Programa de Pós-Graduação da Universidade de Cuiabá Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas Área de Concentração em Odontologia e Biociências

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1 Programa de Pós-Graduação da Universidade de Cuiabá Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas Área de Concentração em Odontologia e Biociências TARCISIO JACINTO GEBERT COMPARAÇÃO DA ANATOMIA DO ÁPICE RADICULAR E REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA EM PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE Cuiabá, 2013

2 TARCISIO JACINTO GEBERT COMPARAÇÃO DA ANATOMIA DO ÁPICE RADICULAR APÓS REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA EM PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas Integradas, da Universidade de Cuiabá UNIC, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Ciências Odontológicas Integradas, Área de Concentração Biociências. Orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca Cuiabá, 2013

3 FICHA CATALOGRÁFICA Catalogação na Fonte G293c Gebert, Tarcisio Jacinto. Comparação da anatomia do ápice radicular e reabsorção radicular externa em pacientes tratados ortodonticamente/ Tarcisio Jacinto Gebert f.: il. Orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade de Cuiabá UNIC, para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas Integradas área de concentração Biociências, Cuiabá, Inclui Bibliografia. 1. Odontologia 2. Ortodontia. 3. Reabsorção Radicular I. Título. II. Gebert, Tarcisio Jacinto III. Universidade de Cuiabá - UNIC. CDU:

4 TARCISIO JACINTO GEBERT COMPARAÇÃO DA ANATOMIA DO ÁPICE RADICULAR APÓS REABSORÇÃO RADICULAR EXTERNA EM PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas Integradas, da Universidade de Cuiabá UNIC como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Ciências Odontológicas Integradas Área de Concentração: Biociências. Orientador: Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca BANCA EXAMINADORA Orientador Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca Membro Titular Prof. Dr. Álavaro Henrique Borges Membro Titular Prof. Dr. Carlo Ralph De Musis Cuiabá, 09 de abril de Conceito Final:

5 DEDICATÓRIA

6 A minha esposa Aléria, Sempre me deu incondicional incentivo para que eu deixasse para trás parte da minha vida para me dedicar a esta nova etapa. Pelo seu apoio, seu amor e carinho que aumentam a cada dia. Agradeço por você fazer parte da minha vida. Nosso amor cresce e se consolida a cada dia mais. Aos meus filhos, Fábio, Fabiane e Fabíola, Pela amizade, respeito e carinho que sempre tiveram comigo, demonstrando entendimento e acreditando que a força de vontade é superior a qualquer circunstância. Sem seu amor, incentivo e compreensão, eu não teria conseguido chegar até aqui. Amo vocês. Ao meu pai Pedro José(in memórian), Que sempre sonhou em ver seus filhos com formação acadêmica superior. Maior que a saudade é a certeza de que você esteve sempre comigo, abençoando o meu caminho. A minha mãe Natália, Veio de você tudo que sou e tenho de melhor. Graças a sua força, seu amor imenso, seus ensinamentos e sua doação, consegui chegar até aqui. Te amo incondicionalmente.

7 AGRADECIMENTOS

8 À DEUS, Que tem todo o conhecimento e sabedoria em suas mãos, pela vida e pela força para prosseguir, mesmo com todas as dificuldades. A meu orientador Prof. Dr. Matheus Coelho Bandeca, Obrigado pela oportunidade de concretizar este sonho. Agradeço pela paciência e liberdade permitida, disponibilidade, orientação, dedicação em me ajudar, e pela confiança em mim depositada, que foram fundamentais para a realização desta pesquisa. Meus sinceros agradecimentos. Obrigado por tudo. Ao Coordenador do Programa de Mestrado em Ciência Odontológicas Integradas prof. Dr. Alvaro Borges, Pela conduta competente e precisa, pela seriedade e zelo com que conduziu a pósgraduação durante todo o período deste mestrado. Pela confiança em mim depositada e pelas oportunidades proporcionadas que foram fundamentais para meu amadurecimento profissional. Sempre me atendendo com carinho e profissionalismo, procurando, a todo tempo a amizade nas mínimas atitudes. Você é brilhante e me ensinou a verdadeira essência de ser mestre. Obrigado pelas conversas, pelos conselhos, pelos ensinamentos e pelos momentos de descontração. Apenas posso te dizer: Muito obrigado por tudo. Agradeço a toda minha família, Meus irmãos, cunhados, cunhadas e meus queridos sobrinhos, por serem meus alicerces e por torcerem pelo meu sucesso, pela amizade e incentivo em todo momento, pelos quais não é necessário nomear. Ao Diretor do Curso de Odontologia da Unic. Dr. Fábio Luís Miranda Pedro. Pela conduta séria, competente e precisa. Que Deus continue lhe iluminando e te proteja, e continue sendo esse e ser humano capaz e coerente que é. Ao prof. Dr. Carlo Ralph De Musis, Pelos ensinamentos, pela disponibilidade e atenção na orientaçãoo da análise estatísica dos dados desta pesquisa.

9 Aos professores Alex Seminoff e Alessandra Porto, Obrigado pelo apoio constante e sua postura companheira de todas as horas, eu sou muito grato por TODA ajuda! Aos Professores do curso de Mestrado em Ciências Odontológicas Integradas, Agnes de Fátima Faustino Pereira, Álvaro Henrique Borges, Andreza Maria Fábio Aranha, Artur Aburad de Carvalhosa, Alessandra Nogueira Porto, Alex Semenoff Segundo, Evanice Menezes Marçal Vieira, Fábio Luiz Miranda Pedro, Luiz Evaristo Ricci Volpato, Tereza Aparecida Delle Vedove Semenoff, Thiago Cruvinel da Silva e Vinícius Canavarros Palma, por mostrar-me suas experiências, profissional e científica. Gostaria de mostrar minha admiraçãoo e gratidão por todos os ensinamentos e pela forma amigável com a qual os transmitiram. Aos colegas e amigos já de longa data, Carlos Antunes e Valdinei A. Santos, muito obrigado, vocês são amigos excepcionais que com sua amizade e alegria de viver me ajudaram muito a conduzir o mestrado com mais leveza e tranquilidade, vocês são um exemplo para a minha vida profissional e pessoal. Vocês estão no meu coração. Aos meus colegas do mestrado, Carlos Rodrigo, Valdinei A. Santos e Wissem Khalil, pela amizade sincera e pelos momentos de alegrias e frustrações compartilhados. Ao colega de mestrado, Marcus Vinícios, pela convivência ao longo do curso, dos seminários, vou sempre lembrar, descobri a grandiosidade da pessoa que você é. À todos os colegas do mestrado, Ana Tereza de S. Campos Neves, Carlos Lucio Antunes, Carlos Rodrigo Barros de Siqueira, Alessandro Tadeu Corrêa Marques, Débora Prado Martins, Kássia Dianny Ramos de Moura, Hevelin Pimenta, Hedilza Harras Cardinal, Marcus Vinícius Corrêa da Costa, Maria Carmen P. F. Volpato, Maísa Oliveira C. C. Morales, Maria Sônia da Silva Feitosa Oliveira, Maura C. Orçati Dorileo, Valdinei Anísio dos Santos, Rafaelle Aparecida Verão Quevedo Gomes Rausch, Wissem Khalil. pelos momentos de

10 convivência saudável, por compartilhar e tornar forte nossos laços de amizade que com certeza marcarão nossas vidas. Obrigado por tudo. Desejo muito sucesso e felicidades para todos vocês. Aos colegas professores do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da ABO- MT, Gervásio Gondo, Carlos Antunes, Carlos Furlan, Gisele Stechow e Rosário Casalenuovo Jr. pela amizade, companheirismo, incentivo, experiências compartilhadas e pelo harmonioso convívio durante todos estes anos. Às secretárias do mestrado, Auxiliadora Cristina Rosa da Silva e Cátia Balduino Ferreira, pela presteza e atenção. Agradeço à Profa, Ms. Margarete Lovato, coordenadora do comitê de ética em pesquisa da CEP/UNIC, e membros pela seriedade e zelo no exame dos projetos de pesquisa apresentados. A todos os demais colegas, amigos, funcionários, acadêmicos, pós-graduandos, que convivi durante estes anos, que direta ou indiretamente contrubuíram para a concretização deste sonho. Muito Obrigado.

11 O Valor das coisa não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis. Fernando Pessoa

12 PENSAMENTO

13 A educação é o grande motor do desenvolvimento pessoal. É através dela que a filha de um componês pode se tornar uma médica, que o filho de um mineiro pode se tornar o diretor da mina, que uma criança de peões de fazenda pode se tornar o presidente de um país. Nelson Mandela

14 RESUMO

15 RESUMO GEBERT, T. J. Comparação da anatomia do ápice radicular e reabsorção radicular externa em pacientes tratados ortodonticamente f. Dissertação (Mestrado) Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Universidade de Cuiabá, Cuiabá, O presente estudo teve como objetivo comparar a anatomia do ápice radicular e reabsorção radicular externa em pacientes tratados ortodonticamente pelo método radiográfico panorâmica e tomografia computadorizada de feixe cônico. Foram avaliadas imagens tomográficas de 240 raízes dentárias de 30 pacientes que se submeteram ao tratamento ortodôntico em clínica privada. Os critérios de inclusão envolveram radiografias panorâmicas e imagens tomográficas de pacientes saudáveis, dentadura permanente, maloclusão de Classe I de Angle, presença de apinhamento, ausência de cárie e periodontite. O tratamento ortodôntico foi desenvolvido com aparelhos fixos com base na técnica de arco reto (Straightwire), com prescrição de Roth. Anatomia das raízes dentárias foram classificadas em: Tipo 0 raiz normal; Tipo 1 raíz curta; Tipo 2 raíz romboide; Tipo 3 raíz com curvatura apical; e Tipo 4 raíz em forma de pipeta. As mensurações das reabsorções radiculares apicais (RRA) foram realizadas antes e após o tratamento ortodôntico por meio da Tomografia Computadorizada de Feixes Cônicos (TCFC). Foi efetuada uma análise estatística exploratória para avaliar a coocorrência entre dois exames por imagem, assim como o tipo de raiz e dente, e sexo. Do total de 240 raízes, 173 (72,08%) apresentaram RRA. Dessa relação, 104 (60,12%) eram do sexo feminino. Do total de dentes que não apresentaram RRA, 19 (10,98%) eram do sexo masculino. A frequência de raiz do tipo 0 e 1 encontrado na Radiografia Panorâmica foi de 213 (88,75%) e 20 (8,33%), respectivamente. Quando utilizado a TCFC, a frequência de raiz do tipo 0 reduziu 18,75% e o tipo 1 7,53% em comparação a Radiografia Panorâmica. Nenhuma raíz do tipo 2 foi identificada neste estudo. Para os tipos de raízes 3 e 4, houve um aumento significativo de 12,53 e 13,83%, respectivamente, durante o exame na TCFC comparada a Radiografia Panorâmica. Palavras-chave: Reabsorção radicular, Tratamento ortodôntico, Tomografia computadorizada de feixe cônico, Radiografia panorâmica.

16 ABSTRACT

17 ABSTRACT GEBERT, T.J. Anatomic comparation of the root apex and external apical root resorption in patients treated orthodontically f. Dissertation (Master s Program) - Postgraduate Dental Science Integrated, University of Cuiabá-UNIC, Cuiaba, The aim of this study was to compare the root apex anatomy after external root resorption in patients orthodontically treated through panoramic radiography and cone beam computed tomography methods. Two hundred and forty dental root were evaluated by tomographic images from thirty patients submitted to orthodontic treatment in a private clinic. Inclusion criteria involved panoramic radiographs and CT scans of healthy patients, with permanent dentition, malocclusion Angle Class I, presence of crowding, absence of caries and periodontitis. Orthodontic treatment with fixed appliances was developed based on the technique of straight arc (Straightwire) with Roth prescription. Dental roots anatomy were classified based on shape as: Type 0 normal root; Type 1 Short root; Type 2 Rhomboid root; Type 3 root with apical curvature; and Type 4 Root-shaped pipette. Measurements of apical root resorption (ARR) were performed before and after orthodontic treatment by means of Cone Beam Computed Tomography (CBCT). A statistical analysis was made to assess the exploratory cooccurrence between between two imaging tests, as well as the root and tooth type, and gender. In the total of 240 roots, 173 (72.08%) have showed RRA, with 104 (60.12%) of male gender. Based on the total of teeth that have not showed RRA, 19 (10.98%) were of female gender. The frequency of root type 0 and 1 found in the panoramic radiographic was 213 (88.75%) and 20 (8.33%), respectively. For CBCT, the frequency of root of the type 0 was decreased about 18.75% and type 1 was 7.53% in comparison to panoramic radiography. No root was type 2 in this study. The types of roots 3 and 4 had a significant increasing of 12.53% and 13.83%, respectively, during in the CBCT compared with Panoramic Radiograph. Keywords: Root Resorption, orthodontic treatment, Cone-Beam Computed Tomography, Panoramic Radiography.

18 LISTA DE TABELAS

19 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Quantidade de pacientes avaliados de acordo com o sexo Tabela 2 Frequência de RRA de acordo com o sexo Tabela 3 Frequência do tipo de raiz encontrado nos exames de Tomografia Cone Bean e Radiografia Panorâmica Tabela 5 Frequência absoluta (a) e frequência percentual (%) da reabsorção radicular Tabela 6 Frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na Radiografia Panorâmica Tabela 7 Frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na TCFC... 37

20 LISTA DE FIGURAS

21 LISTA DE FIGURAS Figure 1 Desvios de formas das raízes dentárias de acordo com Levander e Malmgren (1988) 4. 1 raíz curta, 2 raíz romboide, 3 raíz com curvatura apical e 4 raíz em forma de pipeta Figure 2 Pontos de referência para obtenção do comprimento máximo linear de incisivos centrais e laterais superiores e inferiores

22 LISTA DE ABREVIATURAS

23 LISTA DE ABREVIATURAS CIRO - Centro Integrado de Radiologia Odontológica I-CAT Imaging Sciences-Kavo NAG - Navegação Axial Guiada RRA - Reabsorção Radicular Apical RRE Reabsorção Radicular Externa TCFC -Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico

24 SUMÁRIO

25 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS Seleção da amostra Método de obtenção da imagem Técnica ortodôntica Análise dos desvios de formas das raízes dentárias Análise das RRA Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 47

26 1 INTRODUÇÃO

27 22 1 INTRODUÇÃO O tratamento ortodôntico tem como finalidade corrigir o posicionamento dentário para proporcionar normalidade na oclusão, promovendo um equilíbrio funcional do sistema estomatognático associada a uma estética facial e dentária (ALEXANDER, 1992). A movimentação dentária ortodôntica ocorre por meio de micromovimentos nos dentes que estimulam a reabsorção e aposição óssea adjacente à raiz dentária. Entretanto, estudos afirmaram que a mecânica ortodôntica podem afetar os tecidos de sustentação, modificando o equilíbrio entre dente e osso alveolar, ocasionando alterações na integridade da estrutura radicular. Essas alterações no desequilíbrio da homeostase local, principalmente na região apical, podem resultar em reabsorção radicular externa (SJOLIENl; ZACHRISSON, 1973; REITAN, 1974; VARDIMON et al., 1991). Mesmo com o avanço da Ortodontia nas últimas décadas, com o desenvolvimento de técnicas e equipamentos, a ocorrência da reabsorção radicular externa (RRE) é ainda observada após o tratamento ortodôntico (ESTEVES et al., 2007; LIN et al., 2007; PIZZO et al., 2007). A RRE constitui uma alteração dentária caracterizada pela perda da camada superficial das células de proteção das raízes e ação de clastos mediante a ocorrência da zona de hialinização (GUNRAJ, 1999; NE et al., 1999; FUSS et al., 2003). Embora ocorra também em indivíduos que nunca foram submetidos a tratamentos ortodônticos, a incidência desta patologia é significantemente maior em indivíduos tratados ortodonticamente (L'ABEE; SANDERINK, 1985; BECK; HARRIS, 1994; MCNAB et al., 2000). Os fatores passíveis de desencadear a RRE relacionados ao tratamento ortodôntico são: a técnica, o tipo de aparelho, duração do tratamento, o gênero, a idade, o tipo e extensão da movimentação dentária e a aplicação de força (LINGE; LINGE, 1991; BECK; HARRIS, 1994; BLAKE et al., 1995;

28 23 JANSON et al., 2000; HARRIS et al., 2001; SEGAL et al., 2004; HARRIS et al., 2006; APAJALAHTI; PELTOLa, 2007; BARBAGALLO et al., 2008; BALLARD et al., 2009). Dentre os diferentes métodos para diagnosticar a presença de RRE, as radiografias panorâmica e periapical são comumente utilizadas, embora não sejam a melhor opção (LEVANDER; MALMGREN, 1988; SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001; DUDIC et al., 2008). A frequente utilização dessas ferramentas é devido ao custo reduzido e consequentemente seu uso torna-se rotineiro durante os planos de tratamento ortodôntico (SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001). A radiografia panorâmica apresenta limitações quando há necessidade de visualização de imagens bem definidas como, por exemplo, as reabsorções radiculares externas. (BARBAGALLO et al., 2008). A limitação de ajuste entre a direção da fonte de raiosx e as áreas específicas onde ocorrem sobreposições, esta radiografia apresenta uma redução de 20% na qualidade da imagem comparada a radiografia periapical radicular (PATEL et al., 2009). As pequenas estruturas, como ligamento periodontal, lâmina dura e crista óssea tornam-se de difícil visualização. radicular (DURACK et al., 2011). Os avanços na Imaginologia permitiram o uso de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico na área da Odontologia. Este recurso proporciona avaliação tridimensional dos dentes com maior nível de precisão quando comparado com as radiografias, permitindo visualizar detalhes de uma determinada área, como o tamanho radicular, presença do ligamento periodontal, modificações anatômicas radiculares, entre outros detalhes. Entretanto, este exame tem um custo mais elevado e necessita de doses de radiação maiores. Diferentes aspectos associados às reabsorções dentárias têm sido estudados a partir de exames radiográficos convencionais como: prevalência, etiologia, classificação e

29 24 mecanismos patológicos (BLAKE et al., 1995; NE et al., 1999; FUSS et al., 2003; SMALE et al., 2005; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). A maioria dos estudos ortodônticos empregou exames radiográficos convencionais para determinar as reabsorções radiculares externas (LEVANDER; MALMGREN, 1988; BLAKE et al., 1995; JANSON et al., 2000; HARRIS et al., 2001; SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). A RRE representa uma alteração tridimensional que pode ocorrer em toda superfície radicular. Assim, requer cuidadosa investigação a fim de se obter dados mais precisos quanto a sua frequência e o local em que ocorre (HARRIS et al., 2001; BARBAGALLO et al., 2008; LUND et al., 2010; LUND, 2011). Consideradas as limitações conhecidas do exame radiográfico panorâmico, a carência de estudos e a capacidade de diagnóstico tridimensional da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, o objetivo do presente estudo foi comparar a anatomia do ápice radicular e RRE em pacientes tratados ortodonticamente.

30 2 PROPOSIÇÃO

31 26 2 PROPOSIÇÃO O presente estudo teve como objetivo de comparar a anatomia do ápice radicular e reabsorção radicular externa, pelo método radiográfico panorâmica e tomografia computadorizada de feixe cônico, em pacientes submetidos à tratamento ortodôntico.

32 3 MATERIAIS E MÉTODOS

33 Seleção da amostra Foram avaliadas imagens tomográficas e radiografias panorâmicas de 240 raízes dentárias de 30 pacientes que se submeteram ao tratamento ortodôntico em clínica privada (Goiânia, Goiás, Brasil). A idade média dos pacientes foi de 13 anos no início do tratamento ortodôntico (11 a 16 anos). Os critérios de inclusão envolveram imagens tomográficas de pacientes saudáveis, dentadura permanente, maloclusão de Classe I de Angle (Angle EH. Classification of malocclusion. Dent Cosmos 1899;41:248-64,350-7), presença de apinhamento, ausência de cárie e periodontite. Foi excluído do estudo paciente que fazia uso contínuo de medicação, que foi submetido a tratamento ortodôntico, dentes com relato de lesão dental traumática e com restaurações metálicas. 3.2 Método de obtenção da imagem As imagens de TCFC foram obtidas em clínica radiológica privada (Centro Integrado de Radiologia Odontológica - CIRO, Goiânia, Goiás, Brasil) com o tomógrafo i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA), antes e depois da movimentação ortodôntica para efeito de diagnóstico e plano de tratamento. Os volumes foram reconstruídos com 0,25 mm de voxel isométrico, tensão de tubo de 120 kvp e corrente do tubo de 3,8 ma. O tempo de exposição foi de 40 segundos (dimensão de escaneamento de 13 cm), escala de cinza (14 bits), distancia focal: 0,5 mm e aquisição de imagem com rotação única de 360. As imagens foram analisadas com o software Xoran versão (Xoran Technologies, Ann Arbor, MI, EUA), próprio do tomógrafo i-cat em um computador com sistema operacional Microsoft Windows XP Professional (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA),

34 29 com processador Intel Core 2 Duo 1,86 Ghz-6300 (Intel Corporation, EUA), placa de vídeo NVIDIA GeForce 6200 turbo cache (NVIDIA Corporation, EUA) e monitor EIZO - S2000 FlexScan, resolução de 1600 x 1200 pixels. As radiografias panorâmicas foram realizadas na mesma clínica que as imagens tomográficas, porém o aparelho utilizado foi o Orthophos CD (Siemens, EUA). 3.3 Técnica ortodôntica O tratamento ortodôntico foi desenvolvido com aparelhos fixos com base na técnica de arco reto (Straightwire), com prescrição de Roth (GRABER et al., 2005). Foi utilizada a sequência de fios redondos de niquel-titâneo (0,012, 0,014, 0,018 ), fio retangular de niquel-titânio (0,016 x 0,022 ) e fio de aço inoxidável para finalização (0,019 x 0,025 ). O tratamento ortodôntico foi desenvolvido entre abril de 2009 a fevereiro de 2011 sem extrações e expansão. Todo o aparelho foi colado em um único atendimento até segundos molares. 3.4 Análise dos desvios de formas das raízes dentárias A classificação dos desvios de formas das raízes dentárias baseou-se no estudo realizado por Levander e Malmgren (LEVANDER; MALMGREN, 1988). Nesse estudo, as formas das raízes dentárias foram classificadas em 1 raíz curta, 2 raíz romboide, 3 raíz com curvatura apical e 4 raíz em forma de pipeta (Figura 1). Foi acrescentado a raiz do tipo 0 raiz dentária normal. Foram realizadas radiografia panorâmica e TCFC de incisivos centrais e laterais, superiores e inferiores de 30 pacientes. A forma das raízes dos incisivos foi avaliada em ambos

35 30 os exames radiográficos. No primeiro foi utilizado negatoscópio em sala escura para melhor visualização das imagens e na TCFC as raízes foram avaliadas no sentido mesio distal e vestíbulo lingual/palatino. Os resultados obtidos com a avaliação da forma das raízes foram imediatamente numerados em planilha do Microsoft Office Excel versão Figura 1 Desvios de formas das raízes dentárias de acordo com Levander e Malmgren (1988). 1 raíz curta, 2 raíz romboide, 3 raíz com curvatura apical e 4 raíz em forma de pipeta. 3.5 Análise das RRA Após obtenção dos resultados da forma das raízes, foi utilizado a Navegação Axial Guiada (NAG) para analisar a RRA dos dentes permanentes. A NAG é um método de mensuração do comprimento linear entre os ápices radiculares e incisais por meio de TCFC (Figura 2). Toda a coleta de dados e avaliação foi realizada por um examinador, especialista em ortodontia e com mais de cinco anos de

36 31 experiência. Uma função específica do software do tomógrafo (Xoran versão [Xoran Technologies, Ann Arbor, MI, EUA]) foi empregada para medir nas imagens os comprimentos dos dentes em milímetros. As mensurações das RRA foram realizadas antes do início do tratamento ortodôntico e, no máximo, três meses após a sua finalização. Os dados foram transcritos para uma tabela do Microsoft Office Excel versão Figura 2 Pontos de referência para obtenção do comprimento máximo linear de incisivos centrais e laterais superiores e inferiores. 3.6 Análise estatística Foi efetuado um procedimento estatístico exploratório baseado em tabelas de contigência com vistas a comparação entre os exames, assim como o tipo de raiz e dente, e sexo.

37 4 RESULTADOS

38 33 4 RESULTADOS Dos 30 pacientes avaliados 11 eram do sexo masculino e 19 do feminino, com idade média de 13 anos (11 a 16 anos). Dezenove pacientes eram do sexo feminino, representando 63,33% da amostra (Tabela 1). Tabela 1 Quantidade de pacientes avaliados de acordo com o sexo Sexo Masculino Feminino Total 11 (36,6%) 19 (63,33%) 30 (100%) Cem por cento dos pacientes apresentaram dentes com RRA nos exames complementares. Considerando o número total de dentes, 173 (72,08%) apresentaram RRA. Dessa relação, 104 (60,12%) eram do sexo feminino. Do total de dentes que não apresentaram RRA, 19 (10,98%) eram do sexo masculino (Tabela 2). Tabela 2 Frequência de RRA de acordo com o sexo Sexo Masculino Feminino Total RRA 69 (39,88%) 104 (60,12%) 173 (100,00%) A frequência de raiz do tipo 0 e 1 encontrado na Radiografia Panorâmica foi de 213 (88,75%) e 20 (8,33%), respectivamente. Quando utilizado a TCFC, a frequência de raiz do tipo 0 reduziu 18,75% e o tipo 1 7,53% em comparação a Radiografia Panorâmica. Nenhuma raíz do tipo 2 foi identificada neste estudo. Para os tipos de raízes 3 e 4, houve um aumento significativo de 12,53 e 13,83%, respectivamente, durante o exame na TCFC comparada a Radiografia Panorâmica (Tabela 3).

39 34 Tabela 3 Frequência do tipo de raiz encontrado nos exames de Tomografia Cone Bean e Radiografia Panorâmica Radiografia Panorâmica Tipo de raiz Total 213 (88,75%) 20 (8,33%) - 02 (0,8%) 05 (2%) 240 (100%) Tomografia Cone Bean Tipo de raiz Total 168 (70%) 02 (0,8%) - 32 (13,33%) 38 (15,83%) 240 (100%) A percentagem da RRA foi encontrada com maior frequência na Radiografia Panorâmica nas raízes do tipo 4 e 0 (80% e 73,24%, respectivamente) e para a TCFC, foi as raízes do tipo 4 e 3 (84,21% e 75%, respectivamente). (Tabela 4). Em ordem decrescente a maior frequência em percentual de RRA foi das raízes do tipo 4, 0, 1 e 3, respectivamente no exame Radiográfico do tipo Panorâmica. Para o exame de TCFC, a maior frequência foi para o tipo 4, 3, 0 e 1, respectivamente.

40 35 Tabela 4 Frequência da RRA de acordo com o tipo de exame e tipo de raiz Radiografia Panorâmica Tipo de Raiz Presença de RRA Ausência de RRA 156 (73,24%) 57 (26,76%) 12 (60%) - 01 (50%) 04 (80%) 08 (40%) - 01 (50%) 01 (20%) 213 (100%) 20 (100%) - 2 (100%) 05 (100%) Tomografia Cone Bean Tipo de Raiz Presença de RRA Ausência de RRA 116 (69,05%) 52 (30,95%) 01 (50%) - 24 (75%) 32 (84,21%) 01 (50%) - 08 (25%) 06 (15,79%) 168 (100%) 02 (100%) - 32 (100%) 38 (100%) Verificou-se uma elevada frequência de RRA para raízes de incisivos centrais superiores (73%), laterais superiores (73%), centrais inferiores (72%) e laterais inferiores (70%) (Tabela 5). Tabela 4 Frequência absoluta (a) e frequência percentual (%) da reabsorção radicular Dente N fr (a) fr (%) Incisivo central superior % Incisivo lateral superior % Incisivo central inferior % Incisivo lateral inferior % Total de dentes 240

41 36 A frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na Radiografia Panorâmica é observada na Tabela 6. A maior frequência de RRA na raiz do tipo 0 foi encontrada no dente 11, 21 e 22 (todos com presença de RRA em 22 raízes) e menor frequência foi no dente 41 (15 raízes). Para a raiz do tipo 1, a maior frequência foi no dente 31 (4 raízes) e ausência de RRA nos dentes 11, 12 e 21. Nenhuma raíz do tipo 2 foi identificada neste estudo. A raiz do tipo 3, o dente 12 foi o único com RRA. Para a raiz do tipo 4, o dente 12 apresentou maior frequência (2 raízes) e os dentes 11, 21, 31, 32 e 42 não apresentaram RRA. Tabela 5 Frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na Radiografia Panorâmica Dente (12,72%) (9,83%) (0,58%) 02 (1,16%) (12,72%) (12,72%) 01 (0,58%) (0,58%) (12,14%) 04 (2,31%) (9,83%) 03 (1,73%) (8,67%) 02 (1,16%) (0,58%) (11,56%) 02 (1,16%) A frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na TCFC é observada na Tabela 7. O dente 21 apresentou a maior frequência de RRA na raiz do tipo 0 (20 raízes) e os dentes 12, 22 e 41 apresentaram as menores frequências (12 raízes). Para raiz do tipo 1, apenas o dente 12 apresentou 01 raiz com RRA e para os demais dentes foram ausentes. O dente 22 apresentou maior frequência para a raiz do tipo 3 (11 raízes) e o dente 41 não apresentou RRA para esse tipo

42 37 de raiz. Para a raiz do tipo 4, a maior frequência de RRA foi encontrada no dente 31 (7 raízes). Tabela 6 Frequência de RRA de acordo com o tipo de dente e raiz na TCFC Dente (9,25%) (0,58%) 05 (2,89%) (6,93%) 01 (0,58%) - 06 (3,47%) 01 (0,58%) (11,56%) (0,58%) 01 (0,58%) (6,93%) (6,36%) 01 (0,58%) (9,83%) (0,58%) 07 (4,05%) (7,51%) (1,15%) 05 (2,89%) (6,93%) (3,47%) (8,09%) (1,15%) 06 (3,47%)

43 5 DISCUSSÃO 38

44 39 5 DISCUSSÃO Os métodos convencionais de exames por imagem em duas dimensões têm sido comumente utilizado para obter a frequência de RRA após o tratamento ortodôntico, obtendo resultados elevados (LEVANDER; MALMGREN, 1988; BECK; HARRIS, 1994; BLAKE et al., 1995; JANSON et al., 2000; SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). As imagens tridimensionais, como a Tomografia Computadorizada com feixes Cônicos tem demonstrado uma melhor eficiência no auxílio do diagnóstico de RRA após o tratamento ortodôntico (LEVANDER; MALMGREN, 2000; DUDIC et al., 2008; ESTRELA et al., 2009; PATEL et al., 2009; DURACK et al., 2011). No presente estudo, a frequência de RRA nos incisivos foram realizados por meio de medições entre as medidas da raízes antes e após o tratamento ortodôntico. A diferença nas medidas do comprimento das raízes indicou haver presença de RRA. Esta avaliação foi realizada em 240 raízes e verificou-se presença de RRA em 72,08%. Esses resultados demonstram uma frequência elevada, porém corrobora com outros estudos (JANSON et al., 2000; PREOTEASA et al., 2009). Outro estudo mostrou a prevalência de 97,75% de RRA em raízes de incisivos após o tratamento ortodôntico, avaliados por meio de radiografias periapicais (JANSON et al., 2000). Em 2009, uma pesquisa analisou RRA em 50 pacientes por meio de radiografias panorâmicas e verificou uma prevalência de 96% (PREOTEASA et al., 2009). Outros estudos demonstram uma prevalência de RRA de 43% a 51% (MALMGREN et al., 1982; TOPKARA et al., 2012). A diferença entre os resultados pode ser atribuída ao uso de exames radiográficos bidimensionais, os quais podem superestimar ou subestimar a

45 40 quantidade da perda da estrutura radicular (HARRIS et al., 2001; SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007; DUDIC et al., 2008; PATEL et al., 2009; DURACK et al., 2011). Alguns estudos verificaram a acurácia da radiografia periapical comparado à TCFC na detecção de reabsorção radicular e observaram que o método tridimensional foi mais efetivo e confiável (ESTRELA et al., 2009; PATEL et al., 2009; LUND et al., 2010; DURACK et al., 2011). O presente estudo comparou o tipo de dente e raiz em dois métodos de diagnóstico por imagem. Uma maior frequência foi observado para a raiz normal (tipo 0 ) quando examinados na radiografia Panorâmica e TCFC. Entretanto, a raiz normal teve um decréscimo de 18,75% ao ser avaliado na TCFC e um aumento considerável para as raízes com curvatura apical (tipo 3 ; 12,53%) e em forma de pipeta (tipo 4 ; 13,83%) quando comparada a Radiografia Panorâmica. Essa diminuição da raiz normal pode ser explicado pela acurácia da TCFC. Um estudo avaliou a acurácia e precisão da TCFC na mensuração do comprimento radicular e da crista óssea alveolar durante o tratamento ortodôntico, e como resultado o TCFC apresentou elevada reprodutibilidade (LUND et al., 2010). Uma ferramenta específica do software do tomógrafo, que oferece valores em milímetros, foi empregada para as mensurações no presente estudo, com o intuito de se obter uma medida linear precisa. Considerou-se as coroas dentárias sem restaurações metálicas e fraturas, o que permitiu melhor visualização das imagens e ausência de artefatos. Um recurso de elevado valor que o software utilizado oferece é a estratégia de navegação axial guiada (NAG) pela imagem em todos os planos, o que minimiza limitações verificadas nos exames convencionais bidimensionais, como padronização de técnica radiográfica e sobreposição de estruturas anatômicas nas imagens (BUENO et al., 2011; DURACK et al., 2011; GRIBEL et al., 2011).

46 41 Um método para quantificar a reabsorção radicular foi descrito com auxílio de exames radiográficos periapicais pré e pós-tratamento (LINGE; LINGE, 1983). Os pontos de referências usados pelos autores incluíam a distância entre a junção cementoesmalte e o ápice radicular, sendo que a correção da diferença da magnificação da técnica radiográfica foi realizada com base na razão entre o comprimento da coroa obtido radiograficamente antes e depois do tratamento. Por esse método a quantificação da reabsorção radicular era tecnicamente complexa. As mudanças no comprimento dentário representavam um sério fator limitante em função da magnificação da técnica radiográfica, dificuldade em localizar a junção cementoesmalte e variação do ângulo de incidência do feixe de raios X. Outros métodos para determinar a reabsorção radicular foram descritos na literatura com emprego de exames por imagens bidimensionais e tridimensionais (LEVANDER; MALMGREN, 1988; ESTRELA et al., 2009). Uma análise das reabsorções radiculares baseada em escores qualitativos obtidos por meio de exames bidimensionais foi sugerida em 1988 (LEVANDER; MALMGREN, 1988). Em 2009, um estudo utilizou o software do i-cat em exames por imagens tridimensionais e os autores sugeriram um método quantitativo para avaliar reabsorção radicular inflamatória levando-se em consideração o terço, a superfície e a extensão da reabsorção radicular (ESTRELA et al., 2009). No presente estudo, a aquisição de imagens por meio de TCFC, a estratégia de NAG e o uso da ferramenta de medição do software do tomógrafo, permitiram a determinação precisa da incisal/cúspide ao ápice radicular, eliminando os fatores limitantes de exames radiográficos bidimensionais. Verificou-se maior frequência de RRA em raízes de incisivo central superior (73%), lateral superior (73%), central inferior (72%) e lateral inferior (70%). Estudos

47 42 relataram que a RRA ocorre com maior frequência em incisivos depois do tratamento ortodôntico, variando de 47% a 95% (MALMGREN et al., 1982; JANSON et al., 2000; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). Estudos de prevalência têm sido realizados com amostras heterogêneas quanto ao tipo de maloclusão, com aplicação de diversas técnicas ortodônticas e com uso de diferentes aparelhos (MALMGREN, 1982; JANSON et al., 2000; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). Os pacientes selecionados para o presente estudo apresentavam maloclusão de classe I de Angle com apinhamento de baixa severidade, idade média de 13 anos e foram tratados com aparelho fixo, em um tempo médio de 22 meses. A amostra foi convenientemente padronizada para diminuir ao máximo os fatores que influênciam na prevalência da RRA como técnica ortodôntica, o tipo de aparelho, o tempo de tratamento, a direção do movimento, a magnitude e o tipo de força aplicada (LINGE; LINGE, 1991; BECK; HARRIS, 1994; BLAKE et al., 1995; JANSON et al., 2000; HARRIS et al., 2001; SEGAL et al., 2004; HARRIS et al., 2006; APAJALAHTI; PELTOLA, 2007; BARBAGALLO et al., 2008; BALLARD et al., 2009). O aumento da idade e a RRA não tem evidenciado associação, quando avaliada a faixa etária de 11 a 16 anos. Resultados estes concordantes com de outros autores que reportaram não haver correlação entre idade e RRA (HARRIS et al., 2001). Entretanto, outro estudo verificou que a prevalência de RRA pode ser influenciada pela idade, sendo mais elevada em pacientes com idade maior (PREOTEASA et al., 2009). O presente estudo demonstrou que não houve diferença significante entre sexo masculino e feminino quanto à frequência de RRA. Este resultado está de acordo com estudos prévios (LINGE; LINGE, 1991; BLAKE et al., 1995;

48 43 APAJALAHTI; PELTOLA, 2007). Por outro lado, outro estudo analisou fatores de riscos morfológicos para RRA em 50 pacientes, por meio de radiografia panorâmica, e verificaram maior frequência no sexo masculino (PREOTEASA et al., 2009). Outro estudo, verificou que a maior frequência de RRA ocorreu em pacientes do sexo feminino durante tratamento ortodôntico, em 390 incisivos superiores, por meio de radiografias periapicais (LEVANDER; MALMGREN, 1988). A relação entre tratamento ortodôntico e reabsorção radicular tem sido amplamente estudada, contudo, as diferentes técnicas de tratamento utilizadas, os variados critérios de avaliação radiográfica aplicados e os diversos métodos de diagnóstico por imagem empregados tem dificultado a comparação de resultados (MALMGREN et al., 1982; LEVANDER; MALMGREN, 1988; BLAKE et al., 1995; JANSON et al., 2000; HARRIS et al., 2001; SAMESHIMA; ASGARIFAR, 2001; SEGAL et al., 2004; DUDIC et al., 2008). Apesar dos exames tridimensionais permitirem a análise das RRA com maior precisão e sem sobreposição (ESTRELA et al., 2009; PATEL et al., 2009; DURACK et al., 2011), outros estudos são necessários para justificar o uso da TCFC como rotina no plano de tratamento ortodôntico. A indicação do exame de TCFC deve ser avaliada cuidadosamente, considerando-se a relação risco/benefício.

49 6 CONCLUSÕES

50 45 6 CONCLUSÕES Diante dos resultados obtidos, e respeitando-se as limitações da metodologia empregada, é possível concluir que: A RRA estava presente em 72% dos pacientes após o tratamento ortodôntico; As raízes dentárias mais afetadas foram raízes de incisivos centrais superiores, laterais superiores, centrais inferiores, e laterais inferiores, respectivamente; Raízes triangulares com ápices afilados, em forma de pipeta, apresentaram maior frequência de reabsorções. A anatomia mais frequente foi das raízes dentárias do tipo 0.

51 7 REFERÊNCIAS

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