SulAmérica Saúde PME

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1 SulAmérica Saúde PME SulAmérica Saúde PME Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Condições Gerais ANS - Nº

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3 Índice Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde PME Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Condições Gerais Objeto do Seguro Definições Coberturas e Procedimentos Garantidos Exclusões de Cobertura Carência Reembolso Rede Referenciada Coparticipação Validação Prévia de Procedimentos - VPP Contratação do Seguro Inclusão de Segurados Planos de Seguro Prêmios Reajustes do Prêmio do Seguro Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária Exclusão do Segurado Extensão de Cobertura Assistencial Vigência e Condições de Renovação Automática Cancelamento do Seguro Divergências Médicas Sigilo Médico Foro...27 Condições Gerais

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5 Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº Contrato Nº Condições Gerais do Seguro Saúde PME Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia 1. Objeto do Seguro Serão reembolsados ao Segurado ou efetuados os pagamentos, por conta e ordem deste, diretamente à rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. 1.1 Natureza do Contrato O Seguro Saúde SulAmérica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei n.º 9.656, de É contrato de adesão, conforme dispõe o art. 54, caput, do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas cláusulas aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 1.2 Área Geográfica de Abrangência A abrangência geográfica será de acordo com a opção realizada pelo Estipulante no momento da contratação, a qual está definida com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, conforme descrito na Cláusula Planos de Seguro. 1.3 Tipo de Contratação O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que trata a Resolução Normativa n.º 195/2009 e a Resolução Normativa 200/2009, a modalidade Coletivo Empresarial. 1.4 Tipo de Segmentação Assistencial Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. 2. Definições 2.1 Abrangência Geográfica Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado. 1 Condições Gerais

6 2.2 Acidente Pessoal Evento com data e ocorrência caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado. 2.3 Apólice de Seguro Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratação do seguro. 2.4 Assistência Domiciliar / Home Care Assistência ao Segurado, realizada por profissionais da área de saúde, em ambiente doméstico, não hospitalar. 2.5 Atendimento Ambulatorial Regime de atendimento médico caracterizado por não exigir complexidade da assistência hospitalar. 2.6 Carência Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. 2.7 Cartão Proposta Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro contratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. 2.8 Cartão SulAmérica Saúde Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e Rede Referenciada. 2.9 Categoria Funcional Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empresa Cobertura Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Cobertura Parcial Temporária Suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo prazo de até 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenças e lesões preexistentes informadas no cartão proposta/declaração de saúde Coparticipação É a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento. 2 Condições Gerais

7 2.13 Corretor de Seguros Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº / Dependentes Seguráveis Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos e netos cujo parto tenha sido pago por esta Seguradora, do Segurado Titular. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial Doenças e Lesões Preexistentes Aquelas, inclusive as congênitas, que o Proponente ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor na época de adesão ao seguro Emergência Evento que implique em risco imediato de morte ou lesão irreparável para o Segurado Entrevista Qualificada É a entrevista realizada por profissional médico, disponibilizado pela Seguradora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do cartão proposta/ declaração de saúde Estipulante Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Seguradora, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora Grupo Segurado Conjunto de pessoas efetivamente incluído no seguro Grupo Segurável Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo concreto empregatício mantido com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores/diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos dependentes seguráveis, passível de aderir ao seguro Hospital-Dia Regime de internação caracterizado pela permanência do Segurado em unidade hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para realização de procedimentos cobertos pelo seguro Internação Hospitalar Período de permanência hospitalar em regime de internação do Segurado para tratamento clínico ou cirúrgico: a) Internação Clínica: motivada por uma causa não cirúrgica. 3 Condições Gerais

8 b) Internação Cirúrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internação clínica tenha sido necessária à realização de procedimento cirúrgico Leitos de Alta Tecnologia Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratória Médico Assistente Profissional médico, pertencente ou não à Rede Referenciada, que atende (assiste) ao Segurado e é responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta médica a ser aplicada Plano de Seguro Conjunto composto pela abrangência geográfica, padrão de acomodação hospitalar, múltiplos de reembolso, rede referenciada e prêmio mensal Prêmio É a importância paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Seguradora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito às coberturas contratualmente estabelecidas Procedimentos de Alta Complexidade Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente na data de realização do evento Proponente Pessoa física, devidamente caracterizada pelo vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, que propõe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal Proposta de Seguro Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Saúde Coletivo Empresarial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro Rede Referenciada Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar atendimento médico-hospitalar Reembolso Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Dependentes Segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela SulAmérica Saúde e plano contratado. 4 Condições Gerais

9 2.32 Segurado Pessoa física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Saúde Coletivo Empresarial, sendo: a) Segurado Titular Pessoa com vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o administrador/ diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, responsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta/Declaração de Saúde. b) Segurado Dependente Dependente Segurável efetivamente incluído no seguro Seguradora Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º / , situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP Sinistralidade Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração Sinistro Toda despesa médico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro Tabela SulAmérica Saúde Relação de procedimentos médico-hospitalares que servirá como base para o reembolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamento dos Segurados. Esta relação poderá ser atualizada com inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Tabela SulAmérica Saúde está disponível por esta Seguradora na Segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Urgência Evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato Validação Prévia de Procedimentos - VPP Registro formal na Seguradora do pedido médico para a realização de determinados procedimentos médico-hospitalares. 3. Coberturas e Procedimentos Garantidos Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vigor na data da realização do evento para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. 5 Condições Gerais

10 3.1 Emergências e/ou Urgências Atendimentos de emergência comprovadas e justificadas através de relatório do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 3.2 Emergência e/ou Urgência durante o período de Carência ou Cobertura Parcial Temporária A partir do início de vigência do segurado e respeitadas as carências estabelecidas nestas Condições Gerais, a cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Nos casos de emergência e urgência, durante o cumprimento dos períodos de carência descritos nestas condições gerais, o Segurado terá cobertura ambulatorial assegurada até 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais doenças e lesões preexistentes A partir da constatação da necessidade de realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, caso seja necessária a utilização de leitos de alta tecnologia, realização de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de serviço e em tempo menor que 12 (doze) horas a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora Nos casos de atendimento de urgência exclusivamente decorrente de acidente pessoal, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, é garantida a cobertura sem restrições. 3.3 Consultas Médicas Consultas Médicas em número ilimitado, efetuadas por profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina - CRM, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM e realizadas em consultórios ou clínicas especializadas. 3.4 Serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, em conformidade com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente na época de realização do evento. 3.5 Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos a) Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos físicos, inclusive as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, danos morais ou patrimoniais; 6 Condições Gerais

11 b) Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo realizado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e limitado a 12 (doze) sessões, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado; c) Atendimento clínico, entendido como aquele realizado sob orientação do médico assistente, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. 3.6 Internações Hospitalares Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. As Internações Hospitalares poderão ocorrer em razão de: Procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, incluindo cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer e demais cirurgias plásticas reparadoras de órgãos ou funções nos termos do artigo da Lei nº 9.656/98, pelo período determinado pelo médico assistente Cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar Tratamento por dependência química em hospital geral, pelo período de até 15 (quinze) dias de internação, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado Tratamento dos transtornos psiquiátricos em situações de crise: a) Até 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psiquiátrica de hospital psiquiátrico ou geral; b) Até 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia; c) Até 180 (cento e oitenta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnósticos: CID 10 da OMS F00 a F09 F20 a F29 F70 a F79 F90 a F98 Diagnóstico Transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos. Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes. Retardo mental. Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência. 7 Condições Gerais

12 3.6.5 Coparticipação A partir do 1º (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos em situações de crise, a coparticipação corresponderá a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual máximo permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, das despesas cobertas Diárias e Taxas Hospitalares Diárias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, de acordo com o serviço realizado. Inclusive as diárias em unidade de terapia intensiva bem como exames indispensáveis para o controle e evolução da doença e elucidação diagnóstica realizados durante a internação Despesas de Acompanhante Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas exclusões deste seguro, está garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente com a acomodação (leito e rouparia) e alimentação básica (café da manhã, almoço e jantar) para 1 (um) acompanhante do Segurado Internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, sendo a alimentação obrigatoriamente de mesma proveniência da servida ao Segurado internado Medicamentos e Materiais Cirúrgicos Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais cirúrgicos e demais recursos terapêuticos indispensáveis ao tratamento do Segurado durante a internação, inclusive gesso Honorários Médicos a) Honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os serviços realizados durante o período de internação do Segurado. b) Honorários médicos referentes a 1 (uma) visita médica hospitalar por dia de Internação Hospitalar, exceto para os casos devidamente justificados através de relatório médico Assistência ao recém-nascido Assistência médico hospitalar ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, por período máximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos períodos de carência, a assistência ao recém-nascido somente se dará, se o Segurado já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto. 3.7 Remoções Só será coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade de validação prévia. 8 Condições Gerais

13 3.7.1 A Seguradora fica responsável pela remoção do Segurado após realização do atendimento, classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade prestadora de serviço, para continuidade de atenção ao Segurado ou pela necessidade de internação para aqueles que estão em cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária definidos neste contrato de seguro. Nos casos de cumprimento de carência ou Cobertura Parcial Temporária a remoção do Segurado será para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência/urgência, visando à continuidade do atendimento Quando o Segurado ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Seguradora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção Caso não possa haver a remoção, em decorrência de risco de vida do Segurado, este ou seu responsável e o prestador do atendimento deverão negociar, entre si, a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando assim a Seguradora deste ônus. 3.8 Transplantes de Órgãos Transplantes de órgãos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internação; c) Acompanhamento clínico pós-operatório, imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS O Segurado candidato a transplantes de órgão proveniente de doador morto deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção conforme legislação vigente. 3.9 Cobertura Parcial Temporária para doenças e lesões preexistentes Os segurados com doenças e/ou lesões preexistentes declaradas e suas consequências deverão cumprir Cobertura Parcial Temporária Doença e/ou Lesão Preexistente- são aquelas, inclusive as congênitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na época da contratação do seguro. 9 Condições Gerais

14 3.9.2 O proponente é obrigado a declarar todas as doenças e/ou lesões preexistentes no formulário denominado Declaração de Saúde, parte integrante destas Condições Gerais, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou rescisão do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/ A Seguradora poderá comprovar o conhecimento prévio do Segurado sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento À Seguradora caberá o ônus da prova, a qual poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação acima. Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do seguro, o Segurado será comunicado imediatamente Caso o consumidor não concorde com a alegação, a Seguradora encaminhará a documentação pertinente à ANS, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação Após julgamento e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da alegação Até o julgamento pela ANS não haverá a suspensão do contrato Na época da contratação do seguro, o proponente poderá optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulário denominado Declaração de Saúde, tendo como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenças e lesões de seu conhecimento prévio, em relação a ele próprio e a todos os seus dependentes que serão incluídos no contrato Para realização da entrevista qualificada, o proponente poderá optar entre um profissional médico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiança não pertencente à rede referenciada da Seguradora Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional médico de sua confiança e não pertencente à rede referenciada da Seguradora, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus dessa entrevista A Cobertura Parcial Temporária implica na suspensão da cobertura de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses. 10 Condições Gerais

15 4. Exclusões de Cobertura SulAmérica Saúde PME Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 4.1 Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 4.2 Internações Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situações de Emergência e/ou Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM; 4.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4.4 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética; 4.5 Aparelhos ortopédicos; 4.6 Enfermagem particular seja em hospital ou residência, assistência domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares ou fisioterapia domiciliar e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários; 4.7 Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular; 4.8 Tratamentos clínicos, cirúrgicos com finalidade estética ou social; 4.9 Tratamentos realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento (neste último caso, exceto para tratamentos da obesidade mórbida e desde que em estabelecimentos técnica e legalmente habilitados nos respectivos Órgãos Competentes para a realização de tal tratamento), ou similares; 4.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial em situações de urgência/ emergência ou fora do regime de internação hospitalar, ou seja, em domicílio; 4.11 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que não possuam registros nos órgãos governamentais competentes e/ou que sejam utilizados para outra finalidade que não a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo; 11 Condições Gerais

16 4.12 Vacinas e autovacinas; 4.13 Inseminação artificial; 4.14 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo médico assistente; 4.15 Aluguel de equipamentos e aparelhos após a alta concedida pelo médico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado e terapias não prescritas ou não solicitadas pelo médico assistente; 4.16 Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hospitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc.; 4.17 Remoções decorrentes de procedimentos não cobertos pelo Seguro e/ou não realizadas durante o período de internação, exceto para os casos em que impliquem preservação da vida, órgãos e funções assim como aquelas realizadas por via aérea ou marítima; 4.18 Tratamentos experimentais de caráter clínico ou cirúrgico; 4.19 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de quaisquer naturezas, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar; 4.20 Quaisquer despesas médicas com possíveis candidatos à doação de órgãos para a realização de transplantes; 4.21 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo médico assistente; 4.22 Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica ou aquisição ou renovação da Carteira Nacional de Habilitação - CNH; 4.23 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia vigente na data de realização do evento; 4.24 Check-Up. 12 Condições Gerais

17 5. Carência SulAmérica Saúde PME 5.1 Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. 5.2 A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição. 5.3 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, contados a partir da vigência do Segurado. 5.4 Grupos de carência a) Grupo de carência 0 : 0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; b) Grupo de carência 1: 15 (quinze) dias para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; c) Grupo de carência 2: 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; d) Grupo de carência 3: 300 (trezentos) dias para parto a termo; Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido; e) Grupo de carência 4: 180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; f) Grupo de carência 5: 180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida. 13 Condições Gerais

18 6. Reembolso 6.1 Será garantido o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando o Segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da rede referenciada Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a autorização prévia da Seguradora. 6.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo, obrigatoriedade contratual de reembolso integral. 6.3 Para os Segurados do SulAmérica Saúde planos Básico SP e Básico RJ, o reembolso das despesas cobertas somente será pago se o atendimento prestado ocorrer dentro da região contratada. 6.4 Diárias Hospitalares Para efeito de reembolso, as diárias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) Diárias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentação do paciente, banho no leito, administração de medicamentos e todos os outros serviços de enfermagem; b) Diárias de UTI incluem: além dos serviços da diária normal, a monitorização cardiorespiratória e toda a assistência respiratória; c) Partos incluem: a permanência da parturiente e do recém-nascido em instalações adequadas e todos os cuidados necessários durante o trabalho de parto. 6.5 Taxas de Sala Para efeito de reembolso são consideradas Taxas de Sala: a) As taxas de sala cirúrgica, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, só serão cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirúrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirúrgica incluem: utilização das instalações, dos equipamentos, do instrumental cirúrgico e de roupas, além da esterilização do material e os serviços de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observação, recuperação pós-anestésica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) serão pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado; d) As taxas de sala são pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestésico apresentado na Tabela SulAmérica Saúde. Porte anestésico zero significa a não participação do anestesista, caso em que a taxa de sala não é devida; 14 Condições Gerais

19 e) Quando dois ou mais atos cirúrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirúrgica, ou por equipes distintas, é devida somente uma taxa de sala, correspondente à cirurgia de maior porte. 6.6 Medicamentos e Materiais O reembolso de medicamentos e materiais cirúrgicos será efetuado com base nos preços médios de venda no mercado vigentes na data de sua utilização. 6.7 Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorários Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internações Hospitalares O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela SulAmérica Saúde, obedecida à quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento. Também deverão ser obedecidas as Instruções Gerais constantes da Tabela SulAmérica Saúde. 6.8 Tabela SulAmérica Saúde Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Saúde que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões A Tabela SulAmérica Saúde define a quantidade de US a ser considerada em cada procedimento médico para o cálculo do reembolso Unidade de Serviço de Reembolso (USR) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembolso dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo Seguro O valor da USR está definido, respeitando o critério definido na Resolução CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual, diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não referenciadas, não serão inferiores aos praticados na rede referenciada O valor da USR será reajustado para garantir que o valor reembolsado ao Segurado titular não seja inferior ao menor valor praticado na rede referenciada O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma: Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso x Valor da USR** x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado * Prevista na Tabela SulAmérica Saúde para o procedimento realizado. ** Vigente na data de atendimento médico e/ou hospitalar 15 Condições Gerais

20 6.8.5 Múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmérica Saúde, para obtenção do valor, em moeda corrente nacional, de reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Segurado Titular e/ou seus dependentes, de acordo com os cálculos acima descritos Tabela de Múltiplos de Reembolso Planos Máximo Executivo Especial Básico Básico SP Básico RJ Segurado Não Internado Consultas Médicas 6,0 3,0 1,0 1,0 0,5 0,5 Diagnose / Terapia e Demais Procedimentos Ambulatoriais 5,0 3,0 1,0 1,0 0,5 0,5 Segurado Internado Honorários Médicos 15,0 4,0 2,0 1,0 0,5 0,5 Diárias e Despesas Hospitalares e SADT 15,0 4,0 1,0 1,0 0,5 0,5 SADT = Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia Os Segurados do SulAmérica Saúde plano Básico com abrangência nacional e acomodação em quarto privativo, terão o múltiplo de reembolso 2,0 (dois), no que se refere a honorários médicos para o segurado internado. 6.9 O valor correspondente a coparticipação nas internações psiquiátricas ou para tratamentos de dependência química previsto na cobertura do seguro será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e análise técnica necessárias para o reembolso das despesas médicohospitalares realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido Prazos para Reembolso O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 16 Condições Gerais

21 6.13 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde para acesso a Rede Referenciada, será garantido ao Segurado, respeitadas as condições do Seguro contratado, o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas, inclusive as decorrentes de Emergência ou Urgência Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, pois é vedada a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios eventualmente pagos Documentos necessários para reembolso das despesas médico-hospitares. Os documentos necessários são: a) Cópia do cartão de identificação; b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e/ou Nota Fiscal original, constando: Descrição do serviço realizado e quantidade com valor unitário, data de atendimento, especialidade e CRM do médico; Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário, se houver; Laudos de exames, se necessário; Laudo médico, se necessário. c) Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância ( UTI ou simples ) e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção Todos os processos de reembolso passam por análise de consultor técnico, que poderá solicitar documentos complementares para melhor análise. 7. Rede Referenciada 7.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clínicas, prontos-socorros e hospitais opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo a abrangência geográfica contratada. 7.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços médico-hospitalares cobertos realizados. 7.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente, em especial o Art. 17 da Lei nº. 9656/ Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada são classificados por especialidade médica e disponibilizados aos Segurados de acordo com a abrangência do seguro contratado. 17 Condições Gerais

22 7.5 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável à apresentação do Cartão SulAmérica Saúde, documento de identidade e validação prévia quando necessária. 8. Coparticipação Haverá coparticipação do Segurado, correspondente a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual máximo permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, das despesas cobertas a partir do 1º (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para a cobertura de internações psiquiátricas e para tratamento por dependência química, dentro de um mesmo ano de vigência do seguro. 9. Validação Prévia de Procedimentos - VPP A realização dos procedimentos médico-hospitalares relacionados a seguir dependerá de validação prévia da Seguradora, com as respectivas justificativas e indicações médicas. 9.1 Internações: clínicas, cirúrgicas, obstétricas ou psiquiátricas. 9.2 Serviços auxiliares de diagnose 9.3 Serviços auxiliares de terapia 9.4 Serviços ambulatoriais 9.5 Remoções 9.6 As validações prévias efetuadas, para procedimentos referentes a doenças e/ou lesões preexistentes no período de Cobertura Parcial Temporária, não garantem coberturas para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Nas situações de urgência e emergência o Segurado deverá providenciar a regularização da validação em até 48 (quarenta e oito) horas. 10. Contratação do Seguro A contratação deste seguro respeitará as normas e legislação vigentes para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, além das condições descritas a seguir Este seguro é destinado a Grupos Seguráveis com no mínimo 4 (quatro) e no máximo 49 (quarenta e nove) vidas que poderão ser compostas pelas categorias a seguir, acrescidas ou não dos respectivos dependentes Seguráveis: a) Sócios; 18 Condições Gerais

23 b) Administradores / Diretores; c) Empregados; d) Estagiários; e) Aprendizes A adesão ao seguro deverá contemplar 100% (cem por cento) do Grupo Segurável estabelecido na proposta de seguro Todos os novos componentes que venham a fazer parte do Grupo Segurável definido na proposta de seguro deverão ser incluídos, respeitando as mesmas condições e valores vigentes. 11. Inclusão de segurados 11.1 Condições de inclusão de segurados para grupos de 04 (quatro) a 29 (vinte e nove) vidas O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou mesmo dia do início de vigência do Seguro e respeitará os prazos de carência estabelecidos para o Grupo Segurado na ocasião da inclusão O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias do evento terá como data de início de vigência o mesmo dia do início de vigência do Seguro, no mês subsequente à solicitação de inclusão e cumprirá os prazos de carência estabelecidos nas condições gerais deste seguro O filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, estará isento do cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária, respeitando as demais condições estabelecidas nesta proposta de seguro O filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, cujo parto não tenha sido coberto por esta Seguradora, incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, terá aproveitamento dos períodos de carência já cumpridas pelos pais e estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária, respeitando as demais condições estabelecidas nesta proposta de seguro O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção e estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária O neto recém-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha sido pago por esta seguradora, incluído no seguro em até 30 (trinta) dias do seu nascimento, estará isento do cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária, respeitando as demais condições estabelecidas nesta proposta de seguro. 19 Condições Gerais

24 O filho natural e/ou adotivo recém-nascido e o neto recém-nascido cujo parto tenha sido pago por esta Seguradora e o filho adotivo menor de doze anos, incluído no seguro após 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoção, deverão cumprir as carências estabelecidas nestas condições gerais e estarão sujeitos à Cobertura Parcial Temporária, respeitando as demais condições estabelecidas nesta proposta de seguro Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência para parto Entende-se como parto pago, aquele em que a Seguradora efetua o pagamento das despesas, tanto na rede referenciada quanto pelo sistema de reembolso Condições de inclusão de segurados para grupos de 30 (trinta) a 49 (quarenta e nove) vidas O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mesmo dia do inicio de vigência do Seguro e estará isento do cumprimento dos prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável terá como data de início de vigência o mesmo dia do início de vigência do Seguro, no mês subsequente à solicitação de sua inclusão e cumprirá os prazos de carência e cobertura parcial temporária. 12. Planos de Seguro 12.1 O Estipulante indicará na proposta de seguro um ou mais planos os quais poderão apresentar abrangências geográficas diferentes. A opção do plano deverá ser feita pelo Estipulante no momento da contratação Para os planos com abrangência geográfica Estadual ou Grupo de Estados, o Estipulante deverá indicar na proposta de seguro apenas uma das opções existentes, a qual deverá ser de acordo com a região que está constituída a empresa Os planos oferecidos para contratação são: 20 Condições Gerais

25 Planos Abrangência Acomodação Registro Estado Geográfica Hospitalar ANS Máximo Nacional Todos Apartamento Executivo Nacional Todos Apartamento Especial Nacional Todos Apartamento Básico Nacional Todos Apartamento Básico Nacional Todos Enfermaria Básico SP Estadual São Paulo Apartamento Básico SP Estadual São Paulo Enfermaria Básico RJ Básico RJ Grupo de Estados Grupo de Estados Rio de Janeiro e Espírito Santo Rio de Janeiro e Espírito Santo Apartamento Enfermaria Os Segurados dos planos Especial, Executivo e Máximo, serão acomodados em quartos privativos, e os Segurados dos planos Básico, Básico SP e Básico RJ deverão optar pela acomodação em enfermaria ou quarto privativo, no momento da contratação O plano dos Dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular Para os Segurados com acomodação hospitalar em enfermaria, nos casos de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados é garantido o acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional, conforme determina o art. 33 da Lei n. 9656/ Prêmios 13.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais correspondentes às faixas etárias de cada Segurado, acrescido dos encargos previstos na legislação vigente O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas O vencimento dos prêmios mensais será sempre o mesmo dia da quitação bancária do 1º (primeiro) prêmio. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes de inclusões e exclusões de Segurados serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento, não existindo cobrança pró-rata As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subsequente. 21 Condições Gerais

26 13.6 O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias resultará no cancelamento do seguro e na cobrança de eventuais prêmios vencidos até a data do efetivo cancelamento, exceto nos casos em que o Estipulante solicitou o cancelamento do seguro com antecedência de 60 (sessenta) dias da data do vencimento do prêmio mensal O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário. 14. Reajustes do Prêmio do Seguro 14.1 O valor do prêmio será reajustado a cada período mínimo de 12 (doze) meses, e ocorrerão de forma cumulativa, nas modalidades descritas a seguir: Reajuste Financeiro do Prêmio O prêmio será reajustado com base na variação dos custos médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro Reajuste do Prêmio em Função da Sinistralidade O prêmio será recalculado periodicamente em função da sinistralidade apurada. IC = Sempre que o índice de Sinistralidade, (Sinistros Pagos e Sinistros Não Pagos - Avisados /Prêmio), estiver acima de 0,70 (setenta centésimos), os prêmios serão reajustados respeitado o período mínimo de 12 (doze) meses, conforme a seguinte fórmula: SS 0,70 x PC Na qual: IC = Índice de correção do prêmio no semestre SS = Soma dos sinistros no semestre PC = Soma dos prêmios cobrados no semestre 0,70 = Índice Máximo de Sinistralidade A sinistralidade será apurada semestralmente e serão considerados todos os contratos de Seguro Saúde de Pequenas e Médias Empresas - PME. 22 Condições Gerais