MANUAL DE ORIENTAÇÕES AO CREDENCIADO

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÕES AO CREDENCIADO Apresentamos o Manual de Orientações Administrativas ao Credenciado da ECONLIFE, com informações básicas para auxiliá-lo e garantir um excelente atendimento aos nossos beneficiários. O presente manual aborda os principais itens que envolvem as áreas de Atendimento, Contas Médicas, Credenciamento e Autorizações. Para tanto, frisamos que o Manual de Prestador encontra-se também disponível no site Guarde este Manual de forma acessível ao seu pessoal de recepção e boa leitura. Ficamos à disposição para eventuais dúvidas. Atenciosamente, Credenciamento Tel: (12) credenciamento@econlife.com.br

2 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ATENDIMENTO Os beneficiários poderão ser atendidos mediante a simples apresentação da carteirinha da Econlife Saúde, acompanhada de documento de identificação com foto. Deverá observar as informações descritas no verso da carteirinha, como: Data de validade Carências com prazos individuais já decorridos para internações, exames, consultas, outros; Eventuais dúvidas, contatar a Central de Relacionamento, através do telefone: (12) Em casos excepcionais, na falta do Cartão de Identificação, entrar em contato com a Central de Relacionamento para confirmar dados cadastrais do beneficiário, bem como elegibilidade ao atendimento.

3 POR PARTE DO CREDENCIADO O credenciado deverá realizar o preenchimento das guias de atendimento conforme padrão TISS e solicitar a assinatura dos beneficiários e/ou seus responsáveis. As guias obedecerão aos critérios definidos na Instrução Normativa IN nº 43, de agosto de Deverá constar obrigatoriamente a assinatura dos beneficiários nas seguintes guias: Consultas; SADT; Guia de solicitação de internação; Guia de Resumo de Internação; Sugestões e Alternativas ORIENTAÇÃO SOBRE O PREENCHIMENTO DAS GUIAS: Este tópico apresenta alternativas e sugestões para algumas dificuldades encontradas no processo diário de preenchimento das guias em papel: 1. Número de linhas insuficientes Como as guias em papel não podem ser modificadas, caso seja necessário utilizar mais linhas do que as disponíveis deve ser aberta uma nova guia do mesmo tipo. Esta por sua vez, poderá ter a mesma numeração da 01ª guia ou então conter outra numeração, e ser vinculada através do campo número da guia principal (Campo 03). 2. Guia SP/SADT em CONSULTA ELETIVA Em alguns casos, é possível utilizar a Guia de SP/SADT para incluir uma consulta eletiva, mesmo que não haja SADT. Exemplo: A consulta referenciada deve ser sempre cobrada na Guia de SP/SADT, pois ela permite informar o médico solicitante. Outra hipótese é no caso da Operadora exigir autorização para a consulta, pois a guia de consulta não possui campo para discriminar a senha ou o número da autorização; - CONSULTAS; Em todos os atendimentos referentes à consulta, devem ser assinadas pelo beneficiário. Em caso de consultas realizadas num prazo inferior ao estipulado em contrato de comum acordo entre médico e operadora serão consideradas como retorno, nessas situações, o usuário não deverá assinar um novo formulário.

4 - SADT; Guias de SP/SADT, nos atendimentos ambulatoriais referentes a consultas com procedimentos, pequenas cirurgias, terapias e procedimentos de alta complexidade. - GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO; Qualquer que seja a forma de envio do faturamento (eletrônico ou papel) a assinatura deve constar na guia de solicitação de internação e guia de resumo de internação. 3. CONSOLIDAÇÃO DOS CAMPOS DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS Os campos de materiais e medicamentos podem ser consolidados na Guia de Serviço Profissional e discriminado item a item na Guia de Outras Despesas. 4. CAMPO NÃO CONSTATE NA GUIA Se uma informação for necessária, mas não constar nas guias, poderá ser incluído no campo: Observação. (campo 64) Exemplo: Valor da remuneração na Guia de Consulta. 5. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR Todas as guias TISS deverão constar o código do prestador na operadora e também no arquivo xml. 6. USO DO CAMPO PRESTADOR EXECUTANTE COMPLEMENTAR O campo de prestador executante complementar, na guia de SP/SADT indica o profissional e/ou local que executou o procedimento solicitado. O campo prestador executante não será necessário ser preenchido, caso o médico solicitante for também o executante. 7. ASSINATURA DAS GUIAS IMPORTANTE: As guias somente deverão ser assinadas na data da realização do procedimento e/ou consulta. Não é permitida a assinatura antecipada das guias para qualquer tipo de atendimentos (consultas e tratamentos seriados entre outros) que serão realizados em datas futuras. Sendo esta prática passível a sanções administrativas ATUALIZAÇÃO CADASTRAL É imprescindível que qualquer alteração no corpo clínico seja informada a Econlife Saúde, nos encaminhando cópia do CRM e títulos de especialista.

5 Toda solicitação de extensão (endereço, procedimento, especialidade, etc.) deve ser encaminhada à Econlife Saúde para o credenciamento@econlife.com.br. Vale ressaltar, que toda solicitação será analisada pela Econlife Saúde. Endereço para envio do faturamento: ECONLIFE SAÚDE LTDA CNPJ.: / Rua Dr Urbano Figueira, 32 Centro Taubaté / SP CEP: Dados para emissão da Nota Fiscal: ECONLIFE SAÚDE LTDA CNPJ: / Rua Dr Urbano Figueira, 32 Centro Taubaté / SP CEP: Não é necessário emissão de Nota Fiscal, Recibo ou RPA para Recurso de Glosas. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA OBTENÇÃO DE SENHA Alguns procedimentos são sujeitos à autorização prévia, este processo é determinante à aceitação posterior da cobrança e consequente o pagamento pelos serviços. As autorizações poderão ser solicitadas diretamente pelo prestador. Nas internações eletivas o usuário e/ou prestador deverá solicitar autorização diretamente na Econlife Saúde, com a guia TISS devidamente preenchida. Determinados procedimentos são liberados através da central de atendimento telefônica, através do número (12) Eventualmente a solicitação de um procedimento ou serviço pode exigir análise médica mais detalhada ou analise mediante diretrizes, sendo nestes casos o envio do pedido médico através do telefone (12) ou por autorização@econlife.com.br com cópia para atendimento@econlife.com.br, contendo as seguintes informações: - Nome completo e nº do cartão de identificação da Econlife Saúde do beneficiário que será submetido ao procedimento: - Local e data da realização do procedimento (exames, cirurgias e tratamentos); - Carimbo com nome, especialidade, CRM e assinatura do médico; - Código do procedimento;

6 - Data de emissão do pedido; - Hipótese diagnóstica ou CID; Os prazos para a liberação dos procedimentos são os exigidos pela Agencia Nacional de Saúde (válido para dias úteis), o retorno da solicitação estará disponível para ser retirado no Atendimento ao Cliente da Econlife Saúde. NÃO SERÃO EMITIDAS SENHAS RETROATIVAS. Importante: De preferência as autorizações devem ser solicitadas com, pelo menos, 48 horas (uteis de antecedência). Toda prescrição médica tem validade de 30 dias. As autorizações emitidas são válidas por até 30 dias após sua emissão. Necessário certificar se na guia autorizada consta alguma ressalva que menciona outra data de validade, esta observação, por exemplo, poderá estar destacada caso o beneficiário esteja com exclusão programada. Para esclarecer dúvidas sobre necessidade ou não de autorização, o prestador poderá entrar em contato com o Atendimento ao Cliente pelo telefone: (12) INTERNAÇÕES Urgência Todas as internações de urgência/emergência devem ter uma SENHA que será emitida pela Econlife Saúde, no ato da internação. Para obtenção desta autorização, entrar em contato com a Central de Autorização. Nesta situação será emitida uma senha de internação, qualquer procedimento cirúrgico e as prorrogações deverão ser encaminhadas via no próximo dia útil. Importante: NÃO SERÃO AUTORIZADAS INTERNAÇÕES RETROATIVAS. Eletivas Todas as internações eletivas devem ter uma SENHA que será emitida pela Econlife Saúde. Para tanto, faz-se necessário que o hospital ou beneficiário requisite-a previamente transmitindo via a guia de solicitação de internação (TISS) e o relatório médico. Novas intervenções cirúrgicas, durante internação, devem ter uma SENHA que será emitida pela Econlife Saúde. Para tanto, faz-se necessário que o hospital requisite-a previamente transmitindo via o pedido médico. Prorrogações Permanecendo beneficiários internados depois de vencidas as diárias autorizadas na Guia Inicial, o hospital deverá solicitar, imediatamente, a prorrogação, no mesmo impresso de solicitação de internação. Este impresso deverá conter a justificativa médica da prorrogação, bem como o número de dias prováveis de permanência. O documento deverá ser transmitido via .

7 Nota: Após 48hs do vencimento da guia anterior não serão aceitas solicitações de guias de prorrogações. MATERIAIS E MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO Os materiais e/ou medicamentos de alto custo necessitam de autorização prévia da Econlife Saúde. Em casos de internações eletivas, o hospital deverá solicitar o material e/ou medicamento de alto custo, com no mínimo 05 (cinco) dias úteis de antecedência, contemplando as seguintes informações: Nome do Medicamento/Material Nome do Fornecedor Quantidade Valor Unitário Valor da Taxa de Comercialização Valor Total 03 Indicações de fornecedores (para Materiais) * *De acordo com a resolução 1956/2010 CFM deve se indicar 03 marcas de fabricantes diferentes Para as internações de urgência, a solicitação do material e/ou medicamento de alto custo deverá ser feita através de pedido médico. Nome do Medicamento/Material Nome do Fornecedor Quantidade Valor Unitário Valor da Taxa de Comercialização Valor Total Importante: As solicitações de Material de Órtese/Prótese ou Medicamentos nacionais ou importados, independentemente do valor é imprescindível à solicitação de autorização. EXAMES Pronto Atendimento/Internado Em beneficiários do pronto atendimento/internado não será necessário autorização prévia para realização de exames diagnósticos, desde que os mesmos estejam devidamente contratados. Os exames realizados deverão ser cobrados, através de formulário próprio TISS, anexada a justificativa médica, diretamente em conta. Os exames de Ultrassom, Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética necessitam de autorização. Ambulatorial Para realização de exames e tratamentos ambulatoriais, deverá ser consultado previamente o Setor de autorização e verificar a necessidade de SENHA. Havendo a necessidade, o setor de autorização deverá ser contatada para obtenção da mesma ou o envio do pedido médico por ou através do telefone (12)

8 PEDIDO MÉDICO ORIGINAL E CÓPIA Todos os exames/procedimentos deverão ser apresentados com pedido médico original. Exames/procedimentos realizados em prestadores distintos e solicitados em um único pedido médico, o beneficiário deverá providenciar pedidos médicos separados. Ressalvam-se os casos onde o beneficiário realize Exames/Procedimentos no mesmo Prestador, em dias diferentes, neste caso as cobranças sequenciais poderão ser encaminhadas com a Cópia do Pedido Original. FISIOTERAPIA Internado Para realização de fisioterapia em beneficiário internado será necessário autorização prévia. As sessões de fisioterapias deverão ser cobradas, através de conta hospitalar anexada a justificativa médica. Ambulatorial Para realização de fisioterapia ambulatorial, deverá ser solicitado previamente SENHA. Necessário informar a data do inicio e local de realização para o tratamento proposto. ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA As sessões de acupuntura e fisioterapia ambulatoriais estão sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões. No caso de acupuntura o usuário deverá solicitar a autorização diretamente na Econlife Saúde. FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL A Econlife Saúde contempla a cobertura em fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional desde que requisitado por médico e nos limites previstos na legislação estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para qualquer tratamento, deverá ser autorizado previamente e cada sessão solicitar SENHA, só é permitida no máximo uma sessão diária de fonoaudiologia, psicoterapia ou terapia ocupacional. QUIMIOTERAPIA/ RADIOTERAPIA, HEMODIÁLISE, BANCO DE SANGUE Para realização destes procedimentos/terapias há necessidade de SENHA que será emitida pela Econlife Saúde, para regime ambulatorial e de internação. Para tanto, faz-se necessário que o hospital requisite-a previamente transmitindo via o pedido médico original, relatório médico e laudo de exames se houver. ENVIO DE FATURAMENTO

9 Os documentos a serem enviados à Econlife Saúde são: 1 - Guias de Atendimento TISS As guias deverão ser enviadas sem rasuras. Somente serão aceitos para processamento e pagamento aquelas faturas de serviços e/ou internamentos concluídos, ou atendidos, respeitando prazo máximo constante em contrato. As guias em papel devem ser encaminhadas em uma única via para cobrança, cabendo ao prestador credenciado manter a seu critério, cópia da guia ou comprovação do atendimento para documentação de suporte em casos de eventual extravio. Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o credenciado deve considerar os valores base negociados e descritos na tabela de honorários contratada junto à Econlife Saúde da data da prestação dos serviços. - Nos casos de Acupuntura, Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia: Para as cobranças das sessões deverá ser utilizada a Guia SP/SADT junto com Pedido Médico, registrando-se sempre a senha de autorização prévia do evento já obtida. Se uma guia for insuficiente, pode utilizar outra "GUIA SP/SADT complementar. Obrigatório visto do beneficiário em cada sessão realizada (campo 51), bem como assinatura no campo 88. O valor estipulado para sessão de acupuntura já inclui as agulhas descartáveis independentemente da quantidade utilizada. Lembrando que todos os serviços serão cobrados mediante contratado firmado por ambas as partes. - Anexos: - Pedidos médicos - Relação de materiais e medicamentos utilizados, quando previstos em contrato. - Notas fiscais de serviços prestados. Nota Fiscal Eletrônica Quando não houver a emissão eletrônica, poderá emiti-la em papel. Pela definição oficial brasileira, uma nota fiscal eletrônica (NF-e) é "um documento de existência apenas digital, emitido e armazenado eletronicamente, com o intuito de documentar uma operação de circulação de mercadorias ou uma prestação de serviços, ocorrida entre as partes". É um instituto oficial de fiscalização tributária, em vigor desde o dia 15 de setembro de 2006, e que substitui a nota fiscal impressa modelos 1 e 1A, havendo a previsão de estender a substituição a outros modelos de notas fiscais. São inúmeras, as vantagens da nota fiscal eletrônica, dentre elas estão:

10 - padronização e melhor qualidade das informações; - maior efetividade na fiscalização; - diminuição de custos e da carga operacional no atendimento; - maior possibilidade de realizar ações fiscais coordenadas e integradas; - maior intercambio de informações fiscais entre as esferas governamentais; - facilidade de cruzamento de informações em grande escala com dados padronizados e simplificação de procedimentos. A nota fiscal eletrônica deve ser encaminhada via OBRIGATORIAMENTE com o protocolo emitido pelo Site. - para envio de Nota Fiscal Eletrônica: faturamento@econlife.com.br. - Nota Fiscal eletrônica deve ser encaminhada juntamente ao documento físico. 3 - Faturamento eletrônico: O faturamento eletrônico deverá ser encaminhado no formato XML, para o faturamento@econlife.com.br. A nota fiscal eletrônica deverá ser encaminhada no faturamento@econlife.com.br. - Pessoas Físicas - Retenção de INSS: Com a implantação, a partir de 1º/4/2003, da Instrução Normativa INSS/DC Nº 087 de 27/3/2003, com relação ao contribuinte individual (empresários, autônomos, eventuais, etc.) a serviço de pessoa jurídica, a nova legislação impõe às empresas urbanas a obrigação de arrecadar a contribuição devida pelo referido contribuinte, descontando-se da respectiva remuneração a ser percebida, e recolhendo-a juntamente com a contribuição a seu cargo. A contribuição corresponde a 11% do total da remuneração paga, devida ou creditada, a qualquer título, no decorrer do mês, ao segurado contribuinte individual, observado o limite máximo de contribuição. Caso as remunerações pagas ao contribuinte, no decorrer do mês, sejam inferiores ao mínimo, competirá ao próprio contribuinte individual complementar a contribuição até o mínimo exigido. Atendendo às determinações legais, caso o credenciado preste serviços para mais de uma empresa, é necessário encaminhar os comprovantes de recolhimento aos cuidados do Credenciamento, informando a(s) empresa(s), o(s) número(s) do CNPJ, e o(s) valor(es) recolhido(s) ou declaração por período (anual) comprovando vínculo empregatício (holerite). Na declaração deverá constar o período de isenção e é necessário que seja enviada antes do envio do faturamento.

11 - Pessoas Jurídicas: - Tributação de pessoas jurídicas (IRF, COFINS, CSLL, PIS/PASEP): Conforme a Lei 7.450, Artigo 52 - DOU de Instrução SRF Nº 23 e anexo - DOU de , Parecer Normativo CST/8/86 - DOU de ) que discorre sobre a incidência do Imposto de Renda na Fonte e da Medida Provisória Nº 135, de 30 de outubro de 2003, que discorre sobre a retenção de CSLL (Contribuição Social sobre o Lucro Líquido), COFINS e contribuição para o PIS/PASEP, a alíquota total dos três impostos é 4,65% (1% da CSLL, 3% da COFINS e 0,65% do PIS/PASEP) e será aplicada sobre o montante a ser pago pelos serviços prestados, além da retenção de 1,5% do Imposto de Renda. - Comprovação de dispensa de retenção na fonte: De acordo com as disposições legais, toda vez que um recurso (pessoa jurídica), devidamente enquadrado pela legislação como exercendo atividade de natureza profissional e tributável na fonte, alegar dispensa e/ou isenção do pagamento dos tributos descritos no item 5.4.1, deverá apresentar à Econlife Saúde aos cuidados do Setor de Faturamento o comprovante respectivo, emitido pela Receita Federal. INFORME DE RENDIMENTOS O Informe de Rendimentos será enviado a clinica e/ou prestador de serviços. RECURSOS DE GLOSAS As informações sobre as glosas processadas podem ser consultados através de envio de ao faturamento@econlife.com.br Caso seja do seu interesse um recurso quanto à glosa realizada, este deverá ser apresentado formalmente, contendo o número do processo e as justificativas, no prazo acordado contratualmente. Caso não seja apresentado recurso de glosa, será considerada como débito aceito. O Recurso devera ser enviado aos cuidados: Faturamento Rua Dr Urbano Figueira, 32 Centro Taubaté/SP CEP: GLOSSÁRIO Alta: Ato que determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente. O paciente pode receber alta curada, melhorada ou com seu estado de saúde inalterado. Alto custo: É o mesmo que alta complexidade, conforme definido no rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Autorização de Procedimentos: Processo, eletrônico ou não utilizado como resposta à transação de solicitação de autorização de procedimento, que incorpora as solicitações das

12 guias de Solicitação de Internação, Serviços Profissionais /SADT, Odontológica/Solicitação e Odontológica/Cobrança. Beneficiário: Sujeito ativo titular ou dependente dos direitos definidos em contrato assinado entre uma pessoa física ou pessoa jurídica com uma operadora para garantia da assistência. O termo beneficiário refere-se ao vínculo aos planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano, o número de beneficiários cadastrados é superior ao número de indivíduos que possuem planos privados de assistência à saúde. Beneficiário Ativo: Beneficiário ativo é aquele cujo contrato esteja em vigor, de acordo com os dados informados pela Operadora à Agência Nacional de Saúde através do Sistema e Informação de Beneficiários (SIB). CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: Cadastro que registra as informações completas acerca dos prestadores de serviços em Saúde, pessoa física ou jurídica, visando disponibilizar informações das atuais condições de infra-estrutura de funcionamento destes prestadores de saúde em todas as esferas. Caráter da Solicitação: É a definição sobre o tipo de atendimento que está sendo prestado, se eletivo ou de urgência/emergência. Caráter eletivo: Diz-se do procedimento realizado de forma programada antecipadamente, não envolvendo situação de urgência ou emergência. Caráter de urgência: Diz-se do procedimento realizado de forma não programada antecipadamente, devido à situação de urgência ou emergência. Cartão do beneficiário: Documento que identifica mediante numeração própria de cada Operadora o beneficiário de um Plano de Saúde, com informações básicas sobre a Operadora, a pessoa e o Plano que ela possui. CID Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: Tabela internacional que busca classificar as doenças e problemas relacionados à saúde de acordo cm critérios estabelecidos. Criada em 1893 como a Classificação de Bertillonou Lista Internacional de Causas de Morte, esta tabela vem sofrendo ao longo do tempovárias revisões, sendo a atual a 10ª. O nome atualmente utilizado (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) visa tornar mais claro o conteúdo e a finalidade da tabela, bem como refletir a extensão progressiva da abrangência da classificação além de doenças e lesões. CID 10 Principal: Código específico relacionado ao motivo principal que norteou o atendimento prestado, de acordo com o Código Internacional de Doenças 10ª revisão. Nas internações haverá um CID principal referente à hipótese diagnóstica, que posteriormente pode ser modificado pelo diagnóstico de fato. Na guia de resumo de Internação deve ser informado o CID referente ao diagnóstico de fato.

13 CID 10 Secundário: Código específico relacionado a motivos secundários detectados durante o atendimento prestado, de acordo com o Código Internacional de Doenças 10ª revisão. Consulta: Atendimento prestado a beneficiário de Plano de Saúde por profissional habilitado para tal, que consiste no exame clínico do mesmo, com apoio de instrumentos que visem a estabelecer uma hipótese diagnóstica ou elucidar um diagnóstico, classificada em: Primeira Consulta: Consulta inicial do beneficiário com o prestador habilitado; Consulta de referência: Consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento. Consulta de seguimento: Consulta eletiva realizada em consultório em continuidade de tratamento e/ou acompanhamento do paciente no mesmo prestador; Contratado: Pessoa física ou jurídica autorizada a solicitar ou prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma Operadora. Contratado solicitante: Profissional ou serviço de saúde autorizado a prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma Operadora, responsável pela solicitação de determinado procedimento/serviço de apoio ao atendimento prestado. Contratado executante: Profissional ou serviço de saúde autorizado a prestar serviço, mediante contrato formal, aos beneficiários de uma Operadora, responsável pela execução direta do procedimento. Demonstrativos de Análise de Conta Médicas: Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Demonstrativos de Pagamento: Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Fatura: Documento fiscal ou não, identificado, que representa uma conta a ser paga por prestação de serviços diversos, abrangendo um ou mais lotes. Tipo de Faturamento: Definição do faturamento do atendimento prestado de acordo com o total de procedimentos a serem faturados ao término deste atendimento. Faturamento parcial: Tipo de faturamento realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente permanecendo ainda em atendimento. Faturamento total: Tipo de faturamento realizado com base em todo somatório da conta do serviço prestado ao beneficiário.

14 Glosa: É a rejeição total ou parcial, com consequente cancelamento, de verbas ou parcelas de uma conta ou orçamento. Grau de Participação: É a posição exercida pelo profissional executante do procedimento na equipe de atendimento, classificado de acordo com a tabela de domínio de posição do profissional na equipe. Guias: Modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a Operadora. Guia de Consulta: Formulário padrão a ser utilizado única e exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios. Poderá ser utilizada por profissional de saúde de nível superior, não sendo exclusiva da atividade médica. Guia de Honorário Individual: Formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferência do estabelecimento de saúde onde ocorreu o atendimento. Guia de Outras Despesas: Formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Guia de Resumo de Internação: Formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação podendo ser utilizado para os determinados tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). Guia SP/SADT - Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia: Formulário padrão a ser utilizado no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção ou pequena cirurgia ou terapias ou consulta ou exames ou atendimento domiciliar ou SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização prévia (desde que necessária) e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. A opção SADT internado deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob-regime de internação necessitar realizar exames ou terapias em serviço. Guia de Solicitação de Internação: Formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta eletiva ou não, bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. Hipótese diagnóstica: Fase inicial do processo de raciocínio clínico feito pelo profissional, na qual são levantadas hipóteses, com algum grau de certeza, sobre o problema exposto.

15 Honorário Individual: Valor a que faz jus o profissional de saúde pela prestação de serviços assistenciais a um paciente. Indicação clínica: Patologia, sinal ou sintoma que justifica a solicitação de determinado procedimento. Padrão TISS: Padrão para troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, para melhoria na qualidade do atendimento, racionalização dos custos administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos recursos existentes. Contempla as guias, os demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas utilizadas para a Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS). Pequena Cirurgia: Procedimento cirúrgico de pequeno porte, que, por conta de sua baixa complexidade, pode também ser realizado fora do ambiente hospitalar. Primeira consulta: Primeira consulta no ano civil. Caso seja a primeira consulta e ao mesmo tempo seja referenciada por outro profissional, constitui-se uma consulta referenciada. Procedimento: - Ato isolado ou conjunto de atos de atenção à saúde prestada ao beneficiário de um plano de saúde por profissional ou serviço de saúde qualificado, assim como medicamentos e outros insumos terapêuticos. Procedimento em série: É um procedimento de uso seriado e/ou contínuo por período de tempo determinado ou não para tratamento através de seções determinadas. Profissional contratado: É o profissional contratado para prestar serviços de saúde. Pode se tratar tanto de pessoa física quanto pessoa jurídica, cooperativa profissional, hospital ou clínica. O profissional contratado pode delegar a execução do serviço a outro profissional habilitado devidamente identificado. Profissional executante: Profissional responsável pela execução do serviço de saúde prestado ao beneficiário. O profissional executante será sempre identificado como pessoa física ou pessoa jurídica sendo possuidora de registro em conselho profissional. Profissional solicitante: Profissional responsável pela solicitação de determinado procedimento de saúde a ser prestado ao beneficiário. Prorrogação: É uma solicitação de realização de serviço médico-hospitalar extra a uma solicitação anteriormente realizada, a fim de prestar outros serviços não previstos em decorrência de agravo ou sempre que houver necessidade. Utilizado para pacientes em regime de internação. Protocolo: Agrupamento de guias do mesmo tipo, no âmbito da operadora, identificado por um identificador unívoco. É o comprovante de recebimento pela operadora de um lote de guias.

16 Rede credenciada: Grupo de prestadores de serviços médico-hospitalares que mantêm relacionamento comercial com operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar assistência aos beneficiários de plano de saúde. SP/SADT: Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia: Serviços e/ou exames e/ou terapias realizados em âmbito ambulatorial. SADT Internado: Serviços, exames ou terapias executados em paciente em regime de internação. Senha de autorização: Número identificador utilizado para mapear uma autorização de realização de determinado serviço anteriormente solicitado pelo prestador de serviço. Tabela AMB - ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA: tabela de procedimentos médicos emitida pela Associação Médica Brasileira que registra e classifica todos os possíveis procedimentos médicos disponíveis, utilizada como base de contratualização entre prestadores e planos privados de saúde. Esta tabela sofre revisões periódicas sendo as mesmas nomeadas pelo ano em que foram implantadas (Tabela AMB90; AMB92, AMB96). XML ExtendMarkupLanguage: Padrão utilizado para publicar, armazenar e distribuir informação estruturada, independente de plataforma tecnológica. XML / Schema Estrutura utilizada para validação de informações constantes em arquivos / mensagens eletrônicas no padrão XML através de arquivos.xsd.