TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FOBIA SOCIAL: diretrizes e algoritmo. (Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.

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1 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FOBIA SOCIAL: diretrizes e algoritmo (Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.367) Daniela Zippin Knijnik Betina Kruter Aristides Volpato Cordioli Flávio Kapczinski INTRODUÇÃO A Fobia Social (FS) caracteriza-se por um medo intenso e persistente de uma ou mais situações sociais, nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou a uma possível avaliação pelos outros. Nestas circunstâncias, acredita que possa fazer algo que lhe seja humilhante ou vergonhoso ou demonstrar sintomas de ansiedade. As situações sociais ou de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento que acabam interferindo significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou nos relacionamentos interpessoais. Há dois subtipos de FS: 1) Generalizada (presente na maior parte das situações sociais): representa 80 a 90% das FS. É o tipo mais incapacitante, com um índice alto de comorbidades, origem familiar e curso crônico; 2) Não-generalizada ou circunscrita (restrita a uma ou duas situações): em geral ligada ao desempenho: falar em público, escrever ou comer na frente de outras pessoas.

2 2 Sabe-se que a ansiedade social excessiva afeta comumente crianças, adolescentes e adultos, comprometendo a sua qualidade de vida de forma incapacitante. 1 Com o aumento do reconhecimento deste transtorno, um grande número de estudos e conseqüentemente de opções terapêuticas têm emergido, tanto na área farmacológica quanto na área psicoterápica. É importante ainda destacar que segundo o NCS 2, 81% dos pacientes com FS tem alguma comorbidade. Os transtornos comórbidos, de um modo geral, são secundários do ponto de vista cronológico. 3 As comorbidades mais freqüentes da FS são: fobia simples, abuso ou dependência de álcool, depressão maior. 4,5 Os pacientes que apresentam comorbidade de depressão com FS têm um risco maior de suicídio (15,7%) e de incapacitação social. 6,7 As pesquisas geralmente excluem indivíduos com comorbidade, sendo a indicação do tratamento desses casos baseado mais na experiência clínica do que em evidências científicas. Na área farmacológica, mesmo com ensaios clínicos demonstrando a eficácia de alguns IMAOs, benzodiazepínicos e antidepressivos serotonérgicos (ISRS inibidores seletivos da recaptação da serotonina e IRSN inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina) no tratamento da fobia social generalizada, a taxa de resposta fica aquém do ideal. Entre 35-65% dos pacientes respondem ao tratamento em 2 a 3 meses, embora, como regra, persistam ainda sintomas residuais. Neste sentido, a combinação de TCC (terapia cognitivo-comportamental) e farmacoterapia é uma alternativa no tratamento da fobia social em adultos. 8 Ainda não está claro o quanto um tratamento farmacológico bem sucedido auxilia no restabelecimento do funcionamento normal das atividades dopaminérgica e serotonérgica. 9,10 Vários fatores como o subtipo de FS, presença de comorbidade, história de tratamento

3 3 prévio, preferência do paciente e efeitos adversos devem ser considerados na escolha do fármaco. A TCC é uma das opções terapêuticas mais investigadas no tratamento da fobia social em adultos. Ela inclui essencialmente as seguintes técnicas: (1) relaxamento objetiva a redução dos sintomas fisiológicos em situações provocadoras de ansiedade; (2) treinamento de habilidades sociais objetiva a aquisição de habilidades e o domínio da ansiedade para lidar com situações sociais; (3) exposição objetiva auxiliar no enfrentamento de situações temidas e evitadas com controle dos sintomas fisiológicos até a habituação e extinção destes; (4) técnicas de reestruturação cognitiva objetiva gerar pensamentos alternativos que substituam os pensamentos automáticos disfuncionais de maneira mais realista; (5) exposição e reestruturação cognitiva combinadas. 11 A efetividade da TCC na fobia social em adultos está documentada em pelo menos cinco estudos de metanálise Há melhora no medo de interação e de performance sociais, mas também da incapacitação e depressão associadas A TCC pode ser realizada individualmente ou em grupo com eficácia semelhante e há possibilidade de manutenção da melhora após a fase aguda. 20 Em crianças, tanto a Social Effectiveness Therapy (SET-C), 21 quanto a TCC em Grupo, associadas ao envolvimento dos pais, são alternativas promissoras no tratamento da fobia social. Em adolescentes, a TCC em grupo é o único tratamento psicoterápico investigado. 22,23 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Atualmente, as evidências indicam que muitos fármacos possam ser úteis no

4 4 tratamento deste transtorno. Os ISRS são hoje a primeira escolha, e provavelmente, os benzodiazepínicos a segunda escolha no tratamento da fobia social. A eficácia da venlafaxina também foi estabelecida. Outras categorias de fármacos com provável eficácia incluem os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), outros agentes gabaérgicos (e.g. gabapentina e novos derivados). Os beta-bloqueadores ficam com um papel limitado no tratamento da fobia social generalizada. A seguir serão especificados os passos do tratamento da FS não-generalizada e generalizada: FS subtipo não-generalizado A TCC, principalmente a terapia de exposição, isolada ou em associação com outros fármacos, é a base do tratamento da FS não-generalizada. A escolha farmacológica recai sobre os -bloqueadores em regime se necessário. Os benzodiazepínicos podem ser utilizados como segunda escolha, mas deve-se evitar o uso de doses que possam causar sedação e/ou dificultar a performance, a habituação e a extinção do comportamento fóbico. A fobia social não-generalizada, onde situações de performance causadoras de medo ocorrem ocasionalmente e são previsíveis (e.g. músicos, apresentações de trabalho), apresenta resposta moderada aos agentes beta-bloqueadores, como o propranolol e o atenolol. Há poucos estudos sistemáticos, sendo as evidências para estes efeitos baseadas em relatos de casos. 24 As doses eficazes recomendadas são: Propranolol (20-80mg/dia) - meia vida curta (8h) Atenolol (50-150mg/dia) - meia vida longa

5 5 Estas drogas diminuem os sintomas de hiperatividade adrenérgica taquicardia, tremor e rubor facial - aliviando, sobretudo, a ansiedade de desempenho (ex.: falar em público). Neste sentido, reduzem os sintomas periféricos e não a experiência emocional do paciente. São ineficazes para as comorbidades, e seu uso crônico pode levar à depressão. 25 Se os beta-bloqueadores forem ineficazes, contra-indicados ou ocasionarem efeitos adversos (confusão, alterações de memória, sedação, fadiga, boca seca, tonturas), uma alternativa é o uso de um benzodiazepínico. Infelizmente a dose necessária para controlar a ansiedade pode causar sedação e interferir na performance. FS subtipo generalizada A fobia social generalizada, dos transtornos de ansiedade, é o mais crônico, em geral presente por várias décadas, e com início precoce na vida. Este padrão sugere que uma melhora espontânea seja rara. A melhora dos sintomas de ansiedade social pode se dar no início do tratamento, mas geralmente a recuperação é contínua e lenta. No tratamento farmacológico da FS generalizada são considerados determinados passos que serão descritos a seguir, lembrando que o objetivo do tratamento é buscar a remissão dos sintomas: 1) Início do tratamento com um ISRS; 2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: aumento da dose; 3) Se após o passo 2 permanece com resposta parcial ou não houve resposta: troca de medicamento ou potencialização; 4) Manutenção após a remissão.

6 6 1) Início do tratamento com um ISRS Os ISRS têm eficácia comprovada na FS e são a primeira opção de tratamento. A paroxetina 26-29, a sertralina 30,31 e a fluvoxamina 32 foram as drogas mais testadas. A fluoxetina e o citalopram não têm a sua eficácia plenamente estabelecida, embora na prática sejam bastante utilizados. 42 Os ISRS são eficazes tanto na redução dos níveis de ansiedade social, quanto na melhora clínica global. Possuem um perfil seguro e boa tolerabilidade. 43 As taxas de resposta aos ISRS na fobia social variam de no mínimo 50% em ensaios controlados até 80% em ensaios abertos. Não há evidências suficientes de que a eficácia de um ISRS seja superior à dos demais medicamentos. Assim, inicia-se o tratamento com um ISRS em doses padrão, a não ser na presença de transtorno do pânico. As doses utilizadas são as seguintes: citalopram (20-80mg/dia), fluoxetina (5-100mg/dia), fluvoxamina (50-200mg/dia), paroxetina (20-80mg/dia), sertralina (50-200mg/dia). Quando há comorbidade com transtorno do pânico ou um nível alto de ansiedade, está indicado o início com doses menores (10 mg de paroxetina, 25 mg de sertralina, venlafaxina 37,5 mg, fluoxetina 5 ou 10 mg) e/ou associação com um benzodiazepínico. Considera-se que um paciente responde ao tratamento quando apresenta melhora de pelo menos 50% na intensidade dos sintomas, aferida pela clínica ou através de escalas. Geralmente, se tem uma resposta em 3 a 4 semanas, eventualmente em 8. Havendo resposta (redução de pelo menos 50% na intensidade dos sintomas) mantém-se esta dose. A resposta pode demorar até 12 semanas e ser progressiva ao longo de vários meses.

7 7 2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: AUMENTO DA DOSE Se não houver resposta ou se for parcial em 4 semanas, a dose deve ser aumentada e deve-se aguardar mais três a quatro semanas para novo aumento de dose ou adoção de uma outra estratégia. Existem fatores que predizem uma pior resposta ao tratamento farmacológico: gravidade basal dos sintomas, uso de álcool, história familiar de fobia social, pressão arterial e freqüência cardíaca mais elevada, ser portador de transtornos de personalidade do tipo borderline e passivo-dependente. 44 Pacientes ainda sintomáticos, com comorbidade, com sintomas severos, história prévia de recaída, com início precoce da doença e transtorno de personalidade evitativa grave necessitam mais tempo de tratamento. 3) Se após o passo 2 a resposta permanece sendo parcial ou não houve resposta: TROCA DE MEDICAMENTO OU POTENCIALIZAÇÃO Se após o aumento da dose houver uma resposta insatisfatória ou mesmo ausência da mesma, existem duas opções: a) troca de medicamento: por um segundo ISRS, um IMAO 45-51, um benzodiazepínico de alta potência (clonazepam 52 ou alprazolam 53 ), venlafaxina 54,55 ou gabapentina 56. b) potencialização: uma opção a ser considerada é a potencialização do medicamento em uso, com buspirona 57-60, clonazepam, bupropiona 61 ou betabloqueador. 62,63 Inexistem, entretanto, ensaios clínicos mostrando uma efetividade maior de uma combinação em relação a outra. Não há estudos também que mostrem que a troca de medicação é superior à qualquer uma das estratégias de potencialização mencionadas. Assim, essas duas

8 8 opções foram colocadas no mesmo passo do fluxograma de tratamento e deve-se avaliar e optar de acordo com cada caso. Existem ainda outros fármacos que foram testados na FS com evidências incompletas de eficácia (relatos de casos, estudos abertos ou ensaios clínicos com resultados controversos), mas que eventualmente, em casos refratários, poderiam ser testados: ácido valpróico 64, tricíclicos (clomipramina e imipramina) 65-69, bupropiona 70, buspirona 57-60, clonidina 71, nefazodona 72,73, mirtazapina 74, olanzapina 75, moclobemida 48-51, ondansetron 76, pregabalina 77, selegina 78. O papel dos benzodiazepínicos Embora existam diversos estudos controlados sobre a eficácia dos benzodiazepínicos na fobia social, alprazolam, 53 bromazepam, 83 e clonazepam, 52 o seu uso como primeira escolha é discutível. Dentre os benzodiazepínicos, o clonazepam tem sido o mais extensamente estudado. 52 Em indivíduos com múltiplos transtornos em eixo I, o clonazepam mostrou-se menos eficaz do que aqueles que tem apenas um diagnóstico. 84 O uso do clonazepam no tratamento agudo está associado a um melhor prognóstico, tanto quando usado como monoterapia ou em associações. Ao considerarmos os ensaios clínicos controlados conjuntamente, os benzodiazepínicos demonstraram ser mais eficazes do que o placebo, tendo um papel na redução dos sintomas. Podem, portanto, ser considerados fármacos importantes como segunda escolha, ou mesmo como primeira escolha em indivíduos que não toleram ou não estão em condições de receber ISRS ou IRSN. Ainda podem ser utilizados junto aos antidepressivos como opção para aqueles pacientes cuja resposta foi parcial. As vantagens destes fármacos residem no rápido

9 9 início de ação, ideal para pacientes capazes de prever o seu uso (performances episódicas). Além disso apresentam um número reduzido de efeitos adversos no início do tratamento. São limitados pelo seu espectro de ação, pois dificilmente melhoram comorbidades graves (depressão, TOC, GAD, PTSD) freqüentemente associadas à fobia social. Também são limitados pelo potencial de induzir dependência, recaída mais rápida após a retirada, sedação, prejuízo cognitivo (comprometendo a eficácia da exposição in vivo), potencial de provocar desinibição com conseqüente conduta social inadequada. 62 As doses iniciais de benzodiazepínicos de alta potência (clonazepam e alprazolam) para fobia social estão entre 0,25 a 0,50 mg três vezes ao dia, com doses máximas de 6 mg ao dia em casos mais graves. 4) Tratamento de manutenção e suspensão da medicação Após a eliminação dos sintomas de forma sustentada deve-se fazer o tratamento de manutenção por um período de 6 a 12 meses. Depois desse período pode-se tentar a suspensão do tratamento, embora se saiba que até dois anos depois a chance de recaída seja alta. Estudos com retirada abrupta da medicação mostram taxas de recorrência mais altas. Por esse motivo a retirada lenta e gradual é mais recomendada. A associação de TCC ajuda a manter a melhora no longo prazo mesmo após a retirada da medicação. Figura 1. Fobia Social Generalizada: algoritmo do tratamento farmacológico

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