USO DO MIDAZOLAM ORAL PARA SEDAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

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1 USO DO MIDAZOLAM ORAL PARA SEDAÇÃO EM IMPLANTODONTIA Sedação Consciente Em Odontologia, é crescente o número de profissionais que utilizam métodos farmacológicos de sedação consciente, com a intenção de propiciar um ambiente que facilite a relação paciente-profissional, permitindo a este conduzir o tratamento de forma tranqüila e evitar a mínima interrupção (Folayan, 2002 apud Cogo et al,2006) É atualmente denominada Sedação Mínima ou Moderada. Definida pela American Society of Anesthesiologists e American Dental Association (ASA 2004; ADA 2007) como uma depressão mínima do nível de consciência do paciente, promovida por um fármaco, que não afeta sua habilidade de respirar automática e independentemente e responder normalmente a estimulação física e a comando verbal. Em um sentido amplo, a sedação mínima e moderada, em odontologia, devem permitir, ao paciente ansioso, um tratamento com mínimo estresse fisiológico e psicológico, aumentando seu conforto físico. O método sedativo deve proporcionar ao paciente um ambiente mais humano e seguro. Dos métodos farmacológicos de sedação consciente em odontologia, os mais comuns são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral e, mais recentemente no Brasil, o uso da técnica de sedação consciente inalatória, pela mistura de óxido nitroso (N 2 O) e oxigênio (O 2 ). Esta última apresenta algumas vantagens com relação ao uso dos benzodiazepínicos, por proporcionar um rápido início de ação e pela dosagem ser obtida de forma incremental. Por outro lado, a habilitação para o emprego dessa técnica e a aquisição do equipamento e acessórios exige um investimento considerável por parte do profissional (COGO et al,2006). 2012

2 No Brasil a sedação mais utilizada em odontologia é a sedação por via oral. A sedação por via oral é considerada por muitos como a técnica de sedação mais leve, com mínima possibilidade de efeitos adversos ou complicações quando utilizada em dose única e sem a combinação de outros depressores do Sistema Nervoso Central (a combinação deve ser considerada uma prática desaconselhável).outras vantagens do uso de medicação por via oral são facilidade de administração e grande aceitação pela maioria dos pacientes, familiarizados com esta via. Além disso, o custo é baixo e não requer qualquer treinamento do profissional ou equipamento especial, trazendo boa relação custo-benefício. Ao contrário do que ocorre em outros países, dado às circunstâncias específicas, no Brasil, a via intravenosa deve ser executada exclusivamente por médicos. (Ranali, 2005) Um passo importante para determinar se qualquer paciente é um candidato para sedação de qualquer tipo é ter uma história médica completa e escrita atual. Esta história médica completa deve incluir uma revisão dos principais sistemas fisiológicos (isto é, cardiovascular, respiratório, central endócrino, nervoso, hepático e renal). Especialmente atenção deve ser dada para os sistemas nervoso central, respiratório, cardiovascular e porque as ações dos agentes sedativos e as respostas fisiológicas ao estresse pode ter efeitos profundos sobre estes três sistemas específicos. Informações sobre o sistema hepático e renal fornecem informações valiosas sobre a capacidade do paciente tem de forma eficaz de metabolizar e eliminar certos medicamentos. A avaliação cuidadosa da função do sistema nervoso central alerta o dentista para terapias médicas que podem ter um impacto sobre a seleção e dosagem de agentes sedativos (por exemplo, depressão). Finalmente, a história médica deve incluir uma lista atualizada de todos os medicamentos prescrição e sem prescrição (incluindo ''ervas alternativas','' que são tomadas pelo paciente), e qualquer alergias a drogas e efeitos colaterais desagradáveis. É prudente estender a investigação sobre medicamentos para incluir qualquer que pode ter sido descontinuada dentro dos últimos 6 meses. A maioria dos dentistas pede que seus pacientes respondam questionário de saúde por escrito. O questionário preenchido deve ser revistos com o paciente

3 para verificar respostas específicas, obter informações mais aprofundadas. Uma inspeção de base física do paciente também fornece informação valiosa que pode ser útil em fazer determinações sobre se sedação consciente pode ser usada com segurança. Além de olhar para sinais físicos óbvios que são sugestivos de doenças sistêmicas (por exemplo, falta de ar em resposta a esforço físico mínimo, veias jugulares distendidas quando sentados, o cheiro de acetona na respiração), observar no paciente sinais de medo (por exemplo, suado palmas das mãos, tremor nervoso na voz). Incluem-se ainda nesta avaliação física inicial do paciente os sinais vitais, consistindo pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e temperatura ( Jackson & Johnson, 2002). A fim de promover uma uniformização de diagnóstico e melhor entendimento do grau de risco em pacientes que requerem cuidados especiais (gestantes, idosos e portadores de desordens sistêmicas), seja ao tratamento odontológico ou médico, a American Society of Anesthesiologists criou em 1963 uma classificação, que é amplamente utilizada. Assim, o paciente pode ser classificado em 5 níveis (Costa, 2007): ASA I - paciente saudável; ASA II- paciente com doença sistêmica leve a moderada; ASA III- paciente com doença sistêmica severa que limita a atividade, mas não é incapacitante; ASA IV- paciente com doença sistêmica severa que é uma ameaça constante à vida; ASA V- paciente moribundo com expectativa de vida inferior a 24horas, com ou sem cirurgia; Todo o processo de avaliação subjetiva (anamnese) deve ser concluído com a classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de risco médico. Os pacientes indicados para tratamentos sob sedação, em consultório odontológico, são pertencentes ás categorias ASA I e ASA II (Costa etal,2007).

4 A história médica do paciente desempenha papel central no plano de tratamento odontológico e os equipamentos para monitoramento da pressão sanguínea, do pulso, saturação de oxigênio e da temperatura se tornaram imperativos em todos os consultórios dentários que ofereçam reabilitação oral com implante. Uma vez que implantes dentários são requeridos não só pela população geral, mas principalmente por pacientes mais envelhecidos, muitas vezes acometidos de problemas médicos complexos (Babbush, adaptado, Adi A. Garfunkel). Indicação da sedação para implantodontia MINDUS, 1987 A ansiedade deve ser identificada, avaliada e adequadamente controlada antes de qualquer tratamento (Quintana-Gomes, 2002). Quando se pensa em medicação pré-operatória, deve-se determinar a necessidade de drogas ansiolíticas a partir da avaliação do paciente. A ansiedade pode ser intensificada polo efeito intimatório do procedimento cirúrgico e pela personalidade. A medicação pré-operatória tem por objetivo aliviar a ansiedade e o pré-tratamento do estresse, proporcionando um paciente calmo e cooperativo. A amnésia dos episódios relacionados ao procedimento cirúrgico também pode ser desejavelmente obtida. (LOEFFLER, 1992 apud Quintana-GOMES). De acordo com pesquisadores da Universidade de lowa, pacientes que mostram-se apreensivos e ansiosos com o tratamento odontológico estão mais propensos a apresentarem complicações após cirurgias buco-maxilo-faciais. Umas das explicações para tal condição é que o paciente ansioso apresenta uma diminuição do fluxo salivar, aumentando o risco de infecção. Segundo esses pesquisadores, a tranquilização e condicionamento do paciente constituem excelentes estratégias para redução de complicações pósoperatórias (ANXIEIY ).

5 Procedimentos mais invasivos ou de longa duração, como traumatismos dentais e cirurgias de implantes, podem requerer o uso de sedação por meios farmacológicos, mesmo no caso de pacientes tranqüilos e cooperativos (Nathan, 1995). Craig et al, 2000 consideram que embora a sedação seja normalmente aplicada para pacientes ansiosos, é também uma forma bem adaptada de gestão sistêmica para cirurgias de implante. Alguns cirurgiões-dentistas afirmaram que a sedação é essencial para reduzir o estresse da cirurgia do implante. O cirurgião-dentista deve avaliar cinco aspectos antes de indicar a sedação consciente ao seu paciente; são elas: 1 - grau de habilidade psicológica do paciente para tolerar o tratamento; 2- condição sistêmica do mesmo para se submeter ao tratamento; 3 necessidade da utilização da sedação consciente; 4 e 5 - indicação e contra-indicação da sedação em função do procedimento odontológico proposto. A estes cinco aspectos devem ser acrescentados ainda qual o tipo de sedação mais adequado ao paciente (Robb, 1996). De modo geral as indicações de sedação consciente estão relacionadas àqueles pacientes que tenham ansiedade e até mesmo angustia frente ao tratamento e, ao próprio cirurgião dentista; àqueles pacientes que são impossibilitados de cooperar com o tratamento necessário, por motivos que vão desde imaturidade cronológica, psicológica ou emocional até àqueles com incapacidade física, mental, sensorial ou médica e àqueles ainda que tiveram experiências traumáticas anteriores. O tipo e extensão das necessidades odontológicas também podem servir de parâmetros para indicação da sedação em um paciente, além da própria situação financeira do mesmo (WILSON et al., 1996 apud COSTA et al, 2007). Intervenções odontológicas invasivas, envolvendo maior grau de traumatismo (exodontias de inclusos, cirurgias paraendodônticas, cirurgias periodontais ou colocação de implantes, drenagem de abcessos) mesmo

6 naqueles pacientes que são cooperativos ou se mostrarem tranquilos podem - e ou até mesmo devem- fazer uso dos benzodiazepínicos (Andrade, 1999).. A sedação além de reduzir a percepção do desconforto permite ainda que um paciente com o medo e a ansiedade se torne mais calmo e mais relaxado. (Donaldson et al, 2007 da American Dental Society of Anesthesiology). Silverman (2003) relata ainda que existem dois benefícios para o uso de sedação com uso de benzodiazepínicos em cirurgias para implantes dentários por via oral de administração. O primeiro seria o conforto do paciente durante a cirurgia e a tensão muscular. O segundo seria a redução do desconforto pósoperatório, com menor uso de analgésicos pós-operatórios (Romano, 2006). Os efeitos colaterais decorrentes do uso oral de benzodiazepínicos são de baixa incidência e pouca severidade, sendo mais comum sonolência, ataxia, confusão mental, visão dupla, depressão, cefaléia, aumento ou diminuição da libido e incoordenação motora; com uso prolongado também podem ocorrer dependência física e psíquica (Malamed, 2003). Além das propriedades ansiolíticas, tornando o paciente mais cooperativo ao tratamento dental, os benzodiazepínicos apresentam outras vantagens do uso como: 1.Retardam a absorção dos anestésicos locais, permitindo seu uso em menor volume; 2.Reduzem o fluxo salivar e o reflexo do vômito; 3.Relaxamento musculatura esquelética; 4.Pacientes hipertensos e diabéticos, ajudam a manter a PA ou a glicemia em níveis aceitáveis; 5.Podem induzir amnésia anterógrada. Malamed, em 1993, ainda acrescenta seu papel na prevenção das situações de emergência, como lipotimia e a síndrome de hiperventilação. Deste grupo de drogas pode-se destacar o diazepam, lorazepam, Alprazolam, midazolam, que se diferenciam com relação a propriedades farmacocinéticas (inicio e duração de ação), sendo que o midazolam também induz ao sono fisiológico (ação hipnótica) (Andrade,1999).

7 É contra indicado o uso de benzodiazepínicos em lactantes bem como em gestantes no primeiro e no último trimestre de gravidez. Suspeita-se que estas drogas tenham um poder teratogênico razoáveis, ou seja, possam produzir lesões ou defeitos físicos na criança como, por exemplo, lábio leporino e fenda palatina. Existem ainda algumas situações onde os benzodiazepínicos são contra-indicados também tais como portadores de glaucoma e miastenia grave, pacientes que utilizam outras drogas depressoras do SNC (antidepressivos, analgésicos opióides, anticonvulsivantes, hipnóticos, barbitúricos e anti-histamínicos), crianças com deficiência mental (autismo e distúrbios paranoicos) e uso concomitantes com a eritromicina, dissulfiram e com contraceptivos orais, pois pode prolongar a duração da ação do benzodiazepínico (TEIXEIRA; QUESADA, 2004). O diazepam é muito utilizado por via oral, na dose de 5 a 10 mg para o controle da ansiedade pré-operatória e sedação leve, devendo ser administrado cerca de uma hora antes da intervenção. O midazolam é um benzodiazepínico de curta duração, 2 a 3 vezes mais potente que o diazepam, apresentando menor duração dos efeitos pós-sedação. Pode ser utilizado em doses entre 7,5 a 15 mg, 30 minutos antes da intervenção, por via oral. Mesmo nestas doses, não é incomum a ocorrência de hipnose (sono). O lorazepam, utilizado nas doses de 1 a 2 mg, tem duração intermediária. Seu tempo de latência lento (±2 horas) limita a sua aplicabilidade clínica, embora seja considerado como primeira escolha para pacientes idosos e obesos. É também conveniente ressaltar que, por serem drogas psicotrópicas, torna-se mais segura à aquisição destes fármacos pelo profissional e o repasse apenas da quantidade exata de droga para o paciente, evitando intoxicações. O paciente deve ser instruído a não ingerir bebidas alcoólicas no período de 24 horas antes e 48 horas depois da tomada a medicação; não dirigir ou operar máquinas pesadas sob efeito da medicação e trazer um acompanhante para a sessão (RANALI et al., 2005).

8 Embora não existam protocolos definitivos para a escolha de um benzodiazepínico para sedação oral em Odontologia, especialmente pela diversidade de metodologias empregadas nos estudos, alguns critérios devem ser considerados, como idade do paciente, tipo de benzodiazepínico utilizado e possibilidade de interações com outros medicamentos. Levando em consideração a duração dos procedimentos odontológicos, que em geral não ultrapassam 1 hora, o midazolam seria um dos fármacos de escolha pelo seu rápido início de ação e menor tempo de meia vida, quando comparado ao Diazepam. O Alprazolam, por apresentar rápido início de ação e duração de ação intermediária entre o Midazolam e o Diazepam, também poderia ser uma boa alternativa. (Cogo et al,2006). O midazolam também possuem efeitos ansiolíticos, hipnóticos e amnésicos estão entre os objetivos principais a serem alcançados com sua utilização.(ramos et al, 2009). O midazolam foi sintetizado por Walser, em 1975 e apresenta propriedades ansiolíticas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e psicosedativas (Juaréz-Lopez et al., 1998). Com o principio ativo: Midazolam, no Brasil encontramos os medicamentos genéricos como: Midazolam (Eurofarma); Midazolam (Ranbaxy); Midazolam (União Química) e outros com o mesmo princípio ativo: Dormire (Cristália); Dormiun (União química); Dormonid (Roche). O uso de ansiolíticos auxilia o cirurgião a alcançar suas metas terapêuticas. O midazolam (MDZ) pertence a uma nova classe de benzodiazepínicos chamado imidazobenzodiazepínico (Figura 1) hidrossolúvel introduzido na prática clínica em 1982, com características farmacocinéticas e farmacodinâmicas bem conhecidas. É indicado na prática clínica em adultos e crianças para sedação consciente antes e durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, como pré-medicação antes da indução anestésica, sedação em unidades de cuidados intensivos como também no tratamento de estados

9 de mal epiléptico. O MDZ difere de outros agentes por apresentar efeitos clínicos rápidos e com curta duração de ação. RESUMO A sedação consciente obtida tanto por meio farmacológico e não farmacológico constitui-se em um método efetivo de controle da ansiedade. Quando o cirurgião dentista faz o controle da ansiedade, além de aumentar o limiar de dor do paciente, também esta prevenindo complicações gerais, como desmaios, alterações de pressão arterial, glicemia dentre outras. Dos meios farmacológicos utilizados, os benzodiazepínicos são drogas de 1ª escolha para o controle da ansiedade devido a sua ação seletiva sobre o SNC, com ampla margem de segurança. Por apresentar latência rápida e meia-vida curta, atualmente o Midazolam é um dos Benzodiazepínicos mais utilizados para controle da ansiedade em Odontologia e também em procedimentos diagnósticos curtos como broncoscopia, gastroscopia e outros (FUKUTA et al.,1994; SALAZAR,1999; DIONE,1998; ANDRADE,1999; RIZZUTTI et al.,2004).