Aspectos Etiológicos das Úlceras Cutâneas

Transcrição

1 Aspectos Etiológicos das Úlceras Cutâneas Renan Bonamigo Professor Associado de Dermatologia da UFCSPA Orientador do Ambulatório de Dermatologia Sanitária-RS

2 Ao Aluno Lembrar que não é permitida a reprodução de imagens sem autorização. Não compartilhe fotos, esse é um texto acadêmico com fotografias, específico para o Curso em andamento. Agradecemos.

3 Erosão x Úlcera Lesões elementares secundárias Soluções de continuidade Erosão: perda parcial da epiderme, sem atingir a derme Ulceração: perda completa da epiderme, atingindo a derme. Úlcera: ulceração com evolução crônica.

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6 Doenças ulcerosas Afecções que possuem em comum a perda de uma fração do tegumento cutâneo-mucoso, sendo originadas de um conjunto amplo e diverso de doenças, com causas e manejos específicos.

7 O que valorizar ao exame físico? Localização Bordas Base Sintomas Características associadas à lesão ou à pele circunjacente (nódulos, escoriações, varicosidades, distribuição dos pêlos, secreção sudoral, pulsos, pigmentação, edema, esclerose). Sintomatologia sistêmica Uso de fármacos

8 Classificação Úlceras Cutâneas adaptado de Bolognia, Jorizzo e Rapini: Dermatology 2010, por RRB Comuns: venosa, arterial, neuropática Relativamente comuns: física, linfedema, dermatozonoses, infecciosas, vasculopatias, neoplasias, estados de hipercoagulabilidade Incomuns: pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica, vasculites, hematopatias Raras: esclerose sistêmica, paniculites, proliferações vasculares, metabólicas, genéticas, congênitas Outras

9 Investigação e manejo Histopatologia Exames bacteriológicos, micológicos, hematológicos, imunológicos, bioquímicos: preferencialmente antes da terapêutica ser instituída Imagem Terapêutica: diferenciação

10 Úlceras de perna Comuns em pacientes de meia-idade, idosos, obesos Insuficiência venosa (80%) Insuficiência arterial (5%) Neuropatia sensorial (5%) Combinação (10%) Morbidade elevada Cicatrização na dependência da correção do problema subjacente

11 UP - Venosa 1/3 inferior Insuficiência venosa = alteração do retorno venoso e aumento da pressão capilar: Edema Dermatite de estase Hiperpigmentação Fibrose e esclerose (lipodermatoesclerose) Úlceras (superfície medial inferior da panturrilha, região maleolar) Tromboflebites e infecções de repetição

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13 UP - Arterial ou Isquêmica 1/3 inferior, artelhos, proeminência ósseas Dor. Pode ser do tipo claudicação intermitente. Piora se elevação da extremidade, mais à noite Ateroesclerose, malformações, embolismo, microangiopatia = HAS, DM, dislipidemia, tabagismo

14 UP - Arterial ou Isquêmica Pulsos tibial posterior e pedioso comprometidos Queda de pêlos, pele atrófica e brilhante, cianose, palidez (isquemia), infarto, necrose (gangrena), ulceração. Sinal de Buerguer + Úlcera dolorosa, bordas bem demarcadas, exposição de tendões, base pouco sangrante, pouca exsudação. Úlcera e HAS (Martorell): dor, em saca-bocado, halo eritematoso, ântero-lateral em terços médio e inferior.

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16 Neuropática Diabetes, hanseníase, tabes dorsalis, siringomielia Pé hipo / anestésico, quente, seco, com pulsos palpáveis Úlcera circundada por calo espesso, base seca acinzentada Localização: áreas que sustentam peso

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19 Física Pressão Queimaduras Factícia Dano pelo frio Radiação

20 Úlceras por Pressão Instituições de atendimento: 3-30% Compressão tissular, isquemia, necrose Pressões externas > 30mmHg obstruem vasos

21 Úlceras por Pressão Fatores de risco: cuidados inadequados, redução da sensibilidade, imobilidade, hipotensão, incontinências, fraturas, hipoalbuminemia, desnutrição. Agravantes: infecções bacterianas secundárias Estágios: I-IV Diagnóstico diferencial: infecciosas, queimaduras, neoplasias, pioderma gangrenoso, fístulas.

22 Em pontos de pressão

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24 Factícia Pode representar uma psicodermatose, sinal de maus-tratos ou abuso sexual Bordas retas, angulares Sinais de escoriações Aspectos residual de outras dermatoses

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27 Infecciosas Micoses profundas Bacterianas Dermatozoonoses e Leishmaniose DST

28 Micoses profundas Esporotricose Paracococcidioidomicose Histoplasmose Cromomicose Criptococose Outros

29 Esporotricose É a mais comum das micoses profundas Sporothrix schenkii, dimorfo Tropical, subtropical, área rural, periferias Inoculação pós-traumática, PI= 3-4 semanas Formas clínicas: cutânea, cutânea-linfática, mucosa, disseminada, extra-cutânea, visceral.

30 Paracococcidioidomicose Paracococcidioides brasiliensis, dimorfo Rural, América do Sul e Central Transmissão principalmente via respiratória Pólos hiperérgico anérgico Formas: infecção assintomática, crônica do adulto, aguda ou subaguda juvenil, cicatricial Localizações: mucosa, cutânea, linfonodal, pulmonar, outros órgãos. Estomatite moriforme

31 Histoplasmose Histoplasma capsulatum, dimorfo Esporos em cavernas, solo, prédios velhos: morcegos, galinhas, outras aves. Predomínio pulmonar, tropismo p/ sistema fagocitário-mononuclear Inalação de esporos, PI= 3-30 dias Forma pulmonar é a mais comum Forma cutânea: disseminação hemática Polimorfismo lesional

32 Criptococose Crytococcus neoformans, levedura Solo, excretas de pombos e morcegos, centros urbanos, Eucaliptus camaudulensis Via inalatória e disseminação hemática Em HIV: lesões cutâneas em 10%, molusco-like, celulite, ulcerações Lesões cutâneas são ricas em fungos

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34 Bacterianas Ectima Furunculose Fasciíte necrotizante Micobacterioses (ex.,tuberculose)

35 Ectima Estreptococo, estafilococo, pseudomonas Pústula, ulceração, crosta espessa e aderida Local preferencial: extremidades inferiores Cicatriz

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37 Fasciíte necrotizante Estreptococo grupo A ou associação com anaeróbio. Grave, quadro sistêmico Em geral, posterior a procedimento ou trauma Após 48 horas de evolução: celulite, bolhas, isquemia, necrose, ulceração Diagnóstico clínico+bacteriológico

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39 Tuberculose A TB cutânea é altamente varíável em sua apresentação clínica: imunologia e via de penetração Infecção exógena - inoculação primária, verrucosa Disseminação hematogênica: lúpus vulgar, escrofuloderma, abscesso metastático, miliar aguda, orificial Tubercúlides Co-infecção TB e HIV

40 Dermatozoonoses Alteração tegumentar ocasional ou permanente desencadeada por seres parasitas ou não. Parasitárias exclusivas do homem Parasitárias não-exclusivas do homem Não-parasitárias

41 Leishmaniose Doença infecciosa crônica não-contagiosa Protozoário do gênero Leishmania, PI= 15-18m Picada de flebótomo fêmea Hiper e hiporeatividade celular: pele, mucosas, localizada, difusa, visceral Brasil: casos novos/ano Prevalência mundial: 12 milhões de infectados Úlcera é a manifestação mais comum (95%) Reação de Montenegro, pesquisa direta, IFI, AP, PCR, IHQ.

42 DSTs Sífilis Cancro mole Donovanose Herpes simples

43 Sífilis Treponema pallidum, PI= dias Úlceras: primária, terciária Infecção sistêmica Evolução natural e resposta ao tratamento alteradas pela co-infecção pelo HIV Campo escuro Sorologia NT e Treponêmica

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45 Cancro mole Haemophilus ducrey, PI= 4-7 dias Infecção aguda Úlcera dolorosa Linfoadenopatia regional DST associada ao maior risco para HIV Cancro Misto de Rollet em 10% Gram, PCR, culturais

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47 Donovanose Calymmatobacterium granulomatis PI= dias Nódulo, ulceração, pouca dor Cicatrizes, fimose, linfedema, CEC Giemsa ou Wright Corpúsculos de Donovan

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49 Herpes simples HSV-1, HSV-2 Infecção primária: gengivoestomatite, genital, primária de outros locais, neonatal, cutâneo disseminado no imunocomprometido cutâneo, primário no imunocomprometido sistêmico Infecção recorrente: primeira infecção sintomática, labial, genital

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51 Vasculopatias Vasculopatia livedóide Doença de Buerger Calcifilaxia Criofibrinogenemia Crioglobulinemia Oxalato de cálcio Êmbolo de Colesterol

52 Vasculopatia livedóide Membros inferiores Livedo reticular, atrofia branca, úlceras em sacabocado pequena e dolorosas, que cicatrizam com dificuldade Padrão de reação cutânea Idiopática ou associada à Sneddon, SAF e outros estado de hipercoagulabilidade. AP: trombos de fibrina, com necrose e hialininização das paredes vasculares, Vasos de calibre pequeno e médio

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54 Calcifilaxia Paniculite necrótica e ulcerativa resultante de isquemia secundária à calcificação de paredes vasculares cutâneas IRC final, hiperparatireoidismo secundário 4% dos pacientes em hemodiálise Outras associações: hiperparatirepoidismo primário, neoplasias (mama, colangiocarcinoma, mieloma múltiplo), hepatopatias avançadas

55 Crioglobulinemia Imunoglobulinas sérica que se precipitam sob baixas temperaturas Púrpura, f. de Raynaud, urticária ao frio, necrose hemorrágica acral, vasculite, artralgias e distúrbios neurológicos, renais e hemorrágicos. Tipo I (monoclonal, IgM, IgG, IgA), tipo II (mista), tipo III (policlonal, IgG ou complemento) Doenças associadas: mieloma, macroglobuinemia de Waldenströn, doenças linfoproliferativas, LES, S.Sjögren, HBV, HCV, EBSA, MH, lues, estreptococcocias.

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57 Neoplasias Carcinoma Espinocelular Carcinoma Basocelular Linfomas T e B Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma Melanoma Metástases

58 Carcinoma Espinocelular Tumor maligno de queratinócitos (células escamosas) Geralmente se desenvolve a partir de lesões precursoras CEC diferenciado e indiferenciado Nódulos, ulceração Metástases global: 3-4%

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60 Carcinoma basocelular É neoplasia mais comum da espécie humana Agressividade local, pequenos índices de metastatização Formas com úlceras: nódulo-ulcerativo e terebrante Localização mais freqüente: face (30% no nariz)

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62 Sarcoma de Kaposi Neoplasia vascular multissistêmica Lesões muco-cutâneas Variantes: clássico, endêmico africano, associado à imunossupressão medicamentosa, associado ao HIV Nódulos podem ulcerar

63 Melanoma Neoplasia cutânea grave e com aumento da incidência 4 subtipos clínico-histológicos: ES, N, A, L Ulceração pode ocorrer e é sinal de pior prognóstico.

64 Metástases cutâneas Relativamente raras, com variação de freqüência (0,7-10%) Presença pode ser a primeira evidência de um câncer não diagnosticado (27% nos homens e 6% nas mulheres) ou ser um evento tardio. Pulmão= 60%; rim=50%; ovário= 40% Nódulos, placas, aspecto inflamatório, intensamente vascularizadas, ulceração Locais: cabeça, pescoço, tórax, abdômen

65 Metástases - origem Homens: pulmões (25%), intestino grosso (20%), melanoma, orofaringe, rins e estômago Mulheres: mama (70%), intestino grosso, melanoma, pulmões, ovários.

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67 Outras

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72 Recomendações bibliográficas Belda Jr, Di Chiacchio, Criado. Tratado de Dermatologia, 2ed 2014 Freedberg, Eisem, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz. Fitzpatrick s - Dermatology in General Medicine, 8th ed 2010 Ducan. Medicina Ambulatorial, 4ed 2013