Os pacientes que se enquadram no diagnóstico de Transtorno de. Personalidade pelo DSM-IV (APA, 1994), de baixo nível sócio-econômico, não

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1 ESTUDO PSICOTERÁPICO E PSICANALÍTICO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DA PERSONALIDADE (DSM-IV) MARIA LUIZA M. FIORE 1, LATIFE YAZIGI 2, JULIETA F. RAMALHO DA SILVA 3, PATRÍCIA GAZIRE 4 E SALVADOR BIANCO 5 I- Introdução Os pacientes que se enquadram no diagnóstico de Transtorno de Personalidade pelo DSM-IV (APA, 1994), de baixo nível sócio-econômico, não possuem lugar assistencial além da internação psiquiátrica. Não há uma rede de atendimento psicoterápico eficiente e qualificada para acolhê-los. Schestatsky (1999) afirma que estes são os mais psicanalíticos dos pacientes psiquiátricos e os mais psiquiátricos dos pacientes psicanalíticos. Desta forma, um estudo minucioso do funcionamento psíquico desses pacientes permitirá uma articulação profunda entre Psiquiatra e Psicanálise. Os Transtornos de Personalidade (DSM IV, APA, 1994) são descritos como aqueles transtornos em que há alterações da vivência e do comportamento da pessoa, de tal forma que esta se afasta do socialmente esperado. São quadros estáveis e podem ser encontrados em diferentes tipos de personalidade. Compreendem as seguintes subcategorias: 1) A: Transtornos da Personalidade 1 Candidata da SBPSP, psiquiatra, doutora do Departamento de Psiquiatria da EPM-UNIFESP (Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo) 2 Candidata da SBPSP, psicóloga, Professora Titular do Departamento de Psiquiatria da EPM-UNIFESP 3 Psicanalista da SBPSP, psiquiatra, chefe da Disciplina de Psicoterapia e Psicodinâmica do Departamento de Psiquiatria da EPM-UNIFESP 4 Psicóloga, Mestre em Saúde Mental do Departamento de Psiquiatria da EPM-UNIFESP. 5 Psiquiatra, Mestre do Departamento de Psiquiatria da EPM-UNIFESP.

2 Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica; 2) B: Transtornos da Personalidade Anti- Social, Borderline, Histriônica e Narcísica; 3) C: Transtornos da Personalidade Esquiva, Dependente e Obsessivo-Compulsiva. Partindo do vértice psicodinâmico, Grotstein (1984) aborda o conceito de pacientes borderlines. Estes também foram chamados, através dos tempos, de fronteiriços e estados limites, pois estariam na fronteira com a psicose, podendo até apresentar episódios psicóticos rápidos. O mesmo autor salienta a ocorrência nesses pacientes de impulsividade e freqüentes movimentos de auto-agressão com tentativas de suicídio. Segundo Kernberg (1995), esses pacientes apresentam o ódio como a principal qualidade do afeto e mecanismos de defesa de ego muito arcaicos como identificações projetivas freqüentes e intensa cisão. Green (1977), por sua vez, afirma que o protótipo mítico do paciente do nosso tempo já não é mais Édipo e sim Hamlet. O problema é anterior ao triângulo relacional já que se localiza no si-mesmo e na noção de existência. O autor estuda esses pacientes a partir do vértice da representação mental como função básica do campo psíquico, e conclui que o que os caracteriza é a pouca capacidade de fazer uso dessa representação e da simbolização. Steiner (1993) concorda com Rosenfeld quanto à importância do narcisismo destrutivo como elemento complicador da relação transferencial destes pacientes identificando esta questão como ponto central das organizações patológicas da personalidade. Kohut (apud Wallerstein,1998) enfatiza que com esses pacientes não é a interpretação que cura, mas a experiência do vínculo empático. Kernberg

3 (apud Wallerstein,1998) defende que a análise da transferência não deve ser sistemática nesses pacientes, como quer a psicanálise tradicional. Wallesrstein (1998) conclui que tanto a psicanálise como a psicoterapia psicanalítica são úteis para esses pacientes e que a pergunta atual deve ser o que leva à mudança psíquica e não mais qual das duas traz melhor resultado. II- Objetivo Objetivo Geral Nossa proposta é estudar as possibilidades e o processo terapêutico em psicoterapia psicanalítica e psicanálise de pacientes que chegam à instituição psiquiátrica da EPM-UNIFESP * e que se enquadram no diagnóstico de Transtorno de Personalidade pelo DSM-IV (APA, 1994). Objetivos Específicos 1. Pesquisar as mudanças psíquicas durante o desenvolvimento psicológico de pacientes com diagnóstico de Transtorno da Personalidade por meio de atendimento psicoterápico psicanalítico em um enquadre de serviço público gratuito. 2. Pesquisar os diferentes aspectos deste atendimento, tais como: a) o processo psicoterápico por meio da análise de: aliança terapêutica, transferência, contratransferência, assinalamentos, interpretações e intervenções; b) o funcionamento psíquico do paciente expresso por meio de: pulsões, agressividade, estruturação do ego, defesas do ego, mudança psíquica, * EPM-UNIFESP Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo.

4 capacidade de insight, capacidade de representação, capacidade de elaboração, e outras questões que surgirem no decorrer do trabalho. 3. Formar um núcleo de psicoterapeutas especializados na assistência desses pacientes em um serviço público gratuito. III- MÉTODO A. Amostra Será composta por oito pacientes com diagnóstico de Transtorno da Personalidade pela DSM-IV (APA, 1994), com idade variando de 18 a 50 anos, encaminhados pelo complexo de atendimento de saúde mental do Hospital São Paulo -EPM-UNIFESP - enfermaria psiquiátrica, ambulatório de psiquiatria, hospital-dia e pronto-socorro. Nos casos de desistência, esses serão considerados do ponto de vista tanto do paciente quando do terapeuta e serão incorporados ao estudo. Tais casos serão substituídos por outros pacientes selecionados segundo os mesmos critérios. De acordo com a Comissão de Ética da UNIFESP, os pacientes deverão assinar um termo de consentimento de participação no presente estudo. B. Procedimentos Cada um dos pacientes será atendido individualmente, em psicoterapia psicanalítica ou psicanálise de duração de 50, duas a três vezes na semana, durante o mínimo de três anos, por um dos psicoterapeutas da equipe. O local de atendimento será no complexo da UNIFESP.

5 A equipe é composta por oito profissionais, psiquiatras e psicólogos, com experiência em atendimento psicoterápico de orientação psicanalítica, membros da Disciplina de Psicoterapia e Psicodinâmica do Departamento de Psiquiatria. É importante ressaltar a necessidade de uma equipe com ampla vivência de atendimento constante de pacientes com comprometimentos psíquicos mais severos - o que é o caso destes profissionais. Os atendimentos serão transcritos pelos psicoterapeutas após as sessões. Haverá uma reunião da equipe de atendimento com um supervisor externo ao Departamento e com a responsável pelo projeto a fim de trocar idéias a respeito das sessões. Estas reuniões de equipe serão gravadas e posteriormente transcritas na íntegra. Um psiquiatra do Departamento, externo à equipe de psicoterapia, fará a retaguarda clínica de todos os pacientes. Quando necessário, esses pacientes poderão ser atendidos no pronto-socorro, freqüentar o hospital-dia, ou mesmo ser internados na enfermaria psiquiátrica - complexo do Hospital São Paulo. C. Técnica A técnica do manejo das sessões de atendimento será a psicanálise, seja ela entendida do ponto de vista tradicional ou como psicoterapia psicanalítica, conforme sugestão de Widlocher (1996), que é a favor da idéia de um continuum no campo das terapêuticas psicanalíticas A técnica psicanalítica propriamente dita será empregada com algumas peculiaridades que serão, também, objeto de estudo. Assim, o inconsciente será buscado por meio da transferência e contratransferência. O principal instrumento

6 será a interpretação transferencial no aqui-agora da sessão, sempre que possível. O psicoterapeuta terá liberdade no uso de intervenções, sejam elas suportivas, sugestivas ou clarificadoras, visando a preservação do vínculo e a adesão ao processo psicoterápico. O enquadre será o da regularidade de sessões, do tempo e do local. O terapeuta procurará manter a atitude abstinente, neutra, podendo, porém, ser diretivo caso sua vida ou a do paciente encontrem-se ameaçadas. Lembramos que Kernberg (1991) afirma que quando se trata de pacientes graves a neutralidade do terapeuta deve ser reconsiderada. A possível atitude mais intervencionista deverá ser posteriormente tratada no âmbito do campo transferencial assim que o paciente e conseqüentemente o tratamento forem preservados. Será facultado ao paciente o uso do divã ou da posição face a face ao analista. As seguintes recomendações de Kernberg (1995) aos analistas de pacientes borderlines serão adotadas: a) Manter fronteiras definidas de espaço e tempo; privacidade fora da sessão e preocupação com a segurança pessoal; b) Tolerar em si próprio a ativação de estados afetivos primitivos agressivos, sexuais e de dependência; c) Ter confiança na sua criatividade para tolerar ataques sem tomar atitudes de revide, depreciação ou sem se afastar do paciente. Espera-se, portanto, que o analista esteja confortável com sua própria agressão. D. Métodos de estudo e seguimentos

7 Inicialmente, os pacientes serão submetidos: 1.Consulta psiquiátrica com objetivo de fazer o diagnóstico clínico psiquiátrico segundo o DSM-IV, excluindo os casos de transtornos do eixo I. Será realizada por um psiquiatra do Departamento externo ao grupo de psicoterapeutas e responsável pelo acompanhamento clínico. Essa consulta envolve: (a) Entrevista clínica, gravada e transcrita; (b) SCID-I Structured Clinical Interview for Diagnostic entrevista estruturada desenvolvida com a finalidade de aumentar a confiabilidade diagnóstica ao padronizar o processo de avaliação e incrementar a validade diagnóstica ao facilitar a aplicação dos critérios do DSM-IV (Del Bem et al., 1998); (c) SIDP-IV Structured Interview for Diagnotic of Personality, entrevista estruturada para os transtornos de personalidade do DSM-IV (Pfohl et al, 1994). A SIDP-IV é uma entrevista diagnóstica semi-estruturada que informa sobre a presença ou ausência de transtornos da personalidade específicos. 2. Questionário semi-estruturado focalizando os aspectos psicossociais (Rodrigues apud Fiore, 1997) cujo objetivo é construir a trajetória social e conhecer o universo simbólico de acordo com Bourdieu (1996), que afirma que para se comparar indivíduos é necessário situá-los no contexto de bens materiais e culturais, ou seja, inseridos em um ambiente social com estruturas e leis próprias. Um psicólogo especializando com treinamento se encarregará da coleta desses dados. Estes encontros serão gravados e posteriormente transcritos. 3. Exames psicológicos - cujo objetivo é descrever a personalidade em sua estrutura e dinâmica, conhecer o funcionamento cognitivo verbal e de

8 desempenho, e identificar o processamento da emoção. Estes exames serão aplicados por psicólogos especializados do Departamento, externos ao grupo de psicoterapeutas. (a) Método de Rorschach - Sistema Compreensivo - que informa sobre a personalidade quanto: ao funcionamento cognitivo relacionado ao processamento ou percepção, à mediação ou atenção e memória, à ideação ou raciocínio, indutivo ou dedutivo, abstração e simbolização; ao funcionamento emocional relacionado ao manejo das demandas internas e externas e ao manejo dos afetos, à construção do si-mesmo e às trocas relacionais. (b) WAIS III - Escala Wescheler de Inteligências para Adultos - que fornece dados sobre os desempenhos verbais e motores em tarefas objetivas. (c) Teste das Faces Quiméricas e Questionário sobre Dominância Manual - que informa sobre a lateralidade do processamento da emoção. Os exames psicológicos serão aplicados em quatro momentos: 0, 12, 24 e 36 meses, permitindo um acompanhamento do desenvolvimento do processo psicoterápico, identificando ou não mudanças: do quadro psiquiátrico clínico, dos aspectos da personalidade, do desempenho cognitivo e do processamento emocional. E. Tratamento do material Quanto às entrevistas e ao processo psicoterápico - será realizada uma análise de conteúdo (Bardin, 1977) de todo material coletado, inclusive as discussões semanais da equipe com o supervisor. Essa técnica qualitativa não terá configurações preestabelecidas. Espera-se que após várias leituras surjam

9 categorias que poderão, ou não, ser confirmadas pela re-leitura do material. É importante enfatizar que essa análise do material está voltada para a compreensão do processo psicoterápico e, portanto, livre da expectativa de tratamento, cura ou melhora - aspectos que serão fornecidos pelos instrumentos de avaliação. Os instrumentos psicológicos possibilitarão análises comparativas entre os quatro momentos seguindo a abordagem de estudo de registro de caso clínico, em que cada paciente será estudado individualmente e ser seu próprio controle. IV- Resultados parciais Até o presente momento, uma paciente está em atendimento. Maria, 19 anos, veio ao pronto socorro do Hospital São Paulo por tentativa de suicídio por meio de ingestão de medicamentos barbitúricos, chegando a ficar em coma. Há três meses vinha apresentando sintomas melancólicos que se iniciaram logo após a morte súbita de sua mãe. A paciente foi internada na enfermaria de psiquiatria do mesmo hospital, por um período de dois meses com sintomas depressivos e impulsivos. Neste ambiente, continuou apresentando rompantes agressivos e tentativa de suicídio. Maria, além de medicada, participava de grupos terapêuticos e atividades ocupacionais. Além disso, sua família era atendida duas vezes na semana. Soube-se que, aos 15 anos, a paciente apresentara sintomas de bulimia que reincidiram durante essa internação. Na enfermaria observou-se, também, que apesar de toda sua agressividade, mostrava uma grande capacidade de se vincular afetivamente aos membros da equipe assistencial e sempre buscava uma mulher que acolhesse seu sofrimento. Por esses motivos, foi encaminhada para

10 psicoterapia psicanalítica individual, duas vezes na semana, com uma terapeuta da equipe da presente pesquisa. Seu processo psicoterápico já dura mais de um ano, sendo que neste período, já foi reinternada duas vezes. A primeira, após dois meses de tratamento a paciente pede ajuda à terapeuta para convencer seu pai a interná-la novamente, pois estava com idéias de suicídio. Permaneceu internada por 15 dias na mesma enfermaria e durante a internação foi levada às sessões psicoterápicas por uma auxiliar de enfermagem. Após dez meses, a paciente corta os pulsos com vidro, é levada ao pronto socorro e internada por uma semana. O que desencadeou essa atitude foi uma discussão com o pai, na qual manifestara muita raiva, emoção que nunca expressara e, portanto, desconhecida dele. Esse fato ocorreu em maio do ano passado, na semana do dia das mães, quando sua psiquiatra clínica se ausentou para ir a um congresso e Maria estava às vésperas de uma prova do vestibular. Aos 12 meses de psicoterapia, a paciente deixou um recado às 20:30h na secretária eletrônica da terapeuta, agradecendo-a e despedindo-se. A terapeuta retorna a ligação e a avisa que vai se comunicar com sua psiquiatra. Por causa de idéias de suicídio, acaba por passar esta mesma noite no PS. Até o momento atual, Maria continua em psicoterapia e está namorando. No início e após um ano do processo psicoterápico foram realizados dois exames de Rorschach e a mudança nesta prova é marcante. Como exemplo, suas respostas: prancha II: Um cara aberto, aqui o pulmão, todo ensangüentado. Só. e no reteste: Uma pessoa de quatro. Barata voadora ; prancha III: Dois passarinhos. Um

11 escorpião e no reteste: Duas pessoas sentadas conversando. Uma formiga. Nelas, é nítida a diferença nas percepções das imagens. Na prancha II não está mais presente o conteúdo mórbido de uma imagem que passara por um ato agressivo, agora sua substituição por uma imagem de uma pessoa em movimento de postura. Na prancha III a imagem do escorpião, animal mortífero, é substituída pela formiga, inofensiva, e surge a projeção de pessoas em uma ação amigável. Sabemos que um ano, mesmo em terapia, não é suficiente para a construção do self, por isso nossa interpretação é de que Maria se desorganizara psiquicamente diante do impacto traumático da morte de sua mãe, e a psicoterapia lhe possibilita uma re-organização e re-integração de aspectos da personalidade. Assim, possuía condições internas que o processo psicoterápico tornou disponíveis. O contato assíduo com alguém que acolhe e acalma as angústias, permite a expressão mais livre e menos temerosa de aspectos subjetivos. Entretanto, este processo precisa continuar, pois questões ligadas à auto-estima, à maior liberdade de expressão afetiva, à maior possibilidade de transpor para uma ação produtiva suas concepções e idéias estão em fase de elaboração. Acreditamos que a evolução de pacientes como Maria ocorre por meio do resgate do desenvolvimento de condições mentais. Para tanto, o tratamento envolve o terapeuta, o psiquiatra, a psicoterapia, a consulta clínica, o prontosocorro, a internação a instituição oferece uma noção de continuidade e de estabilidade através de uma rede terapêutica.

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