O câncer e o tratamento

Transcrição

1 O câncer e o tratamento Módulo 2 Erika Simone Coelho Carvalho Especialista em Nutrição Oncológica pela SBNO Nutricionista pela UFOP Mestra e doutoranda pela UFMG Hematologia e Oncologia no IPSEMG 27/04/2019

2 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

3 Diagnóstico Biópsia (retirada de fragmento da lesão). Exame anatomopatológico Exame imunoistoquímico Testes moleculares Descobrir de onde se originam as células do câncer e fazer testes moleculares são fundamentais para definição do tratamento.

4 Estadiamento Busca de outros nódulos palpáveis. Exames de imagem: verificar acometimento de outros órgãos. Pode também ser feito por cirurgia. TNM varia entre os tipos de câncer! Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. - Rio de Janeiro: INCA, p.

5 TNM T = tamanho do tumor primário. N = número de linfonodos próximos acometidos. M = presença de metástase. => Além de I a IV, também possui subestádios.

6 TxNxMx O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.

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13 Além do TNM... Considerar também: localização, tipo histopatológico, produção de substâncias e manifestações clínicas do tumor, além do sexo, idade, comportamentos e características biológicas do paciente.

14 Tipo histopatológico do tumor Grau 1 (bem diferenciado). As células cancerosas de grau 1 se parecem mais com o tecido normal e são de crescimento lento. Grau 2 (moderadamente diferenciado). As células tumorais cancerosas de grau 2 se situam em algum lugar entre o grau 1 e o grau 2. Grau 3 (pouco diferenciado). As células cancerosas de grau 3 se parecem muito diferentes das células normais e são de crescimento rápido.

15 Tipo histopatológico do tumor CÂNCER DE MAMA Taxa de Proliferação (Ki-67, MIB1). Quanto maior a taxa de proliferação, mais agressivo o tumor tende a ser.

16 Status do Receptor Hormonal Os receptores hormonais são proteínas encontradas dentro de algumas células cancerígenas. Quando os hormônios se ligam aos receptores hormonais, as células cancerosas com esses receptores crescem.

17 Status do Receptor Hormonal CÂNCER DE MAMA Receptor de Hormônio Positivo [Receptor de Estrogênio Positivo (ER+)/Receptor de Progesterona Positivos (PR+)]. Têm muitos receptores hormonais. Receptores de Hormônio Negativo [Receptor de Estrogênio Negativos (ER-)/Receptor de Progesterona Negativos (PR-)]. Têm poucos ou nenhum receptor de hormônio.

18 O status do receptor hormonal do tumor ajuda a orientar o esquema de tratamento. ER+ e/ou PR+ Também pode ser chamado HER2/neu ou ErbB2. Tratamento: hormonioterapia, como tamoxifeno ou inibidores de aromatase => age como um bloqueador hormonal. Evita que as células do câncer sejam estimuladas a crescer pelos hormônios. Os cânceres de mama negativos para receptor hormonal não são tratados com hormonioterapia.

19 Status HER2 HER2 (Receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2) Teste FISH para confirmação diagnóstica, após imunoistoquímica.

20 Câncer HER2+ Podem se beneficiar de medicamentos anti- HER2, como o trastuzumab, pertuzumabe, lapatinibe e T-DM1.

21 Tratamento Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Hormonioterapia Terapia-alvo Imunoterapia Transplante de medula óssea Se combinadas as opções de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapias-alvo = disponíveis mais de 400 esquemas apenas para câncer de mama. Lei /12 - Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início.

22 Cirurgia O mais antigo dos tratamentos. Antigamente eram mutiladoras. Atualmente: mais conservadoras, mais econômicas, com preservação dos órgãos.

23 Cirurgia robótica Da Vinci (foto) proporcionou ao corpo médico do Inca acumular uma experiência com cirurgia robótica incomparável (foto: AFP PHOTO / FRANCOIS GUILLOT )

24 Margens do Tumor Negativa. Não existem células cancerígenas visíveis na borda exterior. Normalmente, não é necessária mais cirurgia. Positiva. Existem células cancerígenas até a borda do tecido retirado. Mais cirurgia geralmente é necessária para remover as células cancerígenas remanescentes. Próxima. Existem células cancerígenas próximas à borda do tecido, mas não ultrapassaram esta borda. Pode ser necessária mais uma cirurgia.

25 Radioterapia Ao atravessar os tecidos os raios X liberam tanta energia que produzem radicais livres que irão reagir com as moléculas de DNA: apoptose; perda da capacidade de se dividir.

26 Radioterapia Quanto maior a dose de radiação, maior o dano celular. A sensibilidade das células normais que define o limite da dose contra o tumor. As células normais possuem mecanismos de reparação do DNA mais eficazes que as do câncer. A sensibilidade ao tratamento varia entre os tumores. Geralmente: administrada em doses diárias, 5 vezes na semana, duração de 20 min. O número total varia.

27 Radioterapia Braquiterapia: introduzida diretamente no interior ou próxima ao tumor (por cateteres ou sementes radioativas): => Tumores iniciais: Próstata Câncer uterino Sarcomas Melanomas em globo ocular

28 Radioterapia Intraoperatória: Dose única, dirigida contra o tumor ou à área em que foi retirado. Cavidade abdominal: sarcomas, câncer de reto e alguns de mama. Radiocirurgia estereotática: Dose única de radiação, precisamente, contra o tumor. Metástases cerebrais menores que 2,5 cm, coluna vertebral, pulmões e fígado.

29 Radioterapia Irradiação de todo o corpo: doses baixas. Transplante de medula óssea para tratamento de leucemia, linfomas e alguns tumores pediátricos. Radionuclídeos: alguns compostos são absorvidos pelos tumores de forma ávida. Acopla-se a eles isótopos radioativos que serão capturados pela célula tumoral. Câncer de tireoide, próstata, linfomas, tumores neuroendócrinos e metástases ósseas.

30 Quimioterapia Pode ser usada isolada ou combinada com outros quimioterápicos. Agem em pontos específicos do ciclo celular. Todas interferem na divisão celular. Atuação sistêmica: qualquer célula em divisão celular.

31 Quimioterapia Neoadjuvante Tentar reduzir o tamanho do tumor. Cirurgia Adjuvante Destruir focos microscópicos de células cancerosas, que ainda possam persistir em algum lugar do organismo, mas que não são detectáveis por exames de sangue ou de imagem.

32 Quimioterapia Tecidos normais mais acometidos pela ação tóxica: medula óssea; pele e anexos (cabelos, unhas,...); mucosa (área interna do aparelho digestivo). As células normais possuem mecanismos de reparação do DNA mais eficazes que as do câncer. Administrada em ciclos para que as células normais se recuperem.

33 Quimioterapia Após um tempo de tratamento, as células sensíveis morrem e ficam as resistentes => tornando o tratamento menos eficaz. Pode acontecer também mutações nesse período. Pode ser intravenosa, oral e injetada na cavidade abdominal, torácica ou líquido cefalorraquiano (líquor).

34 Quimioterapia Intraperitoneal hipertérmica: uma única dose de quimioterapia intraperitoneal em condições hipertérmicas administrada ao final da cirurgia.

35 Terapia-alvo Utilização de anticorpos e outras moléculas capazes de inibir a sinalização celular => objetivo => bloquear a célula do câncer. A indicação dessas terapias alvos são também influenciadas pelas características do tumor (sítio primário, tipo histológico e estadiamento), além das condições clínicas do paciente (performance status e comorbidades).

36 Terapia-alvo Anticorpos monoclonais se ligam a receptores, diminuindo a sinalização para reprodução celular. O sistema imunológico limpa essas células tumorais com os macrófagos fazendo desaparecerem os tumores.

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38 Imunoterapia Fazer com que o sistema imune reconheça o tumor e o elimine. O tumor tem mecanismos que enganam. O progresso significativo feito nos últimos anos com imunoterapias que melhoram o ataque imunológico contra tumores, destaca a importância do sistema imune como um fator chave durante a progressão do câncer.

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40 Imunoterapia A ciência de mobilizar o sistema imunológico para matar o câncer. Relatos de pacientes com câncer terminal que desafiam as probabilidades e alcançam remissões completas estão se acumulando. => Manipular componentes do sistema imunológico e métodos para manipular geneticamente linfócitos T de pacientes para reconhecer e atacar os tumores.

41 Gonzalez et al. Innate and acquired immune surveillance in the postdissemination phase of metastasis. The FEBS Journal. 285, , 2018.

42 Hormonioterapia Diversos tipos de câncer dependem de hormônios para se multiplicar. O hormônios se ligam á receptores da membrana celular que emitem sinalização para oncogenes. Mama, endométrio, ovário, próstata, tireóide,...

43 Hormonioterapia Supressão da produção de hormônio. Ex.: em mulheres com câncer de mama avançado na pré-menopausa => cirurgia de ressecção dos ovários (hormônios sexuais femininos) => remissão de 30 à 40 % dos casos. Ex.: em homens com câncer de próstata avançado: remissão de 80%. Bloqueio de receptores, como o tamoxifeno (bloqueia receptor de estrógeno).

44 Transplante de medula óssea Autólogo: do próprio paciente para ele mesmo. Alogênico: células de outra pessoa compatível imunologicamente.

45 Ablação por radiofrequência Energia elétrica => gera calor por um tempo específico = morte no tecido aplicado. Sob anestesia, agulha guiada por ultrassonografia para posicionamento no tumor. Comum para tumores pequenos.

46 Tratamento no câncer invasivo Há chance de recidiva, pois não sabemos se há outras áreas afetadas. Clinicamente curada Biologicamente curada

47 Mecanismos moleculares As neoplasias são diferentes umas das outras. Drogas desenhadas para um tratamento. Caro => Dificulta as pesquisas.

48 Evento Adverso Evento Adverso é qualquer ocorrência indesejável em um paciente em que foi administrado um produto.

49 Bonassa e Gato. Terapeuta oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. Ed

50 Síndromes paraneoplásicas Secundárias às substâncias secretadas pelo tumor ou resultantes de anticorpos direcionados contra os tumores. Os sintomas podem ocorrer em qualquer órgão ou sistema fisiológico. Até 20% dos pacientes com câncer sofrem síndromes paraneoplásicas, mas essas crises quase sempre não são reconhecidas.

51 Síndromes paraneoplásicas Exemplos: Febre Sudorese noturna Rubor Lesões cutâneas pigmentadas Herpes-zóster Neuropatia periférica Muitos outros...

52 Marcadores tumorais Produzidos pelo organismo em resposta ao crescimento de câncer. Mais de 300 tipos... Tumores acima de 3mm cúbicos...

53 Marcadores tumorais mais comuns PSA (antígeno prostático específico) - câncer de próstata CA sugere câncer de ovário AFP, ou alfafetoproteína - sugere câncer de fígado CEA - câncer colorretal CA ca mama, pulmão, cólon, pâncreas e ovário; CA ca de pâncreas e outros sistema digestivo CD20 - linfomas não-hodgkin

54 Por que não se usa para rastreamento??? Os marcadores mais conhecidos também podem estar aumentados em outras doenças além do câncer!!! Até o momento, o único marcador tumoral a obter aceitação como exame de triagem é o antígeno prostático específico (PSA) para o câncer da próstata.

55 Pode ser usado no diagnóstico!!! Por exemplo, se uma mulher tem uma suspeita de câncer na região da pelve e abdome, um resultado elevado do marcador tumoral CA 125 poderá sugerir um câncer de ovário, mesmo se após a cirurgia não ficar claro que a doença se iniciou nesse órgão. Isto é importante, pois o tratamento pode ter como objetivo o câncer de ovário.

56 Pode ser usado no tratamento Monitoramento do tratamento: A grande utilidade dos marcadores tumorais está caracterizada na monitorização da efetividade do tratamento, especialmente nos cânceres avançados. Se a dosagem do marcador diminuir, o tratamento está sendo efetivo; caso se mantenha elevado, há necessidade de ajustes. Entretanto, essa informação deve ser usada com cautela, uma vez que outros quadros podem fazer com que o marcador aumente ou diminua.

57 Sinais clínicos A partir de 5 mm cúbicos exames de imagem se tornam mais precisos. Órgão falha em suas funções com dor ou sem dor. Nesse momento ocorre o diagnóstico da maioria dos cânceres.

58 Ainda lidamos... Demora no diagnóstico. Nem todo hospital faz tratamento contra o câncer. Falta de dinheiro. Faltam recursos humanos. Interrupções da quimioterapia Equipamentos quebrados ou em número insuficiente. Defensoria Pública da União lei federal: iniciar tratamento em 60 dias (SUS ou orçamento em unidade particular) = se SUS: fura fila. Aumenta o risco de morte e de metástase. No câncer infantil... Perder o time faz toda a diferença!

59 Leia em:

60 Monografias dos riscos de câncer nos seres humanos e manuais para prevenção PREVENÇÃO: Parar de fumar Ausência de excesso de gordura corporal Rastreio mamográfico (50-74 anos) => MAMA Atividade física regular Rastreamento citológico convencional (35-64 anos) => COLO DO ÚTERO

61 Ausência ao serviço para realização de exame preventivo de câncer

62 Os microorganismos do intestino podem moldar as respostas à imunoterapia do câncer Estudos descobriram que as pessoas tratadas com antibióticos para infecções tiveram uma resposta reduzida às imunoterapias. Devemos estar limitando ou monitorando firmemente o uso de antibióticos nesses pacientes? E podemos realmente mudar o microbioma para melhorar as respostas à terapia?

63 Hábitos Alimentares A tendência cada vez maior da ingestão de vitaminas em comprimidos não substitui uma boa alimentação! Os nutrientes protetores só funcionam quando consumidos através dos alimentos, o uso de vitaminas e outros nutrientes isolados na forma de suplementos não é recomendável para prevenção do câncer.

64 CONCORD é o programa global de vigilância mundial da sobrevivência ao câncer Todos esses pacientes precisarão diagnóstico e tratamento ideal, para melhorar a sua sobrevivência.

65 *** Os seguintes dois fatores determinam o destino dos pacientes: recidiva sem genes-alvo que podem ser drogados e complicações imprevisíveis da doença após a operação. Mesmo se a cirurgia curativa tiver sido conduzida, é impossível prever o aparecimento de doenças críticas, como a demência, ou várias complicações associadas ao fato de ficar de cama por um longo período. Hayashi, N. et al. A clinical trial of somatic and germline analyses for healthy longevity in a postoperative cancer patient. Surgery Today. Published on line: 06 March 2019.

66 Câncer Apesar das recentes inovações tecnológicas, ainda é um doença fatal. É uma das principais causas de morte humana. Diminui gradualmente a qualidade de vida do paciente independentemente do sucesso ou fracasso do tratamento. Hayashi, N. et al.. Surgery Today. Published on line: 06 March 2019.

67 A EFICÁCIA DOS SISTEMAS DE SAÚDE NO TRATAMENTO E ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM CÂNCER TORNA-SE CADA VEZ MAIS CRUCIAL...

68 Problema de saúde pública global Desnutrição e Câncer RISCO: complicações progressão da doença mortalidade CUSTOS HOSPITALARES Qualidade vida Tolerância ao tratamento Eficácia do tratamento

69 Lembre-se que: - Cuidados não dizem respeito apenas a procedimentos clínicos. - As pessoas devem ser vistas como sujeitos, na singularidade de suas histórias de vida, condições socioculturais, anseios e expectativas. - A abordagem dos indivíduos com a doença deve contemplar as diversas dimensões do sofrimento (físico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do câncer com a preservação da qualidade de vida.

70 Representação fictícia do seu cliente! Baseada em dados reais sobre comportamento e características demográficas dos seus clientes. Público-alvo.

71 Transdisciplinaridade Paciente com câncer Diagnóstico recente Alimentação irregular Não pratica exercício físico Com medo da morte Com medo do tratamento Família ansiosa

72 Quanto mais a gente sabe mais a gente é... Especialização em Nutrição Oncológica Considerar a diversidade dos tipos de cânceres e de pessoas.

73 Sociedade Brasileira de Nutrição Oncológica Desde

74 A SBNO vai certificar a Sua Instituição de Saúde em

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76 Muito obrigada! Belo Horizonte/MG