Análise Restrospectiva de 56 Tumores Cutâneos Tratados com Cirurgia Micrográfica pelo Método de Munique 1

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1 /03/32-04/15 Arquivos Catarinenses de Medicina Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4de ARTIGO ORIGINAL com Cirurgia Micrográfica pelo Método de Munique 1 Luis Fernando Figueiredo Kopke 2 Resumo Introdução - A cirurgia micrográfica é um procedimento cirúrgico e laboratorial introduzido por Frederic Mohs há 70 anos. Nesse período, sofreu profundas mudanças das quais se destacam a substituição da quimiocirurgia pelo método a fresco e o surgimento de variações de metodologia para controlar microscopicamente a excisão cirúrgica. O método de Munique é um exemplo dessa evolução de conceitos. A precisão de todo tipo de cirurgia micrográfica é responsável pelo seu alto índice de eficácia no tratamento de tumores cutâneos, uma vez que ela é capaz de detectar a invasão tumoral subclínica, imperceptível ao exame clínico normal. Métodos - Para se verificar a eficácia da cirurgia micrográfica pelo método de Munique, realizou-se um estudo retrospectivo de pacientes portadores de tumores cutâneos tratados com o procedimento, no período de maio de 1994 a junho de 1998, no departamento de cirurgia dermatológica da residência de dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Todos os pacientes foram incluídos em um protocolo. Em julho de 2003 iniciou-se a verificação dos resultados pela análise dos dados nele contidos. O acompanhamento se deu por no mínimo cinco anos, período no qual a eficácia do procedimento foi analisada. Resultados - Cinqüenta e dois pacientes, num total de 56 tumores cutâneos operados, foram analisados. O número de pacientes do sexo feminino foi quase o dobro do masculino (18 homens e 34 mulheres). 35 tumores (62,5%) eram recidivados e, destes, 15 (42,8%) recidivados mais de uma vez. 58,9% dos tumores operados eram do tipo esclerodermiforme. A média do maior diâmetro clínico dos tumores foi de 1,57 cm, sendo a média do menor 1,07 cm. A média do tempo de evolução dos tumores foi de 3 anos. Em 98,2% dos casos se obteve a extirpação total, com até 3 estágios. 30 tumores (53,5%) se localizaram na região nasal. 51,7% das reconstruções foram com retalhos, ficando os enxertos com 25%. No seguimento de no mínimo 5 anos não foi verificado nenhum caso de recidiva. Obtiveram-se informações objetivas, ou através de exame clínico ou contato verbal direto, de 96,2% dos pacientes operados num período mínimo de 5 anos. Conclusões - Nossa amostra se compõe de uma porcentagem significativa de tumores de mau prognóstico. O tempo de seguimento de 5 anos, assim como a ausência de recidivas durante este período, atestam a eficácia do método, confirmando achados semelhantes aos já publicados, em tumores cutâneos semelhantes, com a cirurgia micrográfica de Mohs. Descritores: 1. Neoplasias cutâneas; 2. Cirurgia; 3. Cirurgia de Mohs. 1. Trabalho realizado no ambulatório de cirurgia dermatológica da residência em dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte MG. 2. Mestre em dermatologia pela UFMG. Pós-graduado em dermatologia cirúrgica na Universidade de Munique na área de cirurgia micrográfica. Ex-preceptor de cirurgia dermatológica nas residências em dermatologia do Hospitaldas Clínicas da UFMGe Santa Casa de Belo Horizonte. Membro efetivo da SBDe SBCD. Abstract Introduction: The micrographic surgery is a surgical and laboratorial procedure introduced by Frederic Mohs seventy years ago. All this years it suffered deep changes among which we can highlight the replacement of chemosurgery for the fresh tissue technique and the 15

2 16 Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4 de 2003 apperance of many different methodologies to control microscopically the surgical excision. The Munich method is an example of this evolution of concepts. The accuracy of every type of the micrographic surgery accounts for its high rate of efficiency when it comes to the treatment of cutaneous tumors, due to its capacity of detecting a subclinical tumoral invasion which is imperceptible in a normal clinical examination. Methods: In order to check the efficiency of the micrographic surgery through the Munich method a retrospective study of pacients with cutaneous tumors treated by the procedure was carried out from May 1994 to June 1998, in the department of dermatologic surgery of the Santa Casa de Misericórdia in Belo Horizonte. All of them were included in a follow-up protocol. In July of 2003 the results started to be verified through the analysis of the data. The follow up took place at least for five years, during which the efficiency of the procedure was analysed. Results: Fifty two patients out of fifty six cutaneous tumors operated were analysed. The number of female patients was almost the double of the male ones (18 men and 34 women). Thirty five tumors (62,5%) were recurrent and from these, 15 (42,8%) were recurrent more than once. 58,9% of the operated tumors were from the sclerodermiform type. The average of the biggest clinical diameter of the tumors was 1,57 cm and the smallest ones 1,07 cm. The average of the evolution time of the tumors was three years. The total extirpation was obtained in 98,2% of the cases with even three stages. Thirty tumors (53,5%) were localized in the nasal region. 51,7% of the reconstructions were done with skin flaps and 25% with grafts. In the following five years, at least, no recurrent cases were verified. We got objective information, not only through the clinical examination but also the direct verbal contact with 96,2% of the operated patients in a minimum period of five years. Conclusions: Our sample has a relevant percentage of tumors of bad prognosis. The five-year-follow-up time without any recurrence proves the effectiveness of the method, confirming similar findings to the ones which had been published previously concerning cutaneous tumors of bad prognosis with Mohs micrographic surgery. Keywords: 1. Skin neoplasms; 2. Surgery; 3. Mohs surgery. Introdução Dos métodos existentes de cirurgia micrográfica destaca-se o método de Mohs como o mais largamente utilizado e conhecido. A cirurgia micrográfica surgiu nos Estados Unidos, na década de 30, com Frederic Mohs. Inicialmente, eram tratados apenas tumores cutâneos tidos como praticamente inoperáveis com um método denominado quimiocirurgia, no qual uma pasta fixadora contendo cloreto de zinco era deixada por tempo variável sobre o tumor, promovendo sua mumificação tecidual. Apesar da fixação tecidual ser um método doloroso e poder durar até dias, dependendo do tumor, garantiam-se as referências topográficas a fim de que todo escape tumoral identificável microscopicamente nas bordas da peça cirúrgica pudesse ser novamente recuperado no local exato da pele do paciente, continuando-se a cirurgia até que todo tumor fosse extirpado. 1,2 A partir dos trabalhos publicados por Tromovitch e Stegman em 1970, a quimiocirurgia de Mohs passou a ser substituída pela técnica a fresco, que não utiliza a fixação tecidual pela pasta de cloreto de zinco. Além de acelerar muito o tempo de execução total do procedimento e diminuir consideravelmente a dor do paciente na fase de fixação tecidual, o método a fresco possibilitava também a reconstrução imediata da ferida cirúrgica. Com tantas vantagens em relação à quimiocirurgia, esta foi praticamente abandonada, e desde a década de 80 o método a fresco passou a ser a referência padrão do procedimento. 3 A eficácia comprovada no tratamento cirúrgico dos tumores cutâneos foi o atrativo para que estudiosos do mundo inteiro convergissem para os Estados Unidos com o objetivo de dominar a técnica. A cirurgia micrográfica de Mohs ultrapassou as fronteiras. Era de se esperar que ela pudesse sofrer variações, resultando no surgimento de outros métodos igualmente eficazes de controle microscópico de margens cirúrgicas. E foi o que aconteceu, principalmente na Alemanha, com o método de Munique e o método micrográfico da torta de Tübingen. 4,5,6,7 Embora tecnicamente estes métodos de checagem de margens cirúrgicas sejam bem diferentes da técnica de Mohs, todos eles têm em comum a análise sistemática e topográfica de praticamente toda margem cirúrgica, assim como índices semelhantes de eficácia. 5 Este trabalho analisa retrospectivamente um grupo de pacientes portadores de tumores cutâneos tratados com cirurgia micrográfica pelo método de Munique, assim como discute alguns aspectos desta técnica em comparação com os procedimentos cirúrgicos comuns utilizados no tratamento dos cânceres de pele. 16

3 Métodos No período de maio de 1994 a junho de 1998, 52 pacientes, totalizando 56 tumores cutâneos, foram operados no departamento de cirurgia dermatológica da residência de dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, utilizando um método de cirurgia microscopicamente controlada, no qual a peça cirúrgica é devidamente mapeada e orientada topograficamente para ser trabalhada ao criostato e interpretada histologicamente pelo método micrográfico de Munique. Nesse método, já descrito anteriormente em detalhes 8, a peça cirúrgica é incluída inteira e invertidamente, sem divisões (desde que o tamanho da peça assim o permita), e congelada nesta posição de forma que os cortes são feitos seriadamente do fundo em direção à superfície epidérmica, o mais paralelo possível a esta, sendo recolhidos a cada micras até que todo espécime seja esgotado ao criostato. Obtem-se, assim, uma representação tridimensional de toda peça cirúrgica, onde se observa o tumor e suas relações com a borda cirúrgica. Todos os pacientes submetidos a esse método de cirurgia micrográfica foram incluídos em um protocolo e seguidos por um período mínimo de 5 anos. A inclusão dos pacientes seguiu as indicações para a realização de uma cirurgia micrográfica, dentre as quais se destacam os tumores recidivados, tumores classificados histologicamente como sendo do tipo infiltrativo, ou tumores localizados em regiões anatômicas onde poupar milímetros de pele normal poderia ser importante, principalmente do ponto de vista funcional, como nas pálpebras. No protocolo, dados como tamanho e localização do tumor, subtipo histológico predominante, se o tumor era recidivado ou não (inclusive quantas vezes era recidivado), sexo, procedência e idade do paciente, tipo de reconstrução empregada, número de estágios e tempo total do procedimento foram anotados para posterior análise. Em julho de 2003 iniciou-se a verificação dos resultados. Dados dos pacientes foram examinados no pós-operatório imediato e tardio, até que 5 anos no mínimo de seguimento fossem atingidos. Aqueles que não foram seguidos continuamente foram contactados por carta ou telefone. Resultados Dos 52 pacientes, 18 eram do sexo masculino e 34 do sexo feminino, com idades variando de 21 a 85 anos. A média de idade dos pacientes foi de 52,68 anos. A Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4 de maioria dos pacientes era procedente da região metropolitana de Belo Horizonte (24 pacientes), mas um grande contingente (22 pacientes) veio do interior de Minas Gerais. Dignos de nota foram 6 pacientes provindos de outros estados (11,5%), sendo um de Pernambuco, um de Mato Grosso, um de Santa Catarina e três do Distrito Federal. Mais da metade dos tumores operados eram recidivados (62,5%) e, destes, 42,8% mais de uma vez (4 recidivados 2 vezes, 7 [3 vezes], 1 [4 vezes], 2 [5 vezes] e um [seis vezes]). A maioria dos tumores operados era do tipo esclerodermiforme (58,9%)(33 tumores), embora 9 destes apresentassem padrão histológico misto (7 esclerodermiforme/sólido e 2 esclerodermiforme/multicêntrico). Em um caso não foi encontrado tumor. Classificandose os tumores em infiltrativos e expansivos, os primeiros representaram 62,5% contra 35,7% do tipo expansivo. Detalhadamente, foram operados 24 carcinomas basocelulares do tipo esclerodermiforme, 14 sólidos, 3 superficiais multicêntricos, 11 mistos (7 esclerodermifome/sólidos, 2 esclerodermiforme/multicêntrico, 1 adenóide/sólido, 1 sólido/ multicêntrico) e 2 carcinomas espinocelulares. O menor diâmetro encontrado foi 0,3 cm e o maior 5 cm. A média do menor diâmetro foi de 1,07 cm e a do maior diâmetro ficou em 1,57 cm. O tempo médio de evolução dos tumores antes do tratamento foi de 3 anos. A região nasal foi a mais acometida (53,5% dos casos), seguida da região periorbital com 12 casos (21,4%), ou seja, aproximadamente 75% dos casos eram de tumores destas regiões. As outras regiões afetadas foram a fronte (4 casos), região perioral (3 casos), mandibular (2 casos), transição entre o nariz e a maxila (2 casos), maxila, têmpora e transição têmporo-maxilar cada uma com 1 caso. Em 98,2% dos casos obteve-se a extirpação total, com até 3 estágios, sendo que 28 tumores foram extirpados com apenas um estágio, 18 com dois estágios e 9 com 3 estágios. Apenas em um caso foram necessários 5 estágios para a extirpação microscópica total. Quanto ao tempo total do procedimento, 17 casos foram operados, incluso o tempo de reconstrução em até 3 horas, 22 casos entre 4-5 horas e 14 casos entre 6-8 horas. Três casos necessitaram mais de 12 horas e, destes, 2 precisaram 5 dias no total e um, 2 dias. No total, o tempo médio foi de 4,9 horas por procedimento, limitando-se estes 3 casos citados acima em 12 horas de procedimento cada um. 17

4 18 Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4 de 2003 O tipo de reconstrução mais empregado foi o retalho (51,7%), seguido pelos enxertos (25%). Dos 56 tumores operados, em apenas 8 casos foi possível o fechamento primário (14,2%), sendo que dois casos necessitaram de combinação de retalho e enxerto. Em 3 casos não realizamos a reconstrução, cicatrizando a ferida cirúrgica espontaneamente. Nesses 3 casos, foi por opção dos pacientes que assim procedemos. Em dois, por se tratarem de tumores relativamente pequenos e localizados próximos à glabela, em pacientes idosos, essa conduta não resultou em cicatrizes inestéticas ou em retrações com prejuízo de função. No terceiro caso, a ferida cirúrgica deixou seqüela importante no dorso nasal, mas o paciente, provindo de Pernambuco, ficou satisfeito pelo fato do local estar (e permanecer) completamente cicatrizado. Dos 28 casos que necessitaram de mais de um estágio, a relação entre o tumor e as margens foi possível ser vista na maioria (18 casos). Nenhuma recidiva tumoral foi detectada de acordo com os critérios adotados na metodologia, atestando a eficácia do método no tratamento cirúrgico destes cânceres. Dos 52 pacientes operados, perdeu-se o contato apenas com dois pacientes (3,8% do total). Dessa forma, obtiveram-se informações objetivas, ou através de exame clínico ou contato verbal direto, de 96,2% dos pacientes operados, num período mínimo de 5 anos. Discussão A cirurgia micrográfica é uma cirurgia microscopicamente controlada. Isso significa que praticamente a totalidade da margem cirúrgica é topográfica e microscopicamente examinada, o que torna possível a identificação e localização exata do escape tumoral. O procedimento se realiza através de estágios, nos quais novos fragmentos das margens cirúrgicas são retirados e analisados com a mesma metodologia, até que todo o tumor seja retirado. Portanto, não se trata de uma cirurgia orientada por cortes de congelação per-operatórios realizados por amostragem. É bom que isso fique bem claro, uma vez que os métodos padronizados em laboratórios de anatomia patológica para análise de margens de peças cirúrgicas examinam, geralmente, menos de 0,01% da margem cirúrgica total. 9 Um dos princípios mais importantes, que determina como um tumor cutâneo vai ser operado, ainda continua sendo o das margens de segurança. Além de ser um conceito extremamente relativo e por vezes muito mal compreendido, ele não encontra um consenso na literatura e sua lógica é facilmente questionável pelo fato de que os tumores cutâneos não crescem regularmente em todas as direções. 10 Margens de segurança alargadas já mostraram ser irracionais, tanto em retirar desnecessariamente tecido sadio em excesso, quanto até mesmo em deixar restos tumorais tidos como improváveis. Apesar de alguns métodos mais recentes terem surgido e parecerem promissores, o tratamento de escolha dos carcinomas basocelulares ainda continua a ser o cirúrgico. Porém, existem várias outras modalidades de abordagem cirúrgica que não somente a exérese simples. É importante que o profissional que trata freqüentemente deste tipo de tumor entenda que a estratégia de se minimizar os recursos disponíveis para o tratamento desta doença, pode levar ao descontrole e piora substancial do prognóstico de um tumor, o qual, inclusive, já foi até classificado como um epitelioma e não um verdadeiro carcinoma. 11 Existem vários fatores que determinam o prognóstico de um carcinoma basocelular, desde o estado clínico do próprio paciente até fatores inerentes ao tumor, como o seu tipo histológico. Os tumores classificados como infiltrativos são os de pior prognóstico, pois sua aparência clínica de benignidade pode enganar até médicos experientes. São eles que recidivam freqüentemente por não terem sido retirados em sua totalidade desde a primeira intervenção. 11 Todo cirurgião passa por um dilema no tratamento cirúrgico de um tumor de pele. Se a margem de segurança é muito alargada, isto pode prejudicar substancialmente a reconstrução esteticamente mais aceitável. De outro lado, margens cirúrgicas mais exíguas podem ser completamente ineficazes na erradicação do tumor. A solução mais racional para resolver esse dilema é a cirurgia micrográfica, por não utilizar o conceito de margem de segurança. A combinação de alta eficácia com menor agressão cirúrgica, aliada à larga utilização do método nos Estados Unidos, juntamente com sua popularização, levou à imposição do mesmo nesse país, em todo caso de recidiva de tumor cutâneo, sob risco do médico ser processado, caso assim não se proceda. O exagero chegou ao ponto de pacientes passarem a exigir que o procedimento fosse empregado, mesmo em casos nos quais sua indicação pudesse ser considerada dispensável pelo médico. 12 Logicamente, deve-se combater as idéias extremistas, mas optar pela cirurgia micrográfica apenas quando a situação se complicar suficientemente também pode ser um erro. Embora sua eficácia seja alta em relação a outras formas de terapia para os carcinomas cutâneos, ela não é infalí- 18

5 vel. 13 Daí a necessidade de se entender um pouco do significado do conceito de margens de segurança e também da lógica da cirurgia micrográfica. Ela é indicada principalmente nos tumores recidivados e em todo caso de câncer cutâneo que tenha caráter histológico infiltrativo (basocelulares esclerodermiformes, sólido-infiltrativos, micronodulares, tumores de colisão, dermatofibrossarcomas e carcinomas espinocelulares, entre outros). O simples fato das bordas do tumor serem difíceis de delimitar e estar próximo de estruturas de importância funcional (principalmente próximo às palpebras) já constitui um indício válido para sua indicação, mais que o tamanho do mesmo. Embora um paciente de 85 anos de idade tenha sido operado com o método, a média de idade dos pacientes foi relativamente baixa (52,6 anos). A cirurgia micrográfica não deixa de ser um procedimento complexo e sua indicação estaria ainda mais reforçada quando utilizada em idade de pleno vigor físico dos pacientes. É exatamente nos pacientes com boa qualidade e expectativa de vida que o procedimento mais se justifica, visto que sua alta eficácia pode evitar que estes pacientes padeçam anos a fio com inúmeras recidivas. Aparentemente, os tumores são pequenos (média do maior diâmetro clínico 1,57 cm, e do menor, 1,07 cm). Porém, a localização preferencial deles foi a região nasal e periocular (75% dos casos). Tais dimensões nessas localizações se tornam significativas. Considerando-se o aspecto da margem de segurança, utilizar um método que se mostra seguro, uma vez que extirpa a anatomia microscópica do tumor, e também poupa tecido sadio, parece ser uma escolha equilibrada e racional. No método de Munique sempre se enxerga o tumor, o que não ocorre com o método de Mohs. Nesse, uma vez que seu exame micrográfico é do tipo periférico, se o tumor foi extirpado já no primeiro estágio, nenhum tumor é visualizado. 5 Porém, na presente casuística, em apenas uma ocasião nenhum tumor foi encontrado, nem no primeiro estágio. Essa situação pode ocorrer quando o exame anatomopatológico da peça cirúrgica revela margens comprometidas, mas, na realidade, pode ter havido falha técnica, ocorrida principalmente na inclusão e no corte da mesma, a ponto de falsear o julgamento histopatológico. Existem várias explicações para tal ocorrência, o que foge ao escopo desta publicação. 10 Porém, no método de Munique, à medida que os estágios se sucedem, pode-se não encontrar tumor no último estágio. Nessa casuística, dos 28 casos com mais de um estágio, o tumor Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4 de pode ser observado em 18 deles, isto é, na maioria dos casos é possível se estudar as relações anatômicas microscópicas do tumor com as margens cirúrgicas. Quanto mais um tumor cutâneo recorre, pior vai ficando o prognóstico. 17 A presente amostra revela que os tumores operados tinham, apenas por esse critério, prognóstico mais reservado (62,5% eram recidivados e, destes, 42,8% mais de uma vez). Outro fator importante no prognóstico é anatomia microscópica do tumor. A maioria dos casos era do tipo esclerodermiforme (58,9%), o que também confere um pior prognóstico. Apesar disso, não houve nenhum caso de recidiva em 5 anos de seguimento. Isso não quer dizer que este método demonstrou ser infalível. A cirurgia micrográfica é um método cirúrgico-laboratorial bastante eficaz no sentido de não deixar restos tumorais. Porém, ela não tem nenhuma ação, logicamente, em futuros tumores que venham a surgir, inclusive, em áreas próximas ao antigo tumor. Mutações do gen supressor tumoral que codifica a proteína p53 já foram descritas na pele fotodanificada das áreas adjacentes aos carcinomas basocelulares, o que poderia explicar a alta incidência de tumores subseqüentes em portadores desta moléstia A verdadeira recidiva relacionada ao crescimento de restos tumorais ocorre, característicamente, dentro de dois anos e principalmente no primeiro ano de seguimento. 11 Ela tem que ser separada de novos tumores que por ventura possam se desenvolver em áreas adjacentes ao tumor antigo e que, devido ao seu crescimento, atingem as bordas da área anteriormente operada. Dessa forma, o seguimento pósoperatório trimestral contínuo dos pacientes poderia nos indicar com mais segurança se tal recidiva estaria ou não relacionada a restos tumorais. 17 Referências bibliográficas: 1. Robins P. Chemosurgery: my 15 years of experience. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: Mohs FE. Chemosurgery: Microscopically Controlled Surgery for Skin Cancer. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1978: Swanson NA, Taylor WB, Tromovitch TA. The evolution of Moh s surgery. J Dermatol Surg Oncol 1982; 8(8): Kopke LFF, Konz B. Cirurgia micrográfica é sinônimo de cirurgia de Mohs? An Bras Dermatol 1994; 69(6): Kopke LFF, Konz B. As diferenças fundamentais entre as variações da cirurgia micrográfica. An Bras Dermatol 1994; 69(6):

6 20 Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. n o. 4 de Kopke LFF, Konz B. Mikrographische Chirurgie. Eine methodische Bestandsaufnahme. Hautarzt 1995; 46: Kopke LFF. Cirurgia micrográfica A história do surgimento do método de Munique (ou como se pode escrever certo por linhas tortas). An Bras Dermatol 2003; 78(5): Kopke LFF, Barbosa VG, Brandão ICS. Carcinoma basocelular tratado com cirurgia micrográfica pelo Método de Munique. An Bras Dermatol 1995; 70: Kopke LFF. Cirurgia micrográfica. In: Fonseca FP, Rocha PRS, eds. Cirurgia ambulatorial. 3. a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.; p Kopke LFF, Bastos JCF, Andrade Filho JS. Margem de segurança: um conceito antigo e relativo. No prelo. 11.Kopke LFF, Schmidt SM. Carcinoma Basocelular. An Bras Dermatol 2002; 77(3): Tomsick RS. Risk management: How to limit your risk of being sued. Focus Session rd annual meeting of the American Academy of Dermatology; 1995 Feb 4-9; New Orleans, LA, USA. 13.Burg G, Perwein C, Konz B. Kritische bewertung der mikroskopisch kontrollierten chirurgie. In: Konz B, Braun-Falco O, eds. Komplikationen in der operativen dermatologie. Berlin: Springer-Verlag, p Ratner D, Peacocke M, Zhang H, et al. UV-specific p53 and PTCH mutations in sporadic basal cell carcinoma of sun-exposed skin. J Am Acad Dermatol 2001; 44: Nakazawa H, et al. UV and skin cancer: Specific p53 gene mutation in normal skin as a biologically relevant exposure measurement. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: Urano Y, et al. Frequent p53 accumulation in the chronically sun exposed epidermis and expansion of p53 mutant cells in the epidermis adjacent to basal cell carcinoma. J Invest Dermatol 1995; 104: Tritsch H. Das Wachstumsverhalten der Basaliome. In: Eichmann F, Schnyder UW. eds. Das Basaliom Der häufigste Tumor der Haut. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag, p Endereço para correspondência: Luis Fernando Figueiredo Kopke. Centro Especializado no Tratamento do Câncer da Pele. Rua: Menino Deus s/n o. Hospital de Caridade - Florianópolis - SC. Ou Rua: Rio Grande do Norte 1560/conj 702. CEP: Belo Horizonte - MG. luiskopke@uol.com.br 20