TDA/H: EM BUSCA DO CONSENSO PARA UM TRANSTORNO COM DÉFICT DE DIAGNÓSTICO

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1 TDA/H: EM BUSCA DO CONSENSO PARA UM TRANSTORNO COM DÉFICT DE DIAGNÓSTICO Resumo Vanusa dos Reis Coêlho 1 - PUCSP Grupo de Trabalho - Psicopedagogia Agência Financiadora: não contou com financiamento O presente estudo tem como objetivo fazer uma reflexão sobre as controvérsias que cercam o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H), um transtorno cujo diagnóstico e tratamento ainda possui pouco consenso em muitos setores públicos e privados. A Neurociência através de seus estudos e pesquisas ligados ao processo de aprendizagem serve como referencial teórico para esta pesquisa bibliográfica, pois, surge como um recurso que poderá por fim às dúvidas e controvérsias que cercam o transtorno, seu diagnóstico e tratamento. Neste estudo verificou-se que a etiologia do TDA/H não é plenamente conhecida e que diversas pesquisas convergem para reforçar a hipótese de seu caráter hereditário, porém, outros estudos convergem para a interpretação de que o TDA/H teria origem multifatorial, com componentes genéticos e ambientais e, ainda, nos últimos anos o transtorno do déficit de atenção passou a ser visto por alguns estudiosos como um transtorno das funções executivas. Constatou-se que a falta de um sistema classificatório único mundial é um fator que também dificulta o consenso, pois, cada sistema entende e classifica o transtorno de um modo diferente. O Brasil, por exemplo, adota o sistema classificatório de transtornos mentais (DSM) que divide o TDA/H em três tipos. Já os Estados Unidos, anunciou que irá desenvolver seu próprio sistema de classificação em que o transtorno seria dividido em seis subtipos e, os franceses, por sua vez, possuem seu próprio sistema de classificação que prioriza as razões psicossociais e culturais subjacentes aos indícios e não as farmacológicas. Assim, após este estudo acerca dessas e de outras discordâncias, entende-se que o assunto requer estudos mais detalhados e profundos para que se possa por fim às dúvidas e controvérsias que cercam o TDA/H, seu diagnóstico e tratamento. Palavras-chave: TDA/H. Aprendizagem. Educação. 1 Mestre em Psicologia da Educação pela PUCSP, Especialista em Neuroaprendizagem e Transtornos do Aprender, Especialista em Educação Lúdica em Contextos Escolares, Não Formais e Corporativos, Graduada em letras/inglês, Psicopedagoga Clinica e Organizacional. vanusa.coelho.rodrigues@gmail.com ISSN

2 33362 Introdução A aprendizagem é definida como um processo evolutivo e constante, que envolve um conjunto de modificações no comportamento do indivíduo e é constituída por diversos fatores, como por exemplo, aspectos fisiológicos, neurais e emocionais. Assim, quando se fala em educação e aprendizagem, também se fala de processos neurais, redes que se formam e neurônios que se ligam fazendo novas sinapses. O cérebro e suas regiões, lobos, sulcos, reentrâncias tem um desempenho especifico e verdadeira importância em um trabalho conjunto, em que cada componente precisa e interage com o outro. A importância dada aos problemas relacionados à aprendizagem aumentaram expressivamente em grande parte pelo fato de que o sucesso do sujeito está ligado ao seu bom desempenho escolar. Dentro desse contexto, um tema polêmico que afeta a aprendizagem e vem sendo batizado como doença da moda é o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, popularmente conhecido pela sigla TDA/H ou simplesmente hiperatividade. O TDA/H caracterizado como um distúrbio neurobiológico que apresenta um padrão persistente de desatenção, e/ou hiperatividade/impulsividade, apesar de ser reconhecido oficialmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS), está envolto em discussões que ainda não encontraram consenso. De acordo com, Benczik (2010), a etiologia do TDA/H não é plenamente conhecida, deste modo, a despeito de pesquisas extensas, ainda não há uma concordância científica sobre a etiologia do TDA/H. Diversas pesquisas afluem para fortalecer a hipótese que o TDA/H tem um caráter hereditário expressivo. No entanto, de acordo com Riesgo e Rohde (2004), também há hipóteses científicas sobre os mecanismos anatômicos, fisiopatológicos e bioquímicos. Estudos usando metodologias clínicas, neurobiológicas, neuroquímicas, neuropsicológicas, neurofisiológicas, psiconeurofarmacológicas e neuroimagenológicas convergem para a interpretação de que o TDA/H teria origem multifatorial, com elementos genéticos e ambientais, onde possivelmente genes irregulares de pequenas consequências em combinação com um ambiente hostil, formatariam um cérebro alterado em sua estrutura química e anatômica. Diante desse cenário, o objetivo deste estudo é fazer uma reflexão sobre as controvérsias que cercam o TDA/H, um transtorno cujo diagnóstico e tratamento ainda possui pouco consenso em muitos setores públicos e privados.

3 33363 Conforme Collares e Moyses (2010), em busca de consenso acerca do TDA/H, em novembro de 1998 foi realizada uma reunião cientifica convocada pelo NIH (National Institute of Health), instituição americana principal financiadora de pesquisas nessa área. A reunião denominada Consensus Development Conference on the Attention Deficit Hiperactivity Disorder (ADHAD) tinha como objetivo estabelecer um consenso científico para o diagnóstico e tratamento de TDA/H objetivo este que, no entanto, não aconteceu e que parece ainda estar longe de acontecer, pois, o National Institute of Mental Health (NIH), anunciou à comunidade científica que a organização não adotaria o DSM-V e iria conduzir as pesquisas para longe das categorias fixadas pelo DSM. A falta de um sistema classificatório único é um fator que também dificulta o consenso acerca do TDA/H. Os Franceses, por exemplo, não utilizam o sistema classificatório de transtornos mentais (DSM), pois, a Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu um sistema de classificação em oposição ao DSM que prioriza as razões psicossociais e culturais subjacentes aos indícios e não as farmacológicas, que para os franceses, dissimulam os sintomas. Por outro lado, no DSM V, sistema classificatório utilizado no Brasil, o TDA/H é dividido em: Tipo Predominantemente Desatento Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo Tipo Combinado No entanto, em contraponto com o DSM V, de acordo com Collares e Moyses (2010), nos Estados Unidos, o neurocientista e psiquiatra Daniel G. Amen indica que existem seis subtipos: TDA/H combinado TDA/H tipo primariamente desatento TDA superfocado TDA de lobo temporal TDA límbico TDA anel de fogo Paralelamente a isso, existem as sucessivas e inúmeras informações que dificultam o posicionamento dos profissionais e da sociedade em geral acerca do assunto. Como exemplo pode-se citar a transformação do TDA/H em doença da moda, por conta do excesso de informações técnicas e paratécnicas que a população recebe através da mídia e,

4 33364 principalmente, a falta de informações de alguns profissionais (pediatras, neurologistas, psicopedagogos, professores, psicólogos e etc.) sobre o assunto. Deste modo, esses e outros fatores corroboram para alimentar os diversos pontos de vista conflitantes acerca do transtorno. Referencial Teórico Contribuições para a compreensão do TDA/H devem advir de uma rede de pesquisas multidisciplinar que incluem neurologia, neurogenética e neurociência dos sistemas, dentre outras. Assim sendo, é na área das neurociências que este estudo vem encontrar seu referencial teórico. No futuro, com os estudos da neurociência espera-se obter subsídios conclusivos para identificar e caracterizar consensualmente o TDA/H, pois, as descobertas no campo da neurociência são indispensáveis para que o TDA/H possa passar de uma classificação baseada na descrição clínica dos sintomas para um modelo baseado nas causas do transtorno. Assim, os estudos das neurociências em combinação com os rápidos progressos tecnológicos prometem progressos para a compreensão desse transtorno. Deste modo, entende-se que a neurociência, através de seus estudos ligados ao processo de aprendizagem, surge como um recurso que poderá por fim às dúvidas e controvérsias sobre o TDA/H, seu diagnóstico e tratamento, ou seja, poder-se-á diferenciar com segurança o que é TDA/H do que não é. Metodologia A pesquisa que dá base a este estudo tem o método dialético como fio condutor do processo de investigação e análise. Optou-se pelo método dialético por trabalhar considerando a contradição e o conflito, ou seja, a totalidade e a unidade dos contrários, assim, este método implica sempre em uma revisão e em uma reflexão crítica submetendo à análise toda interpretação já existente do objeto de estudo. Portanto, este estudo, cujo objetivo é fazer uma reflexão sobre as controvérsias que cercam o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H), trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva por se utilizar de material de vários autores obtidos em livros, jornais, revistas e internet registrando-os, analisando-os e correlacionando-os sem manipular o material de análise. Portanto, pesquisa bibliográfica é a revisão da literatura que

5 33365 denominamos de levantamento bibliográfico ou revisão bibliográfica, a qual pode ser realizada através de livros, periódicos, artigo de jornais, sites da Internet dentre outras fontes. Esse tipo de pesquisa cujo trabalho investigativo é minucioso em busca do conhecimento tem sido utilizada em pesquisas exploratórias ou descritivas, ocorrências em que ainda há falta de consenso, discordâncias e dificuldade de conceituação ou formulação de hipóteses precisas sobre o objeto de estudo escolhido. Portanto, a pesquisa bibliográfica possibilita uma maior reflexão sobre as informações quando da análise dos dados dispersos nas publicações, permitindo assim a reflexão crítica sobre o objeto de estudo proposto. Resultados e discussões Conforme Collares e Moyses (2010), o diagnóstico do TDA/H ainda é feito baseado no quadro clinico comportamental, pois, ainda não existem testes de imagem ou testes neuropsicológicos específicos para esse transtorno. A presença dos sintomas do TDA/H não é o único pré-requisito para emitir-se o diagnóstico da doença. Deste modo, tem sido fonte de preocupação a emissão de diagnósticos de TDA/H realizados por profissionais não médicos. Isso ocorre devido a falta de testes de imagem ou testes neuropsicológicos específicos para o diagnóstico de TDA/H e, algumas vezes, devido ao falso entendimento de que o diagnóstico pode ser realizado apenas com o uso de escalas respondidas por pais e professores. Por enquanto, os testes de imagem estão restritos a pesquisas e com relação aos exames neuropsicológicos, Mattos, Alfano e Araújo (2004, p. 152), afirmam que: o exame neuropsicológico do paciente com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H) pode ser importante, mas não é necessário para o processo diagnóstico, uma vez que a avaliação do comportamento, mesmo com o uso de critérios bem definidos, ainda é fundamentada em percepções e opiniões pessoais, tanto do paciente como de seus pais e mesmo do médico. (MATTOS, ALFANO e ARAÚJO, 2004, p.152). A comunidade científica chama atenção para o fato de que o diagnóstico do TDAH deva ser feito por profissionais habilitados e qualificados, já que os sintomas presentes no TDA/H também são notados em outras patologias. Assim sendo, o diagnóstico do TDA/H é multidisciplinar e deve ser feito por um conjunto de profissionais capacitados como, por exemplo, neurologista, psicopedagogos, psicólogos e etc. e não por apenas um profissional. Como ainda não há testes laboratoriais, de imagem ou neuropsicológicos específicos para o diagnóstico de TDA/H, basicamente, o DSM V usa como critérios, o número,

6 33366 frequência e rigor dos sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção sendo imperioso que os sintomas estejam presentes antes dos doze anos de idade, com a persistência de no mínimo seis meses, observados em dois ou mais ambientes, e que, sobretudo causem um dano significativo no funcionamento acadêmico, social e ocupacional dos seus portadores. De acordo com o DSM V, a criança deve atestar critérios em pelo menos seis itens de desatenção (tipo desatento) ou seis itens de hiperatividade e impulsividade (tipo hiperativo), ou com itens dos dois (tipo Combinado). Também é aconselhável realizar, com profissionais das áreas multidisciplinares, avaliações de atenção, percepção, linguagem, coordenação e memória. Ao longo do processo devem ser analisadas informações provenientes de entrevistas obtidas com o próprio individuo avaliado, familiares e professores. O diagnóstico do TDA/H não é fácil e oferece dificuldades maiores quando se refere aos lactentes e pré-escolares. De acordo com estudiosos, os critérios operacionais do DSM V não são garantidos para crianças menores de quatro anos e seis meses, pois, níveis inadequados de atenção, hiperatividade e impulsividade podem ser comportamentos normais nestas idades. Conforme Riesgo e Rohde (2004) é comum a associação do TDA/H com outros distúrbios mentais como, por exemplo, Transtorno Opositor-Desafiador, Transtorno de Conduta, Transtornos do Humor, Transtorno de Ansiedade ou com distúrbios do desenvolvimento como Deficiência Mental, Transtorno de Aprendizagem Escolar e Distúrbio do Desenvolvimento da Coordenação. Assim, de acordo com Benczik (2010), Nessas situações, o uso de entrevistas de comportamento, com itens do DSM IV como, por exemplo, a escala para diagnóstico de TDA/H (MTA-SNAP-IV) e a aplicação de testes psicométricos, como o teste de Inteligência Weschsler - WISC III são utilizados para concretizar o diagnóstico. Conforme Riesgo e Rohde (2004), algumas pesquisas no campo das neurociências sugerem que o cérebro das pessoas que sofrem de TDA/H sejam morfologicamente diferentes. Estudos de imagiologia por ressonância magnética (IRM) mostraram diversas diferenças morfológicas entre os cérebros dos sujeitos com TDA/H, embora os resultados algumas vezes tenham sido incoerentes entre si. Já estudos na substância branca, apresentaram adulteração de conectividade entre o córtex pré-frontal direito e os gânglios basais, por exemplo.

7 33367 Para Riesgo e Rohde (2004), os resultados dos estudos obtidos com IRM funcional mostram uma hipoatividade frontal comprometendo regiões do córtex, dentre outras e estudos longitudinais relataram um atraso de cerca de três anos na maturação do cérebro com TDA/H. Esses autores também acreditam que o TDA/H seria um transtorno hereditário, mas que os resultados dos estudos genéticos até o momento não são claros e conclusivos. No entanto, dentre os diversos fatores de risco para o TDA/H, uma revisão confirmou a prematuridade e o tabagismo maternal durante a gravidez como fatores de risco. Riesgo e Rohde (2004), indicam que os estudos das neurociências demonstram que os cérebros dos indivíduos com TDA/H são diferentes dos indivíduos-referência e que, mais recentemente, os estudos sobre as bases neurobiológicas do TDA/H mudaram de um modelo baseado em diferenças regionais do cérebro para um contexto caracterizado por uma conectividade alterada entre várias áreas. No entanto, ainda estão sendo feitas pesquisas sobre os elementos individuais dessas redes. Por outro lado, alguns especialistas consideram que o prejuízo ou disfunção nas funções executivas seja a origem principal do TDA/H. Alterações em habilidades como controle inibitório e autorregulação, além de memória de trabalho, planejamento e déficits atencionais tem sido documentadas no TDA/H. Para Barkley (2002), as habilidades executivas são desenvolvidas mais tardiamente, além de serem menos refinadas em pacientes com TDA/H em comparação a crianças com desenvolvimento típico. É importante salientar que déficits executivos podem ser encontrados no TDA/H, porém, este não é um fator determinante para o diagnóstico. Conforme Mattos, Alfano e Araújo (2004), infelizmente os estudos das neurociências ainda não encontraram nenhum marcador neurobiológico que seja ao mesmo tempo sensível e específico para caracterizar o TDA/H, por esse motivo, o diagnóstico desse transtorno ainda é baseado em critérios comportamentais. Considerações Finais O objetivo deste estudo é fazer uma reflexão, à luz das neurociências, sobre as controvérsias que cercam o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H) cujo diagnóstico e tratamento ainda possui pouco consenso em muitos setores públicos e privados. Verificou-se que a etiologia do TDA/H não é plenamente conhecida e que diversas pesquisas convergem para reforçar a hipótese de seu caráter hereditário, porém, outros estudos convergem para a interpretação de que o TDAH teria origem multifatorial, com

8 33368 componentes genéticos e ambientais e outros, ainda, acreditam que o TDA/H seria um transtorno das funções executivas, o sistema de gerenciamento do cérebro. Deste modo, alguns estudiosos entendem que os sintomas realmente prejudiciais e persistentes do TDA/H não seriam os da hiperatividade/impulsividade, mas a grande variedade de prejuízos atentivos que estão estreitamente relacionados às funções executivas. Diante desse cenário observa-se que a falta de um sistema classificatório único é um fator que também dificulta o consenso acerca do TDA/H. Os Franceses, por exemplo, não utilizam o sistema classificatório de transtornos mentais (DSM), pois, a Federação Francesa de Psiquiatria desenvolveu um sistema de classificação em oposição ao DSM que prioriza as razões psicossociais e culturais subjacentes aos indícios e não as farmacológicas, que para os franceses, dissimulam os sintomas. Já o Brasil adota o sistema classificatório de transtornos mentais (DSM) que divide o TDA/H em três tipos e os Estados Unidos, anunciou que irá desenvolver seu próprio sistema de classificação em que o transtorno seria dividido em seis subtipos. Paralelamente a isso, existem as sucessivas e inúmeras informações que dificultam o posicionamento dos profissionais e da sociedade em geral acerca do assunto. Como exemplo pode-se citar a transformação do TDA/H em doença da moda, por conta do excesso de informações técnicas e paratécnicas que a população recebe através da mídia e, principalmente, a falta de informações de alguns profissionais (pediatras, neurologistas, psicopedagogos, professores, psicólogos e etc.) sobre o assunto. Deste modo, esses e outros fatores corroboram para alimentar os diversos pontos de vista conflitantes acerca do transtorno. Assim sendo, entende-se que a neurociência através de seus estudos e pesquisas ligados ao processo de aprendizagem, surge como um recurso que poderá, futuramente, por fim às dúvidas e controvérsias que cercam o transtorno. Com a compreensão sobre o funcionamento dos neurônios, sinapses, correntes elétricas neuronais e o funcionamento químico dos neurotransmissores, por exemplo, será possível avançar na compreensão, diagnóstico e tratamento do TDA/H. Portanto, ao final deste estudo chega-se a conclusão de que ainda é preciso refletir mais profundamente sobre as complexidades e especificidades que compõem o déficit de atenção e a hiperatividade. O TDA/H não é fácil de ser diagnosticado, no entanto, através dos estudos da neurociência poder-se-á diferenciar com segurança o que é TDA/H do que não é.

9 33369 REFERÊNCIAS BARKLEY, Russell. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Porto Alegre: Artmed, BENCZIK, Edyleine Bellini Peroni. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade: Atualizações Diagnósticas e Terapêuticas: um guia de orientação para profissionais. São Paulo: Casa do Psicólogo, COLLARES, Cecília; MOYSÉS, Maria. Dislexia e TDAH: uma análise a partir da ciência médica. In: CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA DE SÃO PAULO. Medicalização de crianças e adolescentes: conflitos silenciados pela redução de questões sociais a doença de indivíduos. São Paulo: Casa do Psicólogo, cap. 5, p DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, DSM-V - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association, MATTOS, Paulo; ALFANO, Ângela; ARAUJO, Cátia. Avaliação neuropsicológica. In KAPCZINSKI, Flávio; QUEVEDO, João; IZQUIERDO, Ivan et al. Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre: Artmed, p RIESGO, Rudimar; ROHDE, Luis. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. In KAPCZINSKI, Flávio; QUEVEDO, João; IZQUIERDO, Ivan et al. Bases Biológicas dos Transtornos Psiquiátricos. Porto Alegre: Artmed, p