A DISFONIA EM PROFESSORAS E A PRÁTICA DA FONOAUDIOLOGIA

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1 A DISFONIA EM PROFESSORAS E A PRÁTICA DA FONOAUDIOLOGIA Palavras-chave: saúde do trabalhador, distúrbios da voz, docentes. Introdução Os professores, quando comparados a outros grupos ocupacionais e a população geral, apresentam um aumento do risco de relato de sintoma vocal (1,2,3). São recentes os estudos que examinam as questões relativas ao processo de trabalho docente e os efeitos sobre a saúde dos professores. As precárias condições de trabalho docente mostram-se associadas à disfonia (4,5,6,7) e há uma elevada prevalência de afastamentos por motivos de distúrbios vocais na categoria (3,8). Atualmente, as principais intervenções de prevenção oferecidas aos professores podem ser divididas em: 1) direcionadas ao indivíduo, envolvendo esclarecimentos sobre a produção vocal, cuidados com a voz e treinamento de voz (9) ; 2) combinados, onde se trabalham também aspectos de ergonomia vocal (10,11,12). Apesar dos vários estudos sobre o uso da voz na docência, a prática fonoaudiológica atual de oferecer treinamento à população de risco para prevenir o desenvolvimento de disfonia ainda possui poucas evidências sobre sua efetividade e, estudos nesta área, com um melhor delineamento, são necessários (13). As estratégias preventivas por meio de ações individuais com prescrições que dependem mais da decisão dos indivíduos em executá-las, responsabilizam o professor pelo próprio adoecimento. O objetivo deste estudo foi discutir a prática da fonoaudiologia nos casos de disfonia em professoras após conhecer a prevalência e os fatores do ambiente de trabalho associados à disfonia em professoras da rede municipal de Belo Horizonte. Método Foi realizado um estudo transversal entre maio/2004 e julho/2005 em amostra aleatória das escolas de nove regionais da Rede Municipal de Ensino de Belo Horizonte (RMEBH). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG (Parecer 240/04). No inquérito epidemiológico participaram professoras do ensino fundamental diurno de 83 escolas. Professores do sexo masculino e de educação física não participaram desse estudo. A coleta de dados foi feita por meio de questionário auto-aplicado contendo questões sociodemográficas, de saúde geral e mental (GHQ-12), ambiente e

2 organização do trabalho e aspectos relacionados à voz. A variável dependente disfonia foi elaborada a partir da combinação das respostas às questões: Nas duas últimas semanas, você tem sentido cansaço para falar? e Nas duas últimas semanas, você percebe piora na qualidade de sua voz?. Essas perguntas possuíam três possibilidades de resposta: não, de vez em quando e diariamente. Como o problema de voz é multidimensional, considerou-se a freqüência e duração dos sintomas referidos. A variável resposta foi abordada de acordo com a seguinte classificação: 1) ausência total de sintomas, 2) sintomas pouco freqüentes, e 3) sintomas freqüentes. Sob essa categorização, a variável dependente disfonia foi classificada em ausente, possível e provável. Foram consideradas sem disfonia as professoras que responderam não às duas questões. As professoras que responderam negativamente a uma das questões ou de vez em quando às duas questões, foram definidas com disfonia possível. As professoras com disfonia provável foram as que responderam diariamente a uma ou as duas perguntas do questionário. Desta forma trabalhamos com diferentes níveis de acertamento na identificação dos casos verdadeiros de distúrbio vocal, sendo a disfonia provável a variável que melhor preenche todos os critérios de caso. A análise dos fatores associados à variável dependente (disfonia ausente, possível e provável) foi realizada em três etapas utilizando-se a regressão logística multinomial, tendo como categoria de referência a ausência de disfonia. A magnitude da associação de cada fator com a presença de disfonia possível e provável foi aferida pelo Odds Ratio e a significância estatística pelo intervalo de confiança de 95%. Na primeira etapa, realizou-se a análise univariada considerando-se todas as variáveis independentes de cada subconjunto: 1) características sociodemográficas e comportamento relacionado à saúde; 2) comportamento relacionado à voz; 3) ambiente físico na escola, percepção sobre o trabalho e carga de trabalho, 4) experiência com violência na escola e relacionamentos. Na segunda etapa, todas as variáveis associadas à variável dependente ao nível de p<0,20 foram testadas em modelos intermediários considerando apenas as variáveis pertencentes ao mesmo subconjunto. Todos os modelos intermediários foram ajustados pela variável processos inflamatórios, infecciosos ou alérgicos nas vias aéreas superiores, nos últimos 15 dias. Esse ajuste foi feito porque os sintomas vocais pesquisados tinham o mesmo período de referência da variável relacionada aos problemas nas vias aéreas superiores. Por último, o modelo final testou a associação independente de todas as

3 variáveis que permaneceram estatisticamente associadas à disfonia possível e a disfonia provável (p<0,05) em cada subconjunto de variáveis. Resultados A prevalência de disfonia encontrada foi de 66,86% sendo 51,74% disfonia possível e 15,12% disfonia provável. Este achado pode estar subestimado ao se considerar a exclusão dos trabalhadores afastados por licença médica. Na mesma população, pesquisas identificaram os efeitos sobre a permanência na sala de aula e as dificuldades de retorno após o diagnóstico de disfonia (8,14,15). Na análise estatística, os fatores de interesse desse estudo que permaneceram associados à disfonia possível e provável, respectivamente, foram: problemas de vias aéreas superiores (OR=3,16, IC95%= 2,47-4,05 / OR=5,95, IC95%=4,06-8,77), ventilação precária na sala de aula (OR= 1,30, IC95%= 0,96-1,77) / OR=2,00, IC95%=1,24-3,22) e ruído elevado na sala de aula (OR=1,20, IC95%= 0,95-1,51 / OR=2,55, IC95%=1,72-3,76) (Tabela 1). Tabela 1: Fatores associados à disfonia que permaneceram no modelo final (Categoria de referência: ausência de disfonia) RMEBH, 2004/2005 Fatores Disfonia possível Disfonia provável OR (95% IC) OR (95% IC) Problema nas vias aéreas superiores (últimos 15 dias) Não Sim 3.16 ( ) 5.95 ( ) Ventilação na sala de aula Satisfatória Razoável 1.65 ( ) 1.37 ( ) Precária 1.30 ( ) 2.00 ( ) Ruído gerado na sala de aula Desprezível a razoável Elevado a insuportável 1.20 ( ) 2.55 ( ) Teste: Regressão logística multinomial OR = Odds ratio / IC = Intervalo de confiança Cerca de 40% das professoras desse estudo relatou estar com algum problema como sinusite, rinite, amigdalite ou faringite nas duas semanas anteriores. O giz branco é um dos recursos mais utilizado pelos professores da RMEBH durante as aulas. A associação significativa entre ventilação precária da sala de aula e disfonia provável também podem estar relacionadas à maior quantidade de alérgenos no ar, como o pó de giz. Em estudo com trabalhadores, na maioria professores, os fatores do ambiente de trabalho relatados como agravantes para a voz foram: precária ventilação e limpeza da sala de aula, ruído excessivo ambiental, giz e poeira, salas muito amplas sem acústica adequada, dentre outros (6).

4 A presença de ruído elevado na sala de aula, relatados pelas professoras estudadas, são condições ambientais adversas à execução da docência e estiveram fortemente associadas à disfonia. Os professores são requeridos para falar intensamente em ambientes ruidosos por longos períodos, sem muito tempo para descansar ou recuperar a voz e diante de situações estressantes (2,16). No contexto da sala de aula, um estudo qualitativo com professoras com problemas vocais crônicos que se submeteram a reabilitação fonoaudiológica, foram observadas situações de grande exigência do uso da voz, com a presença de grito. As professoras modificavam a qualidade vocal habitual com o objetivo de serem ouvidas pelos alunos em circunstâncias de ruído interno e externo. Além disso, o uso sistemático da voz por meio de repetições de verbalizações e prolongamento do uso da voz foram ocorrências constantes na docência (15). No plano preventivo, os resultados obtidos reforçam medidas para reduzir os problemas de vias aéreas superiores por meio da eliminação do pó de giz e melhorias na ventilação da sala de aula. Investimentos em melhorias da arquitetura das escolas e recursos didáticos, como a implantação de amplificação sonora da voz, possibilitam a redução da hipersolicitação da voz pelo professor. No estudo de doenças ocupacionais diagnosticadas entre os professores atendidos pelo Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador (CESAT) entre 1991 e 2001, observou-se redução na ocorrência de alergias respiratórias após a substituição do quadro-de-giz pelo quadro de fórmica (17). Estudos longitudinais com grupo controle de professores comparados a grupos que se submeteram a orientação de higiene vocal, técnicas vocais e/ou uso de amplificação sonora individual, separadamente, mostram benefícios destas estratégias por meio da melhora da qualidade vocal (9,10,11,12,13). A limitação destes estudos ocorre pela falta de continuidade de acompanhamento destes professores por um período maior de tempo (9). O uso de amplificação sonora individual pelo professor mostrou-se a estratégia que trouxe melhor benefício vocal para os professores comparados aos demais grupos (11,12). Além das infecções de vias aéreas superiores, ventilação precária e ruído na sala de aula, outros fatores permaneceram no modelo final da análise estatística: presença de transtorno mental, sedentarismo, uso intensivo da voz em outra atividade profissional, ser casada, ter problemas no trabalho por causa da voz, procurar especialista por causa da voz nos últimos 15 dias (18). Conclusão

5 Os resultados sugerem associações relacionadas ao trabalho que confirmam hipóteses que merecem serem investigadas em estudos etiológicos. O delineamento transversal desse estudo não permite estabelecer causalidade entre os fatores associados e a disfonia. A identificação de condições de trabalho precárias associadas à disfonia contribui para o delineamento de prioridades na definição de políticas públicas na área e para as intervenções preventivas na prática fonoaudiológica. Referências bibliográficas 1. Sala E, Laine A, Simberg S, Pentti J, Suonpää J. The prevalence of voice disorders among day care center teachers compared with nurses: a questionnaire and clinical study. J Voice. 2001;15(3): Roy N, Merril RM, Thibeault S, Parsa RA, Gray SD, Smith EM. Prevalence of voice disorders in teachers and the general population. J Speech Lang Hear Res. 2004;47(2): Roy N, Merril RM, Thibeault S, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in teachers and the general population: effects on work performance, attendance, and future career choices. J Speech Lang Hear Res. 2004; 47(3): Noronha MMB. Condições do exercício profissional da professora e os seus possíveis efeitos sobre a saúde: estudo de casos das professoras do ensino fundamental em uma escola pública de Montes Claros. (dissertação). Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais Universidade de Montes Claros; Gonçalves GBB. Uso profissional da voz em sala de aula e organização do trabalho docente. (dissertação). Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais - Faculdade de Educação; Ortiz E, Costa EA, Spina AL, Crespo AN. Proposta de modelo de atendimento multidisciplinar para disfonias relacionadas ao trabalho: estudo preliminar. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2004;70(5): Jardim R, Barreto SM, Assunção AA. Condições de trabalho, qualidade de vida e disfonia. Cad. Saúde Pública. 2007;23(10): Medeiros AM, Barreto SM, Assunção AA. Professores afastados da docência por disfonia: o caso de Belo Horizonte. Cad. Saúde Coletiva (UFRJ). 2006;14: Duffy OM, Hazlett DE. The impact of preventive voice care programs for training teachers: a longitudinal study. J Voice. 2004; 18(3): Bovo R, Gaceram M, Petruccelli J, Hatzopoulos S. Vocal problems among teachers: evaliation of a preventive voice program. J Voice. 2007;21(5): Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Stemple, J C, Sapienza CM. Three treatments for teachers with voice disorders: A randomized clinical trial. J Speech Lang Hear Res. 2003; 46(3): Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Toledo SW, Dove H, et al. (2002). Voice amplification versus vocal hygiene instruction for teachers with voice disorders: A treatment outcomes study. J Speech Lang Hear Res. 2002; 45(4): Ruotsalainen JH, Sellman J, Lehto L, Jauhiainen N, Verbeek JH. Interventions for preventing voice disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;17(4): 14. Gasparini SM, Barreto SM, Assunção AA. O professor, as condições de trabalho e os efeitos sobre sua saúde. Educação e Pesquisa. 2005; 31(2): Vianello L, Assunção AA, Gama, ACC. O uso da voz em sala de aula após adoecimento vocal. In: VI Seminário da Redestrado Regulação educacional e trabalho docente; 2006 Nov. 6-7; Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro; Assunção AA. Saúde e condições de trabalho nas escolas públicas. In: Oliveira DA. (Org.). Reformas educacionais na América Latina e os trabalhadores docentes. Belo Horizonte: Autêntica; p Porto LA, Reis IC, Andrade JM, Nascimento CR, Carvalho FM. Doenças ocupacionais em professores atendidos pelo Centro de Estudos da saúde do Trabalhador (CESAT). Revista Baiana de Saúde Pública. 2004;28(1):33-49.

6 18. Medeiros AM, Barreto SM, Assunção AA. Voice disorder (dysphonia) in public school female teachers working in Belo Horizonte: prevalence and associated factors. J Voice. 2007; In press.