Eficácia da intervenção nutricional em pacientes hospitalizados com desnutrição: subanálise do estudo BRAINS

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1 Artigo Original Análise das estruturas físicas de unidades de alimentação e nutrição das creches no município de Olinda/PE Eficácia da intervenção nutricional em pacientes hospitalizados com desnutrição: subanálise do estudo BRAINS Efficacy of nutritional intervention in hospitalized malnourished patients: a subanalysis of the BRAINS study Roseli Borghi 1 Mônica Mayumi Sassaki Meale 2 João Ítalo Dias França 3 Maria Alice de Gouveia Pereira 4 Adérson Omar Mourão Cintra Damião 5 Unitermos: Desnutrição. Hospitais. Avaliação nutricional. Terapia nutricional. Keywords: Malnutrition. Hospitals. Nutrition Assessment. Nutrition therapy. Endereço para correspondência: Roseli Borghi Nestlé Health Science Brasil Av. Dr. Chucri Zaidan, 246 7º andar Vila Cordeiro São Paulo, SP, Brasil CEP roseli.borghi@br.nestle.com Submissão: 17 de dezembro de 2014 Aceito para publicação: 1 de março de 2015 RESUMO Introdução: Recentemente, o estudo BRAINS (BRAzilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) revelou que a desnutrição hospitalar é ainda altamente prevalente nos hospitais brasileiros. Entre os idosos a situação é ainda mais crítica, uma vez que 69% dos pacientes apresentam risco de desnutrição ou são desnutridos, quando avaliados pela Mini Avaliação Nutricional (MNA). No presente trabalho, avaliamos o impacto de um plano de intervenção nutricional (PIN) em pacientes hospitalizados, numa subanálise do estudo BRAINS. Método: A amostra constituiuse de pacientes, sendo (38%) acompanhados pela Avaliação Subjetiva Global (ASG) e ( 60 anos) pela MAN. Dos pacientes, (41%) tiveram o PIN estabelecido e devidamente implementado (grupo COM PIN); (59%) tiveram o PIN estabelecido e não devidamente implementado (grupo SEM PIN). A odds ratio foi calculada para as condições com e sem PIN para os pacientes adultos e idosos. Resultados: Entre os pacientes submetidos à ASG, a odds ratio foi 2,5 (p = 0,008). Entre os idosos submetidos à MAN, a odds ratio foi 1,64 (p = 0,02). Conclusões: A implementação de PIN em pacientes hospitalizados impactou positivamente o estado nutricional, tanto em adultos quanto em idosos. Os idosos apresentaram 1,5 mais chances de melhorar com o PIN do que SEM ele e os adultos 2,5. Nossos resultados reforçam a importância do PIN precoce em pacientes internados, particularmente naqueles com déficit nutricional, e seu potencial para melhorar o prognóstico dos pacientes hospitalizados, reduzir a morbidade, mortalidade e custos em geral. ABSTRACT Introduction: Recently, the BRAINS study (Brazilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) showed that hospital malnutrition is still highly prevalent in Brazilian hospitals. Among the elderly patients, the situation is more critical, since 69% of patients are under risk of malnutrition or are malnourished, when evaluated by the Mini Nutritional Assessment (MNA). We evaluated the impact of a nutritional intervention plan (NIP) in hospitalized patients in a subanalysis of the BRAINS study. Methods: The number of patients studied was 3,159. Of these, 1,199 (38%) were followed up by the Subjective Global Assessment (SGA) and 1,960 ( 60 years) by the MNA. Of the 3,159 patients, 1,300 (41%) had the NIP established and implemented (group WITH PIN) and 1,859 patients had the NIP established, but not adequately implemented (group WITHOUT PIN). The odds ratio was calculated for both groups, adults and elderly patients. Results: Among the patients submitted to the SGA, the odds ratio for the NIP group was 2.5 (p = 0.008). Among the elderly population submitted to the MNA, the odds ratio was 1.64 (p = 0.02). Conclusions: The implementation of a NIP in hospitalized patients positively affected the nutritional status in both adults and elderly patients. The elderly patients had 1.5 more chance to improve with NIP than without it, and the adults 2.5. Our results point out the importance of early NIP for hospitalized patients, and it s potential for improving patients prognosis, diminishing morbidity, mortality and general costs. 1. Nutricionista, Coordenadora Cientifica Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil. 2. Nutricionista, Especialista pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE), Gerente Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil. 3. Estatístico, Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil. 4. Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Especialista em Nutrição Clínica Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN); Docente do Curso de Graduação do Centro Universitário São Camilo (CUSC); Docente do Curso de Especialização em Nutrição Clínica do CUSC, São Paulo, SP, Brasil. 5. Médico, Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Membro do Laboratório de Pesquisa (LIM-07) da Divisão de Gastroenterologia Clínica e Hepatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Consultor Científico da Nestlé Health Science Brasil, São Paulo, SP, Brasil. 3

2 Moreira MA et al. INTRODUÇÃO Recentemente o estudo BRAINS (BRAzilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) foi concluído, trabalho este que envolveu pacientes que foram avaliados do ponto de vista nutricional nas primeiras 48 horas de internação hospitalar 1. O estudo utilizou como base os princípios do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), publicado em No estudo BRAINS, a ASG foi empregada nos adultos (18 a 59 anos) 3,4 e a Mini Avaliação Nutricional (MAN) nos idosos ( 60 anos) 5,6. Ao todo, 24% dos pacientes adultos encontravam-se desnutridos (18,3% moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição e 5,7% gravemente desnutridos). Entre os idosos, os resultados revelaram que 69,2% dos pacientes apresentavam déficit nutricional (38,4% pacientes sob risco de desnutrição e 30,8% desnutridos). Nossos dados, portanto, confirmaram os altos índices de desnutrição observados no IBRANUTRI em que 48,1% dos pacientes foram classificados como desnutridos (desses, 12,6% eram desnutridos graves) 2. A desnutrição hospitalar tem sido amplamente detectada por vários estudos em diversos países e impacta direta e negativamente o curso clínico dos pacientes 7, relaciona-se com maior incidência de complicações e de mortalidade 4,7,8, com internação hospitalar mais prolongada, com maior custo hospitalar, com atraso na recuperação 7-9, com readmissões hospitalares mais frequentes e com redução da qualidade de vida 8. A presença de úlceras por pressão e dificuldades de cicatrização são condições comuns nos pacientes desnutridos acamados e prolongam a permanência hospitalar, incrementam o custo hospitalar e a taxa de readmissão 7,9,10. No presente trabalho, apresentaremos os resultados da intervenção nutricional em pacientes hospitalizados. Os resultados apontam para a importância do plano de intervenção nutricional (PIN) precoce em pacientes hospitalizados. MÉTODO O Projeto Jovem Nutricionista, que gerou o estudo BRAINS, está inserido em uma iniciativa de Nestlé Health Science (NHSc), o programa Criação de Valor Compartilhado. O projeto capacitou 300 estudantes de nutrição do Brasil que avaliaram nutricionalmente pacientes internados 1.Participaram dele 110 instituições hospitalares do nosso país (39 públicas, 56 privadas, 11 mistas e 4 filantrópicas). O estudo foi observacional, prospectivo, multicêntrico, com o objetivo de determinar a frequência de desnutrição nos pacientes hospitalizados. Os estudantes receberam treinamento intensivo (carga horária de 60 horas/ semana), com várias simulações, durante 2 semanas, em Terapia Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Oral (TNO) e na avaliação nutricional por meio da ASG para os pacientes adultos (18 a 59 anos) e da MAN para os idosos ( 60 anos), e nos demais formulários do projeto. A amostra foi composta por pacientes hospitalizados nas unidades de internação e os critérios de inclusão foram pacientes com idade 18 anos, avaliados nutricionalmente até 48 horas da internação e que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Nos pacientes classificados como B (moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição) ou C (gravemente desnutridos) pela ASG e nos eutróficos (A), por indicação da EMTN,e naqueles sob risco de desnutrição (8-11 pontos) ou desnutridos (0-7 pontos) pela MAN e nos com estado nutricional normal (12-14 pontos), por indicação da EMTN, foi estabelecido um PIN. O PIN foi estabelecido como complementação da alimentação ofertada pela instituição, com reavaliações do paciente até a alta hospitalar e a cada 7 dias em um total de 4 avaliações, se possível, e utilizandose o método inicialmente empregado (ASG ou MAN). Para o PIN foram determinadas as necessidades energéticas, de macro e micronutrientes, além da análise de adequação, com cálculos baseados na tabela on line TACO (Tabela Brasileira de Composição de Alimentos) 11 no caso da instituição não apresentar padronizações de suas refeições. Foram utilizados os padrões de TNO e TNE comumente disponíveis nos hospitais. Foram excluídos os pacientes com idade inferior a 18 anos, gestantes, terminais, aqueles internados diretamente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os submetidos à terapia parenteral exclusiva e aqueles que não concordaram em assinar o TCLE. O projeto foi aprovado pelos respectivos Comitês de Ética das unidades participantes. Para avaliação dos efeitos do PIN foram considerados os seguintes pacientes: a) pacientes nos quais foram realizadas pelo menos duas avaliações nutricionais (ASG ou MAN); os que foram submetidos a mais de duas avaliações, somente foram consideradas a primeira e a última; b) pacientes que tiveram o PIN implementado de forma correta (o grupo de pacientes para o qual o PIN foi feito, porém, não devidamente implementado, foi considerados em PIN; pacientes nos quais o PIN foi devidamente implementado constituíram o grupo com PIN); c) pacientes com avaliação correta (ASG ou MAN); c) pacientes que tiveram o PIN estabelecido com até 96 horas após a internação. As variáveis quantitativas foram expressas em média e desvio padrão e as variáveis qualitativas foram expressas em frequência absoluta e porcentagem. A odds ratio (razão de chance) de melhora foi calculada com aplicação do teste de McNemar para verificação da significância estatística da discordância. A odds ratio foi calculada para as condições com e sem PIN. O teste exato de Fisher foi empregado para verificar se houve associação. Para o cálculo da odds ratio 4

3 Análise das estruturas físicas de unidades de alimentação e nutrição das creches no município de Olinda/PE foi usado o estimador pela distribuição hipergeométrica (distribuição utilizada no teste exato de Fisher) O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS No período entre fevereiro de 2011 e novembro de 2012, foram avaliados pacientes internados.desses, (60,3%) tiveram alta em 7 ou menos dias, não sendo possível uma segunda avaliação; 176 faleceram (0,9%) e (22,4%) foram excluídos por falha no preenchimento das fichas de avaliação ou por dados incompletos ou por falta de estabelecimento do PIN nas primeiras 96 horas de internação. Assim, a amostra no presente trabalho constituiu-se de pacientes (16,4%) que preencheram os critérios de inclusão e estão descritos na Figura 1. As distribuições por idade e sexo e o tempo médio entre a primeira e a última avaliação (ASG ou MAN, a depender da idade) estão representados na Tabela 1. Dos pacientes que tiveram alta hospitalar, 42,7% o fizeram ainda com déficit nutricional importante (27,9% sob risco pela MAN ou B pela ASG e 14,8% desnutridos pela MAN ou C pela ASG). Entre os idosos (n=5.573) submetidos à MAN, 67,2% dos pacientes tiveram alta sob risco de desnutrição (40,9%) ou desnutridos (26,3%). Entre os adultos submetidos à ASG (n=6.011), 20% dos pacientes tiveram alta em estado B (15,8%) ou C (4,2%). Entre os pacientes que faleceram (n=176), 147 (83,5%) pertenciam à população de idosos ( 60 anos) e 29 (16,5%) eram não idosos. Dos 147 idosos que faleceram 40(27,2%) foram inicialmente classificados como sob risco de desnutrição pela MNA e 97 (65,9%) como desnutridos. Dos 29 não idosos, 7 (24,1%) foram inicialmente avaliados como B pela ASG e 8 (27,6%) como C. Na Figura 2A, são apresentados os resultados da odds ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela ASG. O valor da odds ratio para o grupo sem PIN foi 1,51 (uma vez e meia mais chance de melhorar do que de piorar), com valor Tabela 1 Dados de idade, sexo e tempo médio entre a primeira e a última avaliação nutricional nos vários grupos estudados. Geral n=3.159 ASG n=1.199 MAN n= Idade (anos) 62,8 ± 18,4 43,2 ± 11,7 74,7 ± 9,4 Sexo: (F - feminino; M - masculino) Tempo médio entre a 1ª e última avaliação (ASG ou MAN) (dias) 52,6% F 47,4% M 47,4% F 52,6% M 55,8% F 44,2% M 9,2 ± 4,4 9,1 ± 4,2 9,3 ± 4,4 de p = 0,07, não significante. O correspondente valor para o grupo com PIN foi 3,83 (cerca de quatro vezes mais chance de melhorar do que piorar), com valor de p < 0,0001. A odds ratio, portanto, foi 2,5 (3,83/1,51), ou seja, duas vezes e meia mais chance do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (p = 0,008). Na Figura 2B, são destacados os resultados da odds ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela MAN. O valor da odds ratio para o grupo sem PIN foi 1,12 (cerca de uma vez mais chance de melhorar do que de piorar), com valor de p = 0,43, não significante. O correspondente valor para o grupo com PIN foi 1,84 (cerca de duas vezes mais chance de melhorar do que piorar), com valor de p = 0,0002. A odds ratio, portanto, foi 1,64 (1,84/1,12), ou seja, uma vez e meia mais chance do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (p = 0,02). DISCUSSÃO O estudo BRAINS foi o maior inquérito nutricional até hoje realizado no Brasil, envolvendo pacientes hospitalizados 1. Semelhantemente, a população idosa avaliada correspondeu ao maior estudo até hoje realizado em nosso meio. Os resultados obtidos no estudo BRAINS permitiram-nos concluir que a desnutrição no Brasil é ainda altamente prevalente e concordante com os dados descritos no IBRANUTRI 2, estudo pioneiro nessa análise. A população de idosos é mais suscetível à desnutrição por suas peculiaridades clínicas, funcionais e nutricionais 8,15. Os resultados da MAN no estudo BRAINS revelaram um déficit nutricional em 69,2% dos idosos hospitalizados (38,4% sob risco de desnutrição e 30,8% desnutidos) 1. De fato, os idosos possuem maior vulnerabilidade à desnutrição hospitalar, independentemente do diagnóstico inicial A desnutrição no idoso, associada à sarcopenia, gera resultados precários de saúde e qualidade de vida, além de aumento nos custos em geral 17. A diminuição de ingestão de nutrientes, o aumento dos requerimentos energéticos e proteicos por parte da doença de base e o aumento das perdas, em conjunto com inflamação, provavelmente formam a base para o desenvolvimento da desnutrição nessa população 7,8,10. A situação pode ser agravada durante a hospitalização devido à rotina adversa do hospital que leva à ingestão insuficiente de nutrientes 7,8. Ademais, pacientes idosos, em especial, requerem maior cuidado com o suporte nutricional, pois este grupo é hospitalizado com maior frequência e apresenta maior risco de incapacidade e complicações 7,8. O presente trabalho revelou dados de extrema relevância no cenário de pacientes hospitalizados. Dos pacientes iniciais, (60,3%) tiveram alta hospitalar dentro de uma semana. Embora não tenha sido possível reconhecer o destino desses pacientes, aproximadamente 43% deles foram 5

4 Moreira MA et al. liberados com déficit nutricional. A situação foi particularmente grave entre os idosos, uma vez que 67% dos pacientes tiveram alta sob risco de desnutrição ou desnutridos (versus 20% dos não idosos que foram classificados como B ou C pela ASG no momento da alta hospitalar). Outros autores verificaram que pacientes hospitalizados que recebem alta hospitalar com diagnóstico de desnutrição são geralmente mais idosos 15 e apresentam maior morbimortalidade 16. Nossos dados reforçam a utilização da ASG e da MAN em pacientes hospitalizados e apontam para a necessidade de um plano de intervenção nutricional nesses pacientes, que pode ser executado no hospital ou em nível ambulatorial. De fato, nos idosos nos quais o PIN foi consistentemente implementado, houve benefício nutricional refletido pela chance uma vez e meia maior do paciente melhorar com PIN do que sem PIN (odds ratio 1,64; p=0,02) (Figura 2B).Tal benefício nutricional foi de magnitude ainda maior (2,5; p=0,008) entre os não idosos nos quais o PIN foi devidamente implementado (Figura 2A). Os resultados com magnitude menor entre os idosos quando comparados com os não idosos podem ser explicados pela necessidade de maior tempo de intervenção nutricional nos idosos, em geral pacientes mais graves e com mais comorbidades 7,16,17. Outro fato que nos chamou a atenção foi o de que a maioria dos pacientes (59%) teve o PIN elaborado, porém, não devidamente implementado (Figura 1). A situação agrava-se se considerarmos que no grupo sem PIN implementado de idosos (submetidos à MAN), aproximadamente 62% encontravam-se sob risco de desnutrição ou eram desnutridos (versus 23% no grupo de não idosos). Vários foram os motivos para a não implementação do PIN, incluindo o jejum prolongado, recusa ou intolerância do paciente e demora na implementação. Tais problemas podem ser contornados mediante atuação mais eficiente e ágil da equipe multidisciplinar, maior diálogo e alinhamento entre equipe médica e nutricionistas e maior orientação dos pacientes 7,10,16. Os pacientes que não tiveram o PIN, de fato, implementado, não apresentaram benefícios nutricionais significativos quando comparados com os que receberam o PIN (Figuras 2A e 2B). Dados da literatura têm revelado que cerca de 60% dos pacientes idosos hospitalizados apresentam desnutrição energético-proteica já na admissão e, se a ingestão de nutrientes for inadequada durante a hospitalização, a piora da desnutrição contribuirá para sérios déficits nutricionais até o momento da alta hospitalar, com piora nos índices de morbidade e mortalidade 7,15,17.Nesse contexto, Figura 1 Detalhe dos pacientes analisados.asg = avaliação subjetiva global: A=bem nutridos ou eutróficos; B=moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrição; C=gravemente desnutridos. MAN = Mini Avaliação Nutricional: estado nutricional normal (12-14 pontos); pacientes sob risco de desnutrição (8-11 pontos); desnutridos (0-7 pontos). PIN = Plano de Intervenção Nutricional. 6

5 Análise das estruturas físicas de unidades de alimentação e nutrição das creches no município de Olinda/PE A Figura 2 Resultados da odds ratio nos pacientes com e sem PIN avaliados pela ASG (A) e MAN (B), respectivamente. (A) Pacientes com e sem PIN avaliados pela ASG (Avaliação Subjetiva Global). (B) Pacientes com e sem PIN avaliados pela MAN (Mini Avaliação Nutricional). B Tappenden et al. 16, recentemente, observaram que entre os pacientes não desnutridos na admissão hospitalar, um terço tornou-se desnutrido durante a internação, com consequente aumento do risco de infecção em duas a três vezes e, em quatro vezes, o risco de úlceras de pressão. Apesar de todo esse conhecimento e da gravidade desse cenário, os pacientes idosos sob risco nutricional ou que já apresentem desnutrição não são adequadamente identificados, avaliados e tratados 7,15,16,18.Muitos deles recebem menos nutrientes do que as recomendações preconizam, o que contribui para déficits nutricionais graves, que aumentam sobremaneira o risco de complicações e morte 15. De fato, nossos dados mostraram que, entre os pacientes que faleceram (n=176), a maioria era idosa (147; 83,5%) e destes, 40 (27%) foram inicialmente classificados como sob risco de desnutrição pela MNA e 97 (66%) como desnutridos. Recente estudo espanhol (PREDyCES) sobre prevalência e custos da desnutrição hospitalar, destacou que idosos com 70 anos ou mais e com diagnósticos de neoplasia, diabetes, disfagia, presença de polifarmácia ou alto consumo de álcool, possuíam maior risco de desnutrição na admissão 7. O estudo ainda revelou que, a cada grama de peso corpóreo adicional ao peso na admissão, houve redução do risco nutricional em 3% 7. Além disso, sabe-se que intervenções nutricionais com terapia nutricional oral tanto em pacientes hospitalizados cirúrgicos como não cirúrgicos, com médio ou alto risco nutricional, estão associadas com redução na permanência hospitalar, nos custos diários e nas complicações em geral 7,8,10,16. A população idosa é a principal responsável pelos altos índices de desnutrição hospitalar, ainda hoje verificados no Brasil. Nossos dados reforçam a necessidade de avaliarmos precocemente (primeiras 48h) os pacientes internados do ponto de vista nutricional e de instituirmos um PIN, em especial, naqueles com déficit nutricional.os dados do presente trabalho ainda revelaram que a não implementação do PIN é ainda muito frequente e isso poderia ser evitado por meio de maior interação entre equipe médica e nutricionistas e maior eficiência da equipe multidisciplinar. Pacientes que fazem uso de PIN apresentam benefícios nutricionais que podem contribuir para a redução da morbimortalidade e dos custos. AGRADECIMENTOS Agradecemos aos estagiários de nutrição, aos profissionais dos hospitais participantes, aos professores das Universidades e aos gerentes e assessores técnicos de vendas da Nestlé Health Science que tornaram este projeto possível. CONFLITOS DE INTERESSE RB, MMSM e AOMCD são funcionários da Nestlé Health Science Brasil. 7

6 Moreira MA et al. REFERÊNCIAS 1. Borghi R, Meale MMS, Gouveia MAP, França JID, Damião AOMC. Perfil nutricional de pacientes internados no Brasil: análise de pacientes (Estudo BRAINS). Rev Bras Nutr Clin. 2013;28(4): Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of patients. Nutrition. 2001;17(7-8): Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2008;23(4): Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Avaliação nutricional subjetiva. Revisão de sua validade após duas décadas de uso. Arq Gastroenterol.2002;39: Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) review of the literature: What does it tell us? J Nutr Health Aging. 2006;10(6): Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, CederHholm T, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA -SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging. 2009;13(9): Álvarez-Hernández J, Planas Vila M, León-Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya-Pérez S, García-Lorda P, et al. Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutr Hosp. 2012;27(4): Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27(1): Leandro-Merhi VA, Aquino JL, Chagas JF. Nutrition status and risk factors associated with length of hospital stay for surgical patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(2): Waitzberg DL, Ravacci GR, Raslan M. Desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2011;26(2): Tabela brasileira de composição de alimentos / NEPA UNICAMP. 4ªed. Campinas: NEPA- UNICAMP, Disponível em: Brunner E, Domhof S, Langer F. Nonparametric analysis of longitudinal data in factorial experiments. New York:John Wiley & Sons; Agresti A. Categorical data analysis. 2 nd ed. New York: John Wiley & Sons; Pereira JCR. Bioestatística em outras palavras. São Paulo: EDUSP: FAPESP; p. 15. Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients. A prospective study. JAMA. 1999;281(21): Tappenden KA, Quatrara B, Parkhurst M, Malone AM, Fanjiang G, Ziegler TR. Critical role of nutrition in improving quality of care: an interdisciplinary call to action to address adult hospital malnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4): Garcia ES, Errasquim BM, Castellano CS, Cruz-Jenthoft AJ. Importance of nutritional support in older people. Nestlé Nutrition Institute Workshop Ser. 2012, 72: p Corkins MR, Guenter P, DiMaria-Ghalili RA, Jensen GL, Malone A, Miller S, et al. Malnutrition diagnoses in hospitalized patients: United States, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(2): Local de realização do trabalho: Subanálise do estudo BRAINS, publicado em Rev Bras Nutr Clin. 2013; 28(4):