BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO

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1 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO ANO XI NÚMERO 41 OUTUBRO DE 29 Introdução Edição Especial Influenza A H1N1 (Referente aos dados analisados até dezoito de setembro de 29) Historicamente responsável por grandes e recorrentes epidemias ocasionando dezenas de milhões de mortes no século XX, o vírus influenza foi isolado pela primeira vez em 1933 (influenza A). Desde 1947, a Organização Mundial de Saúde (OMS) realiza a vigilância epidemiológica mundial da gripe, monitorando o vírus influenza, identificando surtos e prevendo, periodicamente, novas pandemias em virtude da grande capacidade de mutação do vírus. Porto Alegre iniciou sua participação como colaboradora na vigilância mundial do vírus influenza em 1997 e, atualmente, realiza a vigilância laboratorial e clínica tendo o Grupo Hospitalar Conceição como unidade sentinela. No ano de 26, a Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis (EVDT) realizou reuniões com emergências dos grandes hospitais da cidade frente à ameaça de uma pandemia de gripe pela influenza aviária H5N1, participando também ativamente na elaboração do Plano Estadual para Enfrentamento da Pandemia de Influenza. No dia 25 de abril de 29 a OMS declarou Situação de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) devido à ocorrência de casos de Influenza A (H1N1) em humanos no México e nos Estados Unidos. Esta foi recebida com muita apreensão e, imediatamente, a informação desencadeou as estratégias de enfrentamento desta emergência nos níveis federais, estaduais e municipais de saúde. Os sete Alertas Epidemiológicos emitidos pela EVDT registraram a evolução dos conceitos e ações tomadas para, num primeiro momento, buscar conter a transmissão autóctone através da investigação e isolamento de viajantes e, na vigência da transmissão sustentada, a minimização das complicações e gravidade dos casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Abaixo estão dispostos quatro alertas que marcam bem a evolução do foco da vigilância. Figura 1 Primeiro Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza. Figura 2 Terceiro Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza.

2 Figura 3 Sexto Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza. Figura 4 Sétimo Alerta Epidemiológico sobre a epidemia de Influenza. No dia 1 de maio de 29 foi notificado o primeiro caso suspeito, descartado em função do resultado laboratorial: influenza sazonal. O primeiro caso confirmado laboratorialmente como influenza A(H1N1) pela técnica de RT-PCR foi notificado em 17 de junho de 29. Até o dia 18 de setembro de 29, foram notificados e investigados 1235 casos suspeitos de influenza A(H1N1) em Porto Alegre, sendo 92 (73%) residentes no município. Destes, 23 (26%) foram confirmados, 181(2%) descartados e 491(54%) aguardam resultado. A distribuição dos casos investigados por semana epidemiológica do início dos sintomas encontra-se no gráfico abaixo N_CASOS H1N1 SAZONAL SRAG_NOT SRAG_H1N1 SRAG_SAZ nº casos Gráfico 1 Distribuição dos casos investigados de influenza por semana epidemiológica do início dos sintomas, segundo classificação do caso, Porto Alegre, SE Fonte: SINAN-WEB Influenza/RS/POA A primeira curva do gráfico se refere aos casos de síndrome gripal investigados no primeiro momento da epidemia e tinha uma tendência de grande ascensão quando, na semana epidemiológica 27, por orientação do Ministério da Saúde, passaram a ser investigados os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). O ponto máximo dos casos investigados neste segundo momento ocorreu na semana epidemiológica 3, com 145 casos, registrando-se, nas semanas seguintes, franco declínio dos mesmos. Observa-se a presença do vírus influenza sazonal, em especial, no primeiro momento da epidemia e menos presente no segundo momento, na seqüência da investigação dos casos de SRAG BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29

3 A distribuição dos casos por faixa etária é mostrada nos gráficos a seguir, sendo o primeiro com o total de casos e seus desfechos e, o segundo, só dos casos confirmados e a incidência por faixa etária tendo como base a população estimada de Porto Alegre pelo IBGE para o ano de Notificados Confirmados Sazonal SRAG Descartados Nº de casos >1 ANO OU MAIS Gráfico 2 Distribuição dos casos investigados de influenza A(H1N1) segundo faixa etária e classificação final, Porto Alegre, junho a agosto de 29. Fonte: SINAN-WEB Influenza/RS/POA 8 14, 7 126,12 Confirmados SRAG 12, Inc. H1N1 6 Inc SRAG 1, 5 Nº casos ,65 31,4 22,68 17,74 19,65 15,54 14,18 12,1 9,55 7,39 4,86 Incidência (casos p/1hab) 14,53 7,69 5,34 2,58,,, >1 ANO OU MAIS 8, 6, 4, 2, Gráfico 3 Total de casos e taxa de incidência de influenza A (H1N1) por faixa etária, Porto Alegre, junho a agosto de 29. Fonte: SINAN-WEB Influenza/RS/POA Apesar do maior número dos casos de influenza se concentrar na faixa etária dos adultos jovens (2 a 34 anos), o coeficiente de incidência, ou seja, o risco de adoecer, é maior para os menores de 1 ano. A distribuição geográfica dos casos no território da cidade de Porto Alegre pode ser observada nos mapas com a delimitação por gerências distritais e por bairros. Figura 5 Mapa dos casos notificados de Influenza A(H1N1) por Gerências Distritais de Porto Alegre, até 18 de setembro de 29. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29 Figura 6 Mapa do coeficiente de incidência da Síndrome Respiratória Aguda Grave pelo vírus Influenza A(H1N1) em Porto Alegre no período de junho a agosto de 29.* * 46% dos exames com resultado 3

4 Uma primeira análise territorial dos casos de influenza em Porto Alegre mostra que a área central da cidade foi a que apresentou o maior número absoluto de casos notificados, destacando-se a área da Gerência Distrital Centro. Em relação ao coeficiente de incidência da SRAG por influenza A (H1N1), o dado é preliminar, tendo em vista o grande percentual de resultados de exames que ainda não foram processados. Entretanto, os bairros com maior incidência também se encontram na região central da cidade. As fontes notificadoras dos casos suspeitos de influenza A (H1N1) foram predominantemente hospitalares. A distribuição do percentual de casos notificados pelos estabelecimentos de saúde se encontra na tabela abaixo. Tabela 1- Distribuição dos casos suspeitos de Influenza A (H1N1) com coleta de exame, por fonte notificadora, Porto Alegre, junto a setembro de 29. Fonte Notificadora Residentes Porto Alegre Outros municipios Hospital Vila Nova 1 1(,7%) Hospital Porto Alegre 1 1(,7%) PA CSVC 1 1(,7%) PA da Restinga 2 2(,) Hospital da Brigada Militar 1 2 3(,2%) PA CSBJ 4 1 5(,39%) Outros 6 1 7(,5%) Hospital Parque Belem 8 8(,6%) Instituto de Cardiologia 5 5 1(,7%) Hospital de Pronto Socorro (,8%) Hospital Ernesto Dorneles (1,2%) Hospital Presidente Vargas (1,6%) Hospital Divina Providência (2%) Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis (3,7%) Hospital Moinhos de Vento (5,4%) Hospital Mãe de Deus (7,6%) Irmandade Santa Casa (13,7%) Hospital da PUC (14,7%) Hospital de Clinicas de Porto Alegre (17,8%) Grupo Hospitalar Conceição (28,8%) Total 98(66%) 475(34%) 1383() Total Dados até o final do mês de setembro de 29. Os sintomas da infecção pelo vírus da Influenza têm aparecimento abrupto e a febre, o normalmente acima de 38 C, é o achado mais freqüente. Cursam, com esse aumento da temperatura, outros sintomas como mialgia, mais evidente nas extremidades e região lombar, cefaléia, dor ocular e astenia. Sintomas respiratórios, como tosse seca, dor de garganta e obstrução nasal estão presentes no início do quadro clínico, mas tornam-se mais evidentes após o terceiro dia, período em que a febre tende a diminuir e a tosse seca se torna mais freqüente, podendo vir acompanhada de dor no gradil costal. O surgimento de dispnéia é um sinal de alerta e deve ser investigado pelo médico, pois a principal complicação associada à infecção pelo vírus da Influenza é a pneumonia (viral e/ou bacteriana). A busca de assistência no início dos primeiros sintomas da infecção pelo vírus da Influenza é importante, pois as medidas terapêuticas e de prevenção são mais eficazes nas primeiras 48 horas da síndrome gripal. Porém não é possível estabelecer se tal infecção viral é causada pelo vírus Influenza sazonal ou pela nova cepa circulante subtipo H1N1. Conforme dados publicados pelo Ministério da 4 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29

5 Saúde no boletim epidemiológico nº 8 (setembro de 29), a proporção de sinais e sintomas em indivíduos com síndrome gripal por Influenza A (H1N1) e Influenza A sazonal é muito semelhante (vide figura). Figura 7 Sinais e sintomas das infecções pelo Influenza Sazonal e Influenza A(H1N1), Brasil, 29 Fonte: SINAN/ SVS O diagnóstico da infecção pelo vírus H1N1 é feito através da identificação do microorganismo pelo método de rrt-pcr (real time reverse transcriptase polymerase chain reaction) ou da cultura viral em espécime biológico, preferencialmente, aspirado nasofaríngeo. A sensibilidade desses métodos diagnósticos para identificação do subtipo H1N1 é superior a 95%, porém podem ocorrer resultados falso-positivos. Nos doentes em ventilação mecânica com suspeita de infecção por essa cepa da Influenza pode ser realizada a coleta de aspirado traqueal. No Brasil não é preconizada a coleta com swab de material de nasofaringe e/ou orofaringe. O exame de rrt-pcr está indicado nos casos graves da doença como insuficiência respiratória aguda e óbitos devido à doença pulmonar aguda. Outro exame diagnóstico é a imunofluorescência indireta para vírus respiratórios em amostra de aspirado nasofaríngeo, porém esse método tem sensibilidade de cerca de 6% para a nova cepa pandêmica H1N1. É ferramenta diagnóstica importante como o primeiro exame na identificação de outros vírus respiratórios. A imunofluorescência foi sensível ao aumento da presença do vírus Influenza A (H1N1) nos exames realizados, conforme demonstrado na evolução temporal dos resultados destes exames realizados e informados pelo Laboratório Weinmann à EVDT. Negativo na amostra analisada Positivo para adenovírus Negativo na amostra analisada 36% Positivo para Influenza A Positivo para Influenza B 29% 38% Positivo para adenovírus Positivo para Influenza A Positivo para Parainfluenza 1 Positivo para Influenza B 5 Positivo para Parainfluenza 2 Positivo para Parainfluenza 1 % % % 1 Positivo para Parainfluenza 3 Positivo para vírus respiratório sincicial % % 29% 2% Positivo para Parainfluenza 2 Positivo para Parainfluenza 3 Positivo para vírus respiratório sincicial Figura 8 Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 261 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 1 a 15 de julho de 29. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29 Figura 9 Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 729 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 16 a 31 de julho de 29. 5

6 % % % 19% 22% 57% Negativo na amostra analisada Positivo para adenovírus Positivo para Influenza A Positivo para Influenza B Positivo para Parainfluenza 1 Positivo para Parainfluenza 2 Positivo para Parainfluenza 3 Positivo para vírus respiratório sincicial 35% 4% % % % 6% 2% 53% Negativo na amostra analisada Positivo para adenovírus Positivo para Influenza A Positivo para Influenza B Positivo para Parainfluenza 1 Positivo para Parainfluenza 2 Positivo para Parainfluenza 3 Positivo para vírus respiratório sincicial Figura 1 Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 49 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 1 a 15 de agosto de 29. Figura 11 Resultados da imunofluorescência indireta para vírus respiratórios de 62 exames realizados no Laboratório Weinmann, no período de 16 a 31 de agosto de 29. Cabe ressaltar que nenhum dos métodos citados para identificar o subtipo H1N1 do vírus Influenza é sensível, logo, um resultado negativo não deve ser interpretado como ausência de infecção pelo vírus. Além disso, a indicação de tratamento não deve estar condicionada ao resultado do exame, cabendo ao médico avaliar o doente, seus sintomas e comorbidades associadas. Outros exames complementares podem auxiliar na conduta terapêutica, como radiograma de tórax e hemograma. O antiviral Oseltamivir está indicado no tratamento das infecções por Influenza do tipo A, principalmente nos casos que necessitem internação hospitalar e nos indivíduos com síndrome gripal e dispnéia. Grupos considerados de risco para complicações associadas à infecção pela nova cepa pandêmica devem receber o tratamento com antiviral. Enquadram-se nestes grupos crianças abaixo de 2 anos, pessoas com idade igual ou superior a 6 anos, diabéticos, pneumopatas, cardiopatas (exceto hipertensos controlados), nefropatas, indivíduos com doença imunossupressa (neoplasia, SIDA, transplantados) ou em uso de drogas imunossupressoras. As gestantes em qualquer fase gestacional e os obesos (IMC>3) também devem receber o tratamento. Tendo como base o Protocolo de manejo clínico do Ministério da Saúde, cabe ao médico avaliar o paciente e decidir pela indicação do tratamento, independente dos fatores de risco associados, visto que a epidemia causada pela cepa A H1N1 tem cursado com manifestações graves em grupos etários mais jovens (entre 15 e 49 anos) sem comorbidades. Considerando a modificação do Protocolo de Influenza A (H1N1), pelo Ministério da Saúde em 1 de julho, que alterou a notificação somente para casos com Síndrome Aguda Respiratória Grave - SRAG caracterizada por febre, tosse e dispnéia acompanhada ou não de outros sinais de gravidade, a vigilância epidemiológica do município de Porto Alegre iniciou o monitoramento de todos os casos graves internados nos hospitais da capital. Houve uma forte e consistente integração com os controles de infecção dos hospitais para o monitoramento da situação epidemiológica dos pacientes internados, tanto dos pacientes graves, como daqueles com potencial risco de complicação. Assim, o acompanhamento do estado clínico dos pacientes foi realizado a partir do momento da coleta do material nasofaríngeo. Além disso, foi realizada busca ativa junto aos Controles de Infecção/Núcleos de Epidemiologia hospitalares para o acompanhamento dos casos graves e sua evolução (data da internação, fonte notificadora, nome, idade, município de residência do paciente e ainda, condições de risco com potencial de complicação). Do total de casos investigados, 76 evoluíram para óbito e destes, 47 residiam em Porto Alegre. A situação dos óbitos em relação aos exames de rrt-pcr, neste momento, com número absoluto e percentual, encontra-se na figura abaixo. 6 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29

7 S Resultados % Descartados 6 12,8 Influenza Sazonal 3 6,4 H1N1 3 63,8 73% Figura 12 - Distribuição do total dos óbitos suspeitos da infecção pelo vírus Influenza A (H1N1) segundo resultado do exame RT-PCR, Porto Alegre, setembro de 29. Domicilio Hospitais PAs Figura 13- Percentual de óbitos confirmados pelo vírus Influenza A (H1N1) segundo local de ocorrência, Porto Alegre, setembro de 29. Dos 47 óbitos ocorridos no município de Porto Alegre, 3 tiveram confirmação laboratorial para Influenza A (H1N1). Destes óbitos confirmados, 17% ocorreram em domicílios e nos Pronto Atendimentos de Saúde (PAS) N % MULHERES HOMENS Figura 14 - Distribuição dos óbitos confirmados pelo vírus Influenza A (H1N1) conforme o sexo, Porto Alegre, setembro de ANO S 3 2-1A NOS ANOS A NOS A NOS Figura 15 - Distribuição dos óbitos confirmados pelo vírus Influenza A H1N1 conforme faixa etária, Porto Alegre, setembro de A NOS AN OS 61-7A NOS 71 ANOS e + A proporção de óbitos por sexo não mostrou, até o momento, uma predominância significativa. Nas análises dos óbitos por influenza A (H1N1) por grupo etário, observamos que as faixas etárias de 21 a 6 anos apresentaram maior proporção de casos. Com relação aos fatores de risco, se observa que 37% dos pacientes que foram a óbito não apresentavam comorbidade, como mostra a figura % 63% C/comorbidade S/comorbidade Prematuridade Pneumopatia Paralisia cerebral Obesidade mórbida Neuropatia Nefropatia Leucemia HIV+diabetes HAS Encefalopata Cardiopatia e HAS Cardiopatia ASMA Artrite reumatoide grave Figura 16 - Percentual de comorbidades em óbitos confirmados pela infecção por Influenza A(H1N1), Porto Alegre, setembro de 29. Figura 17 - Distribuição dos óbitos por Influenza A (H1N1) segundo comorbidaddes ou grupos de risco, Porto Alegre, setembro de 29. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29 7

8 Considerando o percentual de 17% de óbitos aguardando os resultados de exames para confirmação ou descarte pela infecção por Influenza A(H1N1), outras comorbidades poderão ser associadas a este desfecho. Portanto, uma análise mais detalhada será realizada. 27 de abril de 29: Equipe de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis (EVDT)/CGVS/SMS emitiu primeiro Alerta Epidemiológico. Até 16 de julho foram emitidos sete alertas dirigidos aos serviços de saúde atualizando definições de caso, condutas e fluxos; 27 de abril: reforço técnico no plantão 24h da vigilância epidemiológica; 23 de junho: ampliada rede de atendimento e coleta de exame específico para seis hospitais (essencial e oportuno); 16 de julho: ampliação do atendimento para toda a rede hospitalar e básica de assistência; Julho: criado o Comitê Municipal de Controle e Combate a Gripe A(H1N1), reunindo os coordenadores titulares das seguintes coordenações e serviços da Secretaria Municipal de Saúde: CGATA, Urgências e Emergências, CGRABS, GRSS, HMIPV, HPS, CGVS; 23 de julho: Coordenação da Política Farmacêutica da Secretaria Municipal da Saúde/PMPA passa a regular a armazenagem e distribuição do medicamento OSELTAMIVIR para as farmácias hospitalares e farmácias distritais no município de Porto Alegre (essencial e oportuno); 7 de maio a 5 de agosto: Foram oferecidas seis capacitações dirigidas a hospitais (serviços de emergência e laboratórios), serviços de pronto atendimento, rede básica de saúde e médicos; 26 de junho a 22 de julho: foram realizadas três reuniões de capacitação e discussão de estratégias de prevenção e controle dirigidas às empresas de transporte coletivo municipais e inter municipais; Julho a setembro: foram realizadas orientação a diretores de escolas estaduais, municipais e privadas para a prevenção e controle da doença; Maio a setembro: realizadas participações na mídia; Agosto reuniões preparatórias para a prevenção e controle de surtos no Acampamento Farroupilha. Informe-se Gripe. INFORME-SE Gripe A (H1N1) Resultados positivos Estreitamento das relações de cooperação entre serviços de s a ú d e e v i g i l â n c i a epidemiológica; Estreitamento das relações de cooperação entre sociedade e vigilância em saúde; Manutenção do Comitê Municipal de Controle e Combate a Gripe A (H1N1) a partir de agora como Comitê Municipal de Respostas Rápidas em Saúde Pública. Desafios para o futuro Prover os hospitais de Porto Alegre de condições essenciais para o atendimento seguro de doenças de transmissão respiratória. Ter um apoio laboratorial mais próximo da assistência clínica do paciente e que atenda os preceitos epidemiológicos. E X P E D I E N T E TIRAGEM: 2. Exemplares Periodicidade trimestral. Sugestões e colaborações podem ser enviadas para: Av. Padre Cacique nº 372 Bairro Menino Deus - Porto Alegre - RS PABX: (51) epidemio@sms.prefpoa.com.br Esta publicação encontra-se disponível no endereço eletrônico: no formato PDF Prefeitura de Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde Editoração e Impressão: GRÁFICA N. S. LOURDES Fone: (51) Distrito Industrial Cachoeirinha/RS 8 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO - Ano XI, nº 41, Outubro 29