FACULDADE SUDOESTE PAULISTA ICE-INSTITUIÇÃO CHADAD DE ENSINO FISIOTERAPIA THAMIRES DE SOUSA ASSIS

Transcrição

1 FACULDADE SUDOESTE PAULISTA ICE-INSTITUIÇÃO CHADAD DE ENSINO FISIOTERAPIA THAMIRES DE SOUSA ASSIS TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL ITAPETININGA 2018

2 THAMIRES DE SOUSA ASSIS TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga (FSP) ao curso de Graduação em Fisioterapia como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.. Orientadora:Profª Dra Aline de Oliveira Netto ITAPETININGA/SP 2018

3 A minha família, que é essencial em minha vida.

4 AGRADECIMENTOS A Deus, pois sem Ele nada seria possível. A minha mãe Maria Lucia e ao meu pai Marcelo, pelo exemplo de honestidade e amor, pela paciência e dedicação ao longo de minha vida, sem eles este sonho não teria se realizado. A minha avó Iolanda, pela companhia, por todo amor e carinho, pelos ensinamentos e conselhos nas horas difíceis. A minha orientadora Profª Dra Aline de Oliveira Netto, pela paciência e dedicação, aos quais sem não teria sido possível realizar este trabalho. Aos demais professores que durante o curso tanto contribuíram para o meu aprendizado. Aos colegas de grupo pelo companheirismo, força e incentivo.

5 Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos (Antoine de Saint-Exupéry)

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFRÊNCIAS... 30

7 RESUMO Introdução: O fisioterapeuta atua na reabilitação do paciente amputado transfemoral, tanto na fase pré protetização quanto na fase pós protetização, prevenindo e tratando de complicações indesejadas, auxiliando no processo evolutivo, protético e de reabilitação e no retorno do paciente a sociedade. Objetivo: este trabalho tem por objetivo buscar os melhores tratamentos fisioterapêuticos na fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de membro inferior em nível transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o fisioterapeuta no tratamento dessa população em específico. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura de caráter exploratório iniciada em fevereiro de Foram empregados como instrumento de pesquisa livros e artigos científicos disponíveis nas bases de dados da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista- Campus Itapetininga, do Google Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. Foram incluídos estudos em língua portuguesa, inglesa e espanhola. Resultados: Pela estratégia de busca, foram incluídos oito artigos na revisão, onde os resultados mostraram a eficácia do tratamento fisioterapêutico nas fases pré e pós protetização do amputado transfemoral. Conclusão: O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos e técnicas é essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós protetização do paciente amputado transfemoral e deve ser iniciada precocemente e de maneira global, visando a funcionalidade, independência e reintegração do indivíduo a sociedade. Palavras-chave: amputação transfemoral, amputado de membro inferior, reabilitação em amputado.

8 ABSTRACT Introduction: The physiotherapist acts in the rehabilitation of the transfemoral amputee, both in the pre-protease phase and in the post-protease phase, preventing and treating unwanted complications, assisting in the evolutionary, prosthetic and rehabilitation process and in the patient's return to society. Objective: this work aims to find the best physiotherapeutic treatments in the pre- and postprotease phase of the patient with lower limb amputation at the unilateral transfemoral level in order to guide and guide the physiotherapist in the treatment of this specific population. Methodology: An exploratory literature review started in February 2018 was used as a research tool. Available books and scientific articles were available in the databases of the library of the Sudoeste Paulista - Campus Itapetininga, Google Academic, LILACS, Pubmed and SciELO. We included studies in Portuguese, English and Spanish. Results: The search strategy included eight articles in the review, where the results showed the efficacy of the physiotherapeutic treatment in the pre- and post-protease phases of the transfemoral amputee. Conclusion: Physiotherapeutic treatment with its various resources and techniques is essential both in the pre-protease phase and in the post-protease phase of the transfemoral amputee, and it must be initiated early and in a global manner, aiming at the functionality, independence and reintegration of the individual into society. rehabilitation. Keywords: transfemoral amputation, lower limb amputee, amputee

9 10 1 INTRODUÇÃO A palavra amputação tem origem do latim e significa ambi = ao redor de/em volta de e putatio = podar/retirar, ou seja, é um procedimento onde ocorre a retirada, parcial ou total do membro, podendo ser por meio cirúrgico ou traumático. A amputação dos membros é um dos recursos mais antigos da medicina, o primeiro relato é de a.c., quando arqueólogos russos encontraram um esqueleto feminino com uma pata de uma cabra encaixada ao coto (CARVALHO, 2003). Também há o relato que no ano a.c, encontraram múmias egípcias com mãos artificiais (LIANZA, 1995). Antigamente a ocorrência das amputações eram por fatores traumáticos devido a explosões de bombas durante a guerra, ou como punição entre inimigos de diferentes tribos, usando o machado como ferramenta para amputação. Outros fatores se davam por deformidades congênitas causadas pela união de consanguíneos, o que provocava o nascimento de bebês com má formação. O procedimento de amputação era realizado sem anestesia, sem ferramentas adequadas e sem higienização. Para o curativo pós-amputação utilizavam-se extratos de plantas, álcool, vinagre, fumo e até óleo quente para cicatrização (CARVALHO,2003). Atualmente, as amputações de membros superiores são frequentemente causadas por trauma ou problemas tumorais, raramente são por problema vascular (SANTOS, NASCIMENTO, 2003). As doenças crônico-degenerativas estão em primeiro lugar nas indicações para amputação do membro inferior e ocorrem mais frequentemente na população idosa. Destes, aproximadamente 80% são indivíduos com diagnóstico de Diabetes mellitus (DM) e/ou doença vascular periférica (DVP) (BRASIL, 2013). A taxa de mortalidade das amputações de membro inferior em pacientes com problemas vasculares está entre 6% a 17%, pois o indivíduo apresenta alterações de vascularização na extremidade do membro amputado. A cicatrização adequada após a cirurgia é determinada por muitos fatores, mas o conhecimento técnicoanatômico e o planejamento, buscando uma reabilitação adequada, podem representar a última chance do paciente se reintegrar adequadamente a sua vida e ao seu cotidiano (LUCCIA, SILVA, 2003).

10 11 A segunda maior causa de amputação de membro inferior são fatores traumáticos, prevalecendo os acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo (CARVALHO 2003; O SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). A frequência de amputação por traumas é de aproximadamente 20% das amputações de membros inferiores, entre as amputações não eletivas, sendo 75% dessas realizadas em indivíduos do sexo masculino (GANZ, 2002). Amputações de etiologia tumoral músculo-esquelético dependem de alguns fatores, como as partes anatômicas, o grau histológico do tumor e a presença de metástases. Amputações devido a tumores atingem principalmente faixas etárias entre os 11 e os 20 anos de idade (AGNE et al., 2004). No Brasil os dados exatos em relação às amputações ainda são escassos, mas estima-se que 85% de todas as amputações são de membros inferiores (CARVALHO 2003; O SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). O médico deve priorizar o nível de amputação pelo melhor prognóstico funcional ao paciente no período pós amputação, tendo em vista a etiologia, a idade e a necessidade de amputação (LIANZA, 1995; DUERKSEN, VIRMOND, 1997). Um exame clínico determina o nível ideal para a amputação, com a necessidade de se conservar a maior quantidade de tecido para que uma futura protetização seja realizada (SANTOS, NASCIMENTO, 2003). O processo de amputação é a última opção para um indivíduo, que mesmo após ser submetido a diversos tipos de tratamentos, seja considerado impossível a recuperação do seu membro (APLEY, 2002; PORTER, 2005). As amputações são indicadas para a retirada do membro comprometido e a criação de novas perspectivas de vida para o indivíduo, melhorando a função da região amputada. Ao amputar um segmento corporal, o cirurgião deve ter em mente que irá criar um novo membro de contato, o coto de amputação, e assim planejar uma estratégia cirúrgica prevendo o processo de reabilitação (BRASIL, 2013). Para que a amputação tenha melhores resultados funcionais, a mesma deve ser realizada o quanto mais baixo o nível possível, para que se obtenha um maior braço de alavanca e isso minimize as alterações de equilíbrio (LIANZA, 1995). O nível mais proximal aceito para a amputação de nível transfemoral (secção óssea a nível do osso fêmur) é de um coto de oito centímetros abaixo do trocânter menor (CARVALHO, 2003). Coto é o membro residual que fica após a amputação, sendo considerado um novo membro. Cotos mal-acabados acarretam em complicações, como a má

11 12 adaptação à futura prótese ortopédica, pois ele é o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação (CARVALHO, 2003). O coto ideal é levemente cônico, com boa cicatrização, um bom coxim músculo adiposo, boa circulação sanguínea e mobilidade (BOCCOLINI, 2000). Quando o coto não é posicionado corretamente e nem é enfaixado, ele pode desenvolver alterações anatômicas e/ou estéticas, o que pode levar a dificuldade ou inviabilidade de protetização (CHAVES,1997). Os níveis de amputação de membro inferior de distal para proximal podem ser classificados em: Desarticulação interfalangeana, que é a retirada de parte de uma ou mais falanges; Desarticulação metatarsofalangeana, que é a retirada do contato de um ou mais metatarsos com as falanges, permitindo a deambulação; Amputação transmetatarsiana, secção transversa nos ossos metatarsos; Amputação de Lisfranc, desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme, o paciente apresenta perda significativa do antepé; Amputação naviculocuneiforme transcuboide que realiza a manutenção do osso navicular e a secção do osso cuboide; Amputação de Chopart que é a desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e calcâneo, respectivamente; Amputação de Syme que é a desarticulação tibiotársica e posterior secção logo abaixo dos maléolos; Amputação de Pirogoff é realizada a artrodese da parte posterior do calcâneo na tíbia; Amputação de Boyd é similar a de Pirogoff mas com artrodese do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular; Amputação transtibial é a mais realizada nos membros inferiores, ocorrendo a desarticulação tibiotársica e a do joelho; Desarticulação do joelho é o processo de perda de contato dos ossos da coxa e perna; Amputação transfemoral, também é uma das amputações de membros inferiores mais realizadas, ocorre a secção óssea do fêmur; Desarticulação do quadril, que consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive a cabeça do fêmur, sendo o nível mais alto de amputação de membro inferior; Desarticulação sacroilíaca, onde é realizado a remoção de metade da pelve e todo o membro inferior homolateral (CARVALHO, 2003; LUCCIA, 2003). As fases do processo de amputação englobam a pré-cirúrgica, cirúrgica, póscirúrgica imediata, pós-cirurgia tardia, pré-protetização e pós-protetização (BRASIL, 2013). O processo de amputação acarreta em uma série de alterações funcionais na biomecânica corporal do amputado, o que pode interferir em seu dia a dia, levando-o a ter compensações na postura e na marcha (MARAES et al., 2014). Vale ressaltar

12 13 que não se deve apenas ter cuidados com o membro submetido ao procedimento cirúrgico, mas também com o membro contralateral, para evitar que ocorram alterações e/ou deformidades, além de ter um cuidado especial com a sobrevida do paciente, já que em cinco anos o risco de amputação contralateral e óbito chega a 50% (LUCCIA, 2003). No pós-operatório do paciente amputado podem ocorrer complicações no coto como, edema, dor fantasma, hematoma, sangramento, infecções, má circulação, má cicatrização, úlceras, neuroma, espicula óssea e necrose tecidual (RAMACCIOTTI, LUCCIA, FREITAS, 2002). Em amputação a nível transfemoral geralmente o coto apresenta deformidades em flexão e abdução do quadril, causadas por retração muscular, além da impossibilidade de fazer descarga de peso distal, pois nessa região do coto fica o osso que foi seccionado revestido de tecidos moles (CARVALHO, 2003). Para evitar as retrações musculares que acontecem devido aos desequilíbrios gerados pela secção de alguns músculos, é essencial o posicionamento correto do coto, na fase pós-operatória (LUCCIA, 2003). Para que as deformidades sejam evitadas no período pós-operatório imediato deve-se além de posicionar corretamente o coto e o paciente no leito, mobilizá-lo para manter seu trofismo muscular e sua amplitude de movimento (ADM), tanto no membro residual, quanto no membro contralateral, além de evitar problemas cardiovasculares e respiratórios (CAROMANO et al.,1992). Deve-se analisar e manipular a extremidade do coto para detectar possíveis complicações como as espículas ósseas, que podem interferir no quadro álgico e no processo de protetização do paciente (LIANZA, 1995). Um neuroma se forma na extremidade de um nervo seccionado mas o mesmo pode ser evitado, seccionando cirurgicamente o nervo em um nível proximal, permitindo que ele se retraia. Maior é sensibilidade sentida pelo paciente, quanto mais distal estiver o seu neuroma (O SULLIVAN, SCHIMTZ, 2004). A presença de necrose no coto pode atrapalhar o processo de cicatrização mas pode ser tratada com processos conservadores. Quando a necrose é grave é um indicador de problemas circulatórios no coto, isso faz com que haja uma necessidade de uma nova amputação em um nível mais proximal (TOOMS,1996). Dos pacientes amputados 95% apresentam sensação fantasma, com início até a terceira semana de pós operatório, a maioria desses pacientes apresentam

13 14 sensação de membro normal e indolor, é como se o membro amputado ainda estivesse ali, já a minoria dos pacientes relatam desde a primeira semana de pós operatório, que sentem o membro como se ele estivesse deformado e sentem dores (ADIZCK, 1999). É perceptível um grande impacto no estado emocional de pacientes amputados, muitos ficam deprimidos, desmotivados, pensam que a perda do membro os tornou incapazes e dependentes, isso faz com que se agrave o quadro de depressão e o paciente tenha cada vez pior perspectiva de futuro e vontade de viver. Quando na realidade o paciente deve ver a amputação como uma nova fase e viver com qualidade (SENRA, 2012; BRASIL, 2013). Muitos indivíduos apresentam dificuldades em aceitar a deficiência física dificultando o processo de reabilitação e reintegração com a prótese (BENEDETO, 2002). O paciente amputado passa por quatro fases de ajustamento, que são, impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (GOTTSCHALK, 1999). O fisioterapeuta tem um papel fundamental nas fases pré-cirúrgica, póscirúrgica, pré-protetização e pós-protetização do paciente, pois além de minimizar os sintomas indesejados, auxilia no processo evolutivo, protético, de reabilitação e retorno do paciente na sociedade (CARVALHO, 2003; PASTRE, 2005). Sempre que possível deve-se iniciar os tratamentos fisioterapêuticos com o paciente na fase pré-operatória, realizando avaliação da força muscular, da amplitude de movimento (ADM) em ambos os lados, o grau de independência do paciente na realização de suas atividades de vida diária (AVD s) e condicionamento cardiopulmonar (PINTO, 2001; RAMOS, SALLES, 2003). Na fase pós-operatória imediata deve-se realizar manutenção da ADM e força muscular, prevenir deformidades e manutenção do membro contralateral em caso de amputação unilateral (BRASIL, 2013). Durante esta fase podem ocorrer alguns problemas como aderência cicatricial, neuromas, edemas e dor fantasma. O fisioterapeuta é o profissional apto para tratar essas intercorrências, realizando técnicas de massoterapia, eletroterapia e turbilhão para diminuir a aderência cicatricial. Para a melhora dos neuromas utiliza-se as técnicas de dessensibilização e percussão manual gradativa. Em caso de dor fantasma é feita mobilização passiva e ativa, eletroterapia e dessensibilização. Se houver edema é realizado enfaixamento em oito com bandagem elástica, manutenção do membro em posição de drenagem, drenagem linfática manual e se ocorrer retração e/ou contratura o

14 15 paciente recebe tratamento com cinesioterapia para alongar a musculatura encurtada (ZEREU, 1995; CARVALHO, 2003). Após a Primeira Guerra Mundial houve um maior interesse no processo de amputação e na evolução da fabricação de próteses, devido principalmente à grande quantidade de soldados amputados durante a guerra. Foram descobertas novas técnicas cirúrgicas, novos materiais para a fabricação das próteses e maneiras de proporcionar maior independência ao paciente. Inicialmente as próteses eram fabricadas de maneira artesanal, confeccionadas com diferentes tipos de materiais como, couro, madeira e aço (LIANZA, 1995; BOCOLINI, 2000). Próteses são componentes artificiais que tem por finalidade substituir o membro amputado. As próteses são basicamente divididas em exoesquelética (convencional) e endoesquelética (modular). As exoesqueléticas são produzidas com componentes de madeira ou plástico, tem como vantagens a durabilidade, a resistência, preço mais acessível e pouca necessidade de manutenção e apresenta como desvantagens a estética, dificuldade de realinhamento e menos opções de componentes. As endoesqueléticas são produzidas com componentes como aço, alumínio, titânio ou fibra de carbono, apresenta como vantagens seu peso leve, sua estética e seus módulos ajustáveis e suas desvantagens são seu alto valor e maior necessidade de manutenção (CARVALHO, 2003). A função das próteses de membros inferiores é obter de maneira satisfatória a sustentação do peso corporal, realização da marcha, que dependendo do nível de amputação, da prótese utilizada e do alinhamento da mesma durante a confecção e treino, pode proporcionar uma marcha normal ao paciente (LIANZA, 1995). Nem todos os pacientes irão passar por esta fase de protetização, pois para isso o paciente necessita ter um mínimo de compreensão sobre cuidados com o seu corpo, bons aspectos físicos e psicossociais (CARVALHO, 2003; BOCOLINI, 2000). Um bom treinamento com a prótese e a realização da fisioterapia constantemente permitem maior qualidade de vida ao paciente amputado, pois sabe-se que as alterações biomecânicas da marcha utilizando uma prótese faz com que o paciente tenha maior gasto energético durante a deambulação. Além disso, a literatura aponta que os amputados transfemorais aumentam em até 65% o gasto energético durante a marcha (SCHMALZ, 2002). O acabamento final e o peso da prótese devem ser apropriados para que o paciente tenha o menor gasto energético. A fase de alinhamento da prótese é

15 16 realizado em três etapas sendo elas, o alinhamento de bancada, o alinhamento estático e o alinhamento dinâmico (CARVALHO, 2003). Sendo assim, frente à importância dos cuidados com pacientes amputados e protetizados, este trabalho teve como objetivo buscar os melhores tratamentos fisioterapêuticos na fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de membro inferior em nível transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o fisioterapeuta no tratamento dessa população em específico.

16 17 2 METODOLOGIA Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada uma revisão de literatura de caráter exploratório iniciada em fevereiro de Foram empregados como instrumento de pesquisa livros da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista Campus Itapetininga e artigos científicos disponíveis nas bases de dados do Google Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. No LILACS e Google Acadêmico as palavras-chave para a busca foram: amputação transfemoral, reabilitação em amputado de membro inferior, reabilitação pré-protetização, reabilitação pósprotetização e amputado de membro inferior; no SciELO e Pubmed as palavraschave foram: transfemoral amputated, amputated, amputated rehabilitation e lower limb amputee Foram incluídos os artigos considerados adequados, quando abordavam como tema amputação transfemoral, tratamento fisioterapêutico em amputado transfemoral e uso de próteses em membro inferior. Caso contrário os artigos foram excluídos da pesquisa.

17 18 3 RESULTADOS Após a busca na literatura em relação ao tratamento fisioterapêutico pré e pós protetização foram encontrados tres livros e 23 artigos publicados entre 1995 e 2017, escritos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Destes, 19 foram excluídos pois não se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa, assim a escrita do trabalho ocorreu com cinco artigos e dois livros. Os resultados foram separados de acordo com o tratamento pré-protetização, apresentados no quadro 1 e pós-protetização, apresentados no quadro 2.

18 19 Quadro 1. Tratamento fisioterapêutico pré-protetização para paciente amputado a nível transfemoral. AUTOR, ANO TÍTULO OBJETIVO INTERVENÇÃO (PRÉ-PROTETIZAÇÃO) RESULTADO SAKAMOTO, Dor pós amputação Minimizar áreas com Estimulação elétrica transcutânea O TENS reduziu áreas com aderência e Abordagem aderência, reduzir (TENS) modo convencional, F:80- promoveu analgesia. Terapêutica - espasmo e dor, 120Hz, 40-75microssegundos, por 40 A crioterapia promoveu quebra do ciclo melhorar equilíbrio, minutos, para analgesia e minimizar vicioso-espasmo-dor-espasmo. A aumentar mobilidade e aderência. hidroterapia reduziu o espasmo. A ganhar força muscular Aplicação de crioterapia para analgesia. cinesioterapia aumentou o equilíbrio e pós amputação. Hidroterapia para melhorar mobilidade força muscular de tronco, membros articular. inferiores e membros superiores, além de Cinesioterapia para ganho de força melhorar as funções cardiorrespiratória e muscular. minimizar imobilidade do membro. CARVALHO, Amputação de Reduzir a dor fantasma, Foi utilizado o enfaixamento do coto, O enfaixamento por estabelecer a 2003 membros inferiores minimizar a aderência, aplicada massoterapia (fricção, sustentação e firmeza ao coto minimizou - Em busca da minimizar neuromas, deslizamento, amassamento, a dor fantasma e modelou o coto para plena reabilitação. melhorar a amplitude de deslizamento superficial e profundo). A possível protetização; (livro) movimento (ADM), hidroterapia com turbilhão para A hidroterapia promoveu o relaxamento relaxar a musculatura liberação de retração cicatricial. muscular e facilitou a técnica de global, fortalecer cadeia Para melhorar os neuromas utilizou a alongamento, além de melhorar o muscular do tronco e técnica de dessensibilização, com equilíbrio. melhorar as massagem superficial e profunda, A cinesioterapia promoveu o transferências. estímulos com diferentes temperaturas fortalecimento e a melhora da

19 20 e texturas no coto. estabilização do tronco e contribuiu para A cinesioterapia para fortalecimento o ortostatismo e a marcha. muscular do tronco e membros O treino de transferência facilitou o inferiores. processo de independência do paciente. O treino de transferências da cadeira para cama, da cama para cadeira e da cadeira para posição ortostática, para promover maior independência ao paciente. BRITO et al., Tratamento Demonstrar os efeitos Intervenção fisioterapêutica em paciente Com exercícios de alongamento a 2005 fisioterapêutico da aplicação de um do sexo masculino com 33 anos de amplitude de movimentos das ambulatorial em programa idade e amputação transfemoral. articulações dos membros inferiores paciente submetido fisioterapêutico na fase O atendimento ocorreu por 76 sessões voltaram à normalidade. à amputação ambulatorial, atuando num período de seis meses, 3x/semana Com a técnica de dessensibilização transfemoral na prevenção de com duração de uma hora. houve uma normalização da sensibilidade unilateral por possíveis complicações O tratamento consistiu de técnicas de local. acidente pós-cirúrgicas, como dessensibilização do coto com O fortalecimento promoveu o ganho de motociclístico: dor, contraturas estímulos lentos e graduais, do mais força nos músculos adutores, extensores estudo de caso. articulares e hipotrofias fino para o mais áspero (algodão, e rotadores internos do quadril, fazendo musculares, além de esponja, lixa e tateatização); assim com que o coto fique em posição preparar o coto para o alongamentos passivos; fortalecimento neutra. recebimento de prótese. muscular de flexores e extensores de O paciente apresentou melhor quadril, adutores e rotadores interno do estabilidade e flexibilidade dos membros coto, foi utilizado exercícios com superiores auxiliando na utilização das resistência manual e posteriormente muletas.

20 21 com faixa elástica (theraband). Houve aumento da força dos músculos do Fortalecimento de músculos do tronco e tronco e membros superiores, facilitando membros superiores para a utilização a deambulação com uso de muletas. de muletas. PACHECO, Tratamento Apresentar um Paciente, sexo masculino, 15 anos, com Os exercícios de alongamento 2012 fisioterapêutico em tratamento amputação transfemoral unilateral (MID) promoveram aumento da flexibilidade dos pós-operatório de fisioterapêutico para por mutilação em máquina. Realizou 10 membros inferiores. amputação alongar musculatura dos sessões de fisioterapia com Os exercícios isométricos deram início ao transfemoral de membros inferiores, alongamentos por 30 segundos em processo de fortalecimento do coto. membro inferior fortalecer o coto e cada cadeia muscular para aumento da Os exercícios respiratórios preveniram direito. Estudo de promover melhora da flexibilidade dos membros inferiores. atelectasia e melhorou a ventilação caso ventilação pulmonar. Exercícios isométricos no coto para pulmonar. fortalecimento e por fim exercícios respiratórios em dois tempos e até o volume residual, duas séries de cinco ciclos. ENÉAS, 2013 A aplicação da Mostrar técnicas de Paciente do sexo masculino, 62 anos, Houve o relaxamento, a melhora da terapia manual em terapia manual para com amputação transfemoral unilateral mobilidade tecidual na região e paciente diabético minimizar a retração (MIE), por problema vascular. diminuição do quadro álgico do coto. com amputação anteroinferior no coto e Massagem miofascial para minimizar a Com a técnica de terapia manual ocorreu transfemoral promover analgesia, retração, melhorar a mobilidade e o alongamento das fibras musculares, usuário de prótese promover a melhora da promover analgesia no coto. assim minimizando o encurtamento dos mobilidade e alongar os A liberação manual e alongamento músculos flexores do quadril.

21 22 relato de caso músculos flexores do foram utilizados para minimizar o quadril. encurtamento da musculatura flexora do quadril. AMARAL et A cinesioterapia na Demonstrar exercícios Intervenção fisioterapêutica realizada Ao final do tratamento com os exercícios al,.2013 resolução de de cinesioterapia para em um paciente com amputação de alongamento passivo o paciente contraturas alongar e fortalecer a transfemoral esquerda. apresentou melhora no encurtamento dos musculares em musculatura do coto. 3 sessões por semana de 50 minutos músculos flexores e abdutores do quadril amputados de cada por 30 dias, totalizando 12 esquerdo e os exercícios resistidos membro inferior. sessões. aumentaram a força muscular no coto, Estudo de caso Em cada sessão foi aplicada técnicas comprovado por análise isocinética. de cinesioterapia manual com alongamentos passivos com três séries de 20 segundos para a musculatura flexora e abdutora do quadril esquerdo e exercícios ativos resistidos com caneleiras de 4 quilos sendo 5 séries de 10 repetições com 1 minuto de descanso entre as séries para a musculatura extensora e adutora do quadril esquerdo.

22 23 Quadro 2. Tratamento fisioterapêutico pós-protetização para pacientes amputados a nível transfemoral. AUTOR/ANO TÍTULO OBJETIVO INTERVENÇÃO (PÓS-PROTETIZAÇÃO) RESULTADO CHAMBERS, Fisioterapia de Realizar a Compreender os componentes, O paciente entendendo como são os 2002 Tidy manutenção do ajustes, colocação e remoção da componentes e ajustes da prótese, faz (livro) coto e da prótese, prótese. com que o mesmo tenha facilidade na reeducação da Realizar a reeducação intensiva da colocação e remoção da prótese. marcha e promover marcha para que o paciente consiga O processo de reeducação e treino da a independência deambular com a prótese. marcha de maneira intensa auxiliam no funcional do Treino de marcha para mobilidade, progresso de deambulação com prótese paciente. com ou sem auxilio, com obstáculos e em terrenos acidentados com obstáculos, em diferentes terrenos. de maneira satisfatória. Realizar tarefas funcionais e A realização das tarefas funcionais e de atividades de lazer com a prótese. atividades de lazer promovem a independência e melhoram a auto estima do paciente amputado. CARVALHO, Amputação de Manter a força Manutenção da força muscular dos Com os exercícios resistidos houve a 2003 membros muscular dos membros superiores com exercícios manutenção da força nos membros inferiores - Em membros resistidos, para auxiliar na superiores, facilitando o uso de busca da plena superiores; ensinar deambulação com uso de dispositivo dispositivo auxiliar no processo de reabilitação. o paciente e treinar auxiliar. deambulação. (livro) a colocação e Ensinamento e treinamento do Facilitou a colocação e retirada da

23 24 retirada da prótese; treinar a descarga de peso e a marcha. paciente na colocação e retirada da prótese. Transferência de peso látero-lateral; ântero-posterior e diagonal, utilizando a prótese. Treino de marcha em superfície plana, em escada, rampa e superfícies acidentada de maneira progressiva, com auxílio de dispositivos e posteriormente sem auxílio. prótese pelo paciente. O exercício de descarga de peso no membro amputado com prótese e no membro não amputado melhora o equilíbrio e ortostatismo. O treino de marcha de maneira progressiva promove melhora da marcha com prótese e maior independência ao paciente.

24 25 4 DISCUSSÃO O tratamento fisioterapêutico na reabilitação do paciente amputado transfemoral unilateral apresenta como objetivo minimizar e/ou evitar intercorrências como edema, retração, problemas cicatriciais, neuromas e dor fantasma, preparando o coto para possível protetização. Além disso, o fisioterapeuta deve se atentar na melhora da flexibilidade, ganho de força muscular do coto e do membro contralateral, não deixando de lado o fortalecimento dos membros superiores (MMSS) que é essencial para a realização das transferências e deambulação com uso de muletas. Reabilitar com foco no fortalecimento do tronco para maior controle postural, ajudando no ortostatismo e processo de marcha, realizando treinos de marcha. O auto cuidado e cuidados com a prótese também são essenciais como, ensinar o paciente a colocar e retirar a prótese e treinamento de atividades de vida diária (AVD s) com o máximo de independência (CARVALHO, 2003; PASTRE, 2005). Com a finalidade de minimizar aderências cicatriciais e retrações, Enéas (2013) relata a aplicação de técnicas de massagem miofascial, liberação manual, alongamento e vibração, pois promovem relaxamento e melhora da mobilidade tecidual. Carvalho (2003) indica técnicas de massoterapia por fricção, deslizamento superficial e profundo enquanto Boccolini (2000) relata a massagem por percussão e amassamento as melhores, pois objetiva o estímulo direto nos músculos no coto. Para liberação cicatricial pode ser utilizado o turbilhão, recurso hidroterapêutico, que tem como benefício a água morna e os movimentos circulares, que melhoram a extensibilidade muscular e minimizam a rigidez articular, aumentando a amplitude de movimento (CACHOEIRA, FERRÃO, 2002). Segundo Carvalho (2003), o laser de baixa potência apresenta bons resultados no processo cicatricial, inclusive de feridas de difícil cicatrização. A aplicação do ultra-som (US) no modo pulsado (10-20%) a 16-48Hz e dose de 0,4W/cm 2 tem bom efeito sobre neuromas, enquanto o modo contínuo 1.0 W/cm 2, melhora a extensibilidade muscular minimizando as retrações (AGNE et al., 2004). Para o tratamento de neuromas também é indicado a dessensibilização do coto com técnicas de massagem superficial e profunda e utilização de diferentes estímulos com texturas e temperaturas diversas como, gelo, água morna, esponja,

25 26 algodão, pois estes recursos levam a normalização da sensibilidade do coto. Quando os neuromas são superficiais eles são facilmente estimulados, nestes casos é contraindicado essas técnicas, pois desencadeiam dor ao paciente. Os neuromas estão a maioria das vezes localizados na região distal do coto e muitas vezes impossibilitam a descarga de peso distal do coto no encaixe protético (CARVALHO, 2003). Os estímulos devem ser lentos e graduais e do mais suave como algodão para o mais áspero como a lixa. O estímulo deve ser mudado, conforme a resposta e tolerância do paciente (BRITO, ISERNHAGEN, DIPIERI, 2005). A eletrotermofototerapia é indicada no tratamento fisioterapêutico de amputados. De acordo com Sakamoto (1995), a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) por 40 minutos é uma boa técnica para promover analgesia, através da estimulação das fibras aferentes A, delta e C, levando a inibição da dor. Sakamoto (1995) também indica que para promover analgesia pode ser utilizada a crioterapia, sendo um bom recurso para promover a quebra do ciclo espasmo-dor-espasmo e diminui o edema. O enfaixamento compressivo em oito, com maior compressão na região distal do coto e diminuindo na proximal, também apresenta resultados benéficos com relação à redução dos edemas (BRASIL, 2013), além da melhora do metabolismo do coto (SAMPOL, 2000) também o modela para uma futura protetização (CAROMANO et al.,1992). O enfaixamento também pode minimizar a dor fantasma, pois estabelece sustentação e firmeza ao coto. Este é um processo indispensável no processo de reabilitação do paciente amputado (CARVALHO, 2003). A cinesioterapia, seja ela através de exercícios passivos, ativos assistidos, ativos e ativos resistidos, promove a melhora do trofismo e aumento de força muscular, os exercícios devem ser realizados nas cadeias musculares do coto, do membro contralateral, do tronco e dos membros superiores (SAKAMOTO, 1995). Os exercícios isométricos são os indicados na fase pós-operatória imediata, sendo o primeiro processo para fortalecimento do coto. Este tipo de exercício também possui como objetivo recrutar o maior número possível de fibras musculares, que faz com que o indivíduo mantenha ou aumente sua força muscular, sem que paciente necessite fazer grandes movimentos e força (CARVALHO, 2003). Para o fortalecimento muscular dos flexores, extensores, adutores e rotadores interno do quadril, utiliza-se exercícios com resistência manual e posteriormente com resistência da faixa elástica (theraband) (BRITO, ISERNHAGEN & DIPIERI,2005).

26 27 Os exercícios para fortalecimento do tronco são essenciais na reabilitação do paciente amputado para que o mesmo tenha estabilização do tronco e isso é importante para ortostatismo e deambulação (CARVALHO, 2003). É necessário o fortalecimento dos membros superiores para facilitar as transferências e a deambulação com apoio de dispositivo auxiliar, até que o paciente consiga realizar marcha independente (KOTTKE, LEHMANN, 1994). A realização de exercícios respiratórios, como os realizados em dois tempos até o volume residual são de grande importância para que o paciente não tenha acúmulo de secreções ou problemas como atelectasia, que podem comprometer o processo de reabilitação (PACHECO, 2012). De acordo com Kisner & Colby (2005), a hidroterapia facilita o alongamento e relaxamento de cadeias musculares, o treino de marcha e equilíbrio, a realização de exercícios cardiovasculares e aumenta a resistência a fadiga. Enquanto para Sakamoto (1995), a hidroterapia permite a realização de vários exercícios que o paciente amputado não conseguiria realizar no solo, promove a melhora das condições cardiopulmonares e de equilíbrio, além de que a água morna tem efeitos positivos na redução de espasmo muscular. O membro contralateral também deve ser avaliado, alongado e fortalecido, pois devido ao tempo de desuso pode levar a diminuição da amplitude articular e fraqueza muscular, o que pode acarretar em um atraso no processo de reabilitação (CARVALHO, 2003). A fisioterapia no processo de pós-protetização, inclui a avaliação e análise da prótese, pois a mesma deve ser leve, ter um bom acabamento, estar alinhada, para que não machuque o paciente e assim o mesmo tenha conforto na realização do ortostatismo e marcha. Além de instrução de como se colocar e retirar a prótese adequadamente e de modo fácil para que o paciente consiga realizar com o máximo de independência possível (BOCCOLINI,2000; CARVALHO, 2003). Deve-se fazer periodicamente a avaliação da amplitude articular, pois pode haver contraturas nos músculos flexores e nos músculos abdutores do quadril e isso faz com que a prótese fique desalinhada, prejudicando o ortostatismo e a deambulação do paciente com a prótese (O SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). Já o processo de transferência de peso na prótese deve ser feito no sentido anteroposterior, látero-lateral e na diagonal, utilizando a barra paralela com apoio das mãos. O paciente é instruído a descarregar o peso do coto na prótese, soltando

27 28 gradativamente suas mãos da barra paralela, isso faz com que o paciente sinta uma maior descarga de peso e a mudança de pressão entre o encaixe e o coto (CARVALHO, 2003). De acordo com Carvalho (2003), o treino de marcha é iniciado na barra paralela, em frente a um espelho para que o paciente tenha visualização de seu corpo e corrija possíveis erros posturais, a marcha inicial é lenta devido a insegurança. O fisioterapeuta deve seguir atrás do paciente apoiando uma de suas mãos na região anterior do ombro do lado amputado enquanto sua outra mão apoia o ombro na região posterior do lado não amputado, para que o paciente realize a rotação de tronco durante a marcha, assim que o paciente realizar essa rotação de maneira natural o mesmo seguirá o processo de deambulação apenas com apoio de suas mãos na barra e ultimamente sem apoio. Já no treino fora da barra paralela inicialmente usa-se o auxílio de muletas canadenses ou muletas axilares, seguido da retirada de uma das muletas e finalmente a marcha sem apoio de nenhuma muleta (CARVALHO, 2003). No treinamento de subir e descer escada é adotado o método degrau por degrau, assim para subir o degrau o paciente faz a descarga de peso na prótese e inicia a subida com o membro contralateral, inclinando seu tronco anteriormente e levando a prótese ao lado do outro membro e assim repetindo degrau por degrau. Para descer um degrau é realizado o procedimento contrário, primeiramente coloca no degrau abaixo a prótese e em seguida a inclinação anterior e o membro não amputado no degrau a baixo (BOCCOLINI, 2000; CARVALHO, 2003). O próximo passo é o treino em terrenos irregulares e com obstáculos (CHAMBERS, 2002), neste caso o paciente pode optar pela marcha lateral ou em zigue-zague que é a opção mais segura e utilizada por pacientes com amputação a nível transfemoral (LEITÃO, 1995). A realização das tarefas funcionais e das atividades de lazer utilizando a prótese promove ao paciente maior independência (CHAMBERS, 2002), além de aumentar a autoestima e melhorar a qualidade de vida do paciente (CARVALHO, 2003).

28 29 5 CONCLUSÃO O fisioterapeuta tem um papel fundamental em todas as fases da reabilitação do paciente amputado transfemoral unilateral, o tratamento iniciado precocemente minimiza as chances do paciente apresentar maiores complicações e os sintomas indesejados que podem atrapalhar no processo de recuperação e possível protetização. O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos e técnicas é essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós protetização do paciente amputado transfemoral e deve ser realizado de maneira global, visando a funcionalidade, menor gasto energético, independência e reintegração do paciente á sociedade.

29 30 6 REFRÊNCIAS ADZICK, N. C. Cicatrização da ferida. In: SABISTON, D. C. Tratado de cirurgia. 15. ed. Guanabara Koogan, p , AGNE, J. E, et al., Identificações de causas de amputações de membros no hospital universitário de Santa Maria. Rev Saúde. v. 30. p , AMARAL et al., A cinesioterapia na resolução de contraturas musculares em amputados de membro inferior- Estudo de caso. Rev Digital. v.177, n APLEY, A. G. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6. ed. São Paulo: Atheneu, BENEDETTO, K. M, FORGIONE, M. C. R, ALVES, V.L.R. Reintegração corporal em pacientes amputados e a dor fantasma. Acta Fisiátrica v. 9,n. 2, BOCOLINI, F. Reabilitação: Amputados, Amputações, Próteses.2 edição, Ed.: Guanabara, BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção á Pessoa Amputada. 1. Ed. Brasília, BRITO, D.D.; ISERNHAGEN, F.C.; DEPIERI, T.Z. Tratamento fisioterapêutico ambulatorial em paciente submetido à amputação transfemoral unilateral por acidente motociclístico: estudo de caso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama,v.9, n.3, p , CACHOEIRA, C. M.; FERÃO, M. I. B. Análise dos recursos fisioterapêuticos utilizados nos pacientes amputados de membros inferiores na clínica escola de fisioterapia da UNISUL. Santa Catarina, CAROMANO, F. A. et al. Incidência de amputação de membro inferior, unilateral: análise de prontuários. Rev. Ter. Ocup. USP, v. 3, n.1/2, p , CARVALHO, J. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação. São Paulo: Manole, 2003.

30 31 CHAMBERS, Alison. Fisioterapia em amputados. In: PORTER, Stuart, R. Fisioterapia de Tidy. Elsevier. v. 12, cap. 22 p CHAVES, J. B. C. Fisioterapia do paciente amputado fase pré e pós-protética. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA, Associação Brasileira de Fisioterapia. Anais, v.13., DUERKSEN, F., VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e reabilitação em Hanseníase. p , ENÉAS. R. A.; Vasconcelos, T. B. A aplicação da terapia manual em paciente diabético com amputação transfemoral usuário de prótese relato de caso. ConScientiae Saúde, vol. 12, no. 4, p , GANZ, D. Tratado de Reabilitação Princípios e Prática. 3. ed. São Paulo: Manole, GOTTSCHALK, F. Transfemoral amputation: biomechanics and surgery. Clinical Orthopaedics and related research, v. 361, p , KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos. 4ª ed. São Paulo: Manole, KOTTKE, F.J.; LEHMANN, J.F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. Manoele, 4. ed. p , LEITÃO, A; LEITÃO,V.A. Clínica de reabilitação. São Paulo. Atheneu LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LUCCIA, N.; SILVA, E. S. Aspectos técnicos de Amputações de Membros Inferiores. In: PITTA, G. (Ed.). Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MARAES, V. R. F.S. et al., Avaliação do quadril de amputados transfemoral durante contração isométrica em dinamômetro isocinético. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v.20, n.5, p. t 2014.

31 32 O SULLIVAN, S.; SCHMITZ, T. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, PACHECO, R.; FRAGA, D. B. Tratamento fisioterapêutico em pós operatório de amputação transfemoral em membro inferior direito. Rev. Técnico Científica (IFSC). v.3, n.1, PASTRE, C. M. Fisioterapia e amputação transtibial, UNOESTE, Revista Arq. Ciência e saúde, v. 12.,p , PINTO, M. A. G. A reabilitação do paciente amputado. In: LIANZA, S. (Ed.). Medicina de reabilitação. 3. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, PORTER, S. B. Fisioterapia em amputados. In:. Fisioterapia de Tidy. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. p , RAMACCIOTTI, O.; LUCCIA, N.; FREITAS, M. A. S. Amputações de membros inferiores. In: MAFFEI, F. H. A. et al., Doenças vasculares periféricas. Medsi, v.1, 3.ed., RAMOS, A. C.; SALLES, I. C. Amputações de membros superiores. In: TEIXEIRA, E. et al. (Ed.). Terapia ocupacional na reabilitação física. São Paulo: Rocca, SAKAMOTO, H. Dor pós amputação-abordagem fisioterapêutica. Acta fisiátrica. v.2, n.1, p.7-10, SAMPOL, A.V. Tratamento fisioterápico no amputado de membro inferior no período ambulatorial. Fisio Ter ;v..2(1), p.16-30, SANTOS, C. A. S.; NASCIMENTO, P. F. T. Debridamentos e Amputações Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado Maceió:Uniscal/Ecmal & Lava; Disponível em Acesso: 27/07/18. SCHMALZ, T, BLUMENTRITT, S, JARASCH, R. Energy expenditure and biomechanical characteristics of lower limb amputee gait: the influence of prosthetic alignment and different prosthetic components. Gait Posture; v. 16,n.3, p , SENRA, H., et al.beyond the body image: a qualitative study on how

32 33 adults experience lower limb amputation. Clin Rehabil. v.26, n.2,p.180-9, TOOMS, R. E. Amputações da extremidade inferior. In: CRENSHAW, A. H. Cirurgia ortopédica de Campbell. São Paulo: Manole. 8. ed. v.2, p ,1996. ZEREU, A. A; et al. Avaliação fisiátrica do amputado. Acta Fisiátrica, v.2, n.2, p.3-6, 1995.