CONDUTA TERAPÊUTICA RESTAURADORA

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1 CONDUTA TERAPÊUTICA RESTAURADORA Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlândia A Odontologia Restauradora é a conduta terapêutica por meio da qual é realizado o ajuste oclusal por acréscimo de materiais restauradores diretos e indiretos. Tal conduta busca reabilitar a fisiologia do aparelho estomatognático, assegurando a saúde do sistema neuromuscular, das articulações temporomandibulares, dos dentes e do periodonto, por meio do restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, da relação cêntrica, da estabilidade oclusal e da guia anterior. Para tanto se torna necessário diagnóstico criterioso quanto as características gerais e os aspectos intrabucais do paciente. Diagnóstico É a determinação da natureza da doença. Consiste na descoberta e reconhecimento de sinais e sintomas (anormalidades) e na investigação de determinadas condições e suas causas, buscando restabelecer a normalidade. Fig. 01 Vista vestibular de uma boca saudável. Fig. 02 Vista vestibular de uma boca em disfunção. Método de Diagnóstico e Plano de Tratamento O método de diagnóstico e plano de tratamento compõe-se de: 1- Exame cuidadoso para descobrir, isolar e analisar cada fator capaz de causar doença, desarmonia ou instabilidade. 2- Análise da resistência do hospedeiro e avaliação de qualquer outro fator contribuinte. - Avaliação dos efeitos dos fatores causais, relacionando-os ao tempo, a intensidade e a resistência do hospedeiro. Quando observar um efeito, procure até encontrar a causa, e verifique se ainda está ativa, ou já passou seu tempo de produzir efeitos. - Análise de todos os métodos que poderão ser utilizados para eliminar os fatores causais prejudiciais ou neutralizar seus efeitos perniciosos. 5- Seleção da melhor opção de tratamento. Quando o objetivo é a melhora da saúde bucal, o diagnóstico e o plano de tratamento podem ser considerados dentro de dois princípios fundamentais:

2 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia I - Encontrar todos os fatores que causam e contribuem, de algum modo, para a deterioração da saúde bucal II Determinar qual o melhor método para eliminar cada um desses fatores de deterioração. Fatores Causadores Excluídas as doenças neoplásicas e os acidentes, quase todos os efeitos prejudiciais aos dentes e/ou estruturas de suporte são resultados direto de microrganismos e do desequilíbrio oclusal. Fatores Contribuintes Atuam diminuindo a resistência do hospedeiro, são eles: 1- Predisposição hereditária 2- Saúde geral debilitada - Insuficiência nutricional - Tensão emocional Elementos de diagnóstico Um diagnóstico completo requer informações de uma ou mais fontes: Anamnese ou interrogatório (história médica e odontológica) Exame clínico Exame radiográfico Exame dos modelos de estudo Exames complementares. Anamnese ou interrogatório Fig. 0 Vista vestibular de uma boca com microrganismo e desequilíbrio oclusal. No quadro abaixo esta relacionado o alcance dos fatores causadores da doença oclusal e dental. 1- Microrganismos ( Higiene inadequada) a- Cárie dental ( principalmente na infância) b- Gengivite 2 - Desequilíbrio oclusal (Maloclusão) a- Dor no ombro e pescoço b- Doença periodontal avançada c- Dor de cabeça d- Dor facial e- Desgaste prematuro f- Pulpites g- Periodontite apical h- Disfunção da ATM i- Prótese desconfortável j- Audição prejudicada l- Reabsorção radicular m- Mordidas nos lábios e bochecha n- Dor de garganta o- Dor referida Na primeira consulta o paciente deve ser encorajado a descrever experiências médicas e odontológicas anteriores. - Dados pessoais (nome, endereço, sexo, idade, filiação, profissão, estado civil, etc.). - Queixa principal - Antecedentes pessoais: de ordem geral (problemas cardiovasculares, reações alérgicas, diabete, neuroses, hepatite, tuberculose, avitaminose, desequilíbrio hormonal, etc.), e de ordem protética: (antecedente protético, intolerância aos aparelhos, resposta tecidual desfavorável). - Antecedentes hereditários (história familiar). Exame clínico É a coleta de dados que constitui a base do diagnóstico e exige do clínico conhecimentos básicos, apuro dos sentidos, capacidade de observação, análise, síntese, bom senso e discernimento. - Exame dos tecidos moles: Examinar minuciosamente freios com inserção alta, gengiva (cor, forma, sulco), mucosa oral, fístulas e neoplasias, 2

3 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia zonas de bifurcação e trifurcação radicular e nódulos linfáticos. Fig. 0 Vista vestibular de uma boca fistulas nos dois incisivos centrais. Fig. 05 Vista vestibular do diagnóstico diferencial da origem da fistulas, aparentemente no incisivo central. Segundo, Carnevale, Pontoriero e Lindhe, 2005, o tratamento de defeitos na região de furca de um dente multirradicular tem dois objetivos: 1. a eliminação da placa microbiana das superfícies expostas do complexo radicular 2. o estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que facilite o adequado autocontrole de placa. Classificação das lesões de furca: GRAU I Perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo um terço da largura do dente. Terapia recomendada: Raspagem e alisamento radiculares, plastia de furca e controle dos hábitos oclusais excêntricos (ajuste oclusal) Fig. 06 Imagem radiográfica de uma lesão de furca grau I, no dente 6. GRAU II - Perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo um terço da largura do dente, mas não envolvendo toda a largura da área de furca.. Terapia recomendada: Plastia de furca, tunelização, ressecção radicular, extração dentária, regeneração tecidual guiada nos molares inferiores e controle dos hábitos oclusais excêntricos (ajuste oclusal) Fig. 07 Imagem radiográfica de uma lesão de furca grau I.I, no dente 6 GRAU III Perda horizontal lado a lado dos tecidos de suporte na área de furca. Terapia recomendada: Tunelização, ressecção radicular, extração dentária. 25

4 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Fig. 08 Imagem radiográfica de uma lesão de furca grau III, no dente 6. Fig. 11 Vista de uma boca com ausência de higiene, dentes e desequilíbrio oclusal. Fig. 09 Desenho esquemático de uma odontosecção e opções de tratamento restaurador. - Exame dos tecidos duros Examinar minuciosamente dentes ausentes e zonas desdentadas, susceptibilidade à cárie dental, contato proximal, facetas, contatos deflectivos, mobilidade dentária, espaçamento dos dentes anteriores e trabalhos protéticos existentes. Fig. 10 Vista de uma boca com ausência de dentes e desequilíbrio oclusal. Fig. 12 Vista de uma boca com disfunção dentária, perimólise, causado provavelmente por refluxo ácido endógeno. A mobilidade dentária é resultado da perda contínua dos tecidos de suporte na doença periodontal progressiva ou trauma oclusal e pode ser classificada como: Grau I: mobilidade coronária de 0,2 a 1 mm no sentido horizontal. Grau II: mobilidade coronária excedendo 1 mm no sentido horizontal. Grau III: mobilidade coronária nos sentidos vertical e horizontal. - Oclusão e articulações temporomandibulares: Examinar minuciosamente a oclusão (RC, MIH, ORC, DVR, DVO, EFL, sobrepasse vertical (overbite), sobrepasse horizontal (overjet)) e articulações (movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, dor e ruídos). 26

5 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Avaliação dos movimentos parafuncionais (apertamento dental, bruxismo e outros hábitos). Fig. 1 Vista de uma boca com prematuridade em relação cêntrica, ausência de dentes e desequilíbrio oclusal. Fig. 1 Vista de uma boca em MIH, com ausência de dentes e desequilíbrio oclusal. Fig. 15 Vista de uma boca com uma guia lateral harmônica. Fig. 17 Vista de uma boca com disfunção dentária, bruxismo, com desarmonia da guia anterior e ausência de estabilidade oclusal. Quando da presença de distúrbios oclusais, os pacientes se apresentam em distintos grupos na dependência de suas susceptibilidades (limiar de tolerância): GRUPO I - Paciente susceptível à disfunção neuromuscular (disfunção mandibular). GRUPO II - Paciente susceptível à disfunção tempomandibular (disfunções temporomandibulares). GRUPO III - Paciente susceptível à disfunção dentária (lesões não cariosas). GRUPO IV - Paciente susceptível à disfunção periodontal (mobilidade dental ou migração patológica dos dentes). GRUPO V - Paciente não susceptível a disfunção (acomodação). - Documentação fotográfica: É realizada com objetivos científicos, legais e marketing, antes, durante e após o tratamento. Exame Radiográfico Fig. 16 Vista de uma boca com uma guia anterior harmônica. Como elemento complementar de diagnóstico são realizadas radiografias periapicais, interproximais e oclusais para verificar cáries, parte radicular do dente (comprimento, forma e número das raízes), relação coroa/raíz, estruturas de suporte, (espaço do ligamento periodontal, 27

6 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia cortical alveolar, perda óssea), processos apicais e periapicais, dentes inclusos e raízes residuais, polpa dos dentes, tratamentos endodônticos existentes, bifurcações e trifurcações comprometidas, tipo e quantidade de osso alveolar. Exame dos Modelos de Estudo Sempre montados em articulador semi-ajustável em relação cêntrica (RC), o exame dos modelos de estudo é realizado para: Avaliar a oclusão (RC, MIH, ROC, interferências excursivas ânteroposteriores e laterais), cúspides impactantes, espaço protético, posição dos dentes na arcada, selecionar a direção de inserção, plano oclusal, grau das curvas de Spee e Wilson, relações intermaxilares, tipos de restaurações necessárias, auxiliar no posicionamento do pôntico. Realizar análise funcional da oclusão (procedimentos experimentais de equilíbrio oclusal) e enceramento diagnóstico (obtendo informações sobre o resultado estético pretendido, auxiliando na obtenção de restaurações provisórias e como auxílio visual durante a discussão do plano de tratamento com o paciente). Exames Complementares Avaliar a possibilidade do paciente portar doenças infecciosas e/ou patologias potencialmente geradoras de complicações, solicitando exames complementares, tais como: Prova de função Hepática Hemoglama completo HBSAG ( hepatite B ) Anti HCV ( hepatite C ) ELISA 2º geração Glicemia de jejum Uréia mais Creatinina Hormônios: T, T, TSH VDRL Anti-HIV (ELISA) ELISA para doença de Chagas Plano de Tratamento É a proposição de procedimentos e condutas necessárias à correção das anormalidades mostradas pelo paciente. O plano de tratamento Odontológico completo inclui: Reabilitação de uma dentição acessível à limpeza Redução dos esforços a um ponto que não sejam destrutivos Educação do paciente sobre sua responsabilidade na manutenção da saúde O objetivo final da conduta terapêutica restauradora é restabelecer a oclusão, onde as superfícies oclusais devem, apreender e triturar alimentos, estar em harmonia com os tecidos adjacentes, receber e direcionar força ao longo eixo do dente, promover conforto e evitar interferência oclusal. O plano de tratamento que vise o atendimento integral e integrado aos pacientes que necessitam de prótese dentária, deve incluir: I- Tratamento Sistêmico Aos cuidados da clínica médica para equilíbrio e controle de pacientes especiais, portadores de distúrbios cardiovasculares, diabete, hepatite, etc. II- Tratamento Odontológico 1. Urgências: Em relação à dor Em relação à estética 2. Periodontal Básico: Eliminação de placa bacteriana Raspagem dental Controle da higiene. Cirúrgico: Exodontias. Prótese Removível Total: 28

7 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Convencional 5. Equilíbrio Oclusal: Diagnóstico diferencial Moldagem para obtenção dos modelos de estudo Montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustável, com uso do arco facial e registro interoclusal em relação cêntrica (RC) Análise funcional da oclusão Ajuste oclusal (em relação cêntrica, lateralidades e protrusão) Restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO), com o auxílio de um jig de Lúcia, a partir da dimensão vertical de repouso fisiológico dos músculos da mastigação (DVR), preservando um espaço funcional livre (EFL) de aproximadamente.0 mm Estabilidade oclusal (placas interoclusais para reposicionamento mandibular ou uma prótese removível parcial provisória (overlay) - uso por aproximadamente 0 dias) Restabelecimento da guia anterior (GA). 6. Endodontia: Não caracterizada como urgência (a maior incidência de falhas em dentes pilares tratados endodonticamente, não se deve somente a fragilidade mecânica do remanescente dental, mas também a redução da sensação tátil dos proprioceptores, o que diminui a habilidade do paciente em detectar sobre-cargas). Morgano, S. M., JPD, Dentística: Restaurações (com resina composta, com ionômero de vidro, com amálgama) Selante de fóssula e fissura Colagem de dentes fraturados Prótese adesiva direta 8. Ortodôntico: Movimentos dentais (verticalização, extrusão, outros) 9. Protético Provisório: Seleção da cor dentes naturais (antes do preparo dentário) Preparo dos dentes e estabilização com próteses provisórias 10. Periodontal Cirúrgico: Gengivectomia Cirurgia a retalho Cirurgia mucogengival Implante III- Tratamento Protético Definitivo Prótese Fixa Prótese Removível Parcial Prótese Removível Total Prótese Fixa: Convencional (unitária ou múltipla) Adesiva indireta Implantada Seqüência convencional para confecção de prótese fixa: - Observar e anotar a cor dos dentes naturais remanescentes, - Preparo e/ou repreparo dos dentes pilares, - Confecção e/ou reembasamento dos provisórios (retentores e pônticos), - Preparo e moldagem do conduto radicular, - Fixação do núcleo metálico de reconstituição e/ou retenção, - Moldagem para obtenção dos modelos de trabalho, - Confecção dos modelos de trabalho, - Montagem dos modelos de trabalho em articulador semi-ajustável, com uso do arco facial e registro interoclusal (casquetes de transferência) na dimensão vertical de oclusão (DVO), - Ajuste do metal na boca do paciente (proximal, relação pôntico/ rebordo alveolar, cervical, propriedades retentivas, oclusal e contorno), - Remoção, da relação dos retentores na boca, para soldagem, 29

8 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Registro interoclusal da dimensão vertical de oclusão, - Moldagem para a remontagem em articulador semi ajustável, - Ajuste e caracterização da porcelana na boca (proximal, relação pôntico/rebordo alveolar, cervical, oclusal, contorno e estético), - Fixação provisória (7 dias), - Fixação definitiva. Prótese Removível Parcial: Convencional, Encaixe. Prótese Removível Total: Overdenture: Sobre raízes naturais, Sobre Implantes. Quando o paciente não necessitar de um dos procedimentos abordados, na seqüência acima, segue-se ao próximo do qual necessita. Exames periódicos Os exames periódicos após a colocação das próteses fazem parte do tratamento reabilitador, pois a detecção precoce de um problema pode evitar futuro insucesso das restaurações. O prognóstico periodontal e protético é influenciado pela dieta, fatores sistêmicos e a habilidade em manter o meio bucal livre de placa, pois mesmo com o cuidado pessoal e profissional adequado, a doença periodontal pode ocorrer. Prognóstico O prognóstico é uma opinião ou julgamento dado no decorrer do tratamento em relação à expectativa para o sucesso da terapia utilizada que depende positivamente da higiene bucal, correta seleção dos materiais utilizados, plano de tratamento meticulosamente executado e relação paciente/profissional. Planejamento em Prótese Fixa O número de dentes suportes necessários para uma prótese fixa depende de sua extensão e localização no arco dental, da natureza do antagonista, do estado periodontal, forma e implantação das raízes dos dentes que servirão de pilar. Fatores que determinam a extensão de uma prótese fixa Eficiência mastigatória do antagonista Proporção coroa/raiz dos dentes suportes Relação resistência e força Polígono de Roy Eficiência mastigatória Dentes Naturais 100% Prótese Fixa 80% Prótese Removível Parcial 50% Prótese Removível Total 20% No planejamento de uma prótese fixa que oclui com outra prótese fixa, o valor da força F de mastigação deve ser reduzido em 20%, ocluindo com uma prótese removível parcial em 50% e com uma prótese total, a redução é em 80%. Essa redução na eficiência mastigatória se deve a natureza das próteses e a perda de propriocepção do periodonto. Proporção Coroa/Raiz dos Dentes Suportes Coroa Raiz Ideal 1 2 Ótima 1 1,5 Mínima aceitável 1 1 Relação Resistência e Força Geralmente, um dente normal tem capacidade para resistir duas vezes o esforço de mastigação que recai sobre o mesmo, sem causar qualquer dano ao sistema de sustentação. Para isto é fundamental que a força oclusal recaia 0

9 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia sobre o longo eixo do dente pilar, figura 01 e 02. R Fig A: força indesejável, B: força vertical. A 1 A B 1 B 2 CR R B A 2 Canino 5 5 1º Pré molar 2º Pré molar 1º Molar 6 6 2º Molar 6 6 º Molar Dessa forma pode-se calcular o número de dentes pilares necessários em relação ao espaço protético, indicando uma prótese fixa, somente quando a soma dos valores da resistência dos dentes pilares for maior que a soma dos valores da força dos dentes ausentes (pônticos). Nas ilustrações a seguir os elementos dentários representados pela cor preta são os elementos ausentes, pela cor amarela os dentes pilares. A proporção força resistência necessária deverá ser tal que a resultante R - F seja sempre positiva. Fig. 02 -Distribuição de forças sobre uma prótese fixa. Portanto, para uma prótese fixa ser indicada o número da soma da resistência dos dentes pilares deverá ser superior ao da soma da força que recairá sobre os dentes ausentes. Vest, G. em 1960, apud Tamaki 1982, apresentou uma tabela, ordenando os dentes segundo a resistência de cada um, tomando-se como elemento de comparação o incisivo central inferior que foi considerado o dente de menor resistência dando-lhe o valor um. Dessa maneira, considerou os incisivos laterais inferiores duas vezes mais resistentes, os incisivos laterais superiores três vezes, os incisivos centrais superiores, pré-molares e III molares quatro vezes, os caninos cinco vezes e os I e II molares seis vezes mais resistentes, tabela R = 12 = 21 = 7 F = 11 = R - F = 7 - = R = 11 = 2 = 5 9 F = 21 = 22 = 7 R - F = 9-7 = + 2 Tabela 01 - Valor da resistência dos dentes superiores e inferiores. Dente Superior inferior Incisivo central 1 Incisivo lateral 2 1

10 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia R = 21 = 2 = 8 F = 22 = 2 = 5 8 R = 11(25)= 21 = 2 = 12 F = 22 = 2 = 5 8 R - F = 8-8 = 0 R - F = 12-8 = R = 17 = 6 F = 16 = 6 R = 1 = F = 12 = 15 = 1 = 5 11 = 2 = 5 21 = 10 2 = 22 = 18 1 R - F = 10-6 = + R - F = 18-1 = R = 11 = 1 = 5 15 = 1 F = 12 = 1 = R - F = 1-7 = R = 11 = F = 12 = 1 = 5 1 = 15 = 15 = 17 = R - F = = R = 1 = 5 15 = 17 = 6 15 R - F = = + F = 12 = 1 = 15 = R = 11 = 1 = 5 15 = 1 F = 12 = 1 = R - F = 1-7 = R = 12 = 22 = 6 R - F = 6-8 = - 2 F = 11 = 21 = R = 1 = 5 F = 11 = 12 = 21 = 22 = 8 2 = 5 16 R - F = 16-8 = + 8 fulcro F R R R 1 = 1 = 2 = F = 12 = 11 = 21 = 22 = R 1 - F = 10-1 = R 2 = 1 = 5 F = 12 = 1 = 11 = 2 = 5 21 = 2 = 22 = 18 1 R 2 - F = 18-1 = + Polígono de Roy Os dentes também são passíveis de movimentação no sentido vestíbulolingual, sobre um eixo imaginário que liga suas faces mesial à distal. Devido à disposição dos dentes em ambas arcadas, estes se dividem em grupos: posteriores (molares e prés) e caninos do lado direito e esquerdo e anteriores (incisivos centrais e laterais). Cada um destes grupos compõe um eixo de rotação, e unindo-os, obtém-se um polígono, denominado Polígono de Roy, figura 0. 2

11 Conduta terapêutica restauradora Fernandes Neto, A.J., et al. Univ. Fed. Uberlândia Fig. 0 - Ilustração esquemática do Polígono de Roy. Baseado no exposto, uma prótese fixa será considerada recomendável quando, unidas suas extremidades e considerando os eixos de rotação dos dentes envolvidos (pilares e pônticos), formar um polígono. Além da análise de força e resistência e da configuração em forma de polígono, em uma prótese fixa suportada por vários elementos pilares, é de fundamental importância o paralelismo entre os preparos coronários dos mesmos, o que determina um único eixo de inserção. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ACADEMY OF PROSTHODON TICS, Principles, Concepts, and Practices in Prosthodontics- 199, J. Prosthetics Dent.: 7: 7-9, DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2. edição, traduzido por Silas Cunha Ribeiro. São Paulo: Artes Médicas, p. GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim. California: Denar Corp., p. LINDHE, J., KARRING, T., LANG, N. P. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. LOPES, L. N. F. Prótese adesiva procedimentos clínicos e laboratoriais. São Paulo, Artes Médicas, p. MEZZOMO, E. et. al. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo: Santos/ Quintessence, p. MIRANDA, C. C. Atlas de reabilitação bucal, São Paulo: Santos, p. 08. PEGORARO, L. F. et. al. Prótese Fixa, São Paulo: Artes Médicas: (série EAP-APCD vol. 7), p. ROY, M. Pyorrhea alveolaris: its nature, pathogeny and treatment. The dental cosmos, v. LXXII, p.90-99, April, 190. SCHILLINGBURG JR.. H. T. Fundamentos de prótese fixa. Traduzido por Maria Terezinha F. Oliveira. São Paulo: Santos p. SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Periodontia: fenômenos básicos, tratamento e interrelação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, TAMAKI, T. Prótese parcial: fixa e removível,. edição. São Paulo: Savier, THOMAS, P. K., TATENO, G. Gnathological Occlusion. Tokyo: Shorin, p.