Relato da implantação do Sistema PEC e-sus AB nas unidades de atenção primária da AP 1.0

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1 Relato da implantação do Sistema PEC e-sus AB nas unidades de atenção primária da AP 1.0 Report on the implementation of the PEC e-sus AB System in primary care units of AP 1.0 Monica Aguilar Estevam Dias Mestre Planejamento em Saúde, ENSP/FIOCRUZ. Direção da DICA. CAP1.0. SMS/RIO Cláudia Pinto Porto Especialista Ativação de Mudança na Formação Profissional de Saúde, ENSP/FIOCRUZ, REDEUNIDA Assessoria Técnica da DICA, CAP 1.0. SMS/RIO Gilmara de Freitas Carvalho Especialista Saúde Pública, ENSP/FIOCRUZ Luciana Freire de Carvalho Mestre Saúde Coletiva, Instituto Estudos Saúde Coletiva, UFRJ Resumo O processo de implantação do Prontuário Eletrônico do Cidadão do e-sus AB na Área Programática 1.0 teve início em setembro de 2017, com diversas etapas concluídas até maio de 2018, dentre elas, a discussão de indicadores para o contrato de gestão a partir dos relatórios produzidos pelo PEC e-sus AB, processo de adequação das redes, treinamento de profissionais e reuniões com gestores. Esta é a primeira área de implantação na rede da SMS/RIO a receber este sistema. O presente relato traz essa experiência de implantação do e-sus AB nas unidades de atenção primária da Área Programática 1.0, região central do município do Rio de Janeiro. Palavras-chave Abstract Sistema de informação, prontuário eletrônico, área de planejamento The process of implementation of e-sus AB Citizen Electronic Records in Program Area 1.0 began in September 2017, with several stages completed until May 2018, among them, the discussion of indicators for the management contract from the reports produced by PEC e-sus AB, process of network adaptation, training of professionals and meetings with managers. This is the first deployment area in the SMS / RIO network to receive this system. The present report brings this experience of implantation of e-sus AB into the primary care units of Program Area 1.0, central region of the city of Rio de Janeiro. Keywords Information system, electronic medical record, planning area

2 Introdução Um sistema de informação em saúde como PEC e-sus AB potencializa a comunicação entre diferentes níveis e componentes da rede de atenção à saúde, além de diminuir o impacto das barreiras culturais, deficiências de infraestrutura física, encurtando distâncias, ampliando a troca de informações e o desenvolvimento de conhecimentos, desse modo, contribuindo para a melhoria do acesso e do cuidado prestado à população. 5 Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivo relatar a experiência das etapas iniciais da implantação do sistema e-sus AB nas unidades de AB da Área Programática 1.0, no município do Rio de Janeiro. A política de informação em saúde da SMS A Portaria nº 1.412, de 10 de julho de 2013, instituiu o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), cuja operacionalização é feita pela estratégia e-sus AB, composta por sistemas de software que buscam instrumentalizar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e reestruturar as informações da Atenção Básica (AB). 1 A Estratégia e-sus AB foi definida pelo Departamento de Atenção Básica (DAB) do MS para reestruturar as informações da atenção básica em abrangência nacional. A ferramenta se apresenta dentro do plano de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, identificada por seus formuladores como estratégica na qualificação da gestão da informação, além de fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população, considerando os atributos da AB. A implantação do sistema e-sus AB no país tem como objetivo concretizar um modelo de gestão de informação que apoie os municípios e os serviços de saúde na gestão da AB, na qualificação e efetividade do cuidado aos usuários, neste nível de atenção. 2 O e-sus AB conta com dois sistemas de software para a coleta de dados. O sistema de Coleta de Dados Simplificada (CDS- AB) permite o registro integrado e simplificado composto por fichas de cadastro, atendimento, atividade coletiva, procedimentos e de visita domiciliar, sendo utilizado para as unidades de saúde que não dispõem de sistema informatizado. O sistema PEC e-sus AB, visa a gestão do cadastro dos indivíduos no território, a organização da agenda dos profissionais da AB, realização do acolhimento à demanda espontânea, atendimento individual e o registro de atividades coletivas. 3 No município do Rio de Janeiro, os 160 bairros existentes são agrupados, pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS), em dez áreas programáticas (AP), com vistas a organizar o planejamento estratégico da cidade. São elas: 1.0 (Centro e adjacências), 2.1 (Zona Sul), 2.2 (Grande Tijuca), 3.1 (Região da Leopoldina), 3.2 (Grande Méier), 3.3 (Região de Madureira e adjacências), 4.0 (Região de Jacarepaguá e adjacências), 5.1 (Região de Bangu e adjacências), 5.2 (Região de Campo Grande e adjacências), 5.3 (Região de Santa Cruz e adjacências). 4

3 Na área de saúde, no município do Rio de Janeiro, o modelo de gestão para a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem se estabelecido, desde 2009, através de contratos de gestão com Organizações Sociais de Saúde (OS), cujos resultados e desempenho são acompanhados e monitorados pelas Comissões Técnicas de Avaliação (CTA) destes contratos celebrados com a SMS, das quais participam representantes do Controle Social, a partir da análise de indicadores previamente pactuados. Em relação à gestão da informação na AB, a partir de 2009 houve uma decisão técnico política de contratualização, visando a implantação de Prontuários Eletrônicos do Paciente (PEP) desenvolvidos e com suporte técnico de diferentes empresas de natureza privada. Esta utilização dos PEP de empresas privadas, na AB da SMS do Rio de Janeiro, deverá ser gradativamente anulada, na medida em que ocorrer a implantação do e-sus na Cidade. Metodologia Trata-se de um relato construído a partir do trabalho de implantação do sistema e-sus AB nas unidades de atenção primária da área de planejamento 1.0, entre os meses de setembro de 2017 a junho de Foram utilizados como fonte de dados: os documentos e resoluções relacionados ao tema; mensagens em correio eletrônico trocadas pelas diferentes instâncias de gestão; planos operacionais e das atividades de educação permanente junto aos gestores de unidades e equipes da ESF na área; atas de reuniões de planejamento e pactuação, entre outros, disponíveis nos setores da Coordenadoria de Atenção Primária CAP 1.0, da SMS do Rio de Janeiro. A gestão de implantação, propriamente dita, foi conduzida pela coordenação da CAP 1.0, com liderança da Divisão de Informação, Controle e Avaliação - DICA de modo integrado com demais divisões da CAP, com apoio técnico da Superintendência de Atenção Primária da Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde - SUBPAV. Em diferentes momentos, a participação dos representantes da Organização Social OS do contrato de gestão, gestores e equipes das unidades de saúde, deve ser considerada, tendo em vista a dinâmica necessária a esta implantação. O relato será descrito como sumarização da trajetória da equipe da DICA e da Coordenadoria de Atenção Primária da AP 1.0, considerando as dificuldades e potencialidades identificadas pelo grupo técnico profissional. Relato de experiência da implantação do PEC e-sus AB, na AP1.0 A implantação do PEC e-sus AB na AP1.0 teve início em setembro de 2017, quando foi pactuado entre as instâncias de gestão da SMS do Rio de Janeiro que esta seria a primeira a receber a ferramenta, desenvolvida e definida como padrão para a atenção básica no país, pelo DATASUS/MS.

4 O sistema do e-sus teve sua implantação iniciada no Brasil em 2013 no contexto de uma estratégia visando a reestruturação e operacionalização do sistema de informação da AB, coordenada pelo Departamento de AB do MS 1. Entretanto, no município do Rio de Janeiro, somente em 2017 foram iniciadas etapas preliminares para a implantação do PEC e-sus, com previsão de substituição gradual da utilização de PEP de empresas privadas contratadas. A decisão de iniciar a implantação efetiva na SMS pela AP 1.0 levava em conta diferentes questões relacionadas ao prazo do contrato da Organização Social atuante na área com a empresa do PEP contratado, cuja finalização e possibilidades de prorrogação se limitavam a um período não maior que o 1º semestre de Assim, na AP 1.0 foi identificada oportunidade de implantação do PEC e-sus AB como primeira área contemplada da cidade do Rio de Janeiro, conforme instituído no Programa Plurianual para quadriênio 2018/2021, estabelecido pelo atual prefeito (PPA Programa 0330 / APS, na Ação 1115). O PEP atuante na área estava em utilização nas unidades desde Para viabilizar a transição gradual para o PEC e-sus AB, houve prorrogação do contrato de uso do PEP no limite máximo de meses permitido, considerando-se aspectos administrativos e legais, até a conclusão da implantação da ferramenta do MS em todas as unidades da área. Uma das primeiras questões discutidas neste processo foi a necessidade de adequação dos indicadores acompanhados no monitoramento dos contratos de gestão com as OS, a partir dos dados e relatórios produzidos pelo PEC e-sus AB. Nesse sentido, foi desenvolvido um estudo de comparação dos relatórios extraídos da fonte até então utilizada e aqueles passíveis de obtenção através do e-sus AB, identificando-se dificuldades na utilização dos indicadores para as análises sistemáticas pela CTA. Essas necessidades de adequação em alguns indicadores foram apresentadas às instâncias de gestão superior da SMS-RIO, responsáveis pela implantação em curso. A inexistência, nesta fase de implantação, de uma central municipal de dados em saúde, apresentou-se como um fator relevante a ser superado, a fim de que fosse possível agregar os dados registrados no PEC e-sus AB, uma vez que as informações passaram a ser enviadas, a partir de setembro de 2017, diretamente para o Sistema de Informações em Saúde SISAB e não mais para o Sistema de Informações Ambulatoriais SAI-RIO, anteriormente definido pela SMS. Neste contexto, as informações não estariam disponíveis para avaliações consolidadas no sistema da tabulação local TABNET municipal, acarretando limitação para análise oportuna quanto à produtividade das unidades e para subsidiar as ações de gestão nas áreas, assim como no município como um todo. Enquanto não se define uma solução central para o problema, houve a decisão local da aquisição de equipamento com configurações e capacidade de armazenamento mais robustas, visando a centralização temporária das informações da AB na área. No momento atual, esses dados são importados semanalmente, possibilitando análises de dados das unidades que utilizam essa ferramenta.

5 Outra etapa fundamental nesse processo se relaciona àquela dos aspectos estruturais e logísticos. Em outubro de 2017, foram iniciadas as primeiras reuniões com o IPLAN Rio empresa municipal responsável pela administração dos recursos de Tecnologia da Informação e Comunicação da cidade do Rio de Janeiro e representantes da OS contratada na área, visando a adequação da integração das redes de Internet dos Centros Municipais de Saúde CMS, também providos pela rede do IPLAN, nos quais foi iniciada a implantação do PEC e-sus AB. Foi necessária aquisição de switches gerenciáveis para que a IPLAN configurasse a conexão de dados e conseguisse captar as informações da rede da PCRJ Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. Importante estratégia foi estabelecida dentro de um plano de trabalho com treinamentos e oficinas para gestores e toda a equipe da AB na área, com um cronograma de seis meses, intenso e qualificado por apoio técnico dos profissionais da equipe da DICA, utilização de laboratórios de informática e atividades nos serviços. Em todo o processo de implantação na área, apesar do envolvimento de diferentes setores e profissionais da gestão na AP 1.0, destacam-se o empenho e a expertise alcançada pela equipe dos cinco técnicos e direção desta divisão de controle e avaliação. Os primeiros treinamentos internos envolveram inicialmente técnicos de outros setores da própria coordenadoria, tais como as Divisões de Ações e Programas de Saúde DAPS e de Vigilância em Saúde - DVS, no laboratório do Ambientes de Saberes e Aprendizagens em Saúde ASAS Centro da SMS, a fim de integrar a CAP no processo de expansão para toda a área. Em novembro de 2017, foram iniciados os treinamentos no laboratório ASAS Catete, onde a disponibilidade de maior número de computadores tornou possível o treinamento de mais de 90% dos profissionais das equipes de saúde da AB na AP1.0, de maneira descontínua, até o final de maio de 2018, totalizando 2 meses de efetivos treinamentos ou encontros de apoio técnico. A descontinuidade citada foi decorrente de algumas situações circunstanciais, que envolveram toda a rede municipal de AB, com movimentos de paralisação profissional divulgados na imprensa, além de fatores mais específicos e estruturantes, dependentes de decisões das instâncias superiores de gestão. A implantação do PEC e-sus AB, nas cinco primeiras unidades ocorreu no mês de dezembro, sempre a partir das ações coordenadas pela DICA. Cumpre ressaltar que duas das cinco unidades pioneiras na implantação eram CMS, nos quais os profissionais não vinculados à ESF já operavam o PEC e-sus AB como estratégia de registro clínico no atendimento à população não coberta pela ESF, desde o início de 2017, isto porque a área não coberta não utilizava o PEP da empresa privada contratada pela OS. A participação dos gestores das unidades e profissionais de saúde das primeiras unidades, cuja implantação ocorreu em dezembro, facilitou a implantação nas demais unidades, a partir de maio de 2018, com envolvimento local da força de trabalho, já inteirada nos processos de trabalho e uso do PEC e-sus/ab desde o ano anterior.

6 A parceria entre diferentes áreas de gestão, de tecnologia da informação, administração logística, planejamento e contratos da SMS e Prefeitura do Rio de Janeiro, foi estratégica nessa implantação, considerando a complexidade da rede municipal de saúde e o contexto de transição de um PEP de empresa contratada para o PEC e-sus AB. Foram indispensáveis as decisões sobre definição de estratégias de configuração e integração de redes contratadas através dos contratos de gestão com a OS e as geridas pelo IPLAN-Rio, treinamentos em ambiente de teste, treinamentos em serviço, configuração de backups automáticos, configuração de perfis adaptados, entre outras ações. A migração dos cadastros do PEP ao PEC e-sus AB trouxe uma série de dificuldades nas primeiras unidades da implantação, devido à duplicidade de cadastros advindos do thrift (processo de transferência de informação) do PEP. Implantar um novo sistema e, ao mesmo tempo, disponibilizar o histórico dos prontuários advindos do PEP, revelou-se um grande desafio. Limites, em relação ao acesso ao banco de dados, alimentado pelas equipes, no período em que operaram o PEP privado, pela interface do PEC e-sus AB, foram identificados e, devido à complexidade da estrutura do referido banco e à inviabilidade da criação de um mecanismo de acesso às informações nele contidas em tempo hábil, a solução encontrada foi a disponibilização, para as unidades e a coordenação, de um arquivo de segurança do histórico de todos os prontuários dos usuários cadastrados nas unidades em arquivos enviados em PDF, disponíveis para acesso a partir de junho. Outra questão importante foi a identificação da necessidade de configuração de um computador que pudesse servir de substituto do servidor de cada unidade, uma vez que em uma delas houve pane no servidor com avaria do hard disk (HD). Este fato também revelou a fragilidade da segurança na realização de backups manuais, o que desencadeou a criação de ferramenta de configuração de salvamento automático do banco de dados e-sus AB, através de script específico para cada unidade. Atualmente, existe um drive próprio por unidade, onde ocorre o salvamento automático, até que uma central municipal de dados em saúde esteja constituída. A demanda dos gestores locais quanto à configuração de funcionalidades nos perfis padrões do PEC e-sus/ab, deu origem à criação de um grupo de trabalho que desenvolveu um instrutivo para a configuração de perfis modificados para algumas categorias, além de discussões para qualificação contínua do processo de registro. A avaliação de um painel de indicadores, tendo como base os indicadores do PMAQ Programa Nacional de Melhorias do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica e orientada por recentes proposições da gestão da AB na SMS do município, apresenta-se foco prioritário, nesse momento de consolidação da implantação do e- SUS AB na AP 1.0 e, consequentemente, na rede do município. Considerações finais

7 Tal relato foi realizado com o intuito de apresentar as etapas iniciais do processo de implantação do e-sus AB na AP 1.0, no município do Rio de Janeiro, podendo colaborar, desse modo, no processo de implantação do sistema em outras áreas e municípios, principalmente nas grandes capitais, onde existam similaridades com a situação descrita. O processo de implantação de um sistema de informação é complexo, principalmente, quando é necessário realizar a transição entre um sistema já utilizado e estabelecido no território para um novo. Uma nova proposta com utilização de diferentes ferramentas de registro em saúde amplia essa complexidade e deve considerar aspectos de segurança, garantia do armazenamento e disponibilidade das informações dos usuários ou pacientes, considerando aspectos éticos e legais. Entre os atributos fundamentais da Atenção Primária à Saúde APS, a coordenação dos cuidados e a longitudinalidade, tornam indispensável a qualificação de registros e ferramentas como os prontuários eletrônicos, hoje previstos no país. 6 Importante ressaltar o interesse e disponibilidade demonstrados pelas equipes da ESF no investimento do e-sus, como um dispositivo de qualificação do cuidado e fortalecimento da APS. Esse processo tem apresentado a necessidade de reflexões e mudanças no âmbito de trabalho das equipes, uma importante oportunidade de reorganização dos fluxos, revisão de indicadores e novas pactuações entre gestores, profissionais e usuários. A implantação do e-sus AB pelos gestores e equipes de saúde na AP 1.0 representa um potencial avanço na qualificação e uso da informação em saúde. Nessa perspectiva, considera-se importante que gestores criem espaços de discussão com as equipes, com o objetivo de identificar necessidades de desenvolvimento e possíveis melhorias no sistema, no processo de trabalho e no próprio registro. A ampliação da validade das informações produzidas a partir de prontuário eletrônico, interfere diretamente no planejamento e execução das ações em saúde prestadas, na gestão da rede e consequentemente, na efetividade da atenção primária em saúde. Referência bibliográfica 1. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete Ministerial. Portaria GM/MS n o 1.412, de 10 de julho de Institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB). Diário Oficial da União 2013; 10 jul. 2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de Uso do Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão PEC Versão preliminar [on line]. Brasília (DF); Medeiros JB, Holmes ES, Albuquerque SGE, et al. O E-SUS atenção básica e a coleta de dados simplificada: relatos da implementação em uma estratégia saúde da família. [Internet]. Rev. APS jan/mar;20(1): Disponível em:

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