veia Subclávia Iovino et al 2001: CVCs Risco maior que jugular interna Pneumotórax e punção arterial Baixa taxa de trombose Técnicas guiadas por US

29 Via Infraclavicular para Veia Subclávia Direita Trendelenburg de 15º Coxim colocado na vertical ao longo da coluna vertebral Virar a cabeça do paciente para o lado oposto Punção da pele 1 cm caudal a junção medial e 1/3 médio da clavícula Agulha segue abaixo da clavícula, paralela// ao plano frontal horizontal e direcionada para a fúrcula Ângulo da agulha nunca deve ficar abaixo plano frontal

30 Veia Subclávia

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33 Veia Femoral Técnica Pernas pouco abduzidas Ficar do lado do leito Identificar crista ilíaca anterior/superior e tubérculo púbico Ligamento inguinal fica entre estas duas marcas ósseas Tentar identificar a artéria femoral Veia femoral está a 1 cm medial da artéria paralela// Pele puncionada 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 cm medial ao pulso femoral em ângulo de 45º. A agulha vai a profundidade de 3-5 cm

34 Acesso Venoso Central Veia Femoral Não expõe o paciente a riscos intratorácicos Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989) Sepse relacionada a CVC: 3,5% Complics. Mecânicas: 3,5% Trombose: 4 a 35% Idade, tamanho e condições clínicas

35 Acesso Venoso Central Veia Femoral É a preferida da literatura Alta taxa de sucesso e baixa taxa de punção arterial acidental 92% em UTI 89-95% em crianças 80% em pré-termos < 1000g Em obesos: guiado por US

36 Complicações mecânicas relacionadas ao cateter Perda acidental do cateter Complicações relacionadas ao sítio de inserção Veia subclávia 4%, principalmente a direita!!! Veia jugular preferível em sedados e com VA controlada Veia femoral preferível para acesso rápido em crianças não sedadas, quando cateter de menos de 5 dias for esperado.

37 Complicações relativas aos pacientes e procedimento Pneumo, hidro ou hemotórax e punção arterial Síndrome da VCS Tamponamento cardíaco Arritmia cardíaca grave Hematomas Sangramento persistente Embolia gasosa Embolia do cateter

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42 CURATIVOS

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44 Cateter Venoso Central de Inserção Periférica

45 PICC Características PICC cada vez mais utilizado Dispositivo com tempo de permanência prolongado e de fácil instalação Associado a < risco de complicações mecânicas e infecciosas Poliuretano ou silicone, este mais flexível e inerte (causando menor irritação à parede dos vasos e interação medicamentosa)

46 PICC Indicações Acesso venoso profundo prolongado; Ministrar soluções hiperosmolares (nutrição parenteral, solução glicosada em concentração maior que 12,5%, aminas vasoativas); Ministrar soluções vesicantes ou irritantes.

47 PICC Contra - Indicações Ministrar grandes volumes em bolus e sob pressão; Difícil acesso venoso periférico por punções repetidas com formação de hematoma e trombo; Lesões cutâneas no local da inserção.

48 PICC Vantagens Relativas aos pacientes Preservar demais acessos venosos; Menor risco de infecção; Melhor hemodiluição das drogas < agressão aos vasos; Não há risco de trombose de sistema porta; Menor desconforto e dor para o paciente; Menor restrição da mobilidade; Diminuição do estresse do paciente

49 PICC Vantagens Relativas à equipe/instituição Maior facilidade de inserção/manuseio quando comparado com outros dispositivos vasculares; do estresse da equipe pelas punções repetitivas; Maior relação custo/benefício.

50 PICC Escolha do Acesso Veias preferenciais: basílica, cefálica, ou mediana cubital. Características das veias escolhidas: palpáveis, calibrosas, e retas o suficiente para a inserção e adequação da agulha introdutória. A pele sobrejacente à veia escolhida deverá estar íntegra e sem sinais de Hematomas ou Infecção (flebites, celulites e abscessos)

51 PICC Sítios de Inserção

52 PICC Antes da Inserção Comunicar ao setor de radiologia a necessidade de se realizar a radiografia imediatamente ao término do procedimento; Lavar as mãos; Avaliar as condições clínicas do paciente; Reunir/conferir os materiais necessários;

53 PICC Antes da Inserção Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o membro selecionado para punção (preferencialmente MSD) em ângulo de 90º em relação ao tórax; Garrotear o membro escolhido para a punção; Inspecionar e palpar os vasos e retirar o garrote depois disso; Mensurar com a fita métrica: perímetro braquial; distância entre o possível ponto de punção e a articulação escápulo-umeral, deste ponto até a fúrcula esternal e em seguida até o 3º espaço intercostal (acrescentar ao valor mensurado, 3cm).