Avaliação da posição anatômica do canal mandibular em relação aos segmentos da osteotomia sagital do ramo mandibular

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL Avaliação da posição anatômica do canal mandibular em relação aos segmentos da osteotomia sagital do ramo mandibular Victor Diniz Borborema dos Santos Natal/ RN 2015

2 Victor Diniz Borborema dos Santos Avaliação da posição anatômica do canal mandibular em relação aos segmentos da osteotomia sagital do ramo mandibular Monografia apresentada à COREMU como requisito para a conclusão do curso de Residência na área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial, do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN. Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano Natal/RN 2015

3 Comissão examinadora da monografia, em sessão pública realizada no dia 13/03/2015 do aluno Victor Diniz Borborema dos Santos. Tema: Avaliação da posição anatômica do canal mandibular em relação aos segmentos da osteotomia sagital do ramo mandibular. Prof. Dr. Petrus Pereira Gomes Presidente da banca Prof. Dr. Liogi Iwaki Filho 1º Examinador Prof. Dr. José Sandro Pereira da Siva 2º Examinador Consideraram o candidato em: / /

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais Vinicius Diniz Souza dos Santos e Cristina Maria Borborema dos Santos, a quem devo tudo nesta vida. Pessoas que sempre contei com apoio, incentivo e amor incondicional. Vocês são meus maiores exemplos como ser humano e como família. Amo vocês! Aos meus irmãos Vinicius Diniz Souza dos Santos Filho e Vivian Borborema dos Santos pela amizade, incentivo, parceria e apoio em todos os momentos nesses 3 anos, sejam eles de tristeza ou felicidade. Amo vocês. À minha namorada Fernanda Pinheiro Barbosa que esteve ao meu lado em todos os momentos da residência, que ajudou, sempre que necessário, em especial neste trabalho de conclusão de curso e que tornou minha vida muito melhor e mais bonita. Meu muito obrigado por tudo. Te amo!

5 AGRADECIMENTO À Deus pai, por permitir que aqui chegasse e por sempre derramar Graças sobre minha vida. Minha eterna gratidão. Ao meu orientador, professor Adriano Rocha Germano, exemplo de profissional, que sempre se dedicou a excelência na formação de seus alunos e esteve disponível a qualquer necessidade dos mesmos. Ao professor José Sandro Pereira da Silva, a quem devo grande parte do conhecimento adquirido na residência e por despertar o desejo pela pesquisa em nossa Área. Ao professor Petrus Pereira Gomes, pela imensa contribuição no último ano de residência e pela ajudana correção deste trabalho. Aos professores André Luís Marinho Falcão Gondim e Wagner Ranier Maciel Dantas, pelos ensinamentos e concicências nestes 3 anos. Aos professores Saulo Hilton Batista e Eduardo pela contribuição no primeiro e segundo ano de residência. Ao Dr Liogi Iwaki Filho pela disponibilidade de vir à Natal e contribuir com este trabalho. Ao professor Giorge Pessoa de Jesus, Cirurgião Buco-Maxilo-Facial que me ensinou os princípios da Cirurgua Buco-Maxilo-Facial e me fez gostar da especialidade. Ao amigo e contemporâneo Márcio Menezes Novaes pelos anos de amizade e companheirismo e por dividir os bons e maus momentos ao longo dos 3 anos de residência.

6 Aos Drs Giordano Bruno Paiva Campos, Assis Filipe Medeiros Albuquerque e Gleysson Mathias de Assis, pelos ensinamentos passados e pela paciência como residentes mais antigos do Serviço. Aos colegas de residência Haroldo Abuana Osório Júnior, Danielle Clarisse Barbosa Costa, Rodrigo Rodrigues Rodrigues e Antônio Brunno Mororó pelos momentos e ensinamentos compartilhados na residência e fora dela. Ao Dr Salomão Israel pela significativa contribuição com este trabalho. Aos Mestrandos Valéria Damasceno, Souza Júnior pela convivência nestes anos. À Funcionária Ana, que foi como uma mãe neste Serviço, ajudando a todos sempre que necessário. Às funcionárias do setor Inácia, Márcia e Zenaide pelo bom relacionamento e ajuda neste Serviço. Às enfermeiras do centro cirúrgico Hênia, Benádia, Conceição, Fátima, Mayana e Thaíse, pela contribuição e ensinamentos neste período. Às técnicas de enfermagem Rose pela eficiência em seu trbalho e contribuição com nossa equipe. Ao Departamento de Odontologia, lugar em que pude desempenhar minhas atividades ambulatoriais, Cirurgias Orais e seminários nestes 3 anos de residência. Ao HUOL, lugar que desempenhei minhas atividades hospitalares, por oferecer a estrutura necessária para meu aprendizado. À UFRN, instituição que tenho orgulho de ter feito parte pela organização e por fornecer a estrutura necessária para meu aprendizado.

7 À UFAM, universidade que fiz graduação e que me forneceu uma excelente base para desempenhar minhas atividades como residente. Aos preceptores do Hospital Walfredo Gurgel pela ajuda e ensinamentos ao longo destes anos. Ao Dr Haroldo Araújo, pelos ensinamento e pela amizade construída ao longo da residência. Ao Dr Diego Amaral, pela grande contribuição científica e amizade. Ao Dr Gustavo, radiologista do IORN pela contribuição e disponibilidade em ajudar a este trabalho. Às funcionárias do setor de internamento, em especial Augusta e Venina, que sempre se mostraram com vontade de trabalhar e ajudar aos pacientes e ao nosso Serviço. Aos funcionários do setor de radiologia disponibilidade em nos ajudar. Dr. Paulo, Lauro e Cláudia pela Ao Setor de Patologia Oral pela parceria com a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e pelos ensinamentos ao longo destes anos.

8 Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar a relação tomográfica da posição anatômica do canal mandibular, com a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular. Neste estudo transversal prospectivo, foram avaliadas 20 tomografias computadorizadas de pacientes portadores de deformidades dentofaciais que se submeteram a osteotomia sagital do ramo mandibular bilateralmente. Foram realizadas medidas como a distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal e lingual, espessura da mandíbula, densidade óssea (unidades Hounsfield) e proporção de osso medular e cortical em 3 regiões diferentes. Analisou-se, no trans-operatório, em qual segmento o nervo ficou aderido após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular e estes dados foram correlacionados. Das 40 osteotomias avaliadas, foi observado que a espessura mandibular, a distância do canal mandibular à cortical bucal e a distância do canal mandibular a cortical lingual estão relacionadas significativamente (p<0,05) com a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior. Palavras chave: Osteotomia sagital do ramo mandibular; Nervo Mandibular; Cirurgia ortognática.

9 Abstract The aim of this study was to evaluate the relation of anatomic position of mandibular canal and the intraoperative position of the inferior alveolar nerve after sagittal split osteotomy. Twenty patients underwent orthognathic surgery including bilateral sagital split osteotomy were included in this prospective and cross-sectional study. Outcome variables were the linear distances between the mandibular canal and the inner and outer mandibular cortex, mandible width, bone quality (Hounsfield Unit) and cortical and medullary bone proportion. This variables were evaluated in three differents regions. The intraoperative position of the inferior alveolar nerve after sagital split osteotomy were also recorded. Forty osteotomies were evaluated showing that the distances between the mandibular canal and the inner and outer mandibular cortex and the mandible width are related significantly (p<0,05) with intraoperative position of inferior alveolar nerve. Key words: Osteotomy, Sagittal Split Ramus; Mandibular Nerve; Orthognathic Surgery.

10 Sumário 1. Introdução Revisão de literatura Anatomia do nervo alveolar inferior Classificação da posição trans-operatória do nervo alveolar Inferior Relação anatômica do nervo alveolar inferior com a osteotomia sagital do ramo mandibular Técnicas cirúrgicas que minimizam danos ao nervo alveolar inferior Objetivos Geral Específicos Metodologia Aprovação no comitê de ética Desenho do estudo Amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão Coleta de dados Consentimento livre e esclarecido Protocolo de avaliação Análise anatômica do nervo alveolar inferior Análise clínica da posição do nervo alveolar inferior Análise estatística Resultados Relação das características da relação anatômica em relação Ao gênero Relação da distância do canal mandibular a superfície interna da cortical bucal e a posição trans-operatória do nervo Relação da distância do canal mandibular a superfície interna 40 da cortical lingual e a posição trans-operatória do nervo Relação da espessura da mandíbula e a posição transoperatória 40 do nervo Relação da proporção entre osso cortical e medular e a posição trans-operatória do nervo Relação da densidade óssea e a posição trans-operatória do nervo Discussão Conclusões Referências Anexo I Anexo II Anexo III... 66

11 1. Introdução A osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular é o procedimento mais utilizado para corrigir as deformidades dento-faciais na mandíbula, isto porque devido a sua versatilidade, pode ser usada tanto nos casos de avanço como nos casos de recuo e assimetria mandibular. (TSUJI et al. 2005) Esta osteotomia apresenta diversas vantagens, como: grande flexibilidade no reposicionamento do segmento distal, bom contato ósseo após o reposicionamento dos segmentos e alterações mínimas na posição muscular e das articulações temporomandibulares. (AIZENBUD et al. 2012; YOUNG-KYUN et al. 2010) Algumas complicações podem ocorrer após a osteotomia sagital do ramo mandibular, dentre elas, a mais prevalente é a parestesia do nervo alveolar inferior, que devido ao seu curso, corre grande risco de sofrer lesões, sejam elas temporárias ou permanentes (AIZENBUD et al., 2012, SOUZA et al. 2012). Este distúrbio varia de 50 a 100% (YOSHIOKA et al. 2010; YLIKONTIOLA et al. 2000) no pósoperatório imediato. Segundo Hanzelka et al. (2011), a parestesia pós-operatória pode ser causada por duas principais causas: a retração medial da porção extraóssea do nervo alveolar inferior, no momento da osteotomia horizontal do ramo mandibular (PANULA et al. 2004; TEERIJOKI-OKSA et al. 2002) e a manipulação do nervo alveolar inferior durante a osteotomia, que pode acontecer pelo uso da serra, cinzéis, afastadores, parafusos de fixação e durante a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular, que é a etapa mais crítica com relação ao dano do nervo alveolar inferior. Isto acontece porque a posição trans-operatória do nervo e o grau de manipulação estão correlacionados ao distúrbio neurosensorial pós-operatório, por isso é preferível que o nervo permaneça aderido ao segmento distal (FRIDRICH et al. 1995). Young- 10

12 Kyun et al. (2010), cita ainda a formação de hematoma ou edema próximo ao canal mandibular como causa da parestesia do nervo alveolar inferior. Segundo Aizenbud et al. (2012), o conhecimento da localização anatômica e do curso do nervo alveolar inferior através da tomografia computadorizada é essencial para reduzir as complicações relacionadas ao nervo alveolar inferior, já que desta maneira, o cirurgião tem como relacionar a anatomia do canal mandibular com a parestesia pós-operatória e este tema vem sendo assunto de grande interesse de alguns pesquisadores (TSUJI et al. 2005; NOLETO et al. 2010; YU & WONG 2008), porém a avaliação da relação anatômica do nervo alveolar inferior, através da tomografia computadorizada, com o evento trans-operatório (segmento ósseo em que o nervo ficou aderido) não é um tema abordado com frequência pelos autores (FRIDRICH et al. 1985). O objetivo deste Trabalho é avaliar a relação da posição anatômica do canal mandibular, através de tomografia computadorizada, com a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular. 11

13 2. Revisão de literatura A osteotomia sagital do ramo mandibular é amplamente utilizada devido a sua versatilidade e baixo índice de complicações, dentre elas, podemos citar: infecção, hemorragia, problemas com o dispositivo de fixação, desordens temporomandibulares e distúrbios neurosensoriais, sendo esta última a complicação mais prevalente e mais estudada pelos pesquisadores. Este dano ao nervo alveolar inferior está frequentemente ligado a sua posição anatômica (SOUZA et al. 2012). 2.1 Anatomia do nervo alveolar inferior O nervo alveolar inferior, um dos ramos mais calibrosos do nervo mandibular, possui um curso descendente, medialmente ao músculo pterigóideo lateral e láteroposteriormente ao nervo lingual, para a região entre o ligamento esfenomandibular e a superfície medial do ramo mandibular, local em que entra no forâme mandibular (AIZENBUD et al. 2012). Na área do forame mandibular, o feixe vásculo-nervoso ocupa quase todo o espaço de osso medular entre as bordas corticais bucal e lingual e sempre está em contato a cortical óssea lingual (GOWGIEL 1992). Seguindo seu curso, o feixe alveolar inferior segue seu curso anterior próximo da cortical lingual e a medida que se aproxima do forâme mentoniano, muda o trajeto para cortical bucal até a saída no forâme mentoniano. O curso do nervo alveolar inferior é oblíquo da cortical lingual à cortical bucal, estando normalmente, na região do primeiro molar inferior, na metade da dimensão transversal da mandíbula. Tamas (1987) avaliou através de imagens radiográficas de 82 mandíbulas secas, a posição do canal mandibular nas regiões de ramo e corpo de mandíbula. O autor realizou as análises radiográficas em norma ântero-posterior após a inserção de sondas de estanho e chumbo flexíveis no canal mandibular e utilizou uma régua 12

14 calibrada para realizar as medições do canal a cortical bucal da mandíbula. Como conclusão foi observado que apenas 19,5% das mandíbulas não apresentavam osso esponjoso entre o canal mandibular e a cortical bucal, representando casos de extremo risco para osteotomia sagital do ramo mandibular e sendo necessárias modificações na realização desta osteotomia para minimizar danos ao nervo alveolar inferior. Além disso, verificou que mandíbulas espessas apresentam maiores distâncias do canal mandibular a cortical bucal e mandíbulas estreitas representam outro fator de risco para osteotomia sagital do ramo mandibular. Neste último caso, a chance de fratura incorreta e danos neurológicos aumentam. Simonton et al. (2009) avaliaram 200 tomografias computadorizadas de pacientes entre 30 e 69 anos com o objetivo de avaliar se existem diferenças anatômicas do nervo alveolar inferior entre pacientes de gênero e idade diferentes. Os autores encontraram que os pacientes do gênero masculino apresentam espessuras mandibulares e distâncias do nervo alveolar inferior a cortical bucal da mandíbula maiores que os pacientes do gênero feminino e que a espessura mandibular diminui de acordo com o aumento da idade dos pacientes Classificação da posição trans-operatória do nevo alveolar inferior Hanzelka et al. (2011) modificaram a classificação proposta por Teerijoki-Oksa et al. (2002) conforme tabela abaixo. 13

15 Tabela 1- Classificação da posição trans-operatória após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular e o procedimento necessário para prevenir o dano nervoso subsequente Tipo Posição e curso do nervo Procedimento Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V O nervo está coberto por osso cortical em todo o curso no canal mandibular O nervo permanece no canal mandibular no fragmento distal, porém, ao menos um lado do canal está ausente O nervo está no meio dos fragmentos, na linha da osteotomia O nervo está aderido a cortical óssea do segmento proximal Rompimento parcial ou total do nervo Nenhum Preservação do nervo durante a manipulação e fixação dos fragmentos Procedimento II + remoção do osso medular do fragmento lateral Procedimento III + descolamento apropriado do nervo Procedimento IV + microanastomose 2.3- Relação anatômica do nervo alveolar inferior com a osteotomia sagital do ramo mandibular Yoshida et al. (1989) estudaram a incidência e o grau de distúrbio sensorial do nervo alveolar inferior e o retorno da sensibilidade em 23 pacientes submetidos a osteotomia sagital do ramo mandibular. O grau do distúrbio foi dividido em 3 grupos: leve, moderado e severo pela sensibilidade ao teste com estesiômetro. 18 pacientes realizaram tomografias computadorizadas previamente a cirurgia e foram realizadas medidas da distância do canal mandibular à cortical bucal, da região do segundo molar ao ramo ascendente. A menor espessura foi utilizada para comparação entre os pacientes. Os autores encontraram que a distância foi de 1.2 mm ou menos em 10 dos 11 casos de distúrbio neurosensorial severo e que a média foi de 0,4 mm nos casos de persistência do distúrbio neurosensorial após 1 ano da cirurgia, concluindo que a 14

16 tomografia computadorizada é importante para localizar o canal mandibular e que o uso de uma espátula de cimento fina é útil para separação da osteotomia sagital e pode auxiliar na prevenção do distúrbio neurosensorial pós-operatório. O retorno da função do nervo alveolar inferior após osteotomia sagital do ramo mandibular foi avaliada por Fridrich et al.(1995). Estes autores analisaram a posição trans-operatória do nervo e se houve manipulação do nervo. Para isso, agruparam os pacientes em grupo 1, no qual estavam os pacientes em que o nervo ficou aderido ao segmento distal e não precisou ser manipulado e grupo 2, que estavam tanto os casos com necessidade de manipulação do nervo pela permanência no segmento proximal após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular como os casos em que o nervo foi rompido. Os autores encontraram que os pacientes do grupo 2 tiveram maiores índices de parestesia no pós-operatório imediato em todos os testes sensitivos aplicados(temperatura, discriminação de 2 pontos, teste do monofilamento, e de nocicepção), porém no pós-operatório tardio o grupo 2 teve recuperação da sensibilidade semelhante ao grupo 1. Westermark et al. (1998) analisaram a correlação entre a disfunção do nervo alveolar inferior após osteotomia sagital do ramo mandibular em 248 pacientes com algumas variáveis, dentre elas a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior. Para tanto os eventos foram classificados em 6 grupos, sendo eles: 1- nervo no segmento distal e não visível clinicamente; 2- nervo visível, porém aderido ao segmento distal; 3- nervo livre entre os dois fragmentos; 4- manipulação do nervo que encontrava-se no fragmento proximal; 5- dano profundo ao tronco nervoso; 6- secção do nervo. Após análises dos dados os autores concluíram que houve uma correlação significante entre o aumento da manipulação trans-operatória do nervo alveolar 15

17 inferior e o aumento da severidade do distúrbio neurosensorial, porém a recuperação da sensibilidade nervosa pareceu estar mais associada a idade dos pacientes(pacientes jovens) do que com a manipulação cirúrgica. Ylikontiola et al. (2002) compararam o uso de radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas helicoidais e tomografias de feixe cônico para verificar a localização do canal mandibular. O estudo foi realizado em 20 pacientes que se submeteram a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular. Todos os pacientes realizaram os 3 exames de imagem e foram realizadas medidas do canal mandibular a cortical bucal, lingual e da espessura mandibular. Os pacientes foram avaliados ainda, de forma subjetiva acerca da parestesia pós-operatória. A tomografia computadorizada helicoidal forneceu uma melhor visualização do canal mandibular que a tomografia de feixe cônico, porém estes dois exames são úteis para tal análise. O risco de parestesia pós-operatória foi significativamente maior em pacientes com distâncias do canal mandibular à cortical bucal de 2 mm ou menos. A relação da localização do canal mandibular previamente a osteotomia sagital do ramo mandibular com o distúrbio neurosensorial do nervo alveolar inferior foi avaliada por Yamamoto et al. (2002). Estes autores avaliaram 20 pacientes que se submeteram a osteotomia sagital do ramo mandibular bilateralmente. Previamente a cirurgia a região do plano entre o ponto mais inferior do forâme mandibular até o ponto situado 22 mm abaixo do primeiro ponto foi avaliada através de tomografia computadorizada transaxial. Após isto, foi avaliada a relação entre a distância do canal mandibular à cortical externa da mandíbula com distúrbios neurosensoriais após 1 ano do procedimento cirúrgico. Neste estudo, os autores concluíram que o risco de distúrbio neurosensorial do nervo alveolar inferior após um ano é mais provável de 16

18 acontecer quando a espessura do osso esponjoso entre o canal mandibular e a cortical externa da mandíbula for de 0,8 mm ou menos e aumenta quando há contato entre o canal mandibular e a cortical externa da mandíbula. Tsuji et al. (2005) investigaram a posição e o curso do canal mandibular através de tomografias computadorizadas e relacionaram estes achados com a osteotomia sagital do ramo mandibular. Foram avaliados 35 pacientes com prognatismo mandibular e simetria. As medidas foram realizadas em 4 regiões ao longo do forâme e corpo mandibular. Os autores encontraram que 22.9% dos casos avaliados apresentaram alguma área de fusão do canal mandibular à cortical bucal em pelo menos uma das regiões avaliadas e sugerem que um cuidado especial deve ser tomado quando a osteotomia sagital é realizada e que a localização mais segura para a corticotomia bucal é a região anterior ao ângulo mandibular. Levine et al. (2007) documentaram a posição do nervo alveolar inferior em pacientes dentados e identificaram fatores associados a posição do nervo alveolar inferior. Este estudo transversal analisou 50 tomografias computadorizadas de pacientes que apresentavam ao menos um primeiro molar mandibular e que apresentavam o canal mandibular identificável na tomografia computadorizada. Foram analisadas variáveis relacionadas ao gênero, idade e raça e variáveis relacionadas ao resultado como a distância entre o aspecto bucal do canal mandibular e a cortical bucal externa da mandíbula e do aspecto superior do canal mandibular à crista alveolar. As medidas foram realizadas na região do primeiro molar inferior. Os autores encontraram que pacientes idosos e brancos têm uma menor distância entre o aspecto bucal do canal mandibular e a cortical externa mandibular. Para minimizar os 17

19 riscos de injúria ao nervo alveolar inferior estas variáveis devem ser consideradas, quando se planeja osteotomias mandibulares. A correlação dos fatores de risco associados a osteotomia sagital do ramo mandibular com o distúrbio neurosensorial foi tema do estudo realizado por Thygesen et al. (2008). Neste estudo prospectivo, um total de 47 pacientes que se submeteram a osteotomia sagital do ramo mandibular bilateralmente foram avaliados pré e pósoperatoriamente (até 1 ano) de forma subjetiva e objetiva. Dados trans -operatórios como a necessidade de dissecção do nervo, quantidade de movimento, movimentos de avanço ou recuo também foram analisados. Os resultados demonstraram que a necessidade de dissecção e a completa exposição do nervo alveolar inferior aumentaram significativamente a parestesia pós-operatória quando esta variável foi analisada de forma subjetiva concluindo que a sensibilidade pós-operatória é dependente de fatotes de risco trans-operatórios. Yoshioka et al. (2010) analisaram a relação entre a posição anatômica do nervo alveolar inferior, na região do segundo molar, e a ocorrência de distúrbio neurosensorial após osteotomia sagital do ramo mandibular em pacientes com prognatismo mandibular. Além disso, avaliou também a diferença entre a posição anatômica do nervo alveolar inferior entre os pacientes com e sem prognatismo mandibular. Neste estudo transversal, foram obtidas tomografias de 28 pacientes com prognatismo e de 30 pacientes sem prognatismo mandibular. Foram realizadas medidas da distância do aspecto bucal do canal mandibular à cortical externa da mandíbula na região dos segundos molares. Medidas lineares entre o aspecto superior do canal mandibular e a crista alveolar na mesma região também foram analisadas. Os autores investigaram também a presença ou ausência de contato entre o canal 18

20 mandibular e a cortical bucal interna da mandíbula da região do segundo molar ao forâme mandibular. Para finalizar o estudo, os autores correlacionaram o distúrbio neurosensorial com a posição do nervo alveolar inferior. Após análise dos resultados, os autores observaram que a ocorrência do distúrbio neurosensorial aumenta no gênero feminino e quando se observa uma distância pequena entre o aspecto bucal do canal mandibular e a margem da cortical externa da mandíbula. Em outro trabalho, Yoshioka et al. (2011) avaliaram se a qualidade do osso que circunda o nervo alveolar inferior tem correlação com distúrbio neurosensorial após osteotomia sagital do ramo mandibular em paciente com prognatismo mandibular. Tomografias computadorizadas foram obtidas de 35 pacientes com prognatismo mandibular e 35 sem prognatismo mandibular. Foram avaliados a espessura da cortical óssea vestibular e a densidade óssea, medida em unidades Hounsfield(UH), da mandíbula na região do segundo molar. Como conclusão, os autores destacaram que a qualidade óssea, medida através de unidades Hounsfield, está associada a um maior risco de distúrbio neurosensorial, diferentemente da espessura da cortical óssea externa da mandíbula. A avaliação da influência da manipulação do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular em relação a parestesia pósoperatória foi pesquisada por Hanzelka et al. (2011). Foram analisadas a ocorrência e a duração da parestesia associada ao nervo alveolar inferior e a sua relação com o tipo de posição do nervo alveolar inferior (transoperatória) e m 290 pacientes que participaram deste estudo prospectivo. Os autores relataram uma maior prevalência de parestesia do lado esquerdo e encontraram uma correlação entre o tipo de posição do nervo alveolar inferior entre os lados direito e esquerdo. Como conclusão, os autores 19

21 encontraram que a parestesia do nervo alveolar inferior está mais relacionada ao lado da osteotomia, do que como tipo de posição/exposição transoperatória do nervo. Aizenbud et al. (2012) avaliaram 20 pacientes que se submeteram a osteotomia sagital do ramo mandibular para correção de prognatismo com relação a parestesia pós-operatória. 10(grupo controle) pacientes realizaram os exames préoperatórios de rotina e 10(grupo de estudo) realizaram além dos exames de rotina, tomografia computadorizada de feixe cônico. Estes pacientes foram selecionados de forma aleatória. No grupo de estudo a exata localização do nervo alveolar inferior foi realizada através da tomografia computadorizada e confirmada no trans-operatório. A avaliação sensitiva foi realizada de forma subjetiva. Obteve-se como resultado, um aumento do retorno da sensibilidade nas áreas avaliada nos dois grupos, porém este aumento foi significativamente maior, do ponto de vista estatístico no grupo de estudo, do que no grupo controle, demonstrando, que a precisa localização do nervo alveolar inferior utilizando tomografia computadorizada é um meio eficiente de minimizar o dano nervoso durante a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular devido as modificações da técnica cirúrgica em casos selecionados. Yoshioka et al. (2012) examinaram a relação entre a posição anatômica e a qualidade óssea do canal mandibular e os distúrbios neurosensorias à longo prazo após osteotomia sagital do ramo mandibular. Tomografias computadorizadas de pacientes com prognatismo mandibular foram realizadas e medidas da posição do nervo alveolar inferior e da densidade óssea ao redor do nervo alveolar inferior foram documentadas. Os autores analisaram se os distúrbios neurosensoriais tinham relação com a posição ou densidade óssea na região do nervo alveolar inferior. Os autores chamaram a atenção para as situações em que a densidade ao redor do nervo alveolar 20

22 inferior foi maior que 300 unidades Hounsfield e situações em que a distância do aspecto bucal do canal mandibular à cortical externa da mandíbula foi menor que 6 mm, já que nestes casos, os distúrbios neurosensorias à longo prazo(1 ano) aumentaram significativamente. Portanto, a posição anatômica do nervo alveolar inferior e a qualidade óssea ao redor do mesmo são importantes para prever distúrbios neurosensoriais do nervo alveolar inferior após osteotomia sagital do ramo mandibular à longo prazo. Os fatores de risco morfológicos para o distúrbio neurosensorial após a osteotomia sagital do ramo mandibular também foi estudado por Yamauchi et al. (2012). Neste estudo prospectivo foram avaliados 30 pacientes com deformidades dentofaciais do tipo classe III esquelética. Foram realizadas medidas do osso esponjoso entre a cortical do canal mandibular e o córtex lateral do ramo através de tomografias computadorizadas transaxiais e medidas do comprimento do ângulo mandibular, entre a região retromolar e o gônio através de telerradiografias em norma lateral. O distúrbio neurosensorial foi testado bilateralmente usando testes de discriminação ao toque com sonda. Os pacientes foram avaliados com 1, 3 e 6 meses de pós-operatório. Como conclusão, os autores verificaram que os distúrbios neurosensoriais não são dependentes apenas da posição do canal mandibular, mas também, do comprimento do ângulo mandibular. Um curso lateral do canal mandibular e um ângulo mandibular longo parecem resultar em um maior risco de distúrbio neurosensorial. Em um estudo do tipo coorte prospectivo que avaliou 146 pacientes que se submeteram a cirurgia ortognática bimaxilar para correção de prognatismo mandibular, Huang et al. (2013) analisaram a espessura óssea entre o canal 21

23 mandibular e a cortical externa mandibular e compararam os dados entre pacientes com e sem distúrbio neurosensorial. Os pacientes se submeteram a tomografias computadorizadas de feixe cônico para visualizar o contato ou fusão do canal mandibular à cortical bucal da mandíbula e para realizar medidas da espessura óssea entre o canal mandibular e a cortical externa da mandíbula. Esta última medida, foi realizada a cada 2 mm, a partir da região do forâmen mandibular até a região do primeiro molar mandibular. Foram realizados testes de sensibilidade com monofilamentos de Semmes-Weinstein e teste de dor com uma sonda exploradora 1 semana, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Os autores concluíram que a espessura óssea do canal mandibular à cortical externa da mandíbula estava sempre diminuída no grupo que apresentou distúrbio neurosensorial. Kuroyanagi et al. (2013) investigaram fatores relacionados ao desenvolvimento e evolução do distúrbio neurosensorial após osteotomia sagital do ramo mandibular. Fizeram parte da pesquisa 50 pacientes, que realizaram tomografias computadorizadas previamente a cirurgia ortognática. Dados anatômicos e pontos de referência foram obtidos a partir desses exames. Após análise dos resultados, os autores sugerem que o desenvolvimento do distúrbio neurosensorial está relacionado com o espaço cirúrgico no lado medial do ramo mandibular e a subsequente manipulação do nervo alveolar inferior nesta região e também a espessura reduzida do osso medular entre o canal mandibular e a cortical bucal da mandíbula. Os autores apontam ainda, que o descolamento periosteal limitado previne o alongamento excessivo do nervo alveolar inferior, diminuindo a incidência de distúrbio neurosensorial. 22

24 Em um estudo retrospectivo, Bruckmoser et al. (2013) realizaram análise dos fatores que influenciam o distúrbio neurosensorial do nervo alveolar inferior após osteotomia sagital do ramo mandibular bilateral. A influência do sexo, idade, tempo de cirurgia, posição trans-operatória, movimento mandibular, método de fixação, mentoplastia, lado e a região foram avaliadas em relação ao distúrbio neurosensorial após 12 meses do procedimento cirúrgico. Os autores concluíram que a idade, o tempo do procedimento cirúrgico(aos 6 meses de pós-operatório) e o gênero(aos 12 meses de pós-operatório) influenciam no distúrbio neurosensorial após osteotomia sagital do ramo mandibular. Ueki et al. (2014) propuseram a avaliação dos fatores que afetam a recuperação da sensibilidade do lábio inferior após osteotomia sagital do ramo mandibular em pacientes com prognatismo mandibular retrospectivamente. Foram avaliados 222 pacientes. A hipoestesia foi verificada no pré e pós-operatório de forma objetiva. Idade, sexo, presença ou ausência de terceiros molares, quantidade de recuo, tipo de fixação e tipo de osteotomia foram as variáveis analisadas. Esse estudo sugere que o gênero, o tipo de osteotomia e o tipo de fixação afetam o período de recuperação da sensibilidade no lábio inferior após a osteotomia sagital do ramo mandibular. Em uma revisão sistemática, Rich et al. (2014) relacionaram a posição préoperatória do nervo alveolar inferior e a parestesia pós-operatória após osteotomia sagital do ramo mandibular. A pesquisa foi realizada nas bases de dados Pubmed, EMBASE e Cochrane Database entre janeiro de 2000 e dezembro de Foram incluídos pacientes com tomografia computadorizada e avaliação do distúrbio neurosensorial pós-operatório. De um total de 69 artigos foram selecionados 7 para 23

25 análise que forneceu as seguintes conclusões: quanto menor o espaço entre o canal mandibular e a cortical bucal mais frequente é a ocorrência de distúrbio neurosensorial; O aumento da densidade óssea parece contribuir para uma maior incidência de distúrbio neurosensorial Técnicas cirúrgicas que minimizam danos ao nervo alveolar inferior Brusati et al.(1981) propuseram uma modificação na técnica da osteotomia sagital do ramo mandibular para diminuir a incidência de parestesia pós-operatória. Os autores realizam a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular com o auxílio de uma espátula de cemento fino direcionada para cortical bucal com batidas leves de martelo. Devido a maleabilidade da espátula, esta contornava a cortical bucal e ia até a base da mandíbula em toda a extensão da osteotomia sagital. Após esta etapa um cinzel largo era inserido poucos milímetros na osteotomia para realizar a separação. Neste estudo foram avaliados 20 pacientes de forma consecutiva. Das 40 osteotomias avaliadas foram observados danos diretos ao feixe nervoso em 6 lados e a separação ocorreu de maneira indesejada em 2 lados. A parestesia foi avaliada de forma subjetiva e apenas 1 caso de déficit nervoso permanente foi relatado. Os autores afirmam que a técnica proposta proporciona uma incidência de distúrbios neurosensoriais muito baixa. Outro trabalho que sugeriu a realização da osteotomia sagital do ramo mandibular modificada visando a diminuição de complicações foi publicado por Wolford et al. (1987). Estas modificações visam a diminuição de complicações como a fratura incorreta da mandíbula. Nesta variação a osteotomia horizontal é baseada no traçado 24

26 predictivo, a osteotomia vertical bucal deve ser realizada até a base da mandíbula e o corte deve inavadir 2 a 3 mm da cortical lingual e a separação da osteotomia é realizada apenas com auxílio de separadores na borda inferior da mandíbula e no aspecto superior da osteotomia vertical. A maior força é aplicada na borda inferior da mandíbula, proporcionando um maior controle na separação e diminuindo a necessidade do uso de cinzéis, que podem aumentar a incidência de distúrbios neurosensoriais. Yu & Wong. (2008) objetivaram aumentar a precisão do tratamento utilizando medidas de tomografias computadorizadas tridimensionais. Foram analisadas 40 tomografias computadorizadas de pacientes saudáveis que se submeteram a procedimentos de implantes dentais. A posição do nervo nas áreas da osteotomia foram medidas e a distância do canal mandibular à cortical bucal na região do segundo molar, à distância do canal mandibular a borda inferior do corpo mandibular e a distância do forâme mandibular à parte mais superior da língula foram avaliadas. Após análises dos resultados, os autores sugerem dados objetivos para minimizar a chance de dano nervoso quando realizada osteotomia sagital na população estudada, tais como: osteotomia horizontal medial deve ser feita 5 mm superiormente à língula e 4 a 8 mm posteriormente a língula. O corte sagital deve ser estendido na porção medular e limitado a 8mm de profundidade. O corte vertical deve ser realizado na região do segundo molar e ser limitado a 5 mm em direção ao osso esponjoso. Os autores relatam ainda, que devido a variação anatômica, o exame de tomografia computadorizada pré-operatória é um meio seguro para identificar a localização anatômica do nervo alveolar inferior. 25

27 Wittwer et al.(2012) avaliaram o curso do canal mandibular em 3 pontos utilizando tomografias computadorizadas e avaliaram o risco de dano ao nervo alveolar inferior durante a osteotomia sagital do ramo mandibular, baseado na proximidade do canal mandibular com a cortical bucal e propuseram uma osteotomia modificada utilizando cirurgia assistida por navegação. Foram avaliadas 102 tomografias computadorizadas e o valores menores que 1mm ou o contato do canal a cortical mandibular foram considerados como fatores de proximidade que comprometem a sensibilidade. Estes fatores foram encontrados em 60% dos locais de osteotomia sagital do ramo mandibular. Para estes casos uma osteotomia modificada e osteotomias completamente individualizadas form propostas dependendo da posição que canal mandibular encontrava-se próximo a cortical bucal. Estas osteotomias devem ser realizadas através da cirurgia assistida por navegação. A influência da técnica de separação usada na osteotomia sagital do ramo mandibular com a hipoestesia pós-operatória foi estudada, através de uma revisão sistemática por Mensink et al. (2014). As técnicas foram divididas nas que usavam cinzéis e nas que usavam apenas separadores. A pesquisa foi realizada nas bases de dados Pubmed e Cochrane, de 1957 a De um total de 673 estudos, 14 preencheram os critérios de inclusão do trabalho. A partir dai, os trabalhos foram divididos em 3 grupos: os que não usaram cinzel e martelo, os que não explicitaram o uso de cinzéis e os que usaram cinzel e martelo para separar a osteotomia sagital do ramo mandibular. Os autores sugerem que o uso de cinzel e martelo ao longo da cortical bucal aumenta o risco de distúrbio neurosensorial. 26

28 3. Objetivos 3.1-Geral O objetivo foi avaliar as características anatômicas pré-operatórias do canal mandibular, através de tomografias computadorizadas, e relacioná-las com a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular. 3.2-Específicos Avaliar a distância do canal mandibular para o aspecto interno da cortical bucal e lingual em três diferentes regiões do ramo/corpo mandibular bilateralmente; Avaliar a espessura óssea do ramo e corpo mandibular em três regiões diferentes; Avaliar a proporção de osso cortical em relação ao medular em três regiões diferentes do ramo/corpo mandibular bilateralmente; Avaliar a densidade óssea (unidades Hounsfield) no percurso do nervo alveolar inferior em 3 regiões diferentes no ramo/corpo mandibular bilateralmente. 27

29 4. Metodologia 4.1- Aprovação no Comitê de Ética A pesquisa desenvolveu-se em conformidade com a resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa-CONEP, do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre pesquisas envolvendo seres humanos e do Código de Ética Odontológico (1991) e foi aprovada pelo comitê de Ética do Hospital Universitário Onofre Lopes, sob Número do Parecer: e CAAE: (anexo I). 4.2-Desenho do estudo Transversal prospectivo. 4.3-Amostra Participaram do projeto 20 pacientes com deformidade dentofacial submetidos à cirurgia ortognática que envolvia osteotomia sagital do ramo mandibular bilateralmente, tratados pelo Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) no período compreendido entre setembro de 2013 e dezembro de Critérios de inclusão Pacientes portadores de deformidades dentofacias, com indicação de cirurgia ortognática incluindo a osteotomia sagital bilateral do ramo mandibular 28

30 segundo a técnica de Trauner e Obwegeser (1957) e modificada por Dal Pont (1961) e Hunsunck (1968). Pacientes ASA I e II (American Society of Anesthesiologist(ASA). Pacientes classe I e II de Goldman. 4.5-Critérios de exclusão Pacientes claustrofóbicos e obesos (mais de 160kg) pela necessidade de submeter-se a tomografia computadorizada; Pacientes ASA III,IV e V pelos riscos inerentes a anestesia geral. Pacientes classe III e IV de Goldman. 4.6-Coleta de dados Todos os pacientes realizaram tomografia computadorizada da mandíbula no pré-operatório e foram cadastrados em um formulário padronizado da pesquisa contendo os dados gerais (nome, idade, sexo, raça, endereço e profissão), anatomia tomográfica do ramo mandibular, tipo de deformidade dentofacial presente, tipo de cirurgia ortognática planejada, além de eventos ocorridos no trans-cirúrgico (quantidade de avanço ou recuo, fratura incorreta da mandíbula, secção do feixe vásculo-nervoso, e permanência ou não do feixe ao segmento proximal da osteotomia sagital. (anexo II) 4.7- Consentimento livre e esclarecido (anexo III) Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento para serem incluídos no estudo. 29

31 4.8 Protocolo de avaliação Análise Anatômica do nervo alveolar inferior As análises foram realizadas por meio de tomografia computadoriza espiral (Phillips Brilliance CT - 64 canais) em cortes de 1 mm de espessura por 1mm de intervalo de reconstrução, filtro para osso, FOV de 16cm vértex/supra-hióide (ou face toda neste caso os dados podem ser usados para análises futuras), ou de feixe cônico ( I-cat, Imaging sciences international), em cortes com espessura de 0,3mm, sem injeção de contraste endovenoso. Após a aquisição das imagens axiais, as mesmas foram armazenadas nativamente em formato universal DICOM, e transmitidas, através de transmissão via ambiente de rede em protocolo Gigabit Ethernet, para o console do tomógrafo localizado em ambiente contíguo, sendo os dados originais das TCs armazenados em mídia removível (CD/DVD -ROM), para posterior leitura e análise em estação de trabalho independente. Para mensuração das distâncias serão utilizadas ferramentas de computação gráfica para obtenção dos cortes parassagitais/coronais. A análise da área e densidade óssea foram efetuadas por meio de cálculo de ROIs nas respectivas linhas de referência traçadas. Para este efeito foi utilizado o Software Osirix (Plataforma Macintosh OSX Mountain Lion). As medidas da espessura da mandíbula, distância do aspecto interno das suas corticais vestibular e lingual em relação ao canal mandibular (figura 1), assim como as medidas de proporção medular/cortical e densidade óssea, medida em unidades Hounsfield (figura 2) foram realizadas em três pontos diferentes da mandíbula, através de cortes transversais/coronais da tomografia computadorizada, e tiveram como base algumas linhas de orientação. A linha A que passa na região da furca do 30

32 segundo molar, e é paralela ao longo eixo do segundo molar inferior e a linha B que se encontra na região correspondente a furca do terceiro molar e é paralela ao longo eixo do segundo molar inferior. Os pontos avaliados situavam-se na área de intersecção das linhas com o canal mandibular da seguinte maneira: o ponto A localiza-se na intersecção da linha A com o canal mandibular; o ponto B na intersecção da linha B com o canal mandibular. Além destes, um terceiro ponto(c) foi avaliado. Este se situava na região imediatamente anterior a língula mandibular, quando o canal mandibular encontrava-se, na tomografia computadorizada, totalmente corticalizado, conforme figura abaixo (figura 3). A avaliações foram feitas nos 3 pontos isoladamente e nos pontos em conjunto pela fórmula (A + B + C)/3. A B Figura 1: A- Medida da espessura mandibular. B- medida da distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal e medida da distância do canal mandibular a superfície interna da cortical lingual. 31

33 A B Figura 2: A- Avaliação da área de osso cortical e medular. B- Área de avaliação da densidade óssea(unidades Hounsfield) Figura 3: Pontos utilizados para avaliação das variáveis na tomografia computadorizada 32

34 A medida da proporção cortical e medular foi realizada a partir de medidas absolutas de área cortical e medular em mm 2 e com estes dados, foi realizado regra de três simples para obtenção da proporção de osso cortical e medular em cada ponto avaliado e nos 3 pontos em conjunto. Todas as medidas radiográficas foram efetuadas 3 vezes por um único avaliador calibrado previamente e com experiência em visualização e diagnóstico em tomografia computadorizada, de maneira independente e com intervalo de 5 dias entre as medidas, em ambiente de luz controlada e livre de estímulos externos. Posteriormente, foram obtidos médias das 3 medidas realizadas Análise clínica da posição do nervo alveolar inferior A posição trans-operatória do feixe do nervo alveolar inferior, após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular foi divida em 2 possibilidades: 1- segmento distal; 2- segmento proximal. O nervo foi classificado como presente no segmento distal quando se enquadrava nas classificações tipo I e II de Hanzelka et al. (2011), não necessitando de manipulação cirúrgica e foi classificado como no segmento proximal, quando se enquadrava nos tipos III e IV, necessitando assim de manipulação do nervo durante o procedimento cirúrgico Análise estatística A análise dos dados foi realizada no software SPSS(Statistical Package for Social. Sciences) para Windows, versão 22, sendo realizada a análise descritiva dos dados e verificação da normalidade. Assumindo a normalidade e independência da 33

35 amostra foi utilizado o teste t de Student para verificar diferença significativa. Para verificar associação significativa foi utilizado o teste do Qui-quadrado de Pearson e o Exato de Fisher. Foram considerados significativos valores de p<0,05. 34

36 5. Resultados Participaram desta pesquisa 20 pacientes portadores de deformidades dentofaciais, sendo 11 (55%) do sexo feminino e 9 (45%) do sexo masculino, com média de idade de 23 anos e variação entre 17 e 40 anos. Dos 20 pacientes, 2 foram submetidos a osteotomia sagital do ramo mandibular de forma isolada, 12 submeteram-se também a osteotomia Le Fort I e 6 pacientes a osteotomia Le Fort I e mentoplastia, além da osteotomia sagital do ramo mandibular. Isto representa um total de 40 osteotomias sagitais bilaterais do ramo mandibular avaliadas. (tabelas 2 e 3) 5.1 Relação das características anatômica em relação ao gênero Quando se avaliou o gênero feminino isoladamente, foi verificado que de um total de 22 separações da osteotomia sagital, em 13 (59%) o nervo apresentou-se aderido ao segmento distal e em 9 (41%) ao segmento proximal. Já no gênero masculino, de um total de 18 separações da osteotomia sagital, o nervo ficou aderido ao segmento distal em 13(72,2%) e no segmento proximal em 5 (27,8%). As médias da distância do canal mandibular a cortical bucal nos pontos A, B e C em pacientes do gênero masculino foram de, respectivamente: 2,6mm, 1,4mm e 0,5mm. As médias obtidas nos pontos A, B e C em pacientes do gênero feminino foram, respectivamente: 1,4mm, 0,7mm e 0,6mm, demonstrando maiores valores médios para o sexo masculino com significância estatística (p<0,05) no ponto A quando avaliado de forma isolada e nos pontos 35

37 ABC/3 quando analisados em conjunto. A média ABC/3 no sexo masculino foi de 1,5mm e no sexo feminino de 0,9mm. Quando a distância do canal mandibular a cortical lingual foi avaliada, as maiores médias foram encontradas em pacientes do sexo feminino, com valores nos pontos A, B e C de 0,9mm, 0,8mm e 0mm, respectivamente. No sexo masculino as médias de valores foram de: 0,4mm, 0,3mm e 0mm não representando diferença estatíticamente significativa nos pontos avaliados isoladamente ou em conjunto. Os valores das médias obtidas dos pontos avaliados em conjunto no sexo masculino foram ABC/3 : 0,2 mm e no sexo feminino 0,6 mm. Na avaliação da média da espessura óssea não houve correlação estatisticamente significante entre os gêneros, apresentando valores no ponto C dos pacientes do sexo masculino de 7,6 mm, no ponto B de 9mm e no ponto A de 11 mm. Já no sexo feminino, a média da espessura óssea no ponto C foi de 7,1 mm, no ponto B de 9,4mm e no ponto C de 10,3mm. Na avaliação dos pontos em conjunto ABC/3 do sexo masculino a média foi de 9,2mm e no sexo feminino foi de 8,9mm. Outra variável analisada foi a proporção de osso cortical/medular, onde no sexo feminino as médias encontradas nos pontos A, B e C foram de, respectivamente: 55% e 45%; 55% e 45%; 66% e 34%. No sexo masculino as médias foram de, respectivamente: 57% e 43%; 58% e 42%; 70%/30%. Não houve correlação significativa entre estas variáveis na análise dos pontos individuais ou em conjunto. Nesta última análise a proporção de osso cortical/medular para o ponto 36

38 ABC/3 no sexo masculino foi de 61% e 39% e no sexo feminino foi de 59% e 41%. A densidade óssea no sexo feminino apresentou valores maiores que no sexo masculino nos pontos A e B, porém estas diferenças não foram representativas do ponto de vista estatístico. As médias do sexo masculino foram de 203 UH, 283 UH e 429 UH nos pontos A, B e C, respectivamente e no sexo feminino apresentou médias de 274UH, 381UH e 384 UH. Na análise conjunta ABC/3 do sexo masculino, a média foi de 305UH e no sexo feminino de 346UH. Tabela 2 - Gênero X posição trans-operatória Posição trans-op Proximal Distal Total Contagem Masculino Gênero % 27,8 Contagem 9 72, Feminino % Total Contagem

39 Tabela 3: comparando médias das análises anatômicas com o gênero Variáveis Masculino Feminino Quantitativas Média (IC 95%) Dp Med Média (IC 95%) Dp Med P Dif (IC:95%) Espessura A 11,1(10,2/12,0) 1,7 11,3 10,3(9,6-11,1) 1,6 10,5 0,174 0,7(-0,3/1,8) Espessura B 9,0(8,0/10,0) 2 9,5 9,4(8,4/10,4) 2,2 9,1 0,592-0,3(-1,75/ 1) Espessura C 7,6(6,8/8,3) 1,4 7,3 7,1(6,5/7,7) 1,3 6,6 0,273 0,5(-0,4/1,4) Espessura ABC/3 9,2(8,5/10,0) 1,5 9,3 8,9(8,4/9,5) 1,2 9,1 0,542 0,2(-0,6/1,1) CM-CB A 2,6(2,0/3,2) 1,2 3 1,4(0,9/1,8) 1,0 1,1 0,001 1,2(0,5/2,0) * CM-CB B 1,4(0,7/2,0) 1,3 1,3 0,7(0,2/1,2) 1,1 0,0 0,084 0,6(-0,09/1,4) CM- CB C 0,5(0,1/1,0) 0,8 0,0 0,6(0,3/1,0) 0,7 0,5 0,732-0,08(- 0,6/0,4) CM-CB ABC/3 1,5(1,0/2,0) 1 1,4 0,9(0,6/1,2) 0,7 0,8 0,021 0,6(0,06/1,1) * CM- CL A 0,4(0.07/0,8) 0,7 0,0 0,9(0,3/1,5) 1,3 0,2 0,151-0,5(-1,2/0,2) CM- CL B 0,3(0/0,5) 0,6 0,0 0,8(0,3/1,6) 1,4 0,0 0,089-0,6(- 1,4/0,08) CM-CL ABC/3 0,2(0,09/0,4) 0,3 0,1 0,6(0,2/1,0) 0,8 0,2 0,074-0,3(- 0,8/0,04) Osso medular A 43(38/47) 8,0 43,0 45(42/49) 7,0 44,0 0,274-2,7(-7,8/2,2) Osso medular B 42(36/48) 12,0 40,0 45(40/47) 8,0 45,0 0,632-1,6(-8,1/4,8) Osso medular C 30(23/35) 12,0 27,0 34(30/40) 10,9 34,0 0,125-5,6(-12 /1,7) Osso medular 39(34/42) 7,9 38,0 41(39/44) 5,7 42,0 0,123-3,0(-7,0/1,0) ABC/3 Osso cortical A 57(52/61) 8,0 56,0 55(51/58) 7,0 55,0 0,435 1,8(-3,0/6,0) Osso cortical B 58(51/63) 12,0 59,0 55(52/59) 7,0 54,0 0,587 1,9(-4,0/8,0) Osso cortical C 70(65/76) 11,0 72,0 66(63/69) 7,0 66,0 0,169 4,1(-1,7/10,0) Osso cortical 61(57/65) 7,7,0 61,0 59(56/61) 5,0 57,0 0,221 2,0(-1,5/6,8) ABC/3 UH A 203(118/289) 172,0 135,0 274(210/338) 144,0 284,0 0,166-70(-171/30) UH B 283(196/369) 173,0 274,0 381(286/477) 215,0 375,0 0,128-98(-226/28) UH C 429(299/558) 260,0 455,0 384(302/466) 184,0 378,0 0,539 44(-98/187) UH ABC/3 305(219/391) 172,0 305,0 346(283/409) 141,0 406,0 0,431-41(-142/59) IC 95%: Limite inferior e superior para um intervalo de confianças de 95%; Dp: Desvio padrão; Med: Mediana; Dif: Diferença entre as médias; CM: Canal mandibular; CB-Cortical bucal; CL: cortical lingual; UH: Unidades Hounsfield 38

40 5.2 Relação da distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal e a posição trans operatória do nervo (tabela 4) A distância medida na tomografia computadorizada do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal apresentou média de 2,6mm no ponto A, 1,4mm no ponto B e 0,6mm no ponto C quando o nervo ficou aderido ao segmento distal. Para o outro desfecho, a média no ponto A foi de 0,7mm, no ponto B foi de 0,4mm e no ponto C de 0,5mm. Esta avaliação demonstrou significância estatística nos pontos A e B, com p<0,001 no ponto A e p<0,05 no ponto B. A diferença também foi estatisticamente significante (p<0,001), quando os pontos ABC/3 foram avaliados em conjunto com médias para o segmento distal de 1,6mm e segmento proximal de 0,6mm. Das 14 osteotomias, que apresentaram o feixe nervoso aderido ao segmento proximal, avaliadas no ponto A, 13(92,8%) apresentavam distâncias menores que 2mm e 11(78,5%) osteotomias tinham distâncias iguais ou menores que 1mm quando o nervo ficou aderido ao segmento proximal, tendo como valor máximo para esta medida, neste desfecho, 2,2mm. De modo contrário, 20(77%) das 26 osteotomias que tiveram o nervo aderido ao segmento distal apresentavam distâncias maiores ou iguais a 2 mm no ponto A. Neste desfecho o valor mínimo encontrado foi de 0,7mm. 39

41 5.3 Relação da distância do canal mandibular ao aspecto interno da cortical lingual e a posição trans operatória do nervo (tabela 4) Com relação a esta variável, foi observado que quando o nervo ficou no segmento distal, a média obtida no ponto A foi 0,3mm, no ponto B foi 0,6mm e no C 0mm enquanto que quando o nervo ficou aderido ao segmento proximal, as médias correspondentes aos pontos A, B e C foram, respectivamente de: 1,42mm, 0,8mm e 0mm. Dos 3 pontos avaliados, apenas o ponto A apresentou diferença estatisticamente significante com p<0,05. Das 26 osteotomias em que o nervo ficou aderido ao segmento distal, 23(88,4%) apresentavam valores menores que 1mm. Quando o nervo se apresentou aderido ao segmento proximal (14 lados), 7 osteotomias (50%) apresentavam valores maiores que 1mm no ponto A. Nesta avaliação não foram encontradas diferenças significativas, do ponto de vista estatístico, quando os pontos ABC/3 foram avaliados em conjunto. 5.4 Relação da espessura da mandíbula e a posição trans operatória do nervo (tabela 4) Os pacientes que apresentaram após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular o nervo aderido ao segmento distal mostraram uma média de espessura no ponto A de 11,2mm, no ponto B de 9,8mm e no ponto C de 7,7mm. Já quando o nervo estava aderido ao segmento proximal, a média de espessura no ponto A foi de 9,8mm, no ponto B de 8,2mm e no ponto C de 40

42 6,6mm, demonstrando diferença estatisticamente significativa nos 3 pontos avaliados isoladamente(p<0,05). Da mesma maneira, quando esta análise foi realizada nos 3 pontos em conjunto, a diferença foi estatisticamente significativa com p<0,05, com médias nos pontos ABC/3 -segmento distal de 9,5mm e ABC/3 -segmento proximal de 8,2mm. 5.5 Relação da proporção entre osso cortical e medular e a posição trans operatória do nervo (tabela 4) A porcentagem de osso cortical/medular presente nos cortes avaliados não representaram significância estatística para o desfecho quando se realizou as análises dos pontos em conjunto ABC/3 e de modo individual. Deste modo, os pacientes que apresentaram o nervo alveolar inferior aderido ao segmento distal, demonstraram uma média de osso cortical / medular nos pontos A, B e C, respectivamente de : 55% e 45%; 55% e 45% ; 67% e 33%. Por outro lado, quando o nervo apresentou-se aderido ao segmento proximal esta mesma proporção, avaliada nos mesmos pontos foi de: 57% e 43%; 60% e 40%; 70% e 30%, demonstrando uma maior proporção de osso medular nos casos em que o nervo encontrou-se aderido ao segmento distal e uma maior proporção de osso cortical associada as avaliações do segmento proximal. 5.6 Relação da densidade óssea e os segmentos (tabela 4) Quanto a densidade óssea, que foi medida em Unidades Hounsfield, verificou-se após análise dos dados que a média no ponto A para pacientes com 41

43 presença do nervo no segmento distal após osteotomia sagital do ramo mandibular foi de 229UH, 322UH no ponto B e 389UH no ponto C. Quando se analisou a outra possibilidade (nervo no segmento proximal) as medidas médias para os pontos A, B e C foram, respectivamente: 266UH, 364UH e 433UH. Estes resultados não apresentaram relevância estatística, nem quando os pontos foram avaliados isoladamente, nem quando foram analisados em conjunto ( ABC/3 ), porém a média da densidade óssea foi maior em todos os 3 pontos nos pacientes que apresentaram o feixe nervoso unido ao segmento proximal. 42

44 Tabela 4: comparando médias das análises anatômicas e o posicionamento do nervo alveolar inferior Variáveis Distal Proximal Quantitativas Média (IC 95%) Dp Med Média (IC 95%) Dp Med P Dif (IC:95%) Espessura A 11,2 (10,5/11,8) 1,6 11,2 9,8 (8,9/10,7) 1,6 9,9 0,017* 1,4 (0,2/2,4) Espessura B 9,8(9,1/10,4) 1,6 9,7 8,2(6,7/9,8) 2,6 7,7 0,027* 1,5(0,1/2,8) Espessura C 7,7(7,2/8,3) 1,4 7,4 6,6(5,9/7,3) 1,2 6,5 0,015* 1,1(0,2/1,9) Espessura 9,5(9,0/10,0) 1,2 9,4 8,2(7,5/9) 1,3 8,1 0,002* 1,3(0,5/2,1) ABC/3 CM-CB A 2,6(2,2/3,1) 1,0 2,7 0,7(0,3/1,1) 0,7 0,7 <0,001* 1,8(1,2/2,5) CM-CB B 1,4(0,9/1,9) 1,3 1,3 0,4(0,4/0,9) 0,8 0,0 0,016* 0,9(0,1/1,7) CM- CB C 0,6(0,3/1,0) 0,8 0,4 0,5(0,09/0,1) 0,8 0,0 0,610 0,1(-0,4/0,6) CM-CB ABC/3 1,6(1,2/1,9) 0,9 1,4 0,6(0,3/0,8) 0,4 0,4 <0,001* 1,0(0,5/1,5) CM- CL A 0,3(0,07/0,6) 0,8 0,0 1,4(0,6/2,2) 1,4 0,9 0,002* -1,0(-1,7/- 0,4) CM- CL B 0,6(0,1/1,0) 1,09 0,0 0,8(-0,02/1,5) 1,4 0,0 0,646-1,8(-0,9/0,6) CM-CL ABC/3 0,3(0,1/0,5) 0,5 0,08 0,7(0,2/1,2) 0,9 0,3 0,069-0,4(-0,8/0,3) Osso medular A 45,2(42,1/48,5) 7,8 44,0 43,1(38,5/47,7) 7,9 44,0 0,404 2,2(-3,0/7,4) Osso medular B 45,1(40,7/48,9) 10,2 42,1 39,7(34,6/44,8) 8,7 43,3 0,124 5,0(-1,4/11,6) Osso medular C 34,6(29,6/39,8) 12,6 34,1 30,1(24,7/35,2) 9,0 29,6 0,229 4,6(-3,0/12,4) Osso medular 41,6(39,0/44,0) 6,6 40,3 37,6(33,0/41,0) 7,0 40,2 0,082 3,9(-0,5/8,5) ABC/3 Osso cortical A 54,8(52,7/58,9) 7,6 56,3 56,1(51,2/61,0) 8,4 54,9 0,897-0,3(-5,6/4,9) Osso cortical B 54,9(50,8/58,9) 10,0 57,8 60,3(55,2/65,3) 8,8 56,7 0,099-5,3(- 11,7/1,0) Osso cortical C 65,4(63,7/71,3) 9,4 66,5 69,9(64,6/75,1) 9,1 69,7 0,447-2,3(- 8,6/3,89) Osso cortical 59,4(57,0/62,0) 6,2 60,0 63,0(58,0/66,0) 7,0 60,0 O,221-2,7(-7,0/1,7) ABC/3 UH A 229,0(164,0/295,0) 162,7 248,0 266,0(176,0/357, 0) 156,0 228,0 0,495-36,7(-144,0/ 71,0) UH B 323,0(248,0/397,0) 184,0 338,0 364,0(227,0/500, 0) 236,0 387,0 0,546-41,0 (- 177,0/95,0) UH C 389,0(301,0/477,0) 218,0 366,0 433,0(300,0/566, 0) 230,0 437,0 0,554-43,9(- 192,0/105,0) UH ABC/3 314,0(253,0/374,0) 151,0 310,0 354,0(258,0/451, 0) 167,0 409,0 0,440-40(-146,0/ 65,0) IC 95%: Limite inferior e superior para um intervalo de confianças de 95%; Dp: Desvio padrão; Med: Mediana; Dif: Diferença entre as médias; CM: Canal mandibular; CB-Cortical bucal; CL: cortical lingual; UH: Unidades Hounsfield 43

45 6. Discussão Este trabalho utilizou a tomografia computadorizada como exame de imagem para avaliar as características anatômicas do canal mandibular baseado nas afirmativas de Ylikontiola et al. (2002), de que a tomografia computadorizada, seja ela helicoidal ou de feixe cônico é o exame de imagem de escolha para estas análises. Tais avaliações ajudam a minimizar a complicação mais prevalente da osteotomia sagital do ramo mandibular, a parestesia pós-operatória, que pode comprometer a qualidade de vida e diminuir a satisfação do paciente com o tratamento (SOUZA et al. 2012; AIZENBUD et al. 2012). Este exame de imagem tem mostrado boa aplicabilidade clínica, possibilitando informações aos pacientes sobre o maior ou menor risco de distúrbio neurosensorial e a realização de manobras cirúrgicas que diminuam o dano ao nervo alveolar inferior(ylikontiola et al. 2002; AIZENBUD et al. 2012; MENSINK et al. 2014). Foram selecionados, neste estudo, três pontos de referência no corpo e ramo mandibular para uma avaliação criteriosa das características anatômicas ao longo do curso do canal mandibular assim como os trabalhos de Ylikontiola et al. (2002); Yamamoto et al. (2002); Wittwer et al. (2012) ; Huang et al. (2013), porém, diversos autores utilizaram apenas um ponto de referência para realização das medições tomográficas do canal mandíbular (LEVINE et al. 2007; YU & WONG 2008; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2011; YOSHIOKA et al. 2012; YAMAUCHI et al. 2012; KUROYANAGI et al. 2013). Este ponto se encontrava na região do segundo molar inferior por ser a região do componente vertical da osteotomia sagital do ramo mandibular. A avaliação realizada por este trabalho apresenta vantagens em relação à segunda, já que a análise das características 44

46 anatômicas relacionadas ao canal mandibular é realizada ao longo do curso do nervo alveolar inferior e a separação da osteotomia sagital ocorrer ao longo de toda a osteotomia, estando o nervo alveolar inferior sujeito a danos em toda sua extensão e não apenas na região do segundo molar inferior. Este trabalho agrupou a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior em 2 possibilidades: segmento proximal ou distal. Na primeira houve necessidade de manipulação cirúrgica do nervo e na segunda não houve necessidade de manipulação cirúrgica, semelhante a metodologia empregada por Fridrich et al. (1995). Este autor, assim como Westermark et al. (1998) e Thygesen et al. (2008) apontam como uma das causas da parestesia pós-operatória a manipulação do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular. Já Hanzelka et al. (2011) minimizam este fator como determinante para o desenvolvimento de parestesia. Além da manipulação do nervo alveolar inferior, outras variáveis também são descritas na literatura como fatores que influenciam a parestesia, dentre elas podemos citar: retração medial da porção extra-óssea do nervo alveolar inferior, no momento da osteotomia horizontal do ramo mandibular, uso de cinzéis, material utilizado para osteotomia, tipo de fixação, tipo de osteotomia, formação de hematoma/edema na região do canal mandibular, tempo cirúrgico, idade, sexo e sensibilidade préoperatória. (FRIDRICH et al. 1995; TEERIJOKI-OKSA et al. 2002; PANULA et al. 2004; THYGESEN et al. 2008; YOUNG-KYUN et al. 2010; HANZELKA et al. 2011; BRUCKMOSER et al. 2013; UEKI et al. 2014; MENSINK et al. 2014). Há carência na literatura relacionada à análise das características anatômicas do canal mandibular e o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital. Muitos autores correlacionaram a anatomia 45

47 do canal mandibular, através de tomografias computadorizadas, com a parestesia pósoperatória, concluindo que a diminuição da distância do nervo alveolar inferior a cortical bucal e a diminuição da espessura mandibular aumentam o risco de desenvolvimento de parestesia do nervo alveolar inferior após a osteotomia sagital do ramo mandibular (YOSHIDA et al. 1989; YLIKONTIOLA et al. 2002; YAMAMOTO et al. 2002; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2012; HUANG et al. 2013; KUROYANAGI et al. 2013; RICH et al. 2014), porém estes trabalhos não incluíram o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital como variável analisada. Por esta razão e entendendo que o maior grau de manipulação do nervo possibilita uma maior chance de parestesia pós-operatória (FRIDRICH et al. 1995; THYGESEN et al ) este trabalho avaliou as características anatômicas e a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior. No presente estudo, pacientes do gênero feminino apresentaram 41% dos nervos aderidos ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital, enquanto o sexo masculino apresentou apenas 27,8% dos nervos aderidos ao segmento proximal. Isto pode ser explicado pelo fato de que a distância do canal mandibular a cortical bucal em pacientes do sexo feminino, nesse estudo, foram significativamente menor (p<0,05) que os pacientes do sexo masculino, corroborando os achados de Yoshioka et al. (2010); Simonton et al. (2009) e Yu & Wong ( 2008). Isto favorece a presença do nervo no segmento proximal após a separação da osteotomia sagital e demonstra uma maior possibilidade de manipulação e dano ao nervo. Estes dados e a afirmação realizada por Fridrich et al. (1995), Westermark et al. (1998) e Thygesen et al.( 2008), que a manipulação 46

48 cirúrgica do nervo alveolar inferior promove uma maior incidência de distúrbio neurosensorial, justificam o achado de Yoshioka et al. ( 2010) e Bruckmoser et al. (2013) que afirmam que pacientes do gênero feminino têm uma maior tendência a desenvolver parestesia que pacientes do gênero masculino. Em contrapartida, Hanzelka et al.( 2011) não encontrou relação entre a parestesia e o gênero. Os achados mais importantes desse estudo foram que a espessura mandibular, e as distâncias do canal mandibular às corticais bucal e lingual estão correlacionadas significativamente com o posicionamento trans-operatório do nervo alveolar inferior. A distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal apresentou médias significativamente menores no grupo em que o nervo apresentouse aderido ao segmento proximal nas regiões do segundo e terceiros molares neste estudo. Esta análise não pode ser confrontada, já que, não existem pesquisas na literatura que forneçam esta informação. Porém, pesquisadores afirmam que a diminuição da distância do canal mandibular a cortical bucal promovem um maior risco de distúrbio neurosensorial a curto e a longo prazo (YOSHIDA et al. 1989; YLIKONTIOLA et al. 2002; YAMAMOTO et al. 2002; YOSHIOKA et al. 2010; YOSHIOKA et al. 2012; YAMAUCHI et al. 2012; HUANG et al. 2013; KUROYANAGI et al. 2013, RICH et al. 2014). Isto pode ser explicado pelo dado apresentado acima, que consiste na maior incidência de nervos alveolares inferiores aderidos ao segmento proximal quando estas distâncias apresentavam-se diminuídas, necessitando assim, de maior manipulação cirúrgica do nervo alveolar inferior. Desta forma, sabendo das afirmações realizadas por Fridrich et al. (1995), Westermark et al. 47

49 (1998) e Thygesen et al. (2008), de que a maior manipulação cirúrgica ocasiona maior chance de distúrbio neurosensorial, estes dados servem de justificativa para o achado da relação da distância do canal mandibular a cortical bucal com a parestesia pósoperatória. Yoshioka et al. (2012) afirmam ainda, que quando a distância do canal mandibular a cortical bucal está diminuída o nervo alveolar inferior fica mais sujeito a sofrer injúrias durante procedimentos cirúrgicos como a osteotomia sagital do ramo mandibular. Alguns autores forneceram medidas de risco objetivas do canal mandibular a cortical bucal para o desenvolvimento de parestesia pós-operatórias. Ylikontiola et al. (2002) relatam que o risco de distúrbio nerurosensorial aumenta significativamente quando esta distância é igual ou menor que 2 mm. Yoshida et al. (1989) afirmam em seu trabalho que distâncias menores que 1,2 mm foram encontradas em 91% dos lados com distúrbio neurosensorial severo e Yamamoto et al. (2002) encontraram que distâncias menores que 0,8 mm aumentam o risco de permanência da parestesia após 1 ano do procedimento cirúrgico. Yoshioka et al. (2012) afirmam que distâncias menores que 6mm aumentam a chance de danos neurológicos. Este último autor realizou estas medidas utilizando como referência a cortical externa e não a superfície interna da cortical externa e, por isso apresentou valores mais altos que os demais autores. Neste trabalho, 92,8% dos nervos que ficaram aderidos ao segmento proximal apresentavam distâncias do canal mandibular a cortical bucal menores que 2 mm e 78,5% apresentavam distâncias menores ou iguais a 1mm. A relação entre esses dados (anatomia, posição trans-operatória e parestesia) tem a mesma justificativa apresentada no parágrafo acima. 48

50 Tem sido demonstrado que o curso do nervo alveolar inferior pode estar extremamente próximo a cortical bucal, sem osso esponjoso entre o canal mandibular e a cortical bucal durante seu curso até a região do segundo molar mandibular. Tamas et al.(1987) encontraram uma incidência de 19,5% desses casos em seus estudos realizados através de raio X de mandíbulas secas. No presente estudo foi encontrada uma incidência de 10% dos canais mandibulares com fusão do canal mandibular a cortical bucal em todas as regiões avaliadas e em todos estes casos o nervo ficou aderido ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital. Tsuji et al. (2005) afirmaram, após análises de tomografias computadorizadas, que 22.9% dos casos avaliados apresentaram alguma área de fusão do canal mandibular à cortical bucal na região do forâme mandibular a região de corpo mandibular, porém, não apresentou nenhum caso de fusão em todas as regiões avaliadas. Yamamoto et al. (2002) relataram a presença de fusão em 25% dos casos, no entanto a fusão foi encontrada apenas na região de corpo mandibular. Outro achado importante deste trabalho foi que a distância do canal mandibular a superfície interna da cortical lingual apresentou médias significativamente maiores(p<0,05) no ponto A nos pacientes que apresentaram o nervo aderido ao segmento proximal, após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular, na região do segundo molar inferior. Ylikontiola et al. (2002) verificaram que a média da distância do canal mandibular à cortical lingual foi de 2,25 mm, variando de 1 a 5 mm na região do terceiro molar inferior e média de 2,25 mm variando entre 0,8 e 5 mm na região entre o primeiro e segundo molares inferiores, porém não relacionou este dado com a parestesia ou segmento em que o nervo ficou aderido no procedimento cirúrgico. No presente estudo a média obtida na região do 49

51 terceiro molar inferior foi de 0,6 mm variando de 0 a 4,4 mm e média de 0,7 mm variando entre 0 e 4,2 mm na região do segundo molar inferior. Simonton et al. (2009) também avaliou esta variável, porém com objetivo de achar diferenças entre o gênero masculino e feminino e não encontrando diferença significativa nesta análise. A média encontrada por este autor na região do primeiro molar inferior foi de 2,4 mm. As médias dos estudos de Simonton et al. (2009) e Ylikontiola et al. ( 2002) foram maiores que no presente estudo porque suas medidas foram realizadas do canal mandibular a superfície externa da cortical lingual da mandíbula. A distância do canal mandibular a cortical externa no ponto C foi de 0 mm em todos os pacientes, confirmando os achados de Gowgiel (1992), representando a fusão do canal mandibular a cortical lingual na referida região. Outro fator que influenciou significativamente a posição trans-operatória do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital, nesse estudo, foi a espessura mandibular. Desta maneira, quanto menor a espessura mandibular maior a chance do nervo alveolar inferior ficar aderido ao segmento proximal. Esta análise apresentou relevância estatística nas 3 regiões avaliadas isoladamente (ponto A, B e C ) e também nas 3 regiões avaliadas em conjunto ( ABC/3 ). Segundo Ylikontiola et al. (2002), a chance de danos neurológicos aumenta quando a cirurgia é realizada em mandíbulas estreitas e geralmente, nestes casos, se observam distâncias menores entre o canal mandibular e a cortical bucal da mandíbula, achado esse também encontrado por Tamas (1987). Realizando uma associação com o presente estudo, podemos relacionar estas afirmativas a maior presença do nervo no segmento proximal em mandíbulas estreitas, ocasionando maior necessidade de manipulação do nervo alveolar inferior e menor quantidade de osso esponjoso circundando e 50

52 protegendo o nervo alveolar inferior na separação da osteotomia sagital. Estes são alguns dos fatores que favorecem um maior dano neurológico. A proporção de osso cortical/medular foi ligeiramente maior quando o nervo encontrava-se no segmento proximal nos 3 pontos avaliados com maiores diferenças observadas na região do terceiro molar inferior, porém, esta diferença não foi estatisticamente significante. Não há estudos que comparem a proporção de osso cortical/medular com o feixe nervoso após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular ou com a parestesia pós-operatória. A qualidade óssea na região do nervo alveolar inferior foi avaliada por Yoshioka et al. ( 2011) que encontraram que quanto maior a densidade óssea, medida por meio de unidades Hounsfield, maior a chance de parestesia no pós-operatório. Um ano depois, o mesmo autor publicou medidas objetivas da densidade óssea, afirmando que pacientes com densidade maior que 300 unidades Hounsfield apresentam maior chanc de desenvolver parestesia a longo prazo. O presente estudo relacionou a densidade óssea com a posição do nervo alveolar inferior após a separação da osteotomia sagital pós-operatória e não encontrou medidas com significância estatística, porém, observou-se que quando o nervo ficava aderido ao segmento proximal as médias da densidade óssea eram maiores, quando comparadas ao outro desfecho, em todos os 3 pontos avaliados. Uma possível explicação para esse fato é que quando o osso é mais denso, a fratura ocorre de maneira menos previsível, já que mais força é aplicada para separação da osteotomia sagital da mandíbula (YOSHIOKA et al. 2012). Yoshioka et al. (2012) afirmam ainda que nestes casos o maior impacto da fratura ocasiona maiores temperaturas no osso, ocasionando maiores danos neurológicos. 51

53 Diante destes achados, o cirurgião pode planejar melhor e executar o procedimento cirúrgico com mais previsibilidade e cautela nos casos em que a tomografia revele fatores de risco para o distúrbio neurosensorial, demonstrando uma aplicabilidade clínica importante da tomografia computadorizada e possibilitando a realização de osteotomias e separações da osteotomia sagital diferentes das convencionais para prevenção de complicações trans e pós-operatórias (TAMAS et al. 1987; WOLFORD et al. 1987; YLIKONTIOLA et al. 2002; YAMAMOTO et al. 2002; YU & WONG 2008; AIZENBUD et al. 2012; WITTWER et al. 2012). Este estudo demonstrou que a tomografia computadorizada pode ser útil no planejamento e na previsão de maior ou menor manipulação do nervo alveolar inferior, possibilitando a realização de osteotomias individualizadas nos casos de proximidade do canal mandibular à cortical bucal. As osteotomias realizadas nos pacientes do presente estudo não foram alteradas, sendo realizadas com serra reciprocantes e posicionando a osteotomia sagital na metade da distância buco-lingual da mandíbula. Baseado nesta afirmativa, Wittwer et al. (2012) analisaram a posição do canal mandibular em 3 regiões da mandíbula e propuseram modificações da osteotomia sagital baseada na anatomia pré-operatória. Dos 102 ramos avaliados, apenas 39% apresentavam indicação de realização de osteotomias convencionais e os demais, como apresentavam relação de proximidade com o nervo alveolar inferior, foram incluídos no grupo com osteotomias modificadas baseadas no planejamento cirúrgico virtual. A primeira variação foi denominada osteotomia clássica modificada e está indicada para casos em que exista relação de proximidade entre o canal mandibular e a cortical bucal na região do terceiro molar inferior e/ou na região de transição do ramo/corpo mandibular. Esta variação consiste em osteotomia assistida 52

54 por navegação na região bucal da mandíbula e tradicional na região do ramo mandibular, visando evitar dano nervoso na região de transição do ramo/corpo mandibular. A segunda variação foi chamada osteotomia completamente individualizada e foi desenvolvida para casos com área de proximidade do canal mandíbula a cortical bucal na região anterior ao forâme mandibular. Este tipo de osteotomia requer a utilização de cirurgia por navegação em toda sua extensão e não há, neste caso, a realização do componente bucal da osteotomia. Uma desvantagem deste trabalho é quev não houve aplicação clínica das osteotomias modificadas, sendo seu uso apenas testado em softwares, não havendo evidência científica que suporte seu uso. Yu e Wong (2008) sugerem uma diretriz para os cir urgiões evitarem danos neurológicos onde a osteotomia medial deve ser realizada 5mm superiormente e de 4 a 8mm posteriormente a língual. A osteotomia sagital não deve penetrar o osso medular por mais de 8mm e a cortical bucal não deve exceder 5mm em direção a medular mandibular. Apesar disto Yu e Wong (2008) apoiam a realização de osteotomias individualizadas em casos selecionados. Esta preocupação com modificações da osteotomia já foi demonstrada por alguns autores como Yoshida et al. (1989), que relatam a realização da osteotomia vertical mais posterior a convencional como fator que diminui o dano nervoso e relata ainda o uso de uma espátula fina de cemento para realizar a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular nos casos em que se observam distâncias pequenas entre o canal mandibular e a cortical bucal. Esta sugestão também foi feita por Brusati et al. (1981), que realizaram esta técnica em 20 pacientes e dos 40 lados avaliados apenas 1 apresentou parestesia a longo prazo. Este tipo de abordagem evitaria danos diretos ao 53

55 nervo alveolar inferior e permitiria a presença de mais osso medular recobrindo o canal mandibular. Em uma revisão sistemática, Mensink et al. (2014) sugerem que o uso de cinzel e martelo para separar a osteotomia sagital apresentam maiores chances de danos ao nervo alveolar inferior quando comparado ao uso de separadores como descrito por Wolford et al. (1987). Aizenbud et al. (2012) em seus estudos realizaram osteotomias sagitais do ramo mandibular em pacientes com e sem tomografia computadorizada préoperatória. As osteotomias eram realizadas de acordo com a anatomia pré-operatória no primeiro caso e osteotomias convencionais no segundo caso. Os autores creditaram a baixa incidência de parestesia pós-operatória no primeiro grupo (cerca de 75% menos que o outro grupo) as modificações realizadas nas osteotomias, sendo estas: em mandíbulas espessas, não é necessário realizar a osteotomia no meio da mandíbula (sentido bucolingual) e sim de acordo com o posicionamento do nervo; o componente vertical da osteotomia sagital pode ser modificado de acordo com a anatomia do canal mandibular minimizando assim a manipulação trans-operatória do nervo alveolar inferior e a parestesia pós-operatória. Duas limitações do presente estudo foram a amostra reduzida e que somente a anatomia do canal mandibular e a posição trans-operatória foram avaliadas. Já a parestesia pós-operatória não foi avaliada, não havendo conclusões envolvendo a parestesia baseada neste estudo. Diante disto, estudos futuros estão sendo planejados. 54

56 7. Conclusões 1. A diminuição da distância do canal mandibular à superfície interna da cortical bucal nas regiões dos segundos e terceiros molares, aumenta a chance do nervo alveolar inferior apresentar-se aderido ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular; 2. O aumento da distância do canal mandibular à superfície interna da cortical lingual na região do segundo molar inferior aumenta a chance do nervo alveolar inferior apresentar-se aderido ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular; 3. A chance do nervo alveolar inferior apresentar-se aderido ao segmento proximal após a separação da osteotomia sagital do ramo mandibular aumenta em mandíbulas estreitas. 4. A Proporção de osso cortical e medular e a densidade óssea não contribuíram de maneira significativa com o desfecho deste trabalho; 5. Neste trabalho, pacientes do genêro feminino apresentaram menores médias de distância do canal mandibular a cortical bucal quando comparadas a pacientes do sexo masculino. 55

57 8. Referências 1. Trauner, R.; Obwegeser, H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Oral surg oral med oral pathol, v.10, p , Dal Pont, G. Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg, v.19, p.42-7, Hunsuck, E.E. A modified intraoral sagittal splitting technic for correction of mandibular prognathism. J oral Surg, v.26, p.250-4, Brusati, R. Fiamminghi, L.; Sesenna, E.; Gazzotti, A. Functional Disturbances of the Inferior Alveolar Nerve after Sagittal Osteotomy of the Mandibular Ramus: Operating Technique for prevention. J. Max. Fac. Surg, v.9, p , Tamas, F. Position of the mandibular canal. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 16, p.65-9, Wolford, L.M.; Bennett, M.A.; Ragerty, C.G. Modification of the mandibular ramus sagittal split osteotomy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol, v.64, p.46-55, Yoshida, T.; Nagamine, T.; Kobayashi, T.; Michimi, N.; Nakajima, T.; Sasakura, H.; Hanada, K.. 2Impairment of the Inferior Alveolar Nerve after Sagittal Split Osteotomy. J. Cranio-Max.-Fac. Surg, v.17, p , Gowgiel, J.M. The position and course of the mandibular canal. J Oral Implantol, v.18, p.383-5,

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63 9. Anexo I Parecer do comitê de ética 62